HEMATEMISIS DAN MELENA
KARENA
SIROSIS HEPATIS
A. PENGERTIAN
Hematemisis
adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang
berwarna hitam seperti ter ( Soeparman, 1997).
Sirosis
hepatis adalah suatu penyakit hati dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh
darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami perubahan menjadsi
tidak teratur dan terjadinya penambahan jaringan ikat (fibrosis) di sekitar parenkim hati yang mengalami
regenerasi (Soeparman, 1997).
B. PENYEBAB
Penyebab hematemisis dan melena
Beberapa penyebab timbulnya hematemisis dan melena adalah:
1.
Kelainan esofagus: varises,
esofagitis, keganasan.
2.
Kelainan lambung dan duodenum:
tukak, keganasan.
3.
Penyakit darah: leukemia
4.
Pemakaian obat-obatan yang
ulsertgenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol.
Penyebab Sirosis Hepatis
Secara morfologis, penyebab sirosis
hepatis tidak dapat dipastikan. Tapi ada
dua penyebab yang dianggap paling sering menyebabkan sirosis hepatis
adalah:
1.
Hepatitis virus
Terutama hepatitis B atau non A dan B yang sangat berat dalam
fase akut sampai menimbulkan confluent
necrosis.
2.
Alkoholisme
Sirosis hepatis oleh karena alkoholisme sangat jarang, namun
peminum yang bertahun-tahun mungkin dapat mengarah pada kerusakan parenkim
hati.
C. PATOFISIOLOGI
Berikut skematis dari proses
terjadinya hematemisis dan melena yang disebabkan oleh sirosis hepatis.
Sirosisi Hepatis
Nekrosis perenkim hati
Pemebentukan
aktif jaringan ikat
Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu
Kegagalan parenkim hati Hipertensi portal Enselfalopati Ascites
Nafsu makan Varises esofagus Penekanan
diafragma
Mual-muntah
Perut tak enak Tekanan meningkat Ruang paru menyempit
Kelemahan
Cepat lelah Pembuluh darah pecah
1. Prubahan nutrisi Sakit perut Hematemisis Melena Sesak nafas
2.
Keseimbangan cairan
5. Gangguan pola nafas
3. Gangguan perfusi jaringan
4.Cemas.
D. DASAR-DASAR PENGKAJIAN PASIEN
1.
Aktivitas/istirahat
Subyektif:
Kelelahan, kelemahan
Obyektif :
Takikardia, takipnea/hipertventilasi.
2.
Sirkulasi
Obyektif : Hipotensi, pengisian
kapiler terlambat, pucat, sianosis, keringat dingin, disritmia, bunyi jantung
ekstra, peningkatan tekanan vena jugularis, vena abdomen distensi.
3.
Integritas Ego
Subyektif:
Perasaan tak berdaya
Obyektif :
Gelisah, gemetar, suara gemetar, pucat,.
4.
Eliminasi/pencernaan
Subyektif: Adanya
riwayat perdarahan, perubahan pola defekasi, perubahan feses.
Obyektif : Nyeri
tekan abdomen, distensi, hepatomegali, splenomegali, asites.
5.
Makanan/cairan
Subyektif:
keluhan mual, nafsu makan menurun, nyeri uluhati, penurunan BB.
Obyektif : Muntah berwarna
merah/seperti kopi, membran mukosa kering, turgor menurun.
6.
Neurosensori
Subyektif: Rasa
berdenyut, pusing.
Obyektif :
Penurunan kesadaran.
7.
Kenyamanan
Subyektif:
Keluhan nyeri daerah perut kwadran atas..
Obyektif : Wajah
berkerut, memegangi area yang sakit.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Darah lengkap
-
Penurunan hemoglobin
-
Terjadi peningkatan BUN, karena protein darah
dipecah
-
Amonia meningkat
2.
GDA
-
Terjadi alkalosis respiratoris (kompensasi penurunan
aliran darah ke paru)
-
Acidosis metabolik (lambatnya aliran darah hati)
3.
Elektrolit
-
Natrium meningkat
-
Kalium menurun
4.
Endoskopi
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Kekurangan voluma cairan b.d.
perdarahan aktif, intake tak adekuat ditandai hipotensi, takikardia, pengisian
kapiler terlambat, urine pekat, berkeringat dingin.
2.
Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia,
penurunan hemoglobin ditandai pusing, sianosis, berkeringat dingin.
3.
Pemenuhan
nutrisi tak adekuat b.d. mual, penurunan nafsu makan ditandai penurunan
BB, kelemahan.
4.
Resiko gangguan pola nafas b.d. penekanan ruang paru
akibat ascites, distensi.
5.
Cemas b.d. perubahan status kesehatan, ancaman
kematian ditandai gelisah, mudah tersinggung, menolak.
G. RENCANA KEPERAWATAN
NO
|
DIAGNOSA
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
1
2
3
|
Kekurangan voluma cairan
b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat.
Tujuan: Keseimbangan
cairan terpenuhi
Kriteria hasil:
-
Tanda vital stabil
-
Akral hangat
-
Turgor baik
-
Mukosa lembab
Resiko tinggi gangguan
perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin
Tujuan: perfusi jaringan
adekuat.
Krietria hasil:
-
tanda vital stabil
-
Akral hangat
-
GDA normal
-
Haluaran urine adekuat.
Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak
adekuat.
Tujuan: kebutuhan
nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
-
BB stabil.
-
Menunjukan peningkatan nafsu maka,.
|
1.Catat karakteristik
muntah/ drainase.
2.Awasi tanda-tanda
vital.
3.Catat respon
fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea,
takikardia).
4.Awasi masukan dan
haluaran casiran.
5.Pertahankan tirah
baring dan tinggikan kepala tempat tidur.
6.Kolaborasi:
-Berikan cairan/darah
-Masukan selang NG dan lakukan lavase
dengan air dingin
-Berikan obat-obatan.
1.Observasi keluhan
pusing, kesadaran.
2. Lakukan pengukuran
tanda vital tiap 2 jam
3.Kaji keadaan kulit:
dingin, sianosis, keringat, pengisian kapiler.
4.Catat haluaran urine
5.Kolaborasi:
-
Berikan oksigen
-
Awasi GDA
-
Berikasn cairan IV
1.Kaji karakteristik cairan NG
2.Selama puasa,
pertahankan cairan Intra vena
3.Apabila cairan NG
jernih, berikan makanan bubur halus secara bertahap
4.Jadwalkan diet tinggi
kalori dan protein
5.kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.
|
1.Membantu dalam
membedakan distres gaster.
2.Sebagai indikasi
perkembangan kebutuhan cairan.
3.Mengukur berat/lamamya
episode perdarahan.
4.memberikan pedoman
penggantian cairan.
5.Mengurangi tekanan
intra abdominal dan mencegah refluks gaster.
1.Perubahan menunjukan
ketidakadekuatan perfusi cerebral.
2.Menunjukan indikasi
adekuatnyan keseimbangan cairan.
3.Vasokontriksi adalah
respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi.
4.Penurunan perfusi
dapat menyebabkan gagal ginjal.
1.Identifikasi
perdarahan.
2.Pengganti intake
nutrisi dan cairan.
3.Pemberian bubur halus
mencegah distensi lambung.
4.Memenuhi kebutuhan
tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh.
5.Perlu perencanaan diet
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
|
H. KEPUSTAKAAN
Doenges
M.E. at al. (1992). Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia
Hernomo O.K. (1997). Hematemisis dan Melena dalam Penanggulangan Gawat Darurat, RSUD Dr.
Soetomo, Surabaya.
Soeparman. (1987). Ilmu
Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Hudak C.M. (1994). Critical
Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
Analisa Data
DATA |
PENYEBAB |
MASALAH |
S: Dikeluhkan
muntah darah 2x @ 1 cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan
menurun.
O: Akral dingin, tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37.
S: Mengeluh pusing, dan lemah
O: HB=6gr%, konjungtiva pucat, keringat dingin, akral dingin.
S: Klien dan keluarga sering menanyakan keadaan penyakitnya.
O: Klien nampak cemas, nadi 94x,
S: Mengeluh mual
O: Terpasang NGT, status puasa
|
Muntah dan berak darah
Intake cairan menurun
Voluma cairan menurun
Keringat dingin
Perdarahan esofagus
HB menurun
Oksigen dan glukosa menurun
Perfusi terganggu
Perdarahan
Dan kelemahan fisik
Ancaman
Perdarahan esofagus
Penumpukan darah dilambung
Rangsangan HCL
Mual
|
Resiko
kekurangan voluma cairan.
Gangguan perfusi
jaringan
Cemas
Resiko gangguan
pemenuhan nutrisi.
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan.
2.
Resiko tinggi gangguan keseimbangan
cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat.
3.
Cemas berhubungan dengan perubahan
status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh.
4.
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi
berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.
RENCANA KEPERAWATAN
NO
|
DIAGNOSA
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
1
2
3
4.
|
Resiko gangguan
keseimbangan cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat.
Tujuan: setelah diberi
perawatan selama 2 jam, kebutuhan cairan terpenuhi:
Kriteria hasil:
-
Tanda vital stabil
-
Akral hangat
-
Turgor baik
-
Mukosa lembab
Gangguan perfusi
jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin
Tujuan: setelah
perawatan 1 x 24 jam perfusi jaringan adekuat.
Krietria hasil:
-
tanda vital stabil
-
Akral hangat
-
GDA normal
-
Haluaran urine adekuat.
Cemas berhubungan berhubungan
dengan perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahan
Tujuan: setelah diberi
tindakan selama 2 jam, klien bebas dari kecemasan
Kriteria hasil:
-
mampu mengungkapkan
perasaan .
-
Menunjukan rileks.
Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak
adekuat.
Tujuan: setelah diberi
perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
-
BB stabil.
-
Menunjukan peningkatan nafsu makan.
|
1.Catat karakteristik
muntah/ drainase.
2.Awasi tanda-tanda
vital.
3.Catat respon
fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea,
takikardia).
4.Awasi masukan dan
haluaran casiran.
5.Pertahankan tirah
baring dan tinggikan kepala tempat tidur.
6.Kolaborasi:
-Berikan cairan RL 20 tetes
-Masukan selang NG dan lakukan lavase
dengan air dingin tiap 6 jam
-Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp,
Vitamin K 3 x 1 amp.
1.Observasi keluhan
pusing, kesadaran.
2. Lakukan pengukuran
tanda vital tiap 2 jam
3.Kaji keadaan kulit:
dingin, sianosis, keringat, pengisian kapiler.
4.Catat haluaran urine
5.Kolaborasi:
-
Berikan oksigen
-
Berikasn cairan IV
-
Siapkan transfusi
1.Awasi respon
fisiologis: takipnea, palipitasi, pusing.
2.Catat perubahan
perilaku: gelisah, menolak, depresi.
3.Dorong untuk
mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan.
4.Jelaskan tentang
proses penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan.
5.Libatkan keluarga
dalam membantu perawatan.
6.Motivasi melakukan
relaksasi dengan nafas dalam.
1.Kaji karakteristik cairan NG
2.Selama puasa,
pertahankan cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes.
3.Apabila cairan NG
jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap
4.Jadwalkan diet tinggi
kalori dan protein
5.kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.
|
1.Membantu dalam
membedakan distres gaster.
2.Sebagai indikasi
perkembangan kebutuhan cairan.
3.Mengukur berat/lamamya
episode perdarahan.
4.memberikan pedoman
penggantian cairan.
5.Mengurangi tekanan
intra abdominal dan mencegah refluks gaster.
1.Perubahan menunjukan
ketidakadekuatan perfusi cerebral.
2.Menunjukan indikasi
adekuatnyan keseimbangan cairan.
3.Vasokontriksi adalah
respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi.
4.Penurunan perfusi
dapat menyebabkan gagal ginjal.
1.Mengidentifikasi
tingakt kecemasan.
2.Mengidentifikasi
penyimpangan perilaku.
3.Memudahkan dalam
membantu memecahklan masalah.
4.meningkatkan pemahaman
klien.
5.Dapat memberikan
dorongan moril terhadap klien.
6.Mengurangi ketegangan
dan membantu koping klien.
1.Identifikasi
perdarahan.
2.Pengganti intake
nutrisi dan cairan.
3.Pemberian bubur halus
mencegah distensi lambung.
4.Memenuhi kebutuhan
tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh.
5.Perlu perencanaan diet
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
|
TINDAKAN DAN EVALUASI
PERAWATAN
TGL |
DIAGNOSA |
TINDAKAN |
EVALUASI |
7/11
8/11
|
1.Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan
perdarahan dan intake yang tidak adekuat.
2.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma
cairan dan penurunan kadar hemoglobin.
3.Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dengan
adanya perdarahan.
4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu makan.
1.Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan
perdarahan dan intake yang tidak adekuat.
2.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma
cairan dan penurunan kadar hemoglobin.
4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu makan.
|
1.Momonitor
perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG + sisa, dan melena + ( 7X).
2.Mengobservasi
vital sign: T 100/70, nadi 94x, suhu 37.
3.Mengawasi
tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.
4.Memonitor
perubahan fisiologis: akral dingin, berkeringat dingin +.
5.Memonitor
keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.
1.
Menobservasi tingkat
kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.
2.Menobservasi
keadaan kulit: akral dingin, keringat dingin, sianosis-.
3.Memberikan
transfusi PRC 2 kolf.
Darah I reaksi +, II _.
4.Mengecek
hemoblobin, HB 6.
1.Menjelaskan tentang proses
terjadinya perdarahan.
2.memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan mendoakan agar
klien cepat sembuh.
3.memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya.
4.Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.
1.Menjelaskan tujuan dan lamanya puasa.
2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut
+.
3.Mempertahankan cairan lewat infus
4.memotivasi agar bed rest .
1.Momonitor
perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG – 3x, dan melena + sedikit..
2.Mengobservasi
vital sign: T 120/80, nadi 88x, suhu 37.
3.Mengawasi
tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.
4.Memonitor
perubahan fisiologis: akral hangat, keringat dingin -
5.Memonitor
keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering
1..Menobservasi
keadaan kulit: akral hangat, sianosis-.
2.Memberikan
transfusi PRC 2 kolf.
Reaksi -.
3.Mengecek
hemoblobin, HB 6,3.
4.Menyiapkan
transfusi
1.Menjelaskan tujuan dan lamanya puasa.
2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut
+.
3.Mempertahankan cairan lewat infus
4.memotivasi
agar bed rest .
|
Tanggal 7/11,
pukul 19.00
S: menyatakan
pemahaman terhadap keadaan penyakitnya.
O: klien nampak
rileks.
A: Kecemasan
berkurang
P: Monitor
perkembangan tidur, istirahat dan ekspresi klien.
Tanggal 8/11,
pukul 13.00
S: -
O: perdarahan
berkurang, T 120/80, nadi 88, suhu 37, akral hangat, keringat dingin -, mukosa
agak kering
A: Masalah
sebagian teratasi.
P: pertahankan
cairan IV, monitor perkembangan perdarahan.
Tanggal 8/11,
pukul 13.00
S: Keluluhan
pusing berkurang
O: Akral hangat,
keringat dingin-, sianosis -,
kesadaran CM. HB 6,3
A: Masalah
sebagian teratasi.
P: Monitor HB,
perdarahan dan siapkan transfusi.
Tanggal 9/11,
S:
O:
A:
P:
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon