Info Kesehatan

healhty

Sabtu, 28 April 2012

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POST APENDEKTOMI







PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Nn.P 
DENGAN GANGUAN SISTEM PENCERNAAN : POST
APENDEKTOMI DI RUANG MELATI RSU IMELDA MEDAN



A.    KONSEP DASAR MEDIS
1.     Defenisi
Appendiks disebut juga umbai cacing  atau usus buntu.
Apabila terjadi peradangan pada usus buntu disebut dengan
appendisitis.   Jadi appendisitis adalah peradangan dari
appendiks  vermiformis     dan  merupakan penyebab    abdomen
akut.   Apendektomi merupakan jenis pembedahan darurat
abdomen yang paling sering terjadi dan peradangan pada
apendiks disebabkan oleh penyumbatan pada lumen apendiks
oleh hiperplasia folikel limfoit, fekalit, benda asing,
striktura karna fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau
neoplasma (Arif Mansjoer, 1999, 307)


Apendiksitis adalah suatu peradangan usus buntu yang
umumnya disebabkan oleh sumbatan. Penyebab sumbatan 60%
adalah hiperplasia kelenjar getah bening, 35% disebabkan
oleh fekalit (feses yang menjadi keras), 4% oleh benda
asing (termasuk cacing) dan 1% oleh struktur lumen yang
bisa disebabkan oleh karsinoma.


2.     Anatomi dan Fisiologi Apendiks
Apendiks merupakan organ berbentuk       tabung,   panjangnya
kira-kira  10 cm dan berpangkal pada saekum, lumennya
sempit di bagian proksimal dan melebar dibagian distal.


Tonjolan apendiks pada neonatus berbentuk kerucut yang
dari apeks saekum sepanjang 4-5 cm. Pada masa kanak-kanak
batas apendiks dari saekum semakin jelas dan bergeser
kearah dorsal kiri. Pada orang dewasa panjang apendiks

1






rata-rata 9-10 cm. Terletak posterior medial saekum kira-
kira 3    cm inferior dari valvula ileosekalis. Posisi
apendiks bisa retrosekal, retroileal, subileal atau di
pelvis, memberikan gambaran klinis yang tidak sama.


Fungsi apendiks tidak diketahui, kadang-kadang apendiks
disebut “tonsil abdomen” karena ditemukan banyak jaringan
limfoit sejak intra uterin akhir kehamilan dan mencapai
puncaknya pada kira-kira 15 tahun yang kemudian mengalami
atropi serta      praktis menghilang pada usia 60 tahun.
Diperkirakan apendiks mempunyai peranan dalam mekanisme
imunologik.   Apendiks mengeluarkan cairan yang bersifat
basa mengandung amilase erepsin dan musin. (Buku Ajar Ilmu
Bedah, Hal. 865)


3.     Etiologi
Diduga bahwa faktor utama dalam patogenesis apendiksitis
akut adalah obstruksi lumen yang diikuti dengan infeksi
oleh bakteri. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan
apendiksitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit
seperti E. histolitika.


Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan
makanan rendah serat     dan pengaruh konstipasi terhadap
timbulnya apendiksitis, karena konstipasi akan menaikkan
tekanan   intrasekal   yang berakibat timbulnya sumbatan
apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon
biasa. (S.A. Abdurrahman, 1999, Hal. 177)


4.     Patofisiologi
Berdasarkan    keadaan sewaktu      operasi    dan gambaran
histologiknya, apendiksitis akuta dibagi menjadi simpel,
gangrenosa dan perforasi.
Maka patologi yang didapat pada apendiksitis dapat mulai
di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding
apendiks dalam waktu 24-28 jam pertama. Usaha pertahanan
2






tubuh   adalah membatasi    proses radang dengan menutup
apendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa sehingga
terbentuk   massa periapendikular     yang dikenal dengan
istilah  infiltrat apendiks.    Di dalamnya dapat     terjadi
nekrosis jaringan berupa abses yang dapat           mengalami
perforasi.


Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna
tetapi akan membentuk jaringan parut        yang menyebabkan
perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini
dapat menimbulkan keluhan berulang pada perut kanan bawah.
Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan
dinyatakan sebagai     mengalami   eksaserbasi   akut.   (Ilmu
Penyakit Dalam, 1999, Hal. 177)


5.     Faktor pencetus
Apendiksitis akut merupakan infeksi bakterial. Berbagai
hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen
apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor
pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit,
tumor apendiks, dan cacing askaris dapat juga menyebabkan
sumbatan. (Buku Ajar Ilmu Bedah, Hal. 866)


6.     Manifestasi klinis
Apendiks akut sering tampil dengan gejala khas yang
didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan
tanda setempat, disertai maupun tidak disertai peritoneal
lokal. Gejala klasik apendiksitis adalah :
a. Tanda awal
Nyeri mulai epigastrium atau regio umbilikus disertai
mula dan anoreksia. Nyeri pindah ke kanan bawah dan
menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik
Mc. Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan defens muskular
b. Nyeri rangsangan peritoneal tidak langsung
      Nyeri kanan bawah bila peritoneal bergerak seperti
nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan
3






      Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri di
lepas
c. Pada bayi yang mengalami      apendiksitis dapat    berupa
gelisah dan anoreksia
(Buku Ajar Ilmu Bedah, Hal. 867)


7.     Komplikasi
a. Perforasi
Rasa sakit yang bertambah, demam tinggi, rasa nyeri yang
menyebar dan jumlah leukosit yang tinggi.
b. Peritonitis
Difus atau umum, peritonitis ini merupakan salah satu
akibat perforasi. Peritonitis disertai rasa sakit yang
semakin hebat, rasa nyeri, kembung dan keracunan.
c. Abses apendiks
Terasa sesuatu massa lunak di kuadran kanan bawah atau
di daerah pelvis, massa ini mula-mula berupa flegmon
tetapi dapat berkembang menjadi rongga yang bernanah.
d. Pileflebitis (tromboplebitis septik vena portal)
Akan mengakibatkan       demam   yang tinggi,      panas   dengan
menggigil dan ikteral
(Buku Ilmu Bedah, Hal. 277)


8.     Pemeriksaan diagnostik
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 oC.
bila suhu lebih tinggi mungkin sudah terjadi perforasi,
bisa dapat perbedaan suhu aksila dan rektal sampai 1oC.
Pada inspeksi perut tidak didapatkan gambaran spesifik,
kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi
perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada
massa atau abses apendikular.


Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio
iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Nyeri tekan pada
perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Untuk
menurunkan angka      kesalahan dalam      pemeriksaan    diagnosis
4






meragukan, sebaiknya dilakukan observasi       penderita   di
rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2 jam. Pemeriksaan
jumlah leukosit terlebih pada kasus komplikasi
(Buku Ajar Ilmu Bedah, Hal. 868)


9.     Penatalaksanaan
Setelah dilakukan tindakan apendektomi, perlu dilakukan
pengawasan/observasi   tanda-tanda vital    untuk mengetahui
terjadinya perdarahan di dalam, syok, hipertermia atau
gangguan pernafasan. Angkat sonde lambung bila klien sudah
sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah.
Baringkan klien dalam posisi fowler, klien dikatakan baik
dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu klien
dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar misalnya
pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan
sampai fungsi usus kembali normal. Kemudian berikan minum
mulai 15 ml/jam selama 4-5 jam, lalu naikkan menjadi 30
ml/jam. Keesokan harinya diberikan makanan saring dan hari
berikutnya diberikan makanan lunak.


Satu hari pasca operasi klien dianjurkan untuk duduk tegak
di atas tempat tidur selama 2 x 30 menit. Pada hari kedua
klien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari ketujuh
jahitan dapat diangkat dan klien diperbolehkan pulang.
(Arif Mansjoer, 1999, Hal. 308)



B.    KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1.     Pengkajian
Aktifitas/istirahat :
Gejala : malaise


Sirkulasi :
Tanda : takikardia



5





Eliminasi :
Gejala : konstipasi pada awitan awal, diare (kadang-kadang)
Tanda : distensi abdomen, nyeri         tekan/nyeri lepas,
kekakuan, penurunan atau tak ada bising usus


Makanan/cairan :
Gejala : anoreksia, mual dan muntah


Nyeri/kenyamanan :
Gejala : nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus
yang meningkat  berat dan terlikalisasi dititik
Mc. Burney (setengah jarak antara umbilikus dan
tulang ileum kanan),     meningkat saat berjalan,
bersin, batuk     atau nafas dalam, bila        nyeri
berhenti tiba-tiba diduga peritonitis ; Keluhan
berbagai rasa nyeri/gejala tak jelas (sehubungan
dengan lokasi apendiks retrosekal atau sebelah
ureter)
Tanda : perilaku berhati-hati,    berbaring kesamping atau
terlentang dengan lutut ditekuk, meningkat rasa
nyeri pada kuadran kanan       bawah karena posisi
ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak nyeri lepas
pada sisi kiri diduga imflamasi peritoneal


Keamanan :
Tanda : demam (biasanya rendah)



Pernafasan :
Tanda  : takipnea, pernafasan dangkal


Penyuluhan/pembelajaran :
Gejala : riwayat kondisi lain yang berhubungan dengan nyeri
abdomen, contoh pielitis akut, salpingitis akut,
ileitis regional ; dapat terjadi pada berbagai
usia.
6






2.     Diagnosa keperawatan dan Rencana tindakan
a. Resiko tinggi infeksi berhubungan           dengan tidak
adekuatnya pertahanan    utama : perforasi/ruptur pada
apendiks, peritonitis, pembentukan abses


Tujuan : infeksi tidak terjadi atau dapat dicegah dengan
kriteria tanda vital dalam batas normal, terjadi
peningkatan   penyembuhan, tanda-tanda infeksi
tidak   ditemukan, drainase kering dan tidak
purulen


Rencana tindakan :
o  Awasi    tanda vital. Perhatikan demam, menggigil,
berkeringat dan perubahan mental, meningkatnya nyeri
abdomen (mendeteksi lebih dini terhadap kemungkinan
adanya infeksi/terjadinya sepsis)
o  Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka
aseptik. Berikan perawatan      paripurna   (menurunkan
resiko penyebaran infeksi)
o  Lihat insisi dan balutan. Catat           karakteristik
drainase luka (mendeteksi secara dini terjadinya
infeksi dan pengawasan penyembuhan peritonitis yang
telah ada sebelumnya)
o  Berikan informasi     yang tepat dan       jujur pada
klien/orang terdekat (meningkatkan pengetahuan klien
dan orang terdekat tentang kemajuan penyakitnya dan
memberikan dukungan emosional        serta   menurunkan
kecemasan)
o  Berikan antibiotik sesuai indikasi
o  Bantu tinggikan drainase bila diindikasikan
o  Ambil contoh drainase bila diidikasikan


b. Resiko tinggi terhadap kekurangan cairan berhubungan
dengan muntah pra operasi ; pembatasan pasca operasi
(status puasa) ; status hipermetabolik (demam, proses
penyembuhan) ; imflamasi peritoneum dengan cairan asing
7






Tujuan : kekurangan cairan dapat dicegah       atau cairan
tubuh   dapat   dipertahankan pada batas         normal
dengan kriteria turgor kulit baik, tanda vital
dalam batas normal, secara individual haluaran
urine adekuat


Rencana tindakan :

o  Awasi

TD dan nadi (tanda yang membantu

mengidentifikasi fluktuasi intravaskuler)
o  Pantau membran mukosa,       kaji turgor kulit       dan
pengisian kapiler (indikator keadekuatan sirkulasi
perifer dan hidrasi seluler)
o  Pantau masukan dan     haluaran.   Catat  warna  urine,
konsentrasi   dan berat    jenis (penurunan haluaran
urine, pekat dengan peningkatan berat jenis diduga
dehidrasi)
o  Auskultasi bising usus, catat kelancaran flatus dan
gerakan    usus (indikator kembalinya peristaltik,
kesiapan untuk pemasukan peroral)
o  Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan
oral di mulai dan dilanjutkan dengan diet sesuai
toleransi (menurunkan    iritasi gaster/muntah    untuk
meminimalkan kehilangan cairan)
o  Berikan perawatan    mulut sering dengan perhatian

khusus dan perlindungan

bibir

(dehidrasi

mengakibatkan bibir dan mulut kering dan pecah-pecah)
o  Berikan cairan iv dan elektrolit


c. Nyeri (akut) berhubungan dengan distensi jaringan usus
oleh imflamasi ; adanya insisi bedah


Tujuan : nyeri dapat berkurang atau terkontrol dengan
kriteria klien mengatakan nyeri hilang, nyeri
dapat dikontrol, klien tampak rileks, tenang dan
dapat tidur dengan nyaman


8







Rencana tindakan :
o  Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, berat (skala
0-10), selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan
tepat (berguna untuk     pengawasan keefektifan obat,
kemajuan penyembuhan)
o  Pertahankan istirahat     dengan posisi semi fowler
(gravitasi melokalisasi eksudat, menghilangkan
tegangan abdomen yang bertambah         dengan posisi
terlentang)
o  Dorong ambulasi dini (meningkatkan normalisasi fungsi
organ, menurunkan ketidaknyamanan abdomen)
o  Berikan aktifitas    hiburan (mengalihkan perhatian,
meningkatkan relaksasi    dan meningkatkan kemampuan
koping)
o  Berikan analgesik sesuai indikasi
o  Berikan kantong es pada dinding abdomen


d. Kurang pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan

kebutuhan

pengobatan berhubungan

dengan kurang

terpajan/kurang informasi ;pendidikan klien yang rendah


Tujuan : pengetahuan klien bertambah tentang penyakitnya
dengan kriteria klien menyatakan pemahaman
proses penyakit,     pengobatan dan     potensial
komplikasi serta berpartisipasi dalam program
pengobatan


Rencana tindakan :
o  Kaji ulang pembatasan aktifitas pasca operasi, contoh
mengangkat berat, olahraga, seks, latihan, menyetir
o  Anjurkan menggunakan laksatif/pelembek feses ringan
bila perlu dan dihindari enema
o  Identifikasi gejala yang memerlukan evaluasi medik,
seperti peningkatan nyeri, edema/eritema luka, adanya
drainase, demam


9







o  Jelaskan kepada klien atau orang terdekat tentang
proses penyakit klien, perawatan, pengobatan dan
resiko komplikasi apabila tidak            ditangani    dengan
segera
o  Perhatikan respon klien dan keluarga



















































10












A.    PENGKAJIAN
1.    Identitas klien
N a m a
Jenis kelamin
U m u r
Status perkawinan
A g a m a





LAPORAN KASUS







: Nn. P
: perempuan
: 13 tahun
: belum menikah
: Hindu

Pendidikan : SMP

Pekerjaan
A l a m a t
Tanggal masuk
No. register
Ruangan/kamar
Golongan darah

: Ikut orangtua
: Lubuk Pakam
: 09 Januari 2002
: 01 68 10
: Melati/Kelas III
: A



2.    Penanggung jawab/keluarga terdekat

N a m a
Pekerjaan
A l a m a t

: Tn. V
: karyawan
: Lubuk Pakam



3.    Keluhan utama/yang paling sering :                nyeri pada perut
sebelah kanan bawah pada luka operasi apendektomi


4.    Riwayat kesehatan sekarang
Provocative/palliative :
a. Apa penyebab  : luka bekas operasi apendektomi 
b. Hal yg memperbaiki keadaan : istirahat ditempat tidur
dengan   posisi terlentang
dan minum obat analgesik
Quantity/quality :
a. Bagaimana dirasakan : nyeri seperti ditusuk setiap saat
dan semakin nyeri bila bergerak

11







b. Bagaimana terlihat  : klien menangis menahan rasa sakit,
tidak ada tanda-tanda infeksi di
daerah luka
Region :
a. Dimana lokasinya  : didaerah abdomen kuadran kanan bawah
b. Apakah menyebar  : tidak menyebar


Apakah mengganggu aktifitas : ya mengganggu aktifitas
kehidupan sehari-hari

Kapan mulai timbul
Bagaimana terjadinya

: setelah tindakan operasi
: bertahap



5.    Riwayat kesehatan masa lalu
Sakit yang pernah dialami : pernah menderita demam
Tindakan yang dilakukan    : berobat ke puskesmas terdekat

Pernah dirawat

: tidak pernah dirawat di RS

Allergi

:tidak allergi

terhadap




Immunisasi :


6.    Riwayat kesehatan keluarga

makanan/minuman    atau suasana
tertentu
tidak dapat dijelaskan klien

Orangtua : tidak ada yang menderita penyakit
kronis

Saudara kandung

: adik klien    pernah di operasi
apendektomi

Penyakit keturunan

: tidak
keturunan

ditemukan penyakit

Keluarga yang meninggal  : tidak ada keluarga yang meninggal












12






Genogram :





















Keterangan :
= perempuan
= laki-laki
= klien Nn. P
= tinggal serumah


7.    Riwayat/keadaan psikososial
Bahasa yang dipergunakan : Bahasa Indonesia
Persepsi ttg penyakitnya : klien    mengatakan









































penyakitnya



Konsep diri

timbul karena kebiasaan buruknya
: klien   dapat   menerima keadaan
penyakitnya   dan berharap akan
cepat sembuh

Keadaan emosi

: klien

dapat

mengungkapkan

perasaan sesuai realita
Perhatian thd orang lain : baik, klien    mau   berkomunikasi
dengan perawat
Hubungan dengan keluarga : baik,    keluarga menjaga      dan
membantu memenuhi kebutuhan klien
selama dirawat
Hubungan dgn orang lain  : baik,   klien sering dikunjungi
oleh saudara dan tetangganya
13







Kegemaran





: bermain bola volley

Daya sesuai (adaptasi)   : klien  mampu beradaptasi    dengan
lingkungan RS, perawat dan dokter
yang menangani

Mekanisme pertahanan diri





8.    Pemeriksaan fisik

:  klien pasrah dan       berserah
kepada Yang Kuasa dengan tetap
menjalankan ibadah sholat

Tanda vital

: dilaksanakan tanggal 09 Januari 2001 jam
16.30 wib

Tekanan darah    : 110/70 mmHg

Pernafasan :
Suhu tubuh
Kesadaran

20 x/mnt teratur
: 37,1 oC
:kompos mentis

Tinggi badan     : 157 cm

Berat badan


Kepala :
Bentuknya
Rambut :

: 45 kg



:oval
panjang, tidak mudah       rontok,   tidak
bercabang

Bentuk rambut    : keriting

Warna

:hitam 

Kulit kepala     : cukup bersih


Penglihatan/mata :

Ketajaman
Sklera :
Pupil

:dapat membaca koran dalam jarak 25–30 cm
tidak ada ikterus
:isokhor kiri dan kanan, refleks pupil
terhadap cahaya (+)

Conjungtiva

:tidak ditemukan tanda-tanda
seperti pucat atau peradangan

anemis

Pemakaian alat bantu : tidak memakai kacamata





14






Penciuman/hidung :

Polip
Perdarahan :
Peradangan :

: tidak ada kelainan
tidak ditemukan perdarahan
tidak ditemukan peradangan

Fungsi penciuman : baik,  dapat  membedakan aroma, seperti
aroma buah jeruk dengan minyak kayu putih


Pendengaran/telinga :

Serumen


Cairan :

:ada    sedikit    dan    tidak    mengganggu
pendengaran
tidak ditemukan

Tanda peradangan : tidak ditemukan

Alat bantu

: tidak memakai alat bantu dengar

Fungsi pendengaran : baik, masih dapat mendengarkan gesekan
rambutnya sendiri


Mulut :
Rongga mulut     : bersih

Perdarahan :
Peradangan :
Gigi
Rumus gigi


Lidah
Tonsil :

tidak ditemukan perdarahan
tidak ditemukan peradangan
: lengkap
: 3   2   1   2  2   1   2   3
  3   2   1   2  2   1   2   3
:bersih, tidak ditemukan bercak putih
tidak membesar dan tidak meradang

Fungsi pengecapan  : baik, klien     dapat   membedakan rasa
manis, pahit, asam dan asin


Leher :
Kelenjar tiroid  : tidak ditemukan pembesaran

TVJ


Thorak :
Bentuk :
Pernafasan :
Frekwensi

:tidak ditemukan peningkatan



simetris, tidak dijumpai kelainan anatomi
vesikular
:20 x/mnt teratur
15







Bunyi nafas
Batuk
Sputum :


Jantung :
Nyeri dada





: tidak dijumpai ronkhi, rales (-) 
:tidak ada
tidak ditemukan



: tidak ada

Denyut jantung   : 80 x/mnt teratur
Bunyi jantung    : tidak ditemukan kelainan/bunyi tambahan
seperti murmur (-), gallop (-), aritmia
(-)


Kulit :

Warna
Turgor :
Tekstur
Kelembaban :

:hitam
elastis, dapat kembali < 2 detik
:lembut tanpa lesi atau luka atau infeksi
kering

Sensasi



Abdomen :

:dapat membedakan
tekanan

sentuhan, rabaan,

Turgor kulit  : baik, dapat kembali cepat < 2 detik

Hepar
Lien

: tidak teraba & tidak ditemukan nyeri tekan
: tidak teraba & tidak ditemukan nyeri tekan

Massa or cair : tidak ditemukan
Ginjal : tidak teraba dan tidak dijumpai nyeri ketok


Reproduksi :
Siklus menstruasi  : 28 hari, teratur dengan lamanya haid 1
minggu

Organ seksual
Perdarahan :
Kebersihan :
Infeksi

: tidak ada kelainan
tidak dijumpai
bersih
:tidak ditemukan tanda-tanda infeksi












16







Ekstremitas :
Atas :



Bawah








Pola nutrisi :







lengan kiri terganggu karena terpasang iv
line kateter Ringer Laktat 20 tts/mnt dan
tidak ditemukan odema, refleks baik
:dapat digerakkan dengan bebas dan sedikit
lemah karena klien diinstruksikan bedrest
hari pertama operasi serta refleks baik,
nyeri dapat timbul bila kaki digerakkan
tiba-tiba

Sebelum masuk RS : 
makan 3 x sehari, makanan yang disukai bakso, tidak ada
makanan pantangan


Setelah masuk RS : 
makan 3 x sehari sesuai dengan jadwal diet RS, dengan
jenis diet M-I (bubur saring) sehingga membuat selera
makan klien berkurang terlihat dari porsi makanan yang
disajikan tidak habis dimakan


Pola minum :
Sebelum masuk RS : 
8 gelas perhari (1500-2000cc) dan minuman kesukaan es
koteng


Setelah masuk RS : 
minum 5    gelas/hari (1000-1500 cc)      disesuaikan   dengan
anjuran tim medis


Pola elimimasi :
Eliminasi Bab :
Sebelum masuk RS : 
lancar, frekwensi 1 x sehari, konsistensi padat, berwarna
kuning dan tidak ditemukan kelainan


17







Setelah masuk RS : 
lancar, frekwensi 1 x 2 hari, konsistensi lembek, berwarna
kuning dan tidak ditemukan kelainan


Eliminasi Bak :
Sebelum masuk RS : 
lancar dengan frekwensi     4-5 x   sehari (1000-1500 cc),
berwarna kuning muda dan tidak ditemukan kelainan lainnya
saat berkemih


Setelah masuk RS : 
lancar dengan frekwensi 2-4 x sehari dan banyaknya urine ±
500-1000 cc, berwarna kuning jernih dan tidak ditemukan
kelainan lainnya


Pola istirahat :
Sebelum masuk RS : 
kebiasaan tidur siang 2 jam dalam sehari, kebiasaan tidur
malam 8 jam, tidak mengalami kesukaran dalam tidur


Setelah masuk RS : 
klien tidur siang tidak menentu (2-3 jam) dan tidur malam
hanya sekitar 4-6 jam,klien mengalami sukar tidur karena
keadaan penyakitnya, dan untuk mengatasinya klien sebelum
tidur membaca buku


Pola aktifitas   : klien belum bekerja     dan   masih  dalam
tanggungan orangtuanya


Kebersihan perorangan :
Sebelum masuk RS : 
mandi 2 kali sehari, gosok gigi tiap kali mandi dan
mencuci rambut 3 kali seminggu





18






Setelah masuk RS : 
mandi 1 kali sehari (dilap di tempat tidur dengan bantuan
perawat dan keluarga), gosok gigi setiap kali mandi, cuci
rambut belum pernah



Hambatan :


terpasangnya iv line cateter pada lengan
kanan klien dan anjuran untuk bedrest
total



9.    Pemeriksaan penunjang
o  Hb 12 gr%
o  Leukosit 6600 mm3
o  Golongan darah A
o  LED 20 mm/L














































19






Analisa Data

No Data
1  Data subjektif :







Kemungkinan
penyebab
Terputusnya








Masalah
Gangguan rasa

Klien   mengatakan sakit

jaringan

nyaman : nyeri

pada daerah operasi,
terasa mendenyut

dan

akibat
tindakan

tidak  nyaman di daerah apendektomi
perut
Data objektif :
Terlihat klien      sering
memegang daerah operasi
dengan respon meringis,
gelisah dan tidak tenang,
terdapat luka operasi di

kuadran

kanan bawah

abdomen   dengan balutan
yang bersih dan kering
2  Data subjektif :            Anoreksia
Klien   mengatakan tidak
selera makan, tidak suka
makan bubur, mual dan
muntah bila dipaksakan
Data objektif :
Klien terlihat hanya
makan    ¼    dari porsi
makanan yang disajikan,
terlihat enggan untuk
makan  bubur, diet M-II
(bubur), terlihat lemah
dan lesu, BB 50 Kg saat
masuk RS dan TB 154 cm,
iv line kateter terpasang
RL 20 tts/mnt
3  Data subjektif :            Suasana ruang
Klien   mengatakan tidak yang        kurang
bisa tidur karena suasana   kondusif
yang berbeda        dengan
rumah, tidak        nyaman
karena terlalu      banyak
orang berlalu lalang saat
waktu tidur
Data objektif :
Klien  tampak pucat    dan
tidak bergairah, lemah,
letih. Lesu, mata agak
merah


Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh










Gangguan
istirahat
tidur





:















:
















20







Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan               dengan
terputusnya jaringan akibat tindakan apendektomi ditandai
dengan klien mengatakan sakit pada daerah operasi, terasa
mendenyut dan tidak nyaman di daerah perut, terlihat klien
sering memegang daerah operasi dengan respon meringis,
gelisah dan tidak tenang, terdapat luka operasi di kuadran
kanan bawah abdomen dengan balutan yang bersih dan kering


2. Gangguan pemenuhan kebutuhan       nutrisi   : kurang dari
kebutuhan   tubuh   berhubungan   dengan anoreksia    ditandai
dengan klien mengatakan tidak selera makan, tidak suka
makan  bubur, mual dan muntah bila dipaksakan,         klien
terlihat hanya makan ¼ dari porsi makanan yang disajikan,
terlihat enggan untuk makan bubur, diet M-II (bubur),
terlihat lemah dan lesu, BB 50 Kg saat masuk RS dan TB 154
cm, iv line kateter terpasang RL 20 tts/mnt


3. Gangguan istirahat    : tidur   berhubungan dengan suasana
ruang   yang kurang kondusif ditandai dengan klien
mengatakan tidak bisa tidur karena suasana yang berbeda
dengan rumah, tidak nyaman karena terlalu banyak orang
berlalu lalang saat waktu tidur, klien tampak pucat dan
tidak bergairah, lemah, letih. Lesu, mata agak merah



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan               dengan
terputusnya jaringan akibat tindakan apendektomi ditandai
dengan klien mengatakan sakit pada daerah operasi, terasa
mendenyut dan tidak nyaman di daerah perut, terlihat klien
sering memegang daerah operasi dengan respon meringis,
gelisah dan tidak tenang, terdapat luka operasi di kuadran
kanan bawah abdomen dengan balutan yang bersih dan kering



21






Tujuan : 
nyeri   dapat  diminimalkan atau dapat dikurangi dengan
kriteria klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang, gelisah
berkurang, keadaan/kondisi berangsur-angsur membaik


Rencana tindakan :
     Kaji tingkat nyeri yang dialami klien
     Berikan perawatan luka yang aseptis dan antiseptik pada
luka bekas operasi apendektomi setiap hari
     Beri posisi yang menyenangkan bagi klien atau ubah
posisi setiap 3-4 jam sekali
     Anjurkan klien untuk memulai pergerakan dengan perlahan,
jangan melakukan gerakan tiba-tiba
     Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik
untuk mengurangi rasa nyeri


Implementasi :
      Klien    mengatakan nyeri yang dialaminya pada bekas
operasi   terutama timbul saat bergerak, batuk dan
mengedan
     Merawat  luka setiap hari dengan teknik aseptik dan
antiseptik dengan kondisi luka sampai saat ini bersih,
kering dan tidak dijumpai tanda-tanda infeksi
     Mengubah posisi klien pada posisi semi fowler dan klien
mengungkapkan cukup nyaman dengan posisi tersebut
     Mengajurkan    kepada klien      agar dalam melakukan
tindakan/pergerakan    dimulai    dengan perlahan dan
diperagakan klien serta mengungkapkan cukup bagus untuk
diikuti
     Sesuai dengan terapi diberikan obat tramadol bila nyeri
nya tidak dapat hilang dengan teknik relaksasi atau
modifikasi





22






Evaluasi :
S   :klien mengatakan masih terasa nyeri        pada daerah
operasi, masih mendenyut dan tidak nyaman di daerah
perut, terlihat klien masih sering memegang daerah
operasi dengan respon meringis
O   :terdapat luka operasi di kuadran kanan bawah abdomen
dengan balutan yang bersih dan kering, serta tidak
dijumpai tanda-tanda infeksi
A   :rasa nyeri    yang dialami    klien  masih  belum  dapat
diatasi/diminimalkan
P   :pertahankan tindakan dan anjurkan klien untuk tidak
terlalu kaku dalam pergerakan terutama bila nyeri
timbul agar perlahan menyesuaikan dan mencoba untuk
terus beraktifitas sesuai dengan toleransi


2. Gangguan pemenuhan kebutuhan       nutrisi   : kurang dari
kebutuhan   tubuh   berhubungan   dengan anoreksia    ditandai
dengan klien mengatakan tidak selera makan, tidak suka
makan  bubur, mual dan muntah bila dipaksakan,         klien
terlihat hanya makan ¼ dari porsi makanan yang disajikan,
terlihat enggan untuk makan bubur, diet M-II (bubur),
terlihat lemah dan lesu, BB 50 Kg saat masuk RS dan TB 154
cm, iv line kateter terpasang RL 20 tts/mnt


Tujuan : 
kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan adekuat
ditandai dengan selera makan klien meningkat, perubahan
diet dari M-II menjadi       makanan   biasa, makanan yang
disajikan habis dimakan dan klien terlihat segar serta
bersemangat


Rencana tindakan :
     Berikan makanan sesuai dengan diet yaitu makanan biasa
tanpa bumbu yang merangsang (pedas, asam, dsb), kalau
perlu sesuaikan dengan selera klien saat itu

23






     Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan dalam
keadaan hangat
     Berikan makanan yang bervariasi sesuai dengan selera 
klien
     Support klien untuk makan dan jelaskan manfaat makanan
untuk mendukung kesembuhannya
     Anjurkan keluarga untuk membawa makanan dari rumah,
dengan terlebih dahulu konsultasi dengan perawat ruangan
agar makanan yang dbawa tidak mengandung zat-zat yang
dapat merangsang peningkatan peristaltik yang berlebihan


Implementasi :
     Menyajikan makanan sesuai dengan diet RS yaitu MB TKTP
minimal zat-zat perangsang
     Makanan yang disajikan dalam keadaan        hangat dengan
jumlah yang tidak begitu banyak
     Komposisi makanan yang disajikan terdiri dari nasi +
lauk (daging,   ikan,  tempe) +   sayur  (bayam)  +  buah
(pepaya) dan 1 gelas teh manis
     Memotivasi klien untuk makan dan menjelaskan kepada
klien manfaat makanan untuk kesembuhan luka operasinya
     Menganjurkan keluarga untuk membawa makanan dari rumah
asal tidak mengandung zat-zat perangsang seperti cabai
terlalu banyak, asam, dsb.


Evaluasi :
S   :klien mengatakan masih belum        ada selera makan
walaupun diet sudah dingantikan menjadi MB TKTP, mual
dan muntah bila dipaksakan
O   :diet yang disajikan MB TKTP, klien masih terlihat
lemah dan lesu, BB 50 Kg saat masuk RS dan TB 154 cm,
iv line kateter     masih  terpasang  terpasang  RL 20
tts/mnt, klien terlihat hanya makan ½  dari porsi
makanan yang disajikan, terlihat enggan untuk makan 


24






A   :kebutuhan nutrisi klien belum dapat terpenuhi dengan
adekuat
P   :lanjutkan intervensi dan         identifikasi makanan
kesukaan klien


3. Gangguan istirahat    : tidur   berhubungan   dengan  suasana
ruang   yang kurang kondusif ditandai dengan klien
mengatakan tidak bisa tidur karena suasana yang berbeda
dengan rumah, tidak nyaman karena terlalu banyak orang
berlalu lalang saat waktu tidur, klien tampak pucat dan
tidak bergairah, lemah, letih. Lesu, mata agak merah


Tujuan :  
kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi dengan kriteria
tidur cukup menurut kebutuhan tubuh, ekspresi kelihatan
segar dan bersemangat


Rencana tindakan :
     Kaji penyebab klien tidak dapat tidur dengan tenang
     Ciptakan suasana ruangan yang aman dan nyamam
     Batasi pengunjung terutama saat jam istirahat siang dan
malam
     Berikan penjelasan yang mudah dipahami klien tentang
pentingnya istirahat dalam proses penyembuhan luka
     Batasi pengeluaran energi yang berlebihan
     Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat penenang


Implementasi :
     Mengidentifikasi penyebab gangguan tidur dengan bertanya
kepada klien dan klien menjawab karena terlalu ramai
suasana rumah sakit
     Menciptakan suasana yang kondusif dalam ruang rawat
klien dengan merapikan tempat tidur klien, menggantikan
linen yang basah, penyusunan tata ruangan yang enak
dipandang mata, menyetel suara tv tidak terlalu keras
25






     Mengajurkan kepada pengunjung untuk datang menjenguk
hanya   pada jam-jam besuk      saja agar klien      dapat
beristirahat dengan tenang
     Menjelaskan   kepada klien    pentingnya istirahat agar
energi tidak    terbuang percuma    dan  digunakan   untuk
penyembuhan luka klien
     Setelah  berkolaborasi   dengan dokter,    pemberian  obat
penenang hanya diberikan bila klien sangat gelisah dan
tidak dapat terkontrol lagi


Evaluasi :
S   :klien mengatakan tidak bisa tidur karena suasana yang
berbeda dengan rumah, tidak nyaman karena terlalu
banyak orang berlalu lalang saat waktu tidur
O   :klien masih tampak pucat dan tidak bergairah, lemah,
letih, lesu, mata agak merah
A   :kebutuhan istirahat klien masih belum dapat dipenuhi
P   :lanjutkan intervensi dan kaji penyebab gangguan tidur
berlanjut




























26









Tgl Dx





CATATAN PERKEMBANGAN


Implementasi









Evaluasi

10/0
1/02

1             Klien   mengatakan   masih
nyeri pada bekas operasi
terutama    timbul    saat
bergerak,     batuk    dan
mengedan
      Merawat     luka    dengan
teknik aseptik         dan
antiseptik     di     mana
kondisi    luka bersih,
kering dan           tidak
dijumpai      tanda-tanda
infeksi
      Mengubah    posisi   klien

S : klien   mengatakan    masih
terasa nyeri pada daerah
operasi, mendenyut       dan
tidak   nyaman   di   daerah
perut,    terlihat    klien
masih    sering    memegang
daerah    operasi    dengan
respon meringis
O : luka  operasi   di  kuadran
kanan bawah abdomen dengan
balutan bersih dan kering,
serta     tidak     dijumpai
tanda-tanda infeksi

posisi semi fowler dan
klien       mengungkapkan
cukup    nyaman     dengan

A : rasa   nyeri   masih   belum
dapat              diatasi/
diminimalkan







10/0
1/02


















10/0
1/02

posisi tersebut
      Mengajurkan kepada klien
agar    dalam    melakukan
tindakan/       pergerakan
dimulai dengan perlahan 

2            Berikan   makanan   sesuai
dengan      diet     yaitu
makanan     biasa    tanpa
bumbu yang merangsang 
      Berikan    makanan    dalam
porsi kecil tapi sering
dalam keadaan hangat
      Berikan    makanan    yang
bervariasi sesuai dengan
selera  klien
      Anjurkan keluarga untuk
membawa    makanan    dari
rumah 






3            Ciptakan suasana ruangan
yang aman dan nyamam
      Batasi          pengunjung
terutama      saat      jam
istirahat     siang     dan
malam
      Berikan penjelasan yang
mudah    dipahami    klien
tentang         pentingnya

P : pertahankan   tindakan   dan
anjurkan klien untuk tidak
terlalu      kaku      dalam
pergerakan terutama


S : klien   mengatakan    masih
belum   ada selera    makan,
masih mual dan muntah bila
dipaksakan 
O : diet        MB    TKTP,    klien
terlihat lemah dan lesu,
BB  tidak naik,    iv line
kateter masih terpasang RL
20 tts/mnt  klien hanya
makan   ½      dari porsi
makanan   yang   disajikan,
terlihat enggan        untuk
makan 
A : kebutuhan   nutrisi   klien
belum    dapat    terpenuhi
dengan adekuat
P : lanjutkan  intervensi   dan
identifikasi         makanan
kesukaan klien

S : klien       mengatakan    tidak
bisa tidur karena suasana
yang berbeda dengan rumah,
tidak     nyaman     karena
terlalu     banyak     orang
berlalu lalang saat waktu
tidur
O : klien masih tampak pucat
dan     tidak     bergairah,
27






istirahat   dalam   proses
penyembuhan luka






lemah, letih, lesu, mata
agak merah

      Batasi

pengeluaran

A : kebutuhan istirahat klien






11/0
1/02

energi yang berlebihan
      Kolaborasi dengan dokter
dalam    pemberian    obat
penenang

1             Klien   mengatakan   nyeri
pada bekas operasi sudah
mulai berkurang
      Merawat     luka    dengan
teknik aseptik         dan

masih belum dapat dipenuhi
P : lanjutkan  intervensi   dan
kaji    penyebab    gangguan
tidur berlanjut

S : klien   mengatakan    nyeri
pada daerah operasi sudah
mulai    berkurang,     rasa
tidak   nyaman   di   daerah
perut hilang

antiseptik     di

mana  O : luka  operasi   di  kuadran













11/0
1/02










11/0
1/02

kondisi    luka    bersih,
kering dan           tidak
dijumpai      tanda-tanda
infeksi
      Mengajurkan klien untuk
berjalan         disekitar
tempat tidur
      Mengajurkan kepada klien
agar    dalam    melakukan
tindakan/       pergerakan
dimulai dengan perlahan 

2            Berikan   makanan   sesuai
dengan diet RS
      Berikan    makanan    dalam
porsi sekali makan dalam
keadaan hangat
      Berikan    makanan    yang
bervariasi sesuai dengan
selera  klien
      Anjurkan keluarga untuk
membawa    makanan    dari
rumah 

3            Ciptakan suasana ruangan
yang aman dan nyamam
      Batasi          pengunjung
terutama      saat      jam
istirahat     siang     dan
malam
      Berikan penjelasan yang
mudah    dipahami    klien
tentang         pentingnya
istirahat   dalam   proses
penyembuhan luka
      Batasi         pengeluaran
energi yang berlebihan

kanan bawah abdomen dengan
balutan bersih dan kering,
serta     tidak     dijumpai
tanda-tanda infeksi
A : rasa   nyeri   sudah   mulai
berkurang          (masalah
teratasi sebagian)
P : pertahankan tindakan




S : klien mengatakan sudah ada
selera makan 
O : diet        MB    TKTP,    klien
terlihat segar,    iv  line
kateter dihentikan   klien
makan   2/3   dari porsi
makanan yang disajikan 
A : kebutuhan   nutrisi   klien
berangsur-angsur 
terpenuhi          (masalah
teratasi sebagian)
P   : lanjutkan intervensi
S : klien       mengatakan    sudah
dapat       tidur     dengan
tenang, tidur          tidak
terganggu
O : klien          tampak   segar   dan
bergairah, ekspresi ceria
A : kebutuhan istirahat klien
terpenuhi          (masalah
teratasi)
P : pertahankan intervensi 








28







ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Nn. P

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : POST

APENDEKTOMI

DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT UMUM IMELDA MEDAN












Disusun oleh :


DARATUL LAILA
NIM : 20011






















AKADEMI KEPERAWATAN IMELDA MEDAN
MEDAN – 2002






DAFTAR PUSTAKA




Doenges, ME at.all., 2000,     Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi III, Cetakan
I, EGC, Jakarta.


Engram, Barbara at.all., 1999,   Medical Surgical Nursing Care Plans, Volume 2,
Cetakan I, EGC, Jakarta.


Long, Barbara S, 1996,    Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan, Jilid II, IAPK-Pajajaran, Bandung.


Mansjoer, A at.all., 2001, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Edisi III, Cetakan IV,
Media Aeskulapius FK-UI, Jakarta.


Soeparman, 1995, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi III, Balai
Penerbit FK-UI, Jakarta.


Tucker, SM at.all., 1998,     Standar Perawatan Pasien : Proses
Keperawatan, Diagnosa dan Evaluasi, , Edisi V, Cetakan I,
EGC, Jakarta.






LEMBARAN PERSETUJUAN





Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien Nn. P dengan Gangguan
Sistem Pencernaan : Post Apendektomi di Ruang Melati Rumah Sakit
Umum Imelda  Medan telah disetujui oleh :



Medan,      Januari 2002








Disetujui oleh :



Pembimbing :



  Hasrat Jaya Ziliwu, S.Kep


Koordinator Mata Ajaran,



Betty Pardosi, AMK








Diketahui oleh :
Direktris Akademi Keperawatan Imelda Medan,



Imelda Liana Ritonga, S.Kp

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar