ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POST APENDEKTOMI ~ SiChesse

PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Nn.P

DENGAN GANGUAN SISTEM PENCERNAAN : POST

APENDEKTOMI DI RUANG MELATI RSU IMELDA MEDAN

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Defenisi

Appendiks disebut juga umbai cacing atau usus buntu.

Apabila terjadi peradangan pada usus buntu disebut dengan

appendisitis. Jadi appendisitis adalah peradangan dari

appendiks vermiformis dan merupakan penyebab abdomen

akut. Apendektomi merupakan jenis pembedahan darurat

abdomen yang paling sering terjadi dan peradangan pada

apendiks disebabkan oleh penyumbatan pada lumen apendiks

oleh hiperplasia folikel limfoit, fekalit, benda asing,

striktura karna fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau

neoplasma (Arif Mansjoer, 1999, 307)

Apendiksitis adalah suatu peradangan usus buntu yang

umumnya disebabkan oleh sumbatan. Penyebab sumbatan 60%

adalah hiperplasia kelenjar getah bening, 35% disebabkan

oleh fekalit (feses yang menjadi keras), 4% oleh benda

asing (termasuk cacing) dan 1% oleh struktur lumen yang

bisa disebabkan oleh karsinoma.

2. Anatomi dan Fisiologi Apendiks

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya

kira-kira 10 cm dan berpangkal pada saekum, lumennya

sempit di bagian proksimal dan melebar dibagian distal.

Tonjolan apendiks pada neonatus berbentuk kerucut yang

dari apeks saekum sepanjang 4-5 cm. Pada masa kanak-kanak

batas apendiks dari saekum semakin jelas dan bergeser

kearah dorsal kiri. Pada orang dewasa panjang apendiks

rata-rata 9-10 cm. Terletak posterior medial saekum kira-

kira 3 cm inferior dari valvula ileosekalis. Posisi

apendiks bisa retrosekal, retroileal, subileal atau di

pelvis, memberikan gambaran klinis yang tidak sama.

Fungsi apendiks tidak diketahui, kadang-kadang apendiks

disebut “tonsil abdomen” karena ditemukan banyak jaringan

limfoit sejak intra uterin akhir kehamilan dan mencapai

puncaknya pada kira-kira 15 tahun yang kemudian mengalami

atropi serta praktis menghilang pada usia 60 tahun.

Diperkirakan apendiks mempunyai peranan dalam mekanisme

imunologik. Apendiks mengeluarkan cairan yang bersifat

basa mengandung amilase erepsin dan musin. (Buku Ajar Ilmu

Bedah, Hal. 865)

3. Etiologi

Diduga bahwa faktor utama dalam patogenesis apendiksitis

akut adalah obstruksi lumen yang diikuti dengan infeksi

oleh bakteri. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan

apendiksitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit

seperti E. histolitika.

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan

makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap

timbulnya apendiksitis, karena konstipasi akan menaikkan

tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan

apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon

biasa. (S.A. Abdurrahman, 1999, Hal. 177)

4. Patofisiologi

Berdasarkan keadaan sewaktu operasi dan gambaran

histologiknya, apendiksitis akuta dibagi menjadi simpel,

gangrenosa dan perforasi.

Maka patologi yang didapat pada apendiksitis dapat mulai

di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding

apendiks dalam waktu 24-28 jam pertama. Usaha pertahanan

tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup

apendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa sehingga

terbentuk massa periapendikular yang dikenal dengan

istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi

nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami

perforasi.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna

tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan

perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini

dapat menimbulkan keluhan berulang pada perut kanan bawah.

Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan

dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut. (Ilmu

Penyakit Dalam, 1999, Hal. 177)

5. Faktor pencetus

Apendiksitis akut merupakan infeksi bakterial. Berbagai

hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen

apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor

pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit,

tumor apendiks, dan cacing askaris dapat juga menyebabkan

sumbatan. (Buku Ajar Ilmu Bedah, Hal. 866)

6. Manifestasi klinis

Apendiks akut sering tampil dengan gejala khas yang

didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan

tanda setempat, disertai maupun tidak disertai peritoneal

lokal. Gejala klasik apendiksitis adalah :

a. Tanda awal

Nyeri mulai epigastrium atau regio umbilikus disertai

mula dan anoreksia. Nyeri pindah ke kanan bawah dan

menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik

Mc. Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan defens muskular

b. Nyeri rangsangan peritoneal tidak langsung

• Nyeri kanan bawah bila peritoneal bergerak seperti

nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan

• Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri di

lepas

c. Pada bayi yang mengalami apendiksitis dapat berupa

gelisah dan anoreksia

(Buku Ajar Ilmu Bedah, Hal. 867)

7. Komplikasi

a. Perforasi

Rasa sakit yang bertambah, demam tinggi, rasa nyeri yang

menyebar dan jumlah leukosit yang tinggi.

b. Peritonitis

Difus atau umum, peritonitis ini merupakan salah satu

akibat perforasi. Peritonitis disertai rasa sakit yang

semakin hebat, rasa nyeri, kembung dan keracunan.

c. Abses apendiks

Terasa sesuatu massa lunak di kuadran kanan bawah atau

di daerah pelvis, massa ini mula-mula berupa flegmon

tetapi dapat berkembang menjadi rongga yang bernanah.

d. Pileflebitis (tromboplebitis septik vena portal)

Akan mengakibatkan demam yang tinggi, panas dengan

menggigil dan ikteral

(Buku Ilmu Bedah, Hal. 277)

8. Pemeriksaan diagnostik

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 ^oC.

bila suhu lebih tinggi mungkin sudah terjadi perforasi,

bisa dapat perbedaan suhu aksila dan rektal sampai 1^oC.

Pada inspeksi perut tidak didapatkan gambaran spesifik,

kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi

perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada

massa atau abses apendikular.

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio

iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Nyeri tekan pada

perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Untuk

menurunkan angka kesalahan dalam pemeriksaan diagnosis

meragukan, sebaiknya dilakukan observasi penderita di

rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2 jam. Pemeriksaan

jumlah leukosit terlebih pada kasus komplikasi

(Buku Ajar Ilmu Bedah, Hal. 868)

9. Penatalaksanaan

Setelah dilakukan tindakan apendektomi, perlu dilakukan

pengawasan/observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui

terjadinya perdarahan di dalam, syok, hipertermia atau

gangguan pernafasan. Angkat sonde lambung bila klien sudah

sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah.

Baringkan klien dalam posisi fowler, klien dikatakan baik

dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu klien

dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar misalnya

pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan

sampai fungsi usus kembali normal. Kemudian berikan minum

mulai 15 ml/jam selama 4-5 jam, lalu naikkan menjadi 30

ml/jam. Keesokan harinya diberikan makanan saring dan hari

berikutnya diberikan makanan lunak.

Satu hari pasca operasi klien dianjurkan untuk duduk tegak

di atas tempat tidur selama 2 x 30 menit. Pada hari kedua

klien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari ketujuh

jahitan dapat diangkat dan klien diperbolehkan pulang.

(Arif Mansjoer, 1999, Hal. 308)

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Aktifitas/istirahat :

Gejala : malaise

Sirkulasi :

Tanda : takikardia

Eliminasi :

Gejala : konstipasi pada awitan awal, diare (kadang-kadang)

Tanda : distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas,

kekakuan, penurunan atau tak ada bising usus

Makanan/cairan :

Gejala : anoreksia, mual dan muntah

Nyeri/kenyamanan :

Gejala : nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus

yang meningkat berat dan terlikalisasi dititik

Mc. Burney (setengah jarak antara umbilikus dan

tulang ileum kanan), meningkat saat berjalan,

bersin, batuk atau nafas dalam, bila nyeri

berhenti tiba-tiba diduga peritonitis ; Keluhan

berbagai rasa nyeri/gejala tak jelas (sehubungan

dengan lokasi apendiks retrosekal atau sebelah

ureter)

Tanda : perilaku berhati-hati, berbaring kesamping atau

terlentang dengan lutut ditekuk, meningkat rasa

nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi

ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak nyeri lepas

pada sisi kiri diduga imflamasi peritoneal

Keamanan :

Tanda : demam (biasanya rendah)

Pernafasan :

Tanda : takipnea, pernafasan dangkal

Penyuluhan/pembelajaran :

Gejala : riwayat kondisi lain yang berhubungan dengan nyeri

abdomen, contoh pielitis akut, salpingitis akut,

ileitis regional ; dapat terjadi pada berbagai

usia.

2. Diagnosa keperawatan dan Rencana tindakan

a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak

adekuatnya pertahanan utama : perforasi/ruptur pada

apendiks, peritonitis, pembentukan abses

Tujuan : infeksi tidak terjadi atau dapat dicegah dengan

kriteria tanda vital dalam batas normal, terjadi

peningkatan penyembuhan, tanda-tanda infeksi

tidak ditemukan, drainase kering dan tidak

purulen

Rencana tindakan :

o Awasi tanda vital. Perhatikan demam, menggigil,

berkeringat dan perubahan mental, meningkatnya nyeri

abdomen (mendeteksi lebih dini terhadap kemungkinan

adanya infeksi/terjadinya sepsis)

o Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka

aseptik. Berikan perawatan paripurna (menurunkan

resiko penyebaran infeksi)

o Lihat insisi dan balutan. Catat karakteristik

drainase luka (mendeteksi secara dini terjadinya

infeksi dan pengawasan penyembuhan peritonitis yang

telah ada sebelumnya)

o Berikan informasi yang tepat dan jujur pada

klien/orang terdekat (meningkatkan pengetahuan klien

dan orang terdekat tentang kemajuan penyakitnya dan

memberikan dukungan emosional serta menurunkan

kecemasan)

o Berikan antibiotik sesuai indikasi

o Bantu tinggikan drainase bila diindikasikan

o Ambil contoh drainase bila diidikasikan

b. Resiko tinggi terhadap kekurangan cairan berhubungan

dengan muntah pra operasi ; pembatasan pasca operasi

(status puasa) ; status hipermetabolik (demam, proses

penyembuhan) ; imflamasi peritoneum dengan cairan asing

Tujuan : kekurangan cairan dapat dicegah atau cairan

tubuh dapat dipertahankan pada batas normal

dengan kriteria turgor kulit baik, tanda vital

dalam batas normal, secara individual haluaran

urine adekuat

Rencana tindakan :

o Awasi

TD dan nadi (tanda yang membantu

mengidentifikasi fluktuasi intravaskuler)

o Pantau membran mukosa, kaji turgor kulit dan

pengisian kapiler (indikator keadekuatan sirkulasi

perifer dan hidrasi seluler)

o Pantau masukan dan haluaran. Catat warna urine,

konsentrasi dan berat jenis (penurunan haluaran

urine, pekat dengan peningkatan berat jenis diduga

dehidrasi)

o Auskultasi bising usus, catat kelancaran flatus dan

gerakan usus (indikator kembalinya peristaltik,

kesiapan untuk pemasukan peroral)

o Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan

oral di mulai dan dilanjutkan dengan diet sesuai

toleransi (menurunkan iritasi gaster/muntah untuk

meminimalkan kehilangan cairan)

o Berikan perawatan mulut sering dengan perhatian

khusus dan perlindungan

bibir

(dehidrasi

mengakibatkan bibir dan mulut kering dan pecah-pecah)

o Berikan cairan iv dan elektrolit

c. Nyeri (akut) berhubungan dengan distensi jaringan usus

oleh imflamasi ; adanya insisi bedah

Tujuan : nyeri dapat berkurang atau terkontrol dengan

kriteria klien mengatakan nyeri hilang, nyeri

dapat dikontrol, klien tampak rileks, tenang dan

dapat tidur dengan nyaman

Rencana tindakan :

o Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, berat (skala

0-10), selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan

tepat (berguna untuk pengawasan keefektifan obat,

kemajuan penyembuhan)

o Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler

(gravitasi melokalisasi eksudat, menghilangkan

tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi

terlentang)

o Dorong ambulasi dini (meningkatkan normalisasi fungsi

organ, menurunkan ketidaknyamanan abdomen)

o Berikan aktifitas hiburan (mengalihkan perhatian,

meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kemampuan

koping)

o Berikan analgesik sesuai indikasi

o Berikan kantong es pada dinding abdomen

d. Kurang pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan

kebutuhan

pengobatan berhubungan

dengan kurang

terpajan/kurang informasi ;pendidikan klien yang rendah

Tujuan : pengetahuan klien bertambah tentang penyakitnya

dengan kriteria klien menyatakan pemahaman

proses penyakit, pengobatan dan potensial

komplikasi serta berpartisipasi dalam program

pengobatan

Rencana tindakan :

o Kaji ulang pembatasan aktifitas pasca operasi, contoh

mengangkat berat, olahraga, seks, latihan, menyetir

o Anjurkan menggunakan laksatif/pelembek feses ringan

bila perlu dan dihindari enema

o Identifikasi gejala yang memerlukan evaluasi medik,

seperti peningkatan nyeri, edema/eritema luka, adanya

drainase, demam

o Jelaskan kepada klien atau orang terdekat tentang

proses penyakit klien, perawatan, pengobatan dan

resiko komplikasi apabila tidak ditangani dengan

segera

o Perhatikan respon klien dan keluarga

A. PENGKAJIAN

1. Identitas klien

N a m a

Jenis kelamin

U m u r

Status perkawinan

A g a m a

LAPORAN KASUS

: Nn. P

: perempuan

: 13 tahun

: belum menikah

: Hindu

Pendidikan : SMP

Pekerjaan

A l a m a t

Tanggal masuk

No. register

Ruangan/kamar

Golongan darah

: Ikut orangtua

: Lubuk Pakam

: 09 Januari 2002

: 01 68 10

: Melati/Kelas III

: A

2. Penanggung jawab/keluarga terdekat

N a m a

Pekerjaan

A l a m a t

: Tn. V

: karyawan

: Lubuk Pakam

3. Keluhan utama/yang paling sering : nyeri pada perut

sebelah kanan bawah pada luka operasi apendektomi

4. Riwayat kesehatan sekarang

Provocative/palliative :

a. Apa penyebab : luka bekas operasi apendektomi

b. Hal yg memperbaiki keadaan : istirahat ditempat tidur

dengan posisi terlentang

dan minum obat analgesik

Quantity/quality :

a. Bagaimana dirasakan : nyeri seperti ditusuk setiap saat

dan semakin nyeri bila bergerak

b. Bagaimana terlihat : klien menangis menahan rasa sakit,

tidak ada tanda-tanda infeksi di

daerah luka

Region :

a. Dimana lokasinya : didaerah abdomen kuadran kanan bawah

b. Apakah menyebar : tidak menyebar

Apakah mengganggu aktifitas : ya mengganggu aktifitas

kehidupan sehari-hari

Kapan mulai timbul

Bagaimana terjadinya

: setelah tindakan operasi

: bertahap

5. Riwayat kesehatan masa lalu

Sakit yang pernah dialami : pernah menderita demam

Tindakan yang dilakukan : berobat ke puskesmas terdekat

Pernah dirawat

: tidak pernah dirawat di RS

Allergi

:tidak allergi

terhadap

Immunisasi :

6. Riwayat kesehatan keluarga

makanan/minuman atau suasana

tertentu

tidak dapat dijelaskan klien

Orangtua : tidak ada yang menderita penyakit

kronis

Saudara kandung

: adik klien pernah di operasi

apendektomi

Penyakit keturunan

: tidak

keturunan

ditemukan penyakit

Keluarga yang meninggal : tidak ada keluarga yang meninggal

Genogram :

Keterangan :

= perempuan

= laki-laki

= klien Nn. P

= tinggal serumah

7. Riwayat/keadaan psikososial

Bahasa yang dipergunakan : Bahasa Indonesia

Persepsi ttg penyakitnya : klien mengatakan

penyakitnya

Konsep diri

timbul karena kebiasaan buruknya

: klien dapat menerima keadaan

penyakitnya dan berharap akan

cepat sembuh

Keadaan emosi

: klien

dapat

mengungkapkan

perasaan sesuai realita

Perhatian thd orang lain : baik, klien mau berkomunikasi

dengan perawat

Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga menjaga dan

membantu memenuhi kebutuhan klien

selama dirawat

Hubungan dgn orang lain : baik, klien sering dikunjungi

oleh saudara dan tetangganya

Kegemaran

: bermain bola volley

Daya sesuai (adaptasi) : klien mampu beradaptasi dengan

lingkungan RS, perawat dan dokter

yang menangani

Mekanisme pertahanan diri

8. Pemeriksaan fisik

: klien pasrah dan berserah

kepada Yang Kuasa dengan tetap

menjalankan ibadah sholat

Tanda vital

: dilaksanakan tanggal 09 Januari 2001 jam

16.30 wib

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Pernafasan :

Suhu tubuh

Kesadaran

20 x/mnt teratur

: 37,1 ^oC

:kompos mentis

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan

Kepala :

Bentuknya

Rambut :

: 45 kg

:oval

panjang, tidak mudah rontok, tidak

bercabang

Bentuk rambut : keriting

Warna

:hitam

Kulit kepala : cukup bersih

Penglihatan/mata :

Ketajaman

Sklera :

Pupil

:dapat membaca koran dalam jarak 25–30 cm

tidak ada ikterus

:isokhor kiri dan kanan, refleks pupil

terhadap cahaya (+)

Conjungtiva

:tidak ditemukan tanda-tanda

seperti pucat atau peradangan

anemis

Pemakaian alat bantu : tidak memakai kacamata

Penciuman/hidung :

Polip

Perdarahan :

Peradangan :

: tidak ada kelainan

tidak ditemukan perdarahan

tidak ditemukan peradangan

Fungsi penciuman : baik, dapat membedakan aroma, seperti

aroma buah jeruk dengan minyak kayu putih

Pendengaran/telinga :

Serumen

Cairan :

:ada sedikit dan tidak mengganggu

pendengaran

tidak ditemukan

Tanda peradangan : tidak ditemukan

Alat bantu

: tidak memakai alat bantu dengar

Fungsi pendengaran : baik, masih dapat mendengarkan gesekan

rambutnya sendiri

Mulut :

Rongga mulut : bersih

Perdarahan :

Peradangan :

Gigi

Rumus gigi

Lidah

Tonsil :

tidak ditemukan perdarahan

tidak ditemukan peradangan

: lengkap

: 3 2 1 2 2 1 2 3

3 2 1 2 2 1 2 3

:bersih, tidak ditemukan bercak putih

tidak membesar dan tidak meradang

Fungsi pengecapan : baik, klien dapat membedakan rasa

manis, pahit, asam dan asin

Leher :

Kelenjar tiroid : tidak ditemukan pembesaran

TVJ

Thorak :

Bentuk :

Pernafasan :

Frekwensi

:tidak ditemukan peningkatan

simetris, tidak dijumpai kelainan anatomi

vesikular

:20 x/mnt teratur

Bunyi nafas

Batuk

Sputum :

Jantung :

Nyeri dada

: tidak dijumpai ronkhi, rales (-)

:tidak ada

tidak ditemukan

: tidak ada

Denyut jantung : 80 x/mnt teratur

Bunyi jantung : tidak ditemukan kelainan/bunyi tambahan

seperti murmur (-), gallop (-), aritmia

(-)

Kulit :

Warna

Turgor :

Tekstur

Kelembaban :

:hitam

elastis, dapat kembali < 2 detik

:lembut tanpa lesi atau luka atau infeksi

kering

Sensasi

Abdomen :

:dapat membedakan

tekanan

sentuhan, rabaan,

Turgor kulit : baik, dapat kembali cepat < 2 detik

Hepar

Lien

: tidak teraba & tidak ditemukan nyeri tekan

Massa or cair : tidak ditemukan

Ginjal : tidak teraba dan tidak dijumpai nyeri ketok

Reproduksi :

Siklus menstruasi : 28 hari, teratur dengan lamanya haid 1

minggu

Organ seksual

Perdarahan :

Kebersihan :

Infeksi

: tidak ada kelainan

tidak dijumpai

bersih

:tidak ditemukan tanda-tanda infeksi

Ekstremitas :

Atas :

Bawah

Pola nutrisi :

lengan kiri terganggu karena terpasang iv

line kateter Ringer Laktat 20 tts/mnt dan

tidak ditemukan odema, refleks baik

:dapat digerakkan dengan bebas dan sedikit

lemah karena klien diinstruksikan bedrest

hari pertama operasi serta refleks baik,

nyeri dapat timbul bila kaki digerakkan

tiba-tiba

Sebelum masuk RS :

makan 3 x sehari, makanan yang disukai bakso, tidak ada

makanan pantangan

Setelah masuk RS :

makan 3 x sehari sesuai dengan jadwal diet RS, dengan

jenis diet M-I (bubur saring) sehingga membuat selera

makan klien berkurang terlihat dari porsi makanan yang

disajikan tidak habis dimakan

Pola minum :

Sebelum masuk RS :

8 gelas perhari (1500-2000cc) dan minuman kesukaan es

koteng

Setelah masuk RS :

minum 5 gelas/hari (1000-1500 cc) disesuaikan dengan

anjuran tim medis

Pola elimimasi :

Eliminasi Bab :

Sebelum masuk RS :

lancar, frekwensi 1 x sehari, konsistensi padat, berwarna

kuning dan tidak ditemukan kelainan

Setelah masuk RS :

lancar, frekwensi 1 x 2 hari, konsistensi lembek, berwarna

kuning dan tidak ditemukan kelainan

Eliminasi Bak :

Sebelum masuk RS :

lancar dengan frekwensi 4-5 x sehari (1000-1500 cc),

berwarna kuning muda dan tidak ditemukan kelainan lainnya

saat berkemih

Setelah masuk RS :

lancar dengan frekwensi 2-4 x sehari dan banyaknya urine ±

500-1000 cc, berwarna kuning jernih dan tidak ditemukan

kelainan lainnya

Pola istirahat :

Sebelum masuk RS :

kebiasaan tidur siang 2 jam dalam sehari, kebiasaan tidur

malam 8 jam, tidak mengalami kesukaran dalam tidur

Setelah masuk RS :

klien tidur siang tidak menentu (2-3 jam) dan tidur malam

hanya sekitar 4-6 jam,klien mengalami sukar tidur karena

keadaan penyakitnya, dan untuk mengatasinya klien sebelum

tidur membaca buku

Pola aktifitas : klien belum bekerja dan masih dalam

tanggungan orangtuanya

Kebersihan perorangan :

Sebelum masuk RS :

mandi 2 kali sehari, gosok gigi tiap kali mandi dan

mencuci rambut 3 kali seminggu

Setelah masuk RS :

mandi 1 kali sehari (dilap di tempat tidur dengan bantuan

perawat dan keluarga), gosok gigi setiap kali mandi, cuci

rambut belum pernah

Hambatan :

terpasangnya iv line cateter pada lengan

kanan klien dan anjuran untuk bedrest

total

9. Pemeriksaan penunjang

o Hb 12 gr%

o Leukosit 6600 mm³

o Golongan darah A

o LED 20 mm/L

Analisa Data

No Data

1 Data subjektif :

Kemungkinan

penyebab

Terputusnya

Masalah

Gangguan rasa

Klien mengatakan sakit

jaringan

nyaman : nyeri

pada daerah operasi,

terasa mendenyut

dan

akibat

tindakan

tidak nyaman di daerah apendektomi

perut

Data objektif :

Terlihat klien sering

memegang daerah operasi

dengan respon meringis,

gelisah dan tidak tenang,

terdapat luka operasi di

kuadran

kanan bawah

abdomen dengan balutan

yang bersih dan kering

2 Data subjektif : Anoreksia

Klien mengatakan tidak

selera makan, tidak suka

makan bubur, mual dan

muntah bila dipaksakan

Data objektif :

Klien terlihat hanya

makan ¼ dari porsi

makanan yang disajikan,

terlihat enggan untuk

makan bubur, diet M-II

(bubur), terlihat lemah

dan lesu, BB 50 Kg saat

masuk RS dan TB 154 cm,

iv line kateter terpasang

RL 20 tts/mnt

3 Data subjektif : Suasana ruang

Klien mengatakan tidak yang kurang

bisa tidur karena suasana kondusif

yang berbeda dengan

rumah, tidak nyaman

karena terlalu banyak

orang berlalu lalang saat

waktu tidur

Data objektif :

Klien tampak pucat dan

tidak bergairah, lemah,

letih. Lesu, mata agak

merah

Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Gangguan

istirahat

tidur

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan

terputusnya jaringan akibat tindakan apendektomi ditandai

dengan klien mengatakan sakit pada daerah operasi, terasa

mendenyut dan tidak nyaman di daerah perut, terlihat klien

sering memegang daerah operasi dengan respon meringis,

gelisah dan tidak tenang, terdapat luka operasi di kuadran

kanan bawah abdomen dengan balutan yang bersih dan kering

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai

dengan klien mengatakan tidak selera makan, tidak suka

makan bubur, mual dan muntah bila dipaksakan, klien

terlihat hanya makan ¼ dari porsi makanan yang disajikan,

terlihat enggan untuk makan bubur, diet M-II (bubur),

terlihat lemah dan lesu, BB 50 Kg saat masuk RS dan TB 154

cm, iv line kateter terpasang RL 20 tts/mnt

3. Gangguan istirahat : tidur berhubungan dengan suasana

ruang yang kurang kondusif ditandai dengan klien

mengatakan tidak bisa tidur karena suasana yang berbeda

dengan rumah, tidak nyaman karena terlalu banyak orang

berlalu lalang saat waktu tidur, klien tampak pucat dan

tidak bergairah, lemah, letih. Lesu, mata agak merah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan

terputusnya jaringan akibat tindakan apendektomi ditandai

dengan klien mengatakan sakit pada daerah operasi, terasa

mendenyut dan tidak nyaman di daerah perut, terlihat klien

sering memegang daerah operasi dengan respon meringis,

gelisah dan tidak tenang, terdapat luka operasi di kuadran

kanan bawah abdomen dengan balutan yang bersih dan kering

Tujuan :

nyeri dapat diminimalkan atau dapat dikurangi dengan

kriteria klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang, gelisah

berkurang, keadaan/kondisi berangsur-angsur membaik

Rencana tindakan :

• Kaji tingkat nyeri yang dialami klien

• Berikan perawatan luka yang aseptis dan antiseptik pada

luka bekas operasi apendektomi setiap hari

• Beri posisi yang menyenangkan bagi klien atau ubah

posisi setiap 3-4 jam sekali

• Anjurkan klien untuk memulai pergerakan dengan perlahan,

jangan melakukan gerakan tiba-tiba

• Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik

untuk mengurangi rasa nyeri

Implementasi :

• Klien mengatakan nyeri yang dialaminya pada bekas

operasi terutama timbul saat bergerak, batuk dan

mengedan

• Merawat luka setiap hari dengan teknik aseptik dan

antiseptik dengan kondisi luka sampai saat ini bersih,

kering dan tidak dijumpai tanda-tanda infeksi

• Mengubah posisi klien pada posisi semi fowler dan klien

mengungkapkan cukup nyaman dengan posisi tersebut

• Mengajurkan kepada klien agar dalam melakukan

tindakan/pergerakan dimulai dengan perlahan dan

diperagakan klien serta mengungkapkan cukup bagus untuk

diikuti

• Sesuai dengan terapi diberikan obat tramadol bila nyeri

nya tidak dapat hilang dengan teknik relaksasi atau

modifikasi

Evaluasi :

S :klien mengatakan masih terasa nyeri pada daerah

operasi, masih mendenyut dan tidak nyaman di daerah

perut, terlihat klien masih sering memegang daerah

operasi dengan respon meringis

O :terdapat luka operasi di kuadran kanan bawah abdomen

dengan balutan yang bersih dan kering, serta tidak

dijumpai tanda-tanda infeksi

A :rasa nyeri yang dialami klien masih belum dapat

diatasi/diminimalkan

P :pertahankan tindakan dan anjurkan klien untuk tidak

terlalu kaku dalam pergerakan terutama bila nyeri

timbul agar perlahan menyesuaikan dan mencoba untuk

terus beraktifitas sesuai dengan toleransi

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai

dengan klien mengatakan tidak selera makan, tidak suka

makan bubur, mual dan muntah bila dipaksakan, klien

terlihat hanya makan ¼ dari porsi makanan yang disajikan,

terlihat enggan untuk makan bubur, diet M-II (bubur),

terlihat lemah dan lesu, BB 50 Kg saat masuk RS dan TB 154

cm, iv line kateter terpasang RL 20 tts/mnt

Tujuan :

kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan adekuat

ditandai dengan selera makan klien meningkat, perubahan

diet dari M-II menjadi makanan biasa, makanan yang

disajikan habis dimakan dan klien terlihat segar serta

bersemangat

Rencana tindakan :

• Berikan makanan sesuai dengan diet yaitu makanan biasa

tanpa bumbu yang merangsang (pedas, asam, dsb), kalau

perlu sesuaikan dengan selera klien saat itu

• Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan dalam

keadaan hangat

• Berikan makanan yang bervariasi sesuai dengan selera

klien

• Support klien untuk makan dan jelaskan manfaat makanan

untuk mendukung kesembuhannya

• Anjurkan keluarga untuk membawa makanan dari rumah,

dengan terlebih dahulu konsultasi dengan perawat ruangan

agar makanan yang dbawa tidak mengandung zat-zat yang

dapat merangsang peningkatan peristaltik yang berlebihan

Implementasi :

• Menyajikan makanan sesuai dengan diet RS yaitu MB TKTP

minimal zat-zat perangsang

• Makanan yang disajikan dalam keadaan hangat dengan

jumlah yang tidak begitu banyak

• Komposisi makanan yang disajikan terdiri dari nasi +

lauk (daging, ikan, tempe) + sayur (bayam) + buah

(pepaya) dan 1 gelas teh manis

• Memotivasi klien untuk makan dan menjelaskan kepada

klien manfaat makanan untuk kesembuhan luka operasinya

• Menganjurkan keluarga untuk membawa makanan dari rumah

asal tidak mengandung zat-zat perangsang seperti cabai

terlalu banyak, asam, dsb.

Evaluasi :

S :klien mengatakan masih belum ada selera makan

walaupun diet sudah dingantikan menjadi MB TKTP, mual

dan muntah bila dipaksakan

O :diet yang disajikan MB TKTP, klien masih terlihat

lemah dan lesu, BB 50 Kg saat masuk RS dan TB 154 cm,

iv line kateter masih terpasang terpasang RL 20

tts/mnt, klien terlihat hanya makan ½ dari porsi

makanan yang disajikan, terlihat enggan untuk makan

A :kebutuhan nutrisi klien belum dapat terpenuhi dengan

adekuat

P :lanjutkan intervensi dan identifikasi makanan

kesukaan klien

3. Gangguan istirahat : tidur berhubungan dengan suasana

ruang yang kurang kondusif ditandai dengan klien

mengatakan tidak bisa tidur karena suasana yang berbeda

dengan rumah, tidak nyaman karena terlalu banyak orang

berlalu lalang saat waktu tidur, klien tampak pucat dan

tidak bergairah, lemah, letih. Lesu, mata agak merah

Tujuan :

kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi dengan kriteria

tidur cukup menurut kebutuhan tubuh, ekspresi kelihatan

segar dan bersemangat

Rencana tindakan :

• Kaji penyebab klien tidak dapat tidur dengan tenang

• Ciptakan suasana ruangan yang aman dan nyamam

• Batasi pengunjung terutama saat jam istirahat siang dan

malam

• Berikan penjelasan yang mudah dipahami klien tentang

pentingnya istirahat dalam proses penyembuhan luka

• Batasi pengeluaran energi yang berlebihan

• Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat penenang

Implementasi :

• Mengidentifikasi penyebab gangguan tidur dengan bertanya

kepada klien dan klien menjawab karena terlalu ramai

suasana rumah sakit

• Menciptakan suasana yang kondusif dalam ruang rawat

klien dengan merapikan tempat tidur klien, menggantikan

linen yang basah, penyusunan tata ruangan yang enak

dipandang mata, menyetel suara tv tidak terlalu keras

• Mengajurkan kepada pengunjung untuk datang menjenguk

hanya pada jam-jam besuk saja agar klien dapat

beristirahat dengan tenang

• Menjelaskan kepada klien pentingnya istirahat agar

energi tidak terbuang percuma dan digunakan untuk

penyembuhan luka klien

• Setelah berkolaborasi dengan dokter, pemberian obat

penenang hanya diberikan bila klien sangat gelisah dan

tidak dapat terkontrol lagi

Evaluasi :

S :klien mengatakan tidak bisa tidur karena suasana yang

berbeda dengan rumah, tidak nyaman karena terlalu

banyak orang berlalu lalang saat waktu tidur

O :klien masih tampak pucat dan tidak bergairah, lemah,

letih, lesu, mata agak merah

A :kebutuhan istirahat klien masih belum dapat dipenuhi

P :lanjutkan intervensi dan kaji penyebab gangguan tidur

berlanjut

Tgl Dx

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi

Evaluasi

10/0

1/02

1 • Klien mengatakan masih

nyeri pada bekas operasi

terutama timbul saat

bergerak, batuk dan

mengedan

• Merawat luka dengan

teknik aseptik dan

antiseptik di mana

kondisi luka bersih,

kering dan tidak

dijumpai tanda-tanda

infeksi

• Mengubah posisi klien

S : klien mengatakan masih

terasa nyeri pada daerah

operasi, mendenyut dan

tidak nyaman di daerah

perut, terlihat klien

masih sering memegang

daerah operasi dengan

respon meringis

O : luka operasi di kuadran

kanan bawah abdomen dengan

balutan bersih dan kering,

serta tidak dijumpai

tanda-tanda infeksi

posisi semi fowler dan

klien mengungkapkan

cukup nyaman dengan

A : rasa nyeri masih belum

dapat diatasi/

diminimalkan

10/0

1/02

10/0

1/02

posisi tersebut

• Mengajurkan kepada klien

agar dalam melakukan

tindakan/ pergerakan

dimulai dengan perlahan

2 • Berikan makanan sesuai

dengan diet yaitu

makanan biasa tanpa

bumbu yang merangsang

• Berikan makanan dalam

porsi kecil tapi sering

dalam keadaan hangat

• Berikan makanan yang

bervariasi sesuai dengan

selera klien

• Anjurkan keluarga untuk

membawa makanan dari

rumah

3 • Ciptakan suasana ruangan

yang aman dan nyamam

• Batasi pengunjung

terutama saat jam

istirahat siang dan

malam

• Berikan penjelasan yang

mudah dipahami klien

tentang pentingnya

P : pertahankan tindakan dan

anjurkan klien untuk tidak

terlalu kaku dalam

pergerakan terutama

S : klien mengatakan masih

belum ada selera makan,

masih mual dan muntah bila

dipaksakan

O : diet MB TKTP, klien

terlihat lemah dan lesu,

BB tidak naik, iv line

kateter masih terpasang RL

20 tts/mnt klien hanya

makan ½ dari porsi

makanan yang disajikan,

terlihat enggan untuk

makan

A : kebutuhan nutrisi klien

belum dapat terpenuhi

dengan adekuat

P : lanjutkan intervensi dan

identifikasi makanan

kesukaan klien

S : klien mengatakan tidak

bisa tidur karena suasana

yang berbeda dengan rumah,

tidak nyaman karena

terlalu banyak orang

berlalu lalang saat waktu

tidur

O : klien masih tampak pucat

dan tidak bergairah,

istirahat dalam proses

penyembuhan luka

lemah, letih, lesu, mata

agak merah

• Batasi

pengeluaran

A : kebutuhan istirahat klien

11/0

1/02

energi yang berlebihan

• Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat

penenang

1 • Klien mengatakan nyeri

pada bekas operasi sudah

mulai berkurang

• Merawat luka dengan

teknik aseptik dan

masih belum dapat dipenuhi

P : lanjutkan intervensi dan

kaji penyebab gangguan

tidur berlanjut

S : klien mengatakan nyeri

pada daerah operasi sudah

mulai berkurang, rasa

tidak nyaman di daerah

perut hilang

antiseptik di

mana O : luka operasi di kuadran

11/0

1/02

11/0

1/02

kondisi luka bersih,

kering dan tidak

dijumpai tanda-tanda

infeksi

• Mengajurkan klien untuk

berjalan disekitar

tempat tidur

• Mengajurkan kepada klien

agar dalam melakukan

tindakan/ pergerakan

dimulai dengan perlahan

2 • Berikan makanan sesuai

dengan diet RS

• Berikan makanan dalam

porsi sekali makan dalam

keadaan hangat

• Berikan makanan yang

bervariasi sesuai dengan

selera klien

• Anjurkan keluarga untuk

membawa makanan dari

rumah

3 • Ciptakan suasana ruangan

yang aman dan nyamam

• Batasi pengunjung

terutama saat jam

istirahat siang dan

malam

• Berikan penjelasan yang

mudah dipahami klien

tentang pentingnya

istirahat dalam proses

penyembuhan luka

• Batasi pengeluaran

energi yang berlebihan

kanan bawah abdomen dengan

balutan bersih dan kering,

serta tidak dijumpai

tanda-tanda infeksi

A : rasa nyeri sudah mulai

berkurang (masalah

teratasi sebagian)

P : pertahankan tindakan

S : klien mengatakan sudah ada

selera makan

O : diet MB TKTP, klien

terlihat segar, iv line

kateter dihentikan klien

makan 2/3 dari porsi

makanan yang disajikan

A : kebutuhan nutrisi klien

berangsur-angsur

terpenuhi (masalah

teratasi sebagian)

P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan sudah

dapat tidur dengan

tenang, tidur tidak

terganggu

O : klien tampak segar dan

bergairah, ekspresi ceria

A : kebutuhan istirahat klien

terpenuhi (masalah

teratasi)

P : pertahankan intervensi

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Nn. P

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : POST

APENDEKTOMI

DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT UMUM IMELDA MEDAN

Disusun oleh :

DARATUL LAILA

NIM : 20011

AKADEMI KEPERAWATAN IMELDA MEDAN

MEDAN – 2002

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, ME at.all., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi III, Cetakan

I, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara at.all., 1999, Medical Surgical Nursing Care Plans, Volume 2,

Cetakan I, EGC, Jakarta.

Long, Barbara S, 1996, Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan, Jilid II, IAPK-Pajajaran, Bandung.

Mansjoer, A at.all., 2001, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Edisi III, Cetakan IV,

Media Aeskulapius FK-UI, Jakarta.

Soeparman, 1995, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi III, Balai

Penerbit FK-UI, Jakarta.

Tucker, SM at.all., 1998, Standar Perawatan Pasien : Proses

Keperawatan, Diagnosa dan Evaluasi, , Edisi V, Cetakan I,

EGC, Jakarta.

LEMBARAN PERSETUJUAN

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien Nn. P dengan Gangguan

Sistem Pencernaan : Post Apendektomi di Ruang Melati Rumah Sakit

Umum Imelda Medan telah disetujui oleh :

Medan, Januari 2002

Disetujui oleh :

Pembimbing :

Hasrat Jaya Ziliwu, S.Kep

Koordinator Mata Ajaran,

Betty Pardosi, AMK

Diketahui oleh :

Direktris Akademi Keperawatan Imelda Medan,

Imelda Liana Ritonga, S.Kp

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POST APENDEKTOMI

About SiChesse

Related Post

Translate