Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POST OP. APPENDISITIS


ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POST OP. APPENDISITIS
No. RM  : 084284
Tanggal   : 29-03-2006
Tempat    : Perawatan IV RSUD Syekh Yusuf Sungguminasa Gowa

A.    DATA UMUM KLIEN
  1. Identitas Klien
Nama                            :  Nn. G
Umur                            :  30 tahun
Jenis Kelamin               :  perempuan
Status Perkawinan        :  belum kawin
Agama                          :  Islam
Suku                             :  Makassar
Pendidikan                   :  S1
Pekerjaan                      :  PNS
Alamat                          :  Makassar
Tanggal masuk RS        :  27 Maret 2006
Ruangan                       :  Perawatan IV Kelas IA RSUD. Syekh Yusuf
Sumber info                  :  Klien, keluarga dan rekam medik
  1. Penanggung Jawab
Nama                            :  Ny. D
Umur                            :  50 tahun
Pekerjaan                      :  PNS
Hubungan dengan klien: keluarga klien
Alamat                          :  Jl. Andi Tonro
B.     RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1.      Keluhan utama     :  nyeri perut kuadran kanan bawah
2.      Alasan masuk RS :  sakit dirasakan ± 3 bulan yang lalu dan bertambah parah jika klien melakukan aktivitas yang berat karena sakitnya bertambah dari hari ke hari sehingga klien dan keluarga memutuskan untuk membawanya ke rumah sakit dan disarankan untuk rawat inap.
3.      Riwayat penyakit :
Provocative/palliative  : klien mengatakan nyeri disebabkan karena luka operasi (post op. hari kedua)
Quality                  :  nyerinya timbul bila klien bergerak dan beraktivitas
Region                  :  daerah perut kuadran kanan bawah
Severity                :  nyeri akut dengan skala 6 (sedang)
Timing                  :  klien mengatakan nyeri tidak menentu waktunya
C.    RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
  1. Penyakit yang pernah dialami
Saat anak-anak, klien hanya sakit biasa flu dan demam biasa dan biasanya hanya mengatasinya dengan membeli obat di warung terdekat. Klien pernah dirawat di rumah sakit Haji karena penyakit asma.
2.      Riwayat alergi       :  tidak ada
3.      Riwayat imunisasi :  klien tidak mengingatnya
D.    RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
?: Penderita
: Umur tidak diketahui
: Tinggal serumah
·         Generasi I meninggal karena lanjut usia
·         Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita seperti penyakit yang dialaminya

E.     RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
  1. Pola coping
Pengambilan keputusan kadang sendiri atau dimusyawarahkan dengan keluarga.
  1. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya
Klien berharap penyakitnya akan sembuh agar berkumpul bersama keluarganya kembali
  1. Faktor stressor
Klien mengatakan nyeri bila terlalu banyak bergerak atau beraktivitas tapi nyeri hilang bila tidak beraktivitas.
  1. Konsep diri
Klien bisa menerima keadaannya setelah dioperasi.
  1. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Klien tidak tahu persis penyebab dari penyakit yang dideritanya.
  1. Adaptasi
Klien dapat beradaptasi dengan penyakitnya
  1. Hubungan dengan anggota keluarga
Baik, karena banyak keluarga yang datang membesuk dan menjaganya di rumah sakit selama dirawat.
  1. Hubungan dengan masyarakat
Klien mengatakan hubungan dengan masyarakat baik

  1. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara
Pada saat bicara klien tampak terbuka, kontak mata /cara bicara jelas walaupun klien tampak masih lemah.
  1. Aktivitas sosial
Klien mengatakan selalu ikut aktivitas di masyarakat seperti kerja bakti, acara-acara dan arisan.
  1. Bahasa yang digunakan
Klien menggunakan bahasa Indonesia campur Makassar
  1. Keadaan lingkungan
Klien mengatakan keadaan lingkungannya baik dan tinggal bersama orang tua serta satu orang adik perempuannya.
  1. Kegiatan keagamaan
Klien beragama Islam, sebelum masuk rumah sakit klien rajin shalat 5 waktu tapi setelah masuk rumah sakit klien hampir tidak pernah shalat.
  1. Keyakinan tentang kesehatan
Klien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh dan menyerahkan semua kepada Tuhan YME.
F.     KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
  1. Makan
Sebelum MRS            : frekuensi makan 3x sehari dengan komposisi nasi lauk dan sayur. Tidak ada makanan pantangan, nafsu makan baik.
Setelah MRS              : frekuensi makan 3 x sehari dengan komposisi bubur dan lauk sesuai dengan terapi diet yang diberikan di rumah sakit.
  1. Minum
Sebelum MRS            : frekuensi tidak tentu sesuai dengan aktivitas yang dilakukan dalam sehari namun biasanya minum 6 – 8 gelas/hari tidak ada minuman pantangan kecuali kopi dan alkohol.
Setelah MRS              : klien mengatakan minum 4 – 5 gelas/hari
  1. Tidur
Sebelum MRS            : klien jarang tidur siang karena kesibukan tapi malam klien biasa tidur jam 23.00 – 05.00 pagi
Setelah MRS              : klien mengatakan setelah masuk rumah sakit klien sering tidur dan malam hari klien tidur jam 22.00 – 06.00 pagi.
  1. Eliminasi /BAB
Sebelum MRS            : frekuensi 1 x sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning dan tidak menggunakan obat penahan.
Setelah MRS              : klien mengatakan belum BAB semenjak masuk rumah sakit.
  1. Eliminasi /BAK
Sebelum MRS            : klien mengatakan BAK lancar, tidak sakit pada saat BAK
Setelah MRS              : klien mengatakan BAK lancar, tidak sakit pada saat BAK
  1. Personal hygiene
Sebelum MRS            : klien mengatakan 2 x sehari mandi, cuci rambut 2 x seminggu
Setelah MRS              : klien nampak bersih karena klien sudah dimandikan di tempat tidur oleh keluarganya, kuku tangan dan kaki tampak bersih.
G.    PEMERIKSAAN FISIK
Hari: Rabu / 29 Maret 2006
1.      Keadaan umum
Klien tampak lemah, tidak bergairah, tampak meringis, nyeri tekan dan beraktivitas di tempat tidur.
Vital sign                         : S : 37 ºC
                                          TD : 100/60 mmHg
                                          P : 20 x/mnt
                                          ND : 86 x/mnt

2.      Head to toe
·         Kulit/integument
Kulit sawo matang, tekstur kenyal, tidak terdapat edema, turgor baik suhu 37 ºC.
·         Kepala dan rambut
Kulit kepala klien cukup bersih tidak ada peradangan rambut warna hitam sebahu dan ikal.
·         Kuku
Bantalan kuku berwarna merah mudah, kuku tangan dan kaki cukup bersih dan pendek
·         Mata/penglihatan
Mata bulat, refleks cahaya normal, kedua pupil isokhor, akomodasi bagus, konjungtiva tidak ademis, fungsi penglihatan bagus tidak ada peradangan.
·         Hidung/penciuman
Septum hidung berada di tengah, simetris kanan dan kiri, tidak ada peradangan serta polip.
·         Mulut dan gigi
Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, fungsi pengecapan bagus, tidak ada peradangan, karies tidak ada
·         Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi. Vena jugularis dan tidak ada rasa kaku
·         Dada
Pernafasan tenang, gerakan toraks ke atas dan keluar simetris saat inspirasi, frekuensi pernafasan 20 x/menit, ictus kordis tidak tampak, bunyi jantung I dan II murni, denyut apeks teraba pada ICS 5, tidak ada nyeri dan tidak ada bunyi jantung tambahan
·         Abdomen
Tampak luka insisi operasi, perut tidak kembung, tidak ada massa, tidak ada pembesaran hepar, bising usus (+). Klien mengatakan nyeri bila ditekan pada daerah perut kanan bawah.
·         Genitalia
Tidak ada peradangan dan perdarahan
·         Ekstremitas atas dan bawah
Tidak ada kekakuan, edema dan atropi pada ekstremitas atas dan bawah, pada ekstremitas atas sinistra terpasang infus RL 20 tetes/menit.
3.      Pengkajian data fokus
Sistem gastrointestinal
Inspeksi        :  umbilicus terletak di garis tengah dan tidak menonjol. Bentuk abdomen simetris, tidak terlihat massa, tampak ada luka, telah dilakukan tindakan appendektori pada tanggal 28 Maret 2006
Auskultasi    :  bising usus 5 x/menit
Perkusi         :  perkusi hati pada midklavikulari kanan terdengar redup perkusi limfe di daerah posterior midaksilaris kiri terdengar redup
Palpasi          :  tidak ada pembesaran hati, limfe dan ginjal tidak teraba adanya massa pada abdomen, nyeri tekan pada perut kanan bawah (SPKB).
4.      Pemeriksaan diagnostik
USG: tampak adanya tanda-tanda apendisitis
5.      Penatalaksanaan medis
Hari/tanggal: 29 Maret 2006
Cefotoxime 1 gr/12 jam
Seminac 1 amp
Ramitidine 1 amp/8 jam
H.    KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif:
-          Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi
-          Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah
Data Objektif:
-          Tampak meringis
-          Tampak luka insisi di perut kuadran kanan bawah
-          Tampak lemah
-          Nyeri tekan (+)
-          Klien sering bertanya tentang penyakitnya
-          TTV: S : 37 ºC; TD : 100/60 mmHg; P : 20 x/mnt; ND : 86 x/mnt

ANALISA DATA
No
Data
Kemungkinan Penyebab
Diagnosa Keperawatan
(1)
(20
(3)
(4)
1.
DS:
-  Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi
-  Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah
DO:
-  Tampak meringis
-  Nyeri tekan (+)
-  TTV
   S : 37 ºC
   TD : 100/60 mmHg
   P : 20 x/mnt
   ND : 86 x/mnt
Tindakan pembedahan
Terputusnya kontinuitas jaringan
Pengeluaran zat-zat kimia (bradikinin, prostatglandin, histamin)
Merangsang hipotalamus
Stimulus korteks serebri
Rasa nyeri dipersepsikan
Nyeri
2.
DS:
DO:
-  Tampak ada luka insisi di perut kuadran kanan bawah
Tindakan pembedahan
Terputusnya kontinuitas jaringan
Hilangnya fungsi kulit sebagai proteksi
Memungkinkan masuk mikroorganisme ke tubuh
Risiko infeksi
Risiko tinggi infeksi
3.
DS: -
DO:
-  Sering bertanya tentang penyakitnya
Apendisitis
Perubahan status kesehatan
Kurang informasi
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan


RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien: Nn. G                Ruang: Perawatan IV                                  No. RM: 084284
No
Diagnosa
Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
1.
Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan karena tindakan operasi ditandai dengan:
DS:
-  Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi
-  Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah
DO:
-  Tampak meringis
-  Nyeri tekan (+)
-  TTV
   S : 37 ºC
   TD : 100/60 mmHg
   P : 20 x/mnt
   ND : 86 x/mnt
Tujuan:
Nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria:
-  Klien tidak mengeluh nyeri
-  Klien tampak tenang
-  Klien tidak meringis
-  TTV
   S : 37 ºC
   TD : 100/60 mmHg
   P : 20 x/mnt
ND : 86 x/mnt
1. Kaji tingkat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan  beratnya (0 – 10)




2. Observasi TTV, perhatikan petunjuk non verbal.


3. Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan stres

4. Pertahankan istirahat dengan posisi semi Fowler




5. Ajarkan teknik nafas dalam bila rasa nyeri datang






6. Kolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai indikasi
Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan pada karakteristik nyeri menunjukkan terjadi abses, memerlukan upaya evaluasi medik dan intervensi.

Dapat membantu mengevaluasi pernyataan verbal dan keefektifan intervensi

Meningkatkan istirahat




Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang

Teknik nafas dalam menurunkan konsumsi abdomen akan O2, menurunkan frekuensi pernafasan, frekuensi jantung dan ketegangan otot yang menghentikan siklus nyeri

Menghilangkan nyeri, mempermudah kerjasama dengan intervensi lain, contoh ambulasi, batuk.
2.
Risiko tinggi infeksi berhubungan luka post operasi ditandai dengan:
DS:
DO:
-  Tampak ada luka insisi di perut kuadran kanan bawah
Tujuan:
Tidak terjadi infeksi dengan kriteria:
-  Meningkatkan penyembuhan luka dengan benar
-  Bebas dari tanda-tanda infeksi
1. Awasi tanda-tanda vital.


2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka yang aseptik

3. Observasi keadaan luka dan insisi.




4. Kolaborasi dengan pemberian antibiotik sesuai indikasi
Dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses, peritonitis

Menurunkan risiko penurunan bakteri



Memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi dan pengawasan penyembuhan peritonitis yang tidak ada sebelumnya

Mungkin diberikan secara profilaktik atau menurunkan jumlah organisme dan untuk menurunkan penyebaran dan penyembuhan pada rongga abdomen.
3.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan:
DS: -
DO:
-  Sering bertanya tentang penyakitnya
Tujuan:
Klien dapat memahami dan kooperatif dalam pemberian tindakan pengobatan dengan kriteria:
-  Klien tidak bertanya-tanya
-  Ikut serta dalam program pengobatan
1. Kaji tingkat pemahaman klien dan keluarga tentang penyakitnya


2. Diskusikan perawatan insisi termasuk ganti balutan


3. Identifikasi gejala yang menentukan evaluasi medik contoh meringankan nyeri: edema/eritema luka, adanya drainase demam

4. Tekankan pentingnya terapi antibiotik sesuai kebutuhan
Mengidentifikasi sejauhmana tingkat pengetahuan keluarga atau klien tentang penyakit yang dideritanya

Pemahaman meningkatkan kerjasama dengan program terapi meningkatkan penyembuhan dan mengurangi komplikasi

Upaya intervensi menurunkan risiko komplikasi serius





Penggunaan pencegahan terhadap infeksi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
dx
Hari/
Tanggal
Implementasi
Evaluasi
I
Rabu/
29-03-06
09.30
1.   Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan karakteristik
Hasilnya:
Nyeri sedang (6) lokasi pada perut kuadran kanan bawah

09.35
2.   Mengobservasi TTV
Hasilnya:
TD : 100/60 mmHg
S : 37 ºC
P : 20 x/mnt
ND: 86 x/mnt

09.45
3.   Memberikan lingkungan yang tenang dan mengurangi rangsangan stres
Hasilnya:
Klien tampak baring di atas tempat tidur, dengan posisi semi Fowler

09.50
4.   Mengajarkan teknik nafas dalam bila rasa nyeri datang
Hasilnya:
Klien nampak tarik nafas melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut

10.00
5.   Mengkolaborasikan dengan pemberian analgetik sesuai indikasi
Hasilnya:
Injeksi Cefotoxime 1 gr/12 jam


Rabu, 29-03-2006
Jam: 14.00

S   :  klien mengatakan nyerinya sudah berkurang

O  :  - Wajah tampak meringis
        - vital sign
S : 37 ºC
TD : 100/70 mmHg
P : 20 x/mnt
ND: 84 x/mnt

A  :  masalah belum teratasi

P   :  Pertahankan intervensi

II

10.10
1.   Mengawasi tanda-tanda vital
Hasilnya:
TD : 100/60 mmHg
S : 37 ºC
P : 20 x/mnt
ND: 80 x/mnt

10.20
2.   Mengobservasi keadaan luka balutan
Hasilnya:
Tampak luka insisi dibalut dengan verban, balutan tampak kering

10.25
3.   Mengkaji tanda-tanda infeksi
Hasilnya:
Udema (-), Pus (-), eritema (-)
Rabu 29-03-06
Jam: 14.10

S   : 

O  :  tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi

A  :  masalah teratasi

P   :  pertahankan intervensi
III

10.30
1. Mengkaji tingkat pemahaman klien dan keluarga tentang penyakitnya
Hasil:
Klien mengatakan tidak tahu apa penyebab penyakitnya

10.35
2. Mendiskusikan perawatan insisi termasuk ganti balutan
Hasil:
Verban tampak kering

10.40
3. Mengidentifikasi gejala yang memerlukan evaluasi medik contoh peningkatan nyeri: edema/eritema luka, adanya drainase, demam
Hasil:
Nyeri (+), edema (-), drainase (-) demam (-)

11.00
4. Menekankan pentingnya terapi antibiotik sesuai kebutuhan
Hasil:
Injeksi Cefotoxime 1 gr/12 jam
Rabu 29-03-06
Jam: 14.15

S   : 

O  :  - klien dapat memahami tentang penyakitnya
        - Klien tidak banyak bertanya

A  :  masalah teratasi

P   :  pertahankan intervensi
I
Kamis/
30-03-06
09.00
1.   Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan karakteristik
Hasilnya:
Nyeri ringan (2 - 4) lokasi pada perut kuadran kanan bawah

09.10
2.   Mengobservasi TTV
Hasilnya:
TD : 100/80 mmHg
S : 37 ºC
P : 20 x/mnt
ND: 78 x/mnt

09.20
3.   Mengajarkan teknik nafas dalam bila rasa nyeri datang
Hasilnya:
Klien nampak tarik nafas melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut
Kamis, 30-03-2006
Jam: 14.15

S   :  klien mengatakan nyerinya sudah berkurang

O  :  - Wajah tampak tenang
        - Tidak meringis

A  :  masalah teratasi

P   :  Pertahankan intervensi

II

09.30
1.   Mengganti balutan
Hasilnya:
Perawat mengganti verban

09.40
2.   Mengobservasi keadaan luka operasi saat ganti verban
Hasilnya:
Luka nampak kering

09.45
3.   Mengkaji tanda-tanda infeksi
Hasilnya:
Udema (-), Pus (-), eritema (-)
Kamis 30-03-06
Jam: 11.10

S   : 

O  :  - Tidak ada tanda-tanda infeksi
        - Luka insisi tampak kering
        - Ganti verban
A  :  masalah teratasi

P   :  pertahankan intervensi
Catatan:
Pasien pulang
1
Previous
Next Post »

Translate