BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Hidrosefalus merupakan suatu
penyakit yang ditandai dengan adanya akumulasi
cairan serebro spinal (CSS ) dalam ventrikel serebral , ruang
subarakhnoid atau ruang subdural.
Penyakit ini ditandai dengan peningkatan yang abnormal volume cairan didalam
rongga intrakranial dan pembesaran kepala abnormal pada masa bayi. Pada umumnya
penyebab hidrosefalus yang sering terjadi dikarenakan oleh beberapa faktor
antara lain adanya kelainan bawaan , infeksi , neoplasma , perdarahan tetapi
faktor yang paling sering terjadi pada masyarakat karena adanya kelainan bawaan
( kongenital ).
Hidrosefalus terjadi pada
kira –kira 3 sampai 4 kasus per 1000 kelahiran yang berhubungan dengan spina
bifida. Kira-kira 2/3 dari anak hidrosefalus meninggal. Kompikasinya meliputi
kejang yang berhenti tiba-tiba karena mekanisme alami. peningkatan tekanan
intrakranial ( TIK ) yang persisten , herniasi otak dan kelambatan
perkembangan.
B.
TUJUAN
Tujuan umum :
Seelah melakuakn praktek
laboratorium di ruang 15 RSSA Malang , mahasiswa diharapkan dapat melakukan
asuhan keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus.
Tujuan khusus :
Setelah melakukan praktek
laboratorium ini , mahasiswa diharapkan ;
a.
mampu melakukan pengkajian pada klien dengan
Hidrosefalus
b.
mampu menganalisa data-data yang diperoleh dan
menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus
c.
mampu membuat intervensi keperawatan pada klien
dengan Hidrosefalus
d.
mampu memberikan implementasi dan evaluasi terhadap
klien dengan Hidrosefalus
C.
BATASAN MASALAH
Dalam makalah ini , penulis
membatasi masalah pada pemberian asuhan keperawatan pada anak A dengan
Hidrosefalus di ruang 15 RSSA Malang.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A.
DEFINISI
Hidrosefalus adalah
akumulasi CSS dalam ventrikel serebral , ruang subarachnoid atau ruang subdural
( Suradi , 2001).
Suatu keadaan patologis otak
yang mengakibatkan bertambahnya CSS dengan atau pernah dengan TIK yang meninggi
, sehingga terdapat pelebaran ruang tempat mengalirnya CSS ( Ngastiyah , 1997
).
Hidrosefalus dicirikan
dengan peningkatan abnormal volume CSS didalam rongga intrakranial dan
pembesaran kepala pada masa bayi. Tekanan akibat volume yang meningkat dapat
merusak jaringan otak.
B.
ETIOLOGI
Hidrosefalus terjadi karena
2 penyebab , yaitu ;
(1)
Hidrosefalus non komunikans / non menular, yaitu
yang terjadi akibat adanya obstruksi aliran CSS. Misalnya * defek kongenital
yang disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim ( mis ; Malformasi
Arnold - Chiari ) atau infeksi intrauteri * yang didapat : infeksi , trauma ,
perdarahan intrakranial spontan dan neoplasma.
(2)
Hidrosefalus komunikans / menular , yaitu yang
terjadi karena adanya kesalahan penyerapan CSS. Misalnya : adanya adhesi
meningeal atau produksi CSS yang berlebihan karena tumor atau penyebab lain
yang tidak diketahui.
Hidrosefalus terjadi bila
terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat antara tempat
pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang
subarachnoid. Akibat penyumbatan terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Tempat
yang sering tersumbat dan terdapat dalam klinis adalah foramen Monroe , foramen
Luschka-Magendie , sisterna Magnadan sisterna Basalis. Hidrosefalus juga dapt
terjadi setelah koreksi bedah dari spina bifida dengan meningocele akibat
berkurangnya permukaan untuk absorbsi. Penyebab penyumbatan aliran CSS yang
sering terdapat pada bayi adalah kelaina bawaan , infeksi , neoplasma dan
perdarahan.
1.
Kelainan bawaan
a)
Stenosis aquaduktus Sylvii
Merupakan
penyebab yang terbanak pada hidrosefalus bayi dan anak-anak ( 60-90 %).
Aquaduktus daapt merupakan saluran yang buntu sama sekali atau abnormal ialah
lebih sempit dari biasanya. Umumnya gejala hidrosefalus terlihat sejak lahir
atau progresif dengan cepat pada bulan –bulan pertama sejak lahir.
b)
Spina bifida dan Kranium bifida
Hidrosefalus pada
kelainan ini biasanya berhubungan denga
sindrom Arnold – Chiari akibat tertariknya medula spinalis denga medula
oblongata dan serebelum letaknya lebih rendah dan menutupi foramen Magnum
sehingga terjadi penyumbatan total atau sebagian.
c)
Sindrom Dandy-Walker
Merupakan atresia
kongenital foramen Luschka-Magendie
dengan akibat Hidrosefalus obstruktif dengan pelebaran sistem ventrikel
terutama ventrikel IV yang dapat sedemikian besarnya hingga merupakn suatu
kista yang besar didaerah fossa
posterior.
d)
Kista arachnoid
Dapat terjadi
kongenital tetapi dapat juga timbul akibat trauma sekunder suatu hematoma
e)
Anolmali pembuluh darah
2.
Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul
perlekatan meningen sehingga dapat terjadi obliterasi ruangan subarachnoid.
Pelebaran ventrikel pada fase akut meningitis purulenta terjadi bila aliran CSS
terganggu oleh obstruksi mekanik eksudat purulent di aquaduktus Sylvii atau
sisterna Basalis. Lebih banyak hidrosefalus terdapat pad pasca meningitis.
Pembesaran kepala dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan sesudah
sembuh dari meningitis.
3.
Neoplasma
Hidrosefalus yang terajdi
akibat obstruksi mekanis dapat terjadi di setiap tempat aliran CSS.
Pengobatannya dalam hal ini mengarah pada penyebab dan bila tumor tidak
diangkat maka dapat dilakukan tindakan paliatiff dengan mengalirkan CS melalui
saluran buatan
4.
Perdarahan
Perdarahan sebelum dan
sesudah lahir dalam otak , dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama
pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjadi akibat akumulasi dari
darah itu sendiri.
C.
MANIFESTASI KLINIS
Gejala yang nampak berupa
gejala akibat TIK yang meninggi. Pada bayi biasanya disertai pembesaran
tengkorak , bila tekanan yang meninggi ini terjadi sebelum sutura menutup.
Gejala TIK yang meninggi dapat berupa muntah , nyeri kepala dan pada anak yang
agak besar mungkin terdapat edema papil saraf otak II pada pemeriksaan
funduskopi.
Kepala terlihat lebih besar
bila dibandingkan dengan tubuh. Hal ini dipastikan dengan mengukur ligkar
kepala suboksipito-bregmantika dibandingkan dengan lingkar dada dan angka
normal pada usia yang sama. pEngukuran lingkar kepala digunakan untuk melihat
pembesaran kepala yang progresif dan lebih cepat dari normal.
Ubun-ubun besar melebar atau
tidak menutup pada waktunya , teraba tegang atau menonjol. Dahi tampak melebar
dan kulit kepala menipis , tegang dan mengkilat dengan pelebaran vena kulit
kepala.
·
masa Bayi ( infant)
pada bayi dengan
hidrosefalus , kepala timbul denyutan abnormal dan kulit kepala dilatasi
sehingga bayi menangis karena peningkatan volume intrakranial. Tulang tengkorak
menjadi tipis dan sutura teraba terpisah serta menghasilkan cracked-pot sound (
Macewen sign ). Bola mata terdorong kebawah oleh tekanan dan penipisan tulang
supraorbital. Sklera tampak diatas iris sehingga seakan seperti matahari yang
akan tenggelam. Pupil mata jugamelemah dengan respon terhadap cahaya yang
menurun.
Bayi juga mengalami lethargi
, anorexia dan menunjukkan perubahan tingkat kesadaran dan opistotonus. Bayi
dengan ACM dapat beperilaku yang menunjukkan disfungsi reflek nervus kranial
sebagai akibat penekanan otak , muncul stridor , apnea , aspirasi dan kesulitan
pernafasan. Bayi prematur dengan hidrosefaluspost haemoragic bisa tidak
mennjukkan gejala klinis.
Dilatasi ventrikuler dapat
diketahi dengan USG dan Ctscan untuk bayi prematur yang berisiko tinggi
perdarahan intraventrikuler ( Merensteir – Gardner , 1993 ). Perkembangan
batang otak bayi akan terganggu juga , manifestasinya adalah bayi kesulitan
menghisap dan menelan. Jika hidrosefalus berkembang cepat bayi dapat
menunjukkan manifestasi berupa emesis , distress kardiopulmonal dan somnolen
sehingga bayi tidak dapat berthan pada masa neinatal.
·
masa anak-anak
tanda dan gejala dari
stadium dini hingga lanjut pada anak disebabkan peningkatan TIK dan manifestasi
klinisnya relatif hanya pada lesi fokal. Kejadian terbesar berasal dari
neoplasma fossa posterior dan stenosis duktus. Manifestasi klinis terutama yang
berhubungan dengan lesi space – occupying , sakit kepala dan didukung oleh
emesis , edema papil , strabismus dan gejala ekstrapiramidal seperti ataxia.
Saam seperti bayi , anak
mengalami leterghi , apatis , gelisah dan sering inkoheren. Pada salah satu
defek kongenital ( sindrom Dandy –Walker ) manifestasinya adalh nistagmus ,
ataxia dan kelumpuhan nervus kranial. Manifestasi ACM pada anak 3 tahun
berhubungan dngan disfungsi spinal cord lebih sering daripada kompresi batang
otak pada bayi. Nampak skeliosis proximal pada level meningocele dan
perkembangan ketegangan ekstrimitas atas yang mana dapat berkembang menjadi
kelemahan dan athrofi (Andrson , 1989 ).
D.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
·
Pengukuran lingkar kepala pada bayi
·
CT scan dan MRL : menunjukkan pembesaran ventrikel ,
membantu membedakan antara hidrosefalus dan lesi intrakranial lainnya.
·
Transiluminasi tengkorak bayi menunjukkan
pengumpulan cairan yang abnormal
·
Perkusi tengkorak dapat menghasilkan bunyi
cracked-pot yang khusus ( mace wen sign )
E.
PENATALAKSANAAN TERAPEUTIK
Tujuan pengobatan adalah
untuk mengurangi hidrosefalus , menangani komplikasi, mengatasi efek.
Penatalaksanaan terdiri dari :
·
Non pembedahan
Pemberian asetazolamide dan
isozorbide atau furosemide mengurangi produksi CSS.
·
Pembedahan
Pengankatan penyebab
obstruksi misalnya neoplasma , kista atau hematoma : pemasangan shunt ang
betujuan untuk mengalirkan CSS yang berlebih dari ventrikel keruang
ekstrakranial misalnya rongga peritonium , atrium kana dan rongga pleural.
Terapi pembedahan berupa
penaganan terhadap obstuksi meliputi rseksi terhadap neoplasma , kista atau
hematoma. Hal yang jarang dilakukan adalah plexectomi , yang banyak dilakukan
adalah pemasanagan shunt. Sistim shuntterdiri dari ventrikel , kateter , pompa
aliran, undirectional aliran katup , kateter distal dan reservoir yang
ditambahkan pada sitem ventrikel. Semua
model katub yang ada didesain untuk membuka saat tekana meninggi dan
menutup saat tekanan menurun serta untuk mencegah aliran balik serta komplikasi
dari kecepatan dekompresi ventrikel. Katub yang bertekan sedang biasanya
digunakan pada hidrosefalus tingkat lanjut sedangkan katub tekanan rendah
digunakan pada bayi. By – pass ventrikular pada saluran intrakranial digunakan
pada usia lebih dewasa dengan hidrosefalus non komunikans.
Komplikasi pemasangan shunt
adalah infeksi dan malfungsi. Malfungsi sering disebabkan oleh obstruksi
mekanik ( jaringan atau eksudat dan trombosis ). Anak yang mengalami obstruksi
shunt menunjukkan manifestasi klinis dari peningkatan TIK disertai memburuknya
status neurolgis.
Infeksi shunt dapat terjadi
sewaktu –waktu tai tertinggi pada 1 sampai 2 bulan. Infeksi meliputi septikemia
, bakterial endokarditis , infeksi terbuka , meningitis dan ventrikulitis.
Terapi yang diberikan adalah antibiotik dosis tinggi. Komplikasi lain tapak
pada peritoniuk , abses abdominal , perforasi organ abdomen , hernia dan
illeus.
·
perawatan
Preoperatif
Bayi ayng didiagnosa
hidrosefalus harus diobservasi dengan hati –hati tanda peningkatan TIK nya.
Ubun –ubun dan sutura diraba untuk mengukur pembesaran dan ketegangan sehingga
indikator penigkatan TIK dapat dilihat dari tingkat kesadaran dan interaksi klien.
Bisa dibandingkan antara tingkah laku sekarang adan sebelumnya , pola tidur da
tingkat perkembangan.
Untuk mempertahannakan
nutrisi yang adekuat , diperlukan jadwal pemberian makan yang sesuai dengan
prosedur diagnostik.dan sat memberi maan diobservasi apakha anak muntah ,
berikan porsi sedikit tapi sering dan perlu kesabaran karena anak cenderung
sulit makan.
Perawat bertanggung jawab
mempersiapkan anak yang akan dilakukan tes diagnostik seperti CT scan , dan pemberian sedatif diperlukan selam tes
diagnostik.
Post operatif
Observasi secara rutin ,
posisikan dengan tepat untuk mencegah tekana katub shunt. Anak dijaga pada
posisi datar untuk mencegah komplikasi dari reduksi aygn terlalu cepat cairan
intrakranial. Bila hasil pengukuran menunjukkan
reduksi terlalu cepat . korteks serebral mungkin sedikit tertark dan bersatu
degna ven aserta menyebabkan subdural hematoma. Bila ada peningkatan TIK
posisikan kepala elevasi dan posisikan anak setengah duduk untuk menambahkan
aliran gravitsi melalui shunt
F.
PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1.
PENGKAJIAN
·
kaji riwayat keperawatan
·
kaji adanya pembesaran kepala pada bayi , vena kulit
kepala terlihat jelas, bunyi cracked – pot pada perkusi , tanda setting – sun ,
penurunan kesadaran, ophistotonus , dan spastic pada ekstrimitas bawah , tanda
peningkatan TIK dan bingung.
·
Kaji lingkar kepala
·
Kaji ukuran ubun-ubun , bila menangis ubun-ubun
menonjol
·
Kaji perubahan tanda vital khususnya pernafasan
·
Kaji perilaku , pola tidur dan interaksi
2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
·
perubahan pola nafas tidak efektif sehubunan dengan
penurunan ekspansi paru
·
perubahan perfusi jaringan sehubungan dengan
peningkatan TIK , aumulasi CSS yang berlebih
·
resiko gangguan nutrisi ( kekurangan ) sehubungan
dengan intake nutrisi yang kurang
·
gangguan rasa nyaman (nyeri ) berhubugnan dengan
penekaann pada saraf kranial
·
resiko tinggi terjadinya injury sehubungan dengan
penurunan persepsi sensori, kejang
·
resiko tinggi kerusakan integritas kulit sehubungan
dengan bedrest
·
gangguan citra tubuh (body image) sehubungan dengan
kepala yang membesar
3.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa I
Intervensi :
1.
pantaufrekuensi ,irama dan kedalama pernafasan.
Catat ketidakteraturan pernafasan
2.
auskultasi suara nafas. Catat bagian paru-paru yang
bunyinya menurun atau ada tidaknya suara nafas tambahan
3.
observasi warna kulit, catat adanya sianosis
4.
ubah posis secara teratur , hindri/batasi posisi
telungkup jika diperlukan
5.
pertahankan pemberian O2 dengan cara yang tepat
Diagnosa II
Intervensi :
1.
kaji tingkat kesadaran klien
2.
ukur lingkar kepala tiap 8 jam
3.
monitor kondisi fontanel
4.
atur posisi kepala anak untuk miring kedaerah yang
dilakukan tindakan operasi
5.
atur posisi kepala tetap sejajar dengan tempat tidur
untuk menghindari pengurangan TIK secar tiba-tiba
6.
observasi dan nilai fungsi neurologis tiap 15 menit
hingga TTV stabil
7.
laporkan segera tiap perubahan tingkah lakuatau
perubahan TTV
8.
observasi keadaan balutan terhadap adanya
perdarahandan daerah sekitar operasi terhadap tanda kemerahan , pembengkakan
tiap 15 menit hingga TTV stabil. Selanjutnya tiap 2 jam
9.
ganti posis tiap 2 jam dan bila perlu gunakan kasur
berisi udara untuk mencegah penekana terlalu lama pada daerah tertentu
Diagnosa III
1.
kaji kemampuan klien untuk menelan
2.
auskultasi bising usus dan evaluasi adanya distensi
abdomen
3.
catat intake dan output cairan
4.
timbang BB tiap hari
5.
beri makanan sedikit tapi sering
6.
pasang NGT sesuai indikasi
7.
kolaborasi pemberian nutrisi parenteral
Diagnosa IV
1.
berikan lingkungan aman , tenang , ruang yang agak
redup pencahayaannya sesuai indikasi
2.
tingkatkan tirah baring , bantulah kebutuhan
perawatan diri yang penting
3.
berikan kompres dingin
4.
kolaborasi pemberian anlagetik sesuai indikai
Diagnosa V
Intervensi :
1.
pantau adanya kejang
2.
beri lingkungan aman dan berikan bantalan pada
penghalang tempat tidur
3.
pertahankan tirah baring selama fase akut
4.
kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
BAB
III
TINJAUAN
KASUS
A.
PENGKAJIAN
1.
Identitas
Nama
: anak.A
Tanggal
lahir : 15 Desember 2002
Nama
ayah / ibu : bpk.P / ibu S
Pekerjaan
ayah : pegawai pabrik Pendidikan :SD
Pekerjaan
ibu :
pegawai pabrik
Alamat
: jl. Pakistaji RT
04/04 Probolinggo
Kultur
: madura
Agama : Islam
Tanggal
MRS : 26 Mei 2003
Tanggal
pengkajian : 29 Mei 2003
Diagnosa
medis : Hidrosefalus +
meningocele
2.
Keluhan utama
Saat
MRS : klien dibawa ke RS dengan keluhan karena adanya benjolan di punggungklien
sejak lahir dan kepala yang semakin membesar sejak 3 bulan yang lalu
Saat
pengkajian : klien kepalanya membesar (tidak proporsional0 dan tampak lemah
3.
Riwayat penyakit sekarang
·
sejak lahir dipunggung klien terdapat
benjolan kurang lebih 5 cm dan membesar setelah usia 20 hari. Oleh keluarga
dibawa ke RSSA dan olh dokter dianjurkan operasi , tapi keluarga menolak dengan
alasan ekonomi
·
kurang lebih 3 bulan yanglalu
kepala klien membesar dan tanggal 26 Mei 2003 di bawa ke RSSA. Pada saat
pengkajian keluarga mengatakan klien panas sejak 2 hari yang lalu dan sampai ekarang belum
turun meskipun terus dikompres. Keluarga mengatakan tadi klien muntah 2 x
kurang lebih 2 sendokdan kejang sebanyak 3x dalam ½ jam dengan durasi 1 menit. Menurut
keeluarga tadi malam benjolan di punggung klien pecah dan keluar cairan
berwarna putih encer ( 3 gelas ) dan klien juga tidak bisa tidur.
4.
Riwayat kehamilan dan kelahiran
a.
prenatal
klien
adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Selama hamil ibu klien selalu rutin
kontrol ke bidan. Waktu hamil ibu klien masih tetap hamil hingga usia 3 bulan
kehamilan. Mual muntah hilang setelah usia kehamilan 4 bulan. Selama hamil ibu
klien masih belerkja di pabrik kayu dan cuti setelah usiakehamilan 7 bulan. Dan
ibunya mengatakan selama hamil tidak pernah sakit atau menderita infeksi.
b.
natal
usia
kehamilan saat persalinan sudah cukup bulan.bayi lahir di RS per-vagina , akan
tetapi persalinan mengalami kesulitan sehingga diberi obat perangsang sebanyak
3x. pada saat lahir bayi tidak langsung menangis.
c.
post natal
setelah
lahir bayi dirawat diruang neonatus selama 11 hari. bayi deberi Asi hanya
sampai usia 4 bulan setelah itu bayi diberi susu formula. Sampai sekarang klien
sudah mendapat imunisasi sebanyak 4x dipuskesmas Probolinggo.
5.
Riwayat kesehatan masa lalu
a.
penyakit waktu kecil
keluarga mengatakan klien pernah menderita penyakit panas ,
batu dan pilek
b.
pernah dirawat di RS
keluarga
mengatakan klien pernah dirawat di RS dengan hidrosefalus. Oleh dokter dianjurkan
untuk operasi namun kelurga menolak.
c.
obat obatan
klien
pernah menggunakan obat-obatan penurun panas jika klien sakit panas
d.
tindakan (mis: operasi)
kelurga
mengatakan bahwa kien tidak pernah mendapat tindakan operasi.
e.
tidak pernah alergi
f.
tidak pernah kecelakaan
g.
imunisasi
keluarga
mengatakan klien sudah mendapat imunisasi 4x di puskesmas Probolinggo
6.
Riwayat keluarga
Keluarga
mengatakan tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
klien. Keluarga juga tidak pernah menderita penyakit menular , menurun ataupun
penyakit kronis seperti TBC , DM , Hiperensi dll.
7.
Riwayat sosial
a.
yang mengasuh : jika ditinggal bekerja ibunya klien diasuh neneknya
b.
hubungan dengan anggota keluarga: klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara
d.
pembawaan secara umum ; klien dapat
menangis dengan kuat , tapi sebelum saklit klien jarang rewel ( menangis)
e.
lingkungan rumah : klien dan
keluarga tinggal di perkampungan. Anggota keluarga yang satu rumahadalah ayah ,
ibu, nenek dan kakanya yang masih berusia 5 tahun
8.
Kebutuhan dasar dan pola ADL
No |
Keb. dasar
|
Sebelum MRS |
Setelah MRS |
|
1
|
Cairan
|
ASI kurang lebih selama 4 bulan dan 1 bulan terakhir ini minum susu
formula (Lactona 4 x 200 cc)
|
Infus C14 15 tts/menit drip
dengan phenthoin ½ mg
|
|
2
|
Makanan
|
Kurang lebih 1 bulan ini diberi nasi + pisang
|
Diberi bubur susu 3 x 200 cc tapi saat pengkajian klien tidak mau makan
|
|
3
|
Pola tidur
|
Klien mulai tidur jam 19.00 dan terbangun 2x yaitu pukul 02.00 dan
04.00. siang hari klien tidur 4-5 jam
|
Selama di RS jarang tidur , sering merintih
|
|
4
|
Mandi
|
Diseka 2x sehari
|
Diseka 2x sehari
|
|
5
|
Akrivitas
|
Klien sering digendong dan dipangku keluarganya
|
-Hanya bisa tidur dengan posisi miring
-Klien sesekali menggerakkan tangannya
-Klien sering merintih
|
|
6
|
Eliminasi
-BAB
-BAK
|
-Sering BAK dan tidak ada masalah
-BAB 1-2x sehari lembek , warna kuning
|
Tidak ada masalah
BAB 1x sehari lembek , warna kuning
|
9.
Keadaan kesehatan saat ini
a.
Diagnosa medis : hidrosefalus dan
meningocele
b.
Tindakan operasi : klien belum
dilakukan operasi
c.
Status nutrisi :BB : 7,5 kg
lingkar kepala; 52 cm lingkar
dada:36 cm
PB : 62 cm
lingkar lengan : 16,5 cm
lemak subkutan ada
d.
status cairan : turgor kembali
kurang dari 1 detik
e.
obat-obatan : - infus C14 15 tts/
menit + drip phenytoin ½ mg
-
cefriaxon 2 x 200 mg
-
paracetamol syrup 3 x ¾ sdt
-
O2 1ltr/menit
f.
aktivitas : klien terbaring di TT
dengan posisi miring sesekali mengerakkan tangan dan kakinya. Klien juga sering
menangis.
g.
Tindakan perawatan : rawat lika ,
kompres dingin , observasi TTV
h.
Belum dilakukan foto X –ray
10. Pemeriksaan
fisik
a.
keadaan umum
kepala
anak membesar (tidak proporsional). Klien tampak terbaring lemah di tempat
tidur dengan selalu miring kanan/ kiri. Terpasang infus si tangan kiri dan O2 nasal
b.
TTV
Suhu
: 38,7 OC Nadi :
120x /menit
Respiratorius
: 45x /menit Tekanan
darah : 90 mmHg (sistolik)
c.
pemeriksaan kepala dan leher
·
kepala membesar dengan lingkar
kepala 52 cm, rambut jarang tersebar rata dan tidak ada luka di kepala. Kulit
kepala tampak tipis dan mengkilat.
·
Mata tampak simitris , nampak
adanya penarikan karena adanya pembesaran kepala, edema palpebra, konjungtiva
tidak anemis , ada sunset sign
·
Lubang hidung sebelah kiri
terpasang kanule O2 , pernafasan cuping hidung
·
Bentuk telinga simetris
·
Mulut bersih , mukosa bibir lembab
d.
pemeriksaan integumen
kulit
tampak bersih , turgor baik , warna kulit sawo matang , perabaan teraba hangat
(36,7 oC) terdapat luka di pungggung
e.
dada dan thorax
f.
bentuk dada normal chest ,
frekuensi pernafasan 45x/menit , perkusi sonor , jantung tidak ada pembesaran ,
BJ I dan BJ II tunggal
g.
abdomen
bentuk
abdomen cembung , bising usus 7x / menit
h.
punggung
terdapat
luka benjolan yang pecah di daerah lumbosakral dengan ukuran 6x4x1 cm.
i.
genetalia
tidak
tampak ada kelainan pada anus da genetalia , dan kebersihannya terjaga.
j.
ekstrimitas
tangan
dan kaki simetris , terpasang infus C14 dilengan kiri
edema -
- kekuatan otot
4 4
-
-
4 4
k.
status neurologis
keluarga
mengatakan klien muntah , panas dan kejang
11. Pemeriksaan
perkembangan
a.
motorik kasar ; mengalami
keterlambatan karena terdapat 2 dan 2f dalam 1 sektor
b.
bahasa ; bahasa mengalami
keterlambatan karena terdapat 2p dan 2f dalam 1sektor
c.
adaptif - motorik halus ; meragukan
karena terdapat keterlambatan 2 atau lebih dalam satu sektor
d.
personal sosial ; personal sosial
mengalami ketrlambatan karena trdapat 2d dan 2f dalam satu sektor
kesimpulan
: klien mengalami keterlambatan perkembangan
12. Informasi
lain
·
pemeriksaan laboratorium (29 Mei
2003)
darah lengkap: - leukosit
: 18.400 / ul (3.500-10.000)
- Hb : 7,5 gr / dl ( 11,0-16,5 )
- PCV :
21,8 ( 3,5-5,0 )
- trombosit : 561.000 / mm3 ( 150.000-300.000)
·
therapy
- infus C14 15 tts/menit
- cefriaxon 2x 200 mg
- paracetamol syrup 3x ¾ sdt
- O2 1 ltr/ menit
- diet ; susu bubur
ANALISA
DATA
Nama
: anak A.
Umur
: 5 bulan
|
No
|
Data penunjang
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
1
|
DS :
·
Keluarga mengatakan klien
nafasnya cepat
·
Keluarga mengatakan klien selalu
merintih
DO:
·
Klien kelihatan sesak
·
Klen selalu merintih
·
Terpasang kanule O2 di lubang
hidung sebelah kiri
·
TTV ; T : 38,7 oC N : 120 x / menit
RR:
45x/menit TD : 90 mmHg
|
Perubahan pola nafas
|
Penurunan ekspansi paru
|
|
2
|
DS:
·
keluarga mengatakan kepala klien
membesar
·
keluarga mengatakan klien muntah
2x sehari , kurang lebih 3 sendok
·
kelurga mengatakan klien panas
sejak kemarin
·
keluarga mengatakan klien selalu
merintih dan tadi malam kejang
DO:
·
KU klien lemah dan sering
merintih
·
Mata klien melotot
·
Kepala klien tampak membesar,
lingkar kepala 52 cm
·
Terdapat bayangan pembuluh darah
di kepala
·
TTV ; T : 38,7 oC N : 120 x / menit
RR:
45x/menit TD : 90 mmHg
|
Perubahan perfusi jaringan cerebral
|
peningkatan TIK
|
|
3
|
DS :
·
keluarga mengatakan klien selalu
merintih
·
keluarga mengatakan klien tidak
mau makan selama sehari ini
·
keluarga mengatakan klien muntah
2x kurang lebih 3 sendok
DO :
·
KU klien lemah dan sering
merintih
·
Makanan yang tersedia masih utuh
·
BB ; 7,5 kg
·
Hb ; 7,5 kg
|
Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
Intake nutrisi kurang
|
|
4
|
DS:
·
keluarga mengatakan belum mengerti penyakit yang diderita klien
·
keluarga mengatakan tidak
mengerti mengapa kepala klien membesar
DO :
·
tingkat pendidikan ayah SD
·
keluarga tidak dapat menjawab
segala sesuatu yang berkaitan dengan penyakit klien
|
Defisit pengetahuan orang tua
|
Inadekuat informasi
|
|
5
|
DS :
·
keluarga klien mengatakan kepala
klien membesar (tidak proporsional)
·
keluarga mengatakan klien tidak
dapat menggerakkan kepalanya
·
keluarga mengatakan klien hanya
bisa miring saja
DO:
·
KU klien lemah
·
Klien tidak bisa menggerakkan
kepala
·
Klien tampak hanya miring
|
Resio tinggi kerusakan integritas kulit
|
Kepala tidak dapat digerakkan
|
DAFTAR
MASALAH
1.
Perubahan pola nafas sehubungan
dengan penurunan ekspansi paru
2.
Perubahan perfusi jaringa serebral
sehubungan dengan meningkatnya volume CSS , meningkatnya TIK
3.
Gangguan nutisi kurang dari
kebutuhan sehubungan dengan intake nutrisi kurang
4.
Defisit pengetahuan orang tua
sehubungan dengan inadekuat informasi
5.
Resiko tinggi kerusakan integritas
kulit ( dekubitus ) sehubungan dengan kepala tidak dapat digerakkan
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : anak A.
Umur : 5 bulan
|
TGL
|
No.Dx
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan dan
kriteria standar
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
29 Mei 2003
|
1
|
Perubahan pola nafas sehubungan dengan penurunan ekspansi paru
|
Setelah melaksanakan intervensi diharapkan pola nafas menjadi
normal, dengan kriteria standar:
-klien tidak rewel
-klien tidak sesak
-tidak ada pernafasan cuping hidung
-tidak terpasang O2
TTV normal:
T : 37,7 oC RR:20-40x/mnt
N:130x/mnt
TD:90/60 mmHg
|
ss
|
|
|
29 Mei 2003
|
2
|
Perubahan perfusi jaringan serebral sehubungan dengan meningkatny
volume CSS, meningkatny
TIK
|
Setelah dilakukan implementasi diharapkan akumulasi CSSdapat
diatasi sehingga resiko peningkatan TIK dapat dihindari , dengan kriteria
standar:
-klien tidak rewel
-KU baik
-tidak terdapat tanda peningaktan TIK ;muntah,nyeri
kepala,penurunan kesadaran,edema papil, kejang
TTV normal:
T : 37,7 oC RR:20-40x/mnt
N:130x/mnt
TD:90/60 mmHg
|
|
|
|
29 Mei 2003
|
3
|
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan intake
nutrisi kurang
|
Setelah dilakukan implementasi diharapkan kebutuhan nutrisi klien
dapat terpenuhi , dengan kriteria standar:
-KU klien baik
-makanan yang disediaan habis
-klien tidak rewel
-klien tidak muntah
|
|
|
|
29 Mei 2003
|
4
|
Defisit pengetahuan orang tua sehubungan dengan inadekuat
informasi
|
Setelah dilakuakan implementasi diharapkan keluarga dapat mengerti
dan memahami mengenai perawatan pada
klien dengan hidrosefalus , dengan kriterria standar:
-orang tau secara verbal dapat menyebutkan apa saja yang perlu
diperhatikan dala perawtan penderita hidrosefalus
-orang tau mendiskusikan mengenai perawtan hidrosefalus
-orang tua seringa bertanya mengenai perawatan hidrosefalus
|
|
|
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon