Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

asuhan keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus.




BAB I
PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG
Hidrosefalus merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan adanya akumulasi  cairan serebro spinal (CSS ) dalam ventrikel serebral , ruang subarakhnoid  atau ruang subdural. Penyakit ini ditandai dengan peningkatan yang abnormal volume cairan didalam rongga intrakranial dan pembesaran kepala abnormal pada masa bayi. Pada umumnya penyebab hidrosefalus yang sering terjadi dikarenakan oleh beberapa faktor antara lain adanya kelainan bawaan , infeksi , neoplasma , perdarahan tetapi faktor yang paling sering terjadi pada masyarakat karena adanya kelainan bawaan ( kongenital ).
Hidrosefalus terjadi pada kira –kira 3 sampai 4 kasus per 1000 kelahiran yang berhubungan dengan spina bifida. Kira-kira 2/3 dari anak hidrosefalus meninggal. Kompikasinya meliputi kejang yang berhenti tiba-tiba karena mekanisme alami. peningkatan tekanan intrakranial ( TIK ) yang persisten , herniasi otak dan kelambatan perkembangan.

B.     TUJUAN
Tujuan umum :
Seelah melakuakn praktek laboratorium di ruang 15 RSSA Malang , mahasiswa diharapkan dapat melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus.
Tujuan khusus :
Setelah melakukan praktek laboratorium ini , mahasiswa diharapkan ;
a.       mampu melakukan pengkajian pada klien dengan Hidrosefalus
b.      mampu menganalisa data-data yang diperoleh dan menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus
c.       mampu membuat intervensi keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus
d.      mampu memberikan implementasi dan evaluasi terhadap klien dengan Hidrosefalus

C.     BATASAN MASALAH
Dalam makalah ini , penulis membatasi masalah pada pemberian asuhan keperawatan pada anak A dengan Hidrosefalus di ruang  15 RSSA Malang.

BAB II
TINJAUAN TEORI

A.    DEFINISI
Hidrosefalus adalah akumulasi CSS dalam ventrikel serebral , ruang subarachnoid atau ruang subdural ( Suradi , 2001).
Suatu keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya CSS dengan atau pernah dengan TIK yang meninggi , sehingga terdapat pelebaran ruang tempat mengalirnya CSS ( Ngastiyah , 1997 ).
Hidrosefalus dicirikan dengan peningkatan abnormal volume CSS didalam rongga intrakranial dan pembesaran kepala pada masa bayi. Tekanan akibat volume yang meningkat dapat merusak jaringan otak.

B.     ETIOLOGI
Hidrosefalus terjadi karena 2 penyebab , yaitu ;
(1)   Hidrosefalus non komunikans / non menular, yaitu yang terjadi akibat adanya obstruksi aliran CSS. Misalnya * defek kongenital yang disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim ( mis ; Malformasi Arnold - Chiari ) atau infeksi intrauteri * yang didapat : infeksi , trauma , perdarahan intrakranial spontan dan neoplasma.
(2)   Hidrosefalus komunikans / menular , yaitu yang terjadi karena adanya kesalahan penyerapan CSS. Misalnya : adanya adhesi meningeal atau produksi CSS yang berlebihan karena tumor atau penyebab lain yang tidak diketahui.
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subarachnoid. Akibat penyumbatan terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Tempat yang sering tersumbat dan terdapat dalam klinis adalah foramen Monroe , foramen Luschka-Magendie , sisterna Magnadan sisterna Basalis. Hidrosefalus juga dapt terjadi setelah koreksi bedah dari spina bifida dengan meningocele akibat berkurangnya permukaan untuk absorbsi. Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi adalah kelaina bawaan , infeksi , neoplasma dan perdarahan.
1.      Kelainan bawaan
a)      Stenosis aquaduktus Sylvii
Merupakan penyebab yang terbanak pada hidrosefalus bayi dan anak-anak ( 60-90 %). Aquaduktus daapt merupakan saluran yang buntu sama sekali atau abnormal ialah lebih sempit dari biasanya. Umumnya gejala hidrosefalus terlihat sejak lahir atau progresif dengan cepat pada bulan –bulan pertama sejak lahir.
b)      Spina bifida dan Kranium bifida
Hidrosefalus pada kelainan ini biasanya berhubungan denga  sindrom Arnold – Chiari akibat tertariknya medula spinalis denga medula oblongata dan serebelum letaknya lebih rendah dan menutupi foramen Magnum sehingga terjadi penyumbatan total atau sebagian.
c)      Sindrom Dandy-Walker
Merupakan atresia kongenital foramen Luschka-Magendie  dengan akibat Hidrosefalus obstruktif dengan pelebaran sistem ventrikel terutama ventrikel IV yang dapat sedemikian besarnya hingga merupakn suatu kista yang besar didaerah  fossa posterior.
d)     Kista arachnoid
Dapat terjadi kongenital tetapi dapat juga timbul akibat trauma sekunder suatu hematoma
e)      Anolmali pembuluh darah
2.      Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen sehingga dapat terjadi obliterasi ruangan subarachnoid. Pelebaran ventrikel pada fase akut meningitis purulenta terjadi bila aliran CSS terganggu oleh obstruksi mekanik eksudat purulent di aquaduktus Sylvii atau sisterna Basalis. Lebih banyak hidrosefalus terdapat pad pasca meningitis. Pembesaran kepala dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan sesudah sembuh dari meningitis.
3.      Neoplasma
Hidrosefalus yang terajdi akibat obstruksi mekanis dapat terjadi di setiap tempat aliran CSS. Pengobatannya dalam hal ini mengarah pada penyebab dan bila tumor tidak diangkat maka dapat dilakukan tindakan paliatiff dengan mengalirkan CS melalui saluran buatan
4.      Perdarahan
Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak , dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjadi akibat akumulasi dari darah itu sendiri.

C.     MANIFESTASI KLINIS
Gejala yang nampak berupa gejala akibat TIK yang meninggi. Pada bayi biasanya disertai pembesaran tengkorak , bila tekanan yang meninggi ini terjadi sebelum sutura menutup. Gejala TIK yang meninggi dapat berupa muntah , nyeri kepala dan pada anak yang agak besar mungkin terdapat edema papil saraf otak II pada pemeriksaan funduskopi.
Kepala terlihat lebih besar bila dibandingkan dengan tubuh. Hal ini dipastikan dengan mengukur ligkar kepala suboksipito-bregmantika dibandingkan dengan lingkar dada dan angka normal pada usia yang sama. pEngukuran lingkar kepala digunakan untuk melihat pembesaran kepala yang progresif dan lebih cepat dari normal.
Ubun-ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya , teraba tegang atau menonjol. Dahi tampak melebar dan kulit kepala menipis , tegang dan mengkilat dengan pelebaran vena kulit kepala.
·         masa Bayi ( infant)
pada bayi dengan hidrosefalus , kepala timbul denyutan abnormal dan kulit kepala dilatasi sehingga bayi menangis karena peningkatan volume intrakranial. Tulang tengkorak menjadi tipis dan sutura teraba terpisah serta menghasilkan cracked-pot sound ( Macewen sign ). Bola mata terdorong kebawah oleh tekanan dan penipisan tulang supraorbital. Sklera tampak diatas iris sehingga seakan seperti matahari yang akan tenggelam. Pupil mata jugamelemah dengan respon terhadap cahaya yang menurun.
Bayi juga mengalami lethargi , anorexia dan menunjukkan perubahan tingkat kesadaran dan opistotonus. Bayi dengan ACM dapat beperilaku yang menunjukkan disfungsi reflek nervus kranial sebagai akibat penekanan otak , muncul stridor , apnea , aspirasi dan kesulitan pernafasan. Bayi prematur dengan hidrosefaluspost haemoragic bisa tidak mennjukkan gejala klinis.
Dilatasi ventrikuler dapat diketahi dengan USG dan Ctscan untuk bayi prematur yang berisiko tinggi perdarahan intraventrikuler ( Merensteir – Gardner , 1993 ). Perkembangan batang otak bayi akan terganggu juga , manifestasinya adalah bayi kesulitan menghisap dan menelan. Jika hidrosefalus berkembang cepat bayi dapat menunjukkan manifestasi berupa emesis , distress kardiopulmonal dan somnolen sehingga bayi tidak dapat berthan pada masa neinatal.
·         masa anak-anak
tanda dan gejala dari stadium dini hingga lanjut pada anak disebabkan peningkatan TIK dan manifestasi klinisnya relatif hanya pada lesi fokal. Kejadian terbesar berasal dari neoplasma fossa posterior dan stenosis duktus. Manifestasi klinis terutama yang berhubungan dengan lesi space – occupying , sakit kepala dan didukung oleh emesis , edema papil , strabismus dan gejala ekstrapiramidal seperti ataxia.
Saam seperti bayi , anak mengalami leterghi , apatis , gelisah dan sering inkoheren. Pada salah satu defek kongenital ( sindrom Dandy –Walker ) manifestasinya adalh nistagmus , ataxia dan kelumpuhan nervus kranial. Manifestasi ACM pada anak 3 tahun berhubungan dngan disfungsi spinal cord lebih sering daripada kompresi batang otak pada bayi. Nampak skeliosis proximal pada level meningocele dan perkembangan ketegangan ekstrimitas atas yang mana dapat berkembang menjadi kelemahan dan athrofi (Andrson , 1989 ).

D.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
·         Pengukuran lingkar kepala pada bayi
·         CT scan dan MRL : menunjukkan pembesaran ventrikel , membantu membedakan antara hidrosefalus dan lesi intrakranial lainnya.
·         Transiluminasi tengkorak bayi menunjukkan pengumpulan cairan yang abnormal
·         Perkusi tengkorak dapat menghasilkan bunyi cracked-pot yang khusus ( mace wen sign )

E.     PENATALAKSANAAN TERAPEUTIK
Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi hidrosefalus , menangani komplikasi, mengatasi efek. Penatalaksanaan terdiri dari :
·         Non pembedahan
Pemberian asetazolamide dan isozorbide atau furosemide mengurangi produksi CSS.
·         Pembedahan
Pengankatan penyebab obstruksi misalnya neoplasma , kista atau hematoma : pemasangan shunt ang betujuan untuk mengalirkan CSS yang berlebih dari ventrikel keruang ekstrakranial misalnya rongga peritonium , atrium kana dan rongga pleural.
Terapi pembedahan berupa penaganan terhadap obstuksi meliputi rseksi terhadap neoplasma , kista atau hematoma. Hal yang jarang dilakukan adalah plexectomi , yang banyak dilakukan adalah pemasanagan shunt. Sistim shuntterdiri dari ventrikel , kateter , pompa aliran, undirectional aliran katup , kateter distal dan reservoir yang ditambahkan pada sitem ventrikel. Semua  model katub yang ada didesain untuk membuka saat tekana meninggi dan menutup saat tekanan menurun serta untuk mencegah aliran balik serta komplikasi dari kecepatan dekompresi ventrikel. Katub yang bertekan sedang biasanya digunakan pada hidrosefalus tingkat lanjut sedangkan katub tekanan rendah digunakan pada bayi. By – pass ventrikular pada saluran intrakranial digunakan pada usia lebih dewasa dengan hidrosefalus non komunikans.
Komplikasi pemasangan shunt adalah infeksi dan malfungsi. Malfungsi sering disebabkan oleh obstruksi mekanik ( jaringan atau eksudat dan trombosis ). Anak yang mengalami obstruksi shunt menunjukkan manifestasi klinis dari peningkatan TIK disertai memburuknya status neurolgis.
Infeksi shunt dapat terjadi sewaktu –waktu tai tertinggi pada 1 sampai 2 bulan. Infeksi meliputi septikemia , bakterial endokarditis , infeksi terbuka , meningitis dan ventrikulitis. Terapi yang diberikan adalah antibiotik dosis tinggi. Komplikasi lain tapak pada peritoniuk , abses abdominal , perforasi organ abdomen , hernia dan illeus.
·         perawatan
Preoperatif
Bayi ayng didiagnosa hidrosefalus harus diobservasi dengan hati –hati tanda peningkatan TIK nya. Ubun –ubun dan sutura diraba untuk mengukur pembesaran dan ketegangan sehingga indikator penigkatan TIK dapat dilihat dari tingkat kesadaran dan interaksi klien. Bisa dibandingkan antara tingkah laku sekarang adan sebelumnya , pola tidur da tingkat perkembangan.
Untuk mempertahannakan nutrisi yang adekuat , diperlukan jadwal pemberian makan yang sesuai dengan prosedur diagnostik.dan sat memberi maan diobservasi apakha anak muntah , berikan porsi sedikit tapi sering dan perlu kesabaran karena anak cenderung sulit makan.
Perawat bertanggung jawab mempersiapkan anak yang akan dilakukan tes diagnostik seperti CT scan  , dan pemberian sedatif diperlukan selam tes diagnostik.
Post operatif
Observasi secara rutin , posisikan dengan tepat untuk mencegah tekana katub shunt. Anak dijaga pada posisi datar untuk mencegah komplikasi dari reduksi aygn terlalu cepat cairan intrakranial.  Bila hasil pengukuran menunjukkan reduksi terlalu cepat . korteks serebral mungkin sedikit tertark dan bersatu degna ven aserta menyebabkan subdural hematoma. Bila ada peningkatan TIK posisikan kepala elevasi dan posisikan anak setengah duduk untuk menambahkan aliran gravitsi melalui shunt

F.      PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1.      PENGKAJIAN
·         kaji riwayat keperawatan
·         kaji adanya pembesaran kepala pada bayi , vena kulit kepala terlihat jelas, bunyi cracked – pot pada perkusi , tanda setting – sun , penurunan kesadaran, ophistotonus , dan spastic pada ekstrimitas bawah , tanda peningkatan TIK dan bingung.
·         Kaji lingkar kepala
·         Kaji ukuran ubun-ubun , bila menangis ubun-ubun menonjol
·         Kaji perubahan tanda vital khususnya pernafasan
·         Kaji perilaku , pola tidur dan interaksi

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN
·         perubahan pola nafas tidak efektif sehubunan dengan penurunan ekspansi paru
·         perubahan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan TIK , aumulasi CSS yang berlebih
·         resiko gangguan nutrisi ( kekurangan ) sehubungan dengan intake nutrisi yang kurang
·         gangguan rasa nyaman (nyeri ) berhubugnan dengan penekaann pada saraf kranial
·         resiko tinggi terjadinya injury sehubungan dengan penurunan persepsi sensori, kejang
·         resiko tinggi kerusakan integritas kulit sehubungan dengan bedrest
·         gangguan citra tubuh (body image) sehubungan dengan kepala yang membesar

3.      RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa I
Intervensi :
1.      pantaufrekuensi ,irama dan kedalama pernafasan. Catat ketidakteraturan pernafasan
2.      auskultasi suara nafas. Catat bagian paru-paru yang bunyinya menurun atau ada tidaknya suara nafas tambahan
3.      observasi warna kulit, catat adanya sianosis
4.      ubah posis secara teratur , hindri/batasi posisi telungkup jika diperlukan
5.      pertahankan pemberian O2 dengan cara yang tepat
Diagnosa II
Intervensi :
1.      kaji tingkat kesadaran klien
2.      ukur lingkar kepala tiap 8 jam
3.      monitor kondisi fontanel
4.      atur posisi kepala anak untuk miring kedaerah yang dilakukan tindakan operasi
5.      atur posisi kepala tetap sejajar dengan tempat tidur untuk menghindari pengurangan TIK secar tiba-tiba
6.      observasi dan nilai fungsi neurologis tiap 15 menit hingga TTV stabil
7.      laporkan segera tiap perubahan tingkah lakuatau perubahan TTV
8.      observasi keadaan balutan terhadap adanya perdarahandan daerah sekitar operasi terhadap tanda kemerahan , pembengkakan tiap 15 menit hingga TTV stabil. Selanjutnya tiap 2 jam
9.      ganti posis tiap 2 jam dan bila perlu gunakan kasur berisi udara untuk mencegah penekana terlalu lama pada daerah tertentu
Diagnosa III
1.      kaji kemampuan klien untuk menelan
2.      auskultasi bising usus dan evaluasi adanya distensi abdomen
3.      catat intake dan output cairan
4.      timbang BB tiap hari
5.      beri makanan sedikit tapi sering
6.      pasang NGT sesuai indikasi
7.      kolaborasi pemberian nutrisi parenteral
Diagnosa IV
1.       berikan lingkungan aman , tenang , ruang yang agak redup pencahayaannya sesuai indikasi
2.       tingkatkan tirah baring , bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting
3.       berikan kompres dingin
4.       kolaborasi pemberian anlagetik sesuai indikai
Diagnosa V
Intervensi :
1.      pantau adanya kejang
2.      beri lingkungan aman dan berikan bantalan pada penghalang tempat tidur
3.      pertahankan tirah baring selama fase akut
4.      kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

BAB III
TINJAUAN KASUS

A.    PENGKAJIAN
1.      Identitas
Nama                           : anak.A
Tanggal lahir               : 15 Desember 2002
Nama ayah / ibu          : bpk.P / ibu S
Pekerjaan ayah            : pegawai pabrik          Pendidikan :SD
Pekerjaan ibu               : pegawai pabrik
Alamat                        : jl. Pakistaji RT 04/04 Probolinggo
Kultur                          : madura
Agama                         : Islam
Tanggal MRS              : 26 Mei 2003
Tanggal pengkajian     : 29 Mei 2003
Diagnosa medis           : Hidrosefalus + meningocele
2.      Keluhan utama
Saat MRS : klien dibawa ke RS dengan keluhan karena adanya benjolan di punggungklien sejak lahir dan kepala yang semakin membesar sejak 3 bulan yang lalu
Saat pengkajian : klien kepalanya membesar (tidak proporsional0 dan tampak lemah
3.      Riwayat penyakit sekarang
·         sejak lahir dipunggung klien terdapat benjolan kurang lebih 5 cm dan membesar setelah usia 20 hari. Oleh keluarga dibawa ke RSSA dan olh dokter dianjurkan operasi , tapi keluarga menolak dengan alasan ekonomi
·         kurang lebih 3 bulan yanglalu kepala klien membesar dan tanggal 26 Mei 2003 di bawa ke RSSA. Pada saat pengkajian keluarga mengatakan klien panas sejak  2 hari yang lalu dan sampai ekarang belum turun meskipun terus dikompres. Keluarga mengatakan tadi klien muntah 2 x kurang lebih 2 sendokdan kejang sebanyak 3x dalam  ½ jam dengan durasi 1 menit. Menurut keeluarga tadi malam benjolan di punggung klien pecah dan keluar cairan berwarna putih encer ( 3 gelas ) dan klien juga tidak bisa tidur.
4.      Riwayat kehamilan dan kelahiran
a.       prenatal
klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Selama hamil ibu klien selalu rutin kontrol ke bidan. Waktu hamil ibu klien masih tetap hamil hingga usia 3 bulan kehamilan. Mual muntah hilang setelah usia kehamilan 4 bulan. Selama hamil ibu klien masih belerkja di pabrik kayu dan cuti setelah usiakehamilan 7 bulan. Dan ibunya mengatakan selama hamil tidak pernah sakit atau menderita infeksi.
b.      natal
usia kehamilan saat persalinan sudah cukup bulan.bayi lahir di RS per-vagina , akan tetapi persalinan mengalami kesulitan sehingga diberi obat perangsang sebanyak 3x. pada saat lahir bayi tidak langsung menangis.
c.       post natal
setelah lahir bayi dirawat diruang neonatus selama 11 hari. bayi deberi Asi hanya sampai usia 4 bulan setelah itu bayi diberi susu formula. Sampai sekarang klien sudah mendapat imunisasi sebanyak 4x dipuskesmas Probolinggo.
5.      Riwayat kesehatan masa lalu
a.       penyakit waktu kecil
keluarga mengatakan klien pernah menderita penyakit panas , batu dan pilek
b.      pernah dirawat di RS
keluarga mengatakan klien pernah dirawat di RS dengan hidrosefalus. Oleh dokter dianjurkan untuk operasi namun kelurga menolak.
c.       obat obatan
klien pernah menggunakan obat-obatan penurun panas jika klien sakit panas
d.      tindakan (mis: operasi)
kelurga mengatakan bahwa kien tidak pernah mendapat tindakan operasi.
e.       tidak pernah alergi
f.       tidak pernah kecelakaan
g.      imunisasi
keluarga mengatakan klien sudah mendapat imunisasi 4x di puskesmas Probolinggo
6.      Riwayat keluarga
Keluarga mengatakan tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien. Keluarga juga tidak pernah menderita penyakit menular , menurun ataupun penyakit kronis seperti TBC , DM , Hiperensi dll.
7.      Riwayat sosial
a. yang mengasuh : jika ditinggal bekerja ibunya klien diasuh neneknya
b. hubungan dengan anggota keluarga: klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara
d.      pembawaan secara umum ; klien dapat menangis dengan kuat , tapi sebelum saklit klien jarang rewel ( menangis)
e.       lingkungan rumah : klien dan keluarga tinggal di perkampungan. Anggota keluarga yang satu rumahadalah ayah , ibu, nenek dan kakanya yang masih berusia 5 tahun
8.      Kebutuhan dasar dan pola ADL

No

Keb. dasar

Sebelum MRS

Setelah MRS

1
Cairan
ASI kurang lebih selama 4 bulan dan 1 bulan terakhir ini minum susu formula (Lactona 4 x 200 cc)
Infus C14  15 tts/menit drip dengan phenthoin ½ mg
2
Makanan
Kurang lebih 1 bulan ini diberi nasi + pisang
Diberi bubur susu 3 x 200 cc tapi saat pengkajian klien tidak mau makan
3
Pola tidur
Klien mulai tidur jam 19.00 dan terbangun 2x yaitu pukul 02.00 dan 04.00. siang hari klien tidur 4-5 jam
Selama di RS jarang tidur , sering merintih
4
Mandi
Diseka 2x sehari
Diseka 2x sehari
5
Akrivitas
Klien sering digendong dan dipangku keluarganya

-Hanya bisa tidur dengan posisi miring
-Klien sesekali menggerakkan tangannya
-Klien sering merintih
6
Eliminasi
-BAB

-BAK

-Sering BAK dan tidak ada masalah
-BAB 1-2x sehari lembek , warna kuning

Tidak ada masalah

BAB 1x sehari lembek , warna kuning

9.      Keadaan kesehatan saat ini
a.       Diagnosa medis : hidrosefalus dan meningocele
b.      Tindakan operasi : klien belum dilakukan operasi
c.       Status nutrisi :BB : 7,5 kg        lingkar kepala; 52 cm       lingkar dada:36 cm
                             PB : 62 cm        lingkar lengan : 16,5 cm      lemak subkutan ada
d.      status cairan : turgor kembali kurang dari 1 detik
e.       obat-obatan : - infus C14 15 tts/ menit + drip phenytoin ½ mg
-          cefriaxon 2 x 200 mg
-          paracetamol syrup 3 x ¾ sdt
-          O2 1ltr/menit
f.       aktivitas : klien terbaring di TT dengan posisi miring sesekali mengerakkan tangan dan kakinya. Klien juga sering menangis.
g.      Tindakan perawatan : rawat lika , kompres dingin , observasi TTV
h.      Belum dilakukan foto X –ray
10.  Pemeriksaan fisik
a.       keadaan umum
kepala anak membesar (tidak proporsional). Klien tampak terbaring lemah di tempat tidur dengan selalu miring kanan/ kiri. Terpasang infus si tangan kiri  dan O2 nasal
b.      TTV
Suhu    : 38,7 OC                                Nadi    : 120x /menit
Respiratorius : 45x /menit                   Tekanan darah : 90 mmHg (sistolik)
c.       pemeriksaan kepala dan leher
·         kepala membesar dengan lingkar kepala 52 cm, rambut jarang tersebar rata dan tidak ada luka di kepala. Kulit kepala tampak tipis dan mengkilat.
·         Mata tampak simitris , nampak adanya penarikan karena adanya pembesaran kepala, edema palpebra, konjungtiva tidak anemis , ada sunset sign
·         Lubang hidung sebelah kiri terpasang kanule O2 , pernafasan cuping hidung
·         Bentuk telinga simetris
·         Mulut bersih , mukosa bibir lembab
d.      pemeriksaan integumen
kulit tampak bersih , turgor baik , warna kulit sawo matang , perabaan teraba hangat (36,7 oC) terdapat luka di pungggung
e.       dada dan thorax
f.       bentuk dada normal chest , frekuensi pernafasan 45x/menit , perkusi sonor , jantung tidak ada pembesaran , BJ I dan BJ II tunggal
g.      abdomen
bentuk abdomen cembung , bising usus 7x / menit
h.      punggung
terdapat luka benjolan yang pecah di daerah lumbosakral dengan ukuran 6x4x1 cm.
i.        genetalia
tidak tampak ada kelainan pada anus da genetalia , dan kebersihannya terjaga.
j.        ekstrimitas
tangan dan kaki simetris , terpasang infus C14 dilengan kiri
edema  -    -                  kekuatan  otot   4    4
            -    -                                            4    4

k.      status neurologis
keluarga mengatakan klien muntah , panas dan kejang
11.  Pemeriksaan perkembangan
a.       motorik kasar ; mengalami keterlambatan karena terdapat 2 dan 2f dalam 1 sektor
b.      bahasa ; bahasa mengalami keterlambatan karena terdapat 2p dan 2f dalam 1sektor
c.       adaptif - motorik halus ; meragukan karena terdapat keterlambatan 2 atau lebih dalam satu sektor
d.      personal sosial ; personal sosial mengalami ketrlambatan karena trdapat 2d dan 2f dalam satu sektor
kesimpulan : klien mengalami keterlambatan perkembangan
12.  Informasi lain
·         pemeriksaan laboratorium (29 Mei 2003)
darah lengkap: - leukosit  : 18.400 / ul                  (3.500-10.000)
                         - Hb          : 7,5 gr / dl                   ( 11,0-16,5 )
                         - PCV       : 21,8                           ( 3,5-5,0 )
                         - trombosit : 561.000 / mm3         ( 150.000-300.000)
·         therapy
- infus C14 15 tts/menit
- cefriaxon 2x 200 mg
- paracetamol syrup 3x ¾ sdt
      - O2 1 ltr/ menit
      - diet ; susu bubur













ANALISA DATA

Nama   : anak A.
Umur   : 5 bulan
No
Data penunjang
Masalah
Etiologi
1
DS :
·         Keluarga mengatakan klien nafasnya cepat
·         Keluarga mengatakan klien selalu merintih
DO:
·         Klien kelihatan sesak
·         Klen selalu merintih
·         Terpasang kanule O2 di lubang hidung sebelah kiri
·         TTV ; T : 38,7 oC         N : 120 x / menit
                 RR: 45x/menit    TD : 90 mmHg
Perubahan pola nafas
Penurunan ekspansi paru
2

DS:
·         keluarga mengatakan kepala klien membesar
·         keluarga mengatakan klien muntah 2x sehari , kurang lebih 3 sendok
·         kelurga mengatakan klien panas sejak kemarin
·         keluarga mengatakan klien selalu merintih dan tadi malam kejang
DO:
·         KU klien lemah dan sering merintih
·         Mata klien melotot
·         Kepala klien tampak membesar, lingkar kepala 52 cm
·         Terdapat bayangan pembuluh darah di kepala
·         TTV ; T : 38,7 oC         N : 120 x / menit
                 RR: 45x/menit    TD : 90 mmHg
Perubahan perfusi jaringan cerebral
peningkatan TIK
3
DS :
·         keluarga mengatakan klien selalu merintih
·         keluarga mengatakan klien tidak mau makan selama sehari ini
·         keluarga mengatakan klien muntah 2x kurang lebih 3 sendok
DO :
·         KU klien lemah dan sering merintih
·         Makanan yang tersedia masih utuh
·         BB ; 7,5 kg
·         Hb ; 7,5 kg
Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
Intake nutrisi kurang
4
DS:
·         keluarga mengatakan belum  mengerti penyakit yang diderita klien
·         keluarga mengatakan tidak mengerti mengapa kepala klien membesar
DO :
·         tingkat pendidikan ayah SD
·         keluarga tidak dapat menjawab segala sesuatu yang berkaitan dengan penyakit klien
Defisit pengetahuan orang tua
Inadekuat informasi
5
DS :
·         keluarga klien mengatakan kepala klien membesar  (tidak proporsional)
·         keluarga mengatakan klien tidak dapat menggerakkan kepalanya
·         keluarga mengatakan klien hanya bisa miring saja
DO:
·         KU klien lemah
·         Klien tidak bisa menggerakkan kepala
·         Klien tampak hanya miring
Resio tinggi kerusakan integritas kulit
Kepala tidak dapat digerakkan

DAFTAR MASALAH
1.      Perubahan pola nafas sehubungan dengan penurunan ekspansi paru
2.      Perubahan perfusi jaringa serebral sehubungan dengan meningkatnya volume CSS , meningkatnya TIK
3.      Gangguan nutisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan intake nutrisi kurang
4.      Defisit pengetahuan orang tua sehubungan dengan inadekuat informasi
5.      Resiko tinggi kerusakan integritas kulit ( dekubitus ) sehubungan dengan kepala tidak dapat digerakkan

















RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama     : anak A.
Umur     : 5 bulan
TGL
No.Dx
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan
kriteria standar
Intervensi
Rasional
29 Mei 2003
1
Perubahan pola nafas sehubungan dengan penurunan ekspansi paru
Setelah melaksanakan intervensi diharapkan pola nafas menjadi normal,  dengan kriteria standar:
-klien tidak rewel
-klien tidak sesak
-tidak ada pernafasan cuping hidung
-tidak terpasang O2
TTV normal:
T : 37,7 oC   RR:20-40x/mnt
N:130x/mnt
TD:90/60 mmHg
ss

29 Mei 2003
2
Perubahan perfusi jaringan serebral sehubungan dengan meningkatny
volume CSS, meningkatny
TIK
Setelah dilakukan implementasi diharapkan akumulasi CSSdapat diatasi sehingga resiko peningkatan TIK dapat dihindari , dengan kriteria standar:
-klien tidak rewel
-KU baik
-tidak terdapat tanda peningaktan TIK ;muntah,nyeri kepala,penurunan kesadaran,edema papil, kejang
TTV normal:
T : 37,7 oC   RR:20-40x/mnt
N:130x/mnt
TD:90/60 mmHg


29 Mei 2003
3
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan intake nutrisi kurang
Setelah dilakukan implementasi diharapkan kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi , dengan kriteria standar:
-KU klien baik
-makanan yang disediaan habis
-klien tidak rewel
-klien tidak muntah


29 Mei 2003
4
Defisit pengetahuan orang tua sehubungan dengan inadekuat informasi
Setelah dilakuakan implementasi diharapkan keluarga dapat mengerti dan memahami  mengenai perawatan pada klien dengan hidrosefalus , dengan kriterria standar:
-orang tau secara verbal dapat menyebutkan apa saja yang perlu diperhatikan dala perawtan penderita hidrosefalus
-orang tau mendiskusikan mengenai perawtan hidrosefalus
-orang tua seringa bertanya mengenai perawatan hidrosefalus



Previous
Next Post »

Translate