Info Kesehatan

healhty

Kamis, 24 Mei 2012

PENGKAJIAN DATA DASAR


PENGKAJIAN DATA DASAR

Pengambilan data diambil tanggal : ................                         Jam    : ..............
Tanggal  masuk : ...............................................                            DMK : ..............
Ruangan / kelas : ...............................................
No Kamar           : ...............................................
Diagnosa medis masuk : ...................................

I.         IDENTITAS KLIEN
1.    Nama                                  : ................................................................................
2.    Umur                                  : ................................................................................
3.    Jenis kelamin                   : ................................................................................
4.    Agama                    : Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha/  .......
5.    Suku/ Bangsa                   : ................................................................................
6.    Bahasa                               : ................................................................................
7.    Pendidikan                        : ................................................................................
8.    Pekerjaan                          : ................................................................................
9.    Alamat                               : ................................................................................
10. Alamat yang mudah dihubungai         : ...........................................................
11. Biaya ditanggung oleh   :  Askes/ Astek/ Jamsostek/ JPS/ Sendiri

II.      RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA           
1.    Penyakit berat yang pernah diderita : ...........................................................
2.    Obat-obatan yang biasa dikonsumsi   : ...........................................................
3.    Kebiasaan berobat                                   : ...........................................................
4.    Alergi                                                          : ...........................................................
5.    Alat bantu yang digunakan                  : ...........................................................

III.    RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1.    Keluhan Utama                                       : ...........................................................
2.    Tanggal mulai sakit                                : ...........................................................
3.    Proses terjadinya sakit                           : ...........................................................
       Tiba-tiba           berangsur-angsur
Faktor pencetus                                       : ...........................................................
4.    Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya  : ...........................................................................................................................

IV.     RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1.    Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : ...........................................................................................................................
2.    Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : ...........................................................................................................................


V.       PENGKAJIAN PERSITEM (ROS)
1.    PERNAPASAN
a.    Bentuk dada
         Simetris               Funnel Chest
         Asimetris            Pigeons Chest
         Barrel Chest     

b.    Sekresi batuk
Batuk               ya                    tidak
Sputum                        ya                    tidak
Warna ...........................
Nyeri waktu bernafas                       ya                    tidak                         
c.     Pola nafas
Frekuensi nafas         : .................... x / menit
         Reguler                           Cheyne Stokes                     Kussmaul
         Irreguler                         Biot                                        Apnea
         Hyperventilasi               Hipo ventilasi                      Lain-lain
d.    Bunyi nafas
1)        Normal
Vesikuler di ................................                                   Pectoreloguy
Bronchhial di .............................                                   Bronchofoni
Broncho vesikuler di .............................                      Egofoni
2)        Abnormal
Stridor                       Lokasi......................
      Wheezing                  Lokasi......................
Rales                          Lokasi......................
      Ronchi                       Lokasi......................
Krepitasi                   Lokasi......................
      Friction Rap             Lokasi......................
3)        Resonan Vokal
Pectoreloguy
               Bronchofoni
Egofoni
e.    Pergerakan dada
Intercostal                         Supra Klavikula                 Tracheal Tag
Substernal                         Suprasternal                        Flail Chest   
f.     Tektil Fremitus/Fremitus Vokal
Meningkat             Lokasi ...............
Menurun                Lokasi ...............
Lain-lain ..................
g.    Alat bantu pernafasan
Nasal                                  Bag And Mask                     Tracheostomi
Masker                               Respirator    

2.    DATA  FOKUS KARDIOVASKULER
a.    Riwayat Nyeri dada                          Ada                             Tidak
1)    Lokasi .................................................
2)    Sifat ....................................................
3)    Kronologis ..........................................
4)    Keadaan pada saat serangan  ..............................................................
5)    Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan serangan ................................................................................................................
b.    Sesak nafas :               Ada                             Tidak
Gambaran klinis           :           Dispnea d’effort
Paroxiysma nocturnal dyspnea
Ortopnea
Asma Kardial
c.     Hemoptisis :                 Ada                             Tidak
o   Jumlah                   : ................................................
o   Warna                    : ...............................................
o   Waktu terjadi       : ................................................
d.    Gejala yang menyertai
Fatique                   Dizzines                    Fainting
Sinkope                  Cyanosis
e.    Pemeriksaan fisik
1)    Keadaan umum    : ................................................................................
2)    Tekstur jaringan & warna kulit : ........................................................
3)    Kepala        :............................................................................................
4)    Mata           : ...........................................................................................
5)    Telinga       : ...........................................................................................
6)    Muka          : ...........................................................................................
7)    Leher          : ...........................................................................................
8)    Thorax        : ...........................................................................................
9)    Abdomen    :          
§  Asites    :           Ada                             Tidak
§  Hepar    :           Teraba                       Tidak teraba
10) Extrimitas .
§  Atas       : 
Clubbing finger :        Ada                 Tidak ada
Cyanosis             :       Ada                  Tidak ada
Udema               :        Ada                   Tidak ada
Deformotas         :       Ada                  Tidak ada.
§  Bawah  :
Clubbing finger :        Ada                 Tidak ada
Cyanosis             :       Ada                  Tidak ada
Udema               :        Ada                   Tidak ada
Deformotas         :       Ada                  Tidak ada.
f.     Pemeriksaan khusus
1)    Inspeksi
§  Bentuk prekordial     :           Normal         
                                                        Tidak normal :
                                                         Depresi          Menonjol Asimetris
2)    Palpasi
Lokasi Point Of Maximal Impuls ........................................................
3)    Perkusi
Batas Jantung      : ................................................................................
4)    Auskultasi
Bunyi Jantung Tambahan :      Ada                Tidak ada
3.    PERSARAFAN
a.    Tingkat kesadaran :
Compos mentis                 Apatis                        Somnolen              
Sopor                                   Sopor                          Koma
b.    GCS :
Eye : .......................Verbal .....................Motorik ........................
Total GCS Nilai :....................
c.     Refleks :
Normal                               Parese                        Hemi Perese
Babinsky                           Paraplegi                  Tetraplegi
d.    Koordinasi gerak :                 Baik                           Tidak
e.    Kejang :                                    Ada                             Tidak
f.     Lain-lain : ...................................................................................................
4.    PENGINDERAAN
a.    Mata/ Penglihatan
1)    Bentuk
Normal                         Enoftalmus
Eksoptalmus               Lain-lain
2)    Visus ..........................

3)    Pupil
Isokor                          Unisokor                   Refleks cahaya
Positif                           Negatif                      Miosis
Midriasis
4)    Gerak bola mata
Normal                         Menyempit
5)    Medan penglihatan
Normal                         Menyempit
6)    Buta warna
Ya, jenis                       Tidak
7)    Tekanan Intra Okuler
Meningkat                   Tidak
b.    Hidung/Penciuman
1)    Bentuk       :                            Normal                 Tidak
2)    Gangguan penciuman        Ya                           Tidak
c.     Telinga/ Pendengaran
1)    Aurikul      :                       Normal                      Annomali        Ket..........
2)    Membran tympani :
Terang                       Keruh                                    Kemerahan
         Intake                        Perforasi
3)    Otorrohoe
Ya, jenis                    Tidak
4)    Gangguan pendengaran
Ya                               Tidak
5)    Tinitus
Ya                               Tidak
d.    Perasa
Normal                   Tremor          Parese        lain-lain, sebutkan..........
e.    Peraba
Normal                   Kelainan, sebutkan..........
5.    PERKEMIHAN
§  Masalah kandung kemih
Normal                Menetes         Incontinensia
Oliguria               Nyeri              Retensio
Poliuia                 Panas             Hematuria
Disuria                Sering            Nokturia
Pasang kateter                          Sistostomi    
§  Produksi unine ................ml/ hari               Frekuensi ...........x / hari
§  Warna .................. .......... Bau...................Lain-lain .................................
6.    PENCERNAAN
a.    Mulut & tenggorokan
1)    Mulut
Selaput Lendir Mulut
Lembab                     Merah            Stomatitis    
2)    Lidah
Hiperemik                Kotor              Lain-lain..............
3)    Kebersihan rongga mulut
Tidak berbau           Berbau          Gigi bersih                Gigi kotor
4)    Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan                                  Lain-lain ..................................
5)    Abdomen
Kenyal                       Tegang          Kembung
Nyeri tekan, lokasi............................
Benjolan, lokasi ................................        
6)    Pembesaran Hepar          Ya                   Tidak
7)    Pembesaran Lien             Ya                   Tidak
8)    Asites                                  Ya                   Tidak
9)    Lain-lain................................................
b.    Masalah usus besar & rectum/ anus
BAB .............x / hari
               Tdak ada masalah              Diare                          Menelan
               Konstipasi                             Faces berdarah        Colostomi
               Incontenensia                      Fases berlendir        Wasir lain-lain
Obat pencahar                                    Ya                               Tidak
Lavamen                                              Ya                               Tidak
7.    OTOT, TULANG DAN INTEGUMEN
a.    Otot dan tulang
1)    Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
Bebas                         Terbatas
2)    Kemampuan kekuatan otot
3)    Fraktur
         Tidak                                     Ya                   Lokasi ............................
4)    Dislokasi
Tidak                                     Ya                   Lokasi ............................
5)    Haematoma
Tidak                                     Ya                   Lokasi ............................
b.    Integumen
1)    Warna kulit :                    Akral :
Ikterik                       Hangat
Sianotik                    Panas
Pucat                         Dingin kering
Kemerahan              Dingin basah
Pigmentasi
2)    Turgor kulit                      Elastik                       Tidak elastik
3)    Tulang belakang
Lordosis                     Skolosis                     Kiposis          
Lain-lain, sebutkan ...............................................
8.    REPRODUKSI
a.    Laki-laki :
1)    Kelamin: Bentuk                         Normal                      Tidak normal,
ket ...............
2)    Kebersihan alat kemain             Bersih                        Kotor
ket ........................
b.    Perempuan
1)    Payudara
Bentuk                               Simetris                     Asimetris
Benjolan                            Ya                               Tidak
2)    Kelamin
Bentuk                               Normal                      Tidak normal,
ket ...............
Keputihan                         Ada                             Tidak
ket ........................
Siklus haid            ....................................... hari
9.    ENDOKRIN
a.    Faktor alergi
Ya                            Tidak
Manifestasi ...................................
Cara mengatasi ............................
b.    Pernah mendapat imunisasi
BCG                                    Polio               DPT I, II                   Hepatitis
Ket ..................................
c.     Kelainan endokrin :
.....................................................................................................................
VI.     POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (D. OREM)
1.    Makan                                                        Minum
a.    Frekuensi ..........x / hari                    Frekensi....................x//hari
b.    Jenis                                                     Jenis
c.     Diit ................                                       Pantangan ....................
d.    Pantangan...................                       Disukai .........................
e.    Yang disukai ..............                        Tak disukai ..................
f.     Yang tak disukai ..............                Alergi ...........................
g.    Alergi    ..............................                 
2.    Eliminasi
a.    B A K : .................. X/ hari    Waktu : .....................................
b.    B A B : ....................X/hari      Waktu : ......................................
3.    Kebersihan diri
a.    Mandi ........................x / hari
b.    Keramas ....................x / hari
c.     Sikat gigi ...................x / hari
d.    Memotong kuku ........x / hari.
4.    Istirahat dan aktifitas
Tidur malam ........................jam / hari              jam ...........s/d ...........
Aktifitas ...............................jam / hari               jenis ..........................
5.    Kebiasaan merokok/  alkohol/ jamu .....................................
VII.  PSIKOSOSIAL
1.    Sosial/ interaksi : ........................................................................................
2.    Konsep diri : ...............................................................................................
3.    Spiritual : ...................................................................................................
VIII.    PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X ray, USG, dsb )







IX.     TERAPI









Surabaya, ..........................................
                                                                                                     Perawat,


                                                                                   .............................................
CATATAN KEPERAWATAN

Nama/ umur    : ..................................../........tahun  Ruang : ........................
Kamar              : .............................                                         Kelas  : .........................
No Tempat tidur : ........................                                         No Rg. : .......................

No Mslh
Tgl/jam
Implementasi
Paraf
Evaluasi





















































SURAT PERSETUJUAN


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                         : .............................................
Alamat                      : ................................................................................
Kamar/ Kelas           : ...........................
Ruang                        : ..........................................................
No tempat tidur       : ..........................................................
No Reg Medik          : ..........................................................

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi klien pada saat ronde keperawatan, yang dilaksanakan, pada :
Hari/tanggal   : .................................
Jam                   :..................................
         Tempat             : .................................

Surabaya, ............................2002
         Perawat Primer                                                                   Yang Menyatakan





( .........................................)                                        ( ............................................)


























A    N   G   K   E   T  


Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda cheklist (  ) pada jawaban yang anggap paling tepat.

1.    Perawat memperkenalkan diri kepada anda :
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
2.    Dalam melayani pasien perawat bersikap sopan dan ramah
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
3.    Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib rumah sakit saat anda pertama masuk rumah sakit ini.
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
4.    Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit kepada pasien baru.
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
5.    Perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang penting untuk kelancaran perawatan (kamar mandi, ruang perawat, tata usaha, dll)
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
6.    Perawat menjelaskan tujuan perawatan pada pasien
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
7.    Ada perawat atau kepala ruangan menunjukkan kepada pasien tentang perawat yang bertanggung jawab kepada pasien.
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
8.    Perawaty memperhatikan keluhan pasien :
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
9.    Perawat menanggapai keluhan pasien.
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
10. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang dihadapi oleh pasien.
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
11. Perawat menjelaskan sebelum melakukan tindakan keperawatan
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
12. Perawat meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga sebelum melakukan tindakan.
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
13. Perawat menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan sebelum melakukan tindakan.
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
14. Perawat menjelaskan resiko atau bahaya suatu tindakan pada pasien sebelum melakukan tindakan keperawatan
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
15. Perawat memberikan keterangan atau kejelasan dengan lengkap atau jelas
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
16. Perawat selalu memantau atau mengobservasi keadaan pasien secara rutin
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
17. Perawat selalu menjaga kebersihan rumah sakit
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
18. Perawat melaukan tindakan keperawatan dengan terampil dan percaya diri
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
19. Dalam melakukan tindakan keperawatan perawat selalu berhati-hati
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak
20. Setelah melakukan tindakan perawat selalu menilai kembali keadaan anda.
                 Ya                    Kadang-kadang                  Tidak

RENCANA KEPERAWATAN

Nama/ umur    : ..................................../........tahun                                                                          Ruang : ........................
Kamar              : .............................                                                                                                        Kelas  : .........................
No Tempat tidur : ........................                                                                                                                 No Rg. : .......................

No Mslh
Tanggal/jam
Masalah Keperawatan
Rencana Keperawatan
Keterangan




























Tidak ada komentar:

Poskan Komentar