PENGARUH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP KEBERHASILAN PENGELOLAAN KLIEN

PENGARUH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

TERHADAP KEBERHASILAN PENGELOLAAN KLIEN

DI IRNA B LT IV KANAN RSCM

 

KELOMPOK III

BAB I      :  PENDAHULUAN

1.1.  Latar Belakang Masalah

1.2.  Tujuan Penulisan

1.3.  Ruang Lingkup Penulisan

1.4.  Metode Penulisan dan Teknik Pengumpulan Data

1.5.  Sistematika Penulisan

BAB II    :  TINJAUAN TEORITIS

2.1.  Konsep Dasar Pendokumentasian

2.2.  Faktor Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian

2.3.  Pengaruh pendokumentasian terhadap keberhasilan terapi

BAB III   :  TINJAUAN LAPANGAN

1.1.  Gambaran Situasi Ruang Kelolaan

1.2.  Gambaran Klien Kelolaan

1.3.  Deskripsi Kasus

1.4.  Deskripsi Dokumentasi Pada Ruangan

BAB IV   :  PEMBAHASAN

BAB V    :  KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

5.2 Saran

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………….          i

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………         ii

BAB I      :  PENDAHULUAN …………………………………………………1

1.1.Latar Belakang Masalah …………………………………………1

1.2.Tujuan Penulisan ………………………………………………1

1.3.Ruang Lingkup Penulisan ………………………………………2

1.4.Metode Penulisan dan Teknik Pengumpulan Data ………………2

1.5.Sistematika Penulisan ……………………………………………2

BAB II    :  TINJAUAN TEORITIS ……………………………………………3

2.1. Konsep Dasar Pendokumentasian ………………………………3

2.2. Faktor Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian …………4

2.3. Pengaruh pendokumentasian terhadap keberhasilan terapi ……5

BAB III   :  TINJAUAN LAPANGAN …………………………………………6

3.1.Gambaran Situasi Ruang Kelolaan ………………………………6

3.2.Gambaran Klien Kelolaan ………………………………………6

3.3.Deskripsi Kasus …………………………………………………6

3.4.Deskripsi Dokumentasi Pada Ruangan …………………………7

BAB IV   :  PEMBAHASAN ……………………………………………………..8

BAB V    :  KESIMPULAN DAN SARAN ……………………………………9

5.1 Kesimpulan ………………………………………………………9

5.2 Saran ……………………………………………………………9

DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………10

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.        LATAR BELAKANG MASALAH

Perawat sebagai seorang anggota tim kesehatan, haruslah dapat memberikan informasi tentang klien yang dirawatnya secara akurat dan komplit dan dalam  waktu dan cara yang memungkinkan. Seorang klien tergantung pada pemberi perawatan untuk mengkomunikasikan kepada yang lainnya untuk memastikan mutu terbaik dari perawatan.

Pendokumentasian sangat penting dalam perawatan kesehatan saat ini. Edelstein (1990) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dipercaya sebagai data untuk disahkan orang. Rekam medis haruslah menggambarkan secara komprehensif dari status kesehatan dan kebutuhan klien, boleh dikatakan seluruh tindakan yang diberikan untuk perawatan klien. Pendokumentasian yang baik harus menggambarkan tidak hanya kualitas dari perawatan tetapi juga data dari setiap pertanggung jawaban anggota tim kesehatan lain dalam pemberian perawatan.

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fischbach, 1991)

Dari uraian tadi di atas maka jelas sekali pendokumentasian itu sangatlah penting untuk dilakukan, karena hal itu nantinya akan menjadikan suatu bukti segala pemberian tindakan kita terhadap pasien.

Dari pengalaman praktek di Ruang IRNA B Lantai iv kanan RSCM, didapatkan bahwa pendokumentasian itu pada akhirnya dapat meningkatkan status kesehatan dari klien yang dirawat terutama pada Box II yang dirawat oleh penyusun, dimana kami mendapatkan tidak adanya pasien yang mengalami komplikasi penyakit yang lebih berat selama kami rawat dan berhasil teratasinya keadaan yang mungkin dapat terjadi dengan tindakan yang dikokumentasikan kurang yaitu tidak terjadinya suatu penyakit luka akibat tekanan (ulkus dekubitus) dimana kami sebagai perawat mempergunakan suatu protap dalam melaksanakan tindakan mobilisasi pasien miring kiri/miring kanan.

1.2.        TUJUAN PENULISAN

Adapun tujuan dari penulisan makalah seminar ini adalah :

menggali permalasahan yang dihadapi perawat baik perawat ruangan maupun penyusun sebagai perawat dalam mendokumentasikan proses keperawatan.

menawarkan alternatif pemecahan masalah agar pendokumentasian yang dilaksanakan di IRNA B Lantai iv kanan khususnya tentang pendokumentasian tentang tindakan perubahan posisi agar lebih efektif dan efisien.

1.3.        RUANG LINGKUP PENULISAN

Dikarenakan luasnya masalah mengenai pendokumentasian, maka kami akan membatasi pembahasan hanya dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di IRNA B Lantai iv kanan pada Box II terutama pendokumentasian tentang tindakan perubahan posisi tidur untuk mencegah luka akibat tekanan.

1.4.        METODE PENULISAN DAN TEKNIK PENGUMPULAN DATA

Metode penulisan yang digunakan dalam pembuatan makalah ini adalah deskriptif analitik, sedangkan teknik yang digunakan dalam pengumpulan data, yaitu :

1.      Studi kepustakaan melalui bahan-bahan bacaan yang terkait dengan judul dari makalah.

2.      Obyektif praktis melalui observasi terhadap keadaan-keadaan yang ditemukan selama praktek manajemen dan kepemimpinan dalam keperawatan di IRNA B Lantai iv kanan RSCM dan dari pengalaman-pengalaman yang ditemui di lahan kerja yang kemudian dibandingkan dengan teori yang ada.

1.5.        SISTIMATIKA PENULISAN

Adapun sistimatika dari penulisan makalah ini adalah :

Bab satu yang merupakan bab pendahuluan berisikan latar belakang masalah, tujuan penulisan, ruang lingkup penulisan, metode dan teknik pengumpulan data dan sistimatika penulisan.

Bab dua merupakan tinjauan teoritis yang berisikan teori-teori yang berhubungan dengan materi penulisan yaitu pendokumentasian asuhan keperawatan.

Bab tiga merupakan tinjauan lapangan yang membahas mengenai kenyataan yang ditemui di lahan praktek.

Bab empat berisikan pembahasan yang menguraikan perbandingan antara tinjauan teoritis dan tinjauan lapangan dan menentukan alternatif pemecahan masalah.

Bab lima merupakan bab penutup yang berisikan kesimpulan dan saran yang dapat diambil oleh penyusun.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1.    KONSEP DASAR PENDOKUMENTASIAN

Sebagai suatu informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi yang efektif antar profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data untuk penelitian bagi pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan asuhan keperawatan serta sebagai sarana pendidikan bagi para mahasiswa.

Dokumentasi dan pelaporan merupakan suatu metode untuk mengkomunikasikan suatu informasi yang berhubungan dengan manajemen pemeliharaan kesehatan. Dalam beberapa hal kesuksesan dari pelaksanaan proses keperawatan tergantung dari keakuratan dan komplitnya pelaporan dan ketepatan dalam penulisan pendokumentasian.

Beberapa jenis catatan digunakan sebagai alat komunikasi untuk menginformasikan keadaan klien. Meskipun setiap perusahaan menggunakan format yang berbeda, seluruh catatan mengandung informasi yang mendasar, yaitu :

1.   Identifikasi klien dan data demografis

2.   Informed Consent untuk tindakan

3.   Riwayat keperawatan

4.   Diagnosa atau masalah keperawatan

5.   Rencana keperawatan (Nursing Care Plan)

6.   Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi

7.   Riwayat medis

8.   Diagnosa medis

9.   Pesanan terapi

10.  Catatan perkembangan medis dan kesehatan

11.  Laporan pengkajian fisik

12.  Laporan diagnostik studi

13.  Rangkuman prosedur operasi

14.  Rencana pulang dan rangkuman

Dalam penulisan dokumentasi keperawatan ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu :

1.      Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan cium (Begerson, 1988)

2.      Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian.kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup :

a.       vital sign

b.      penatalaksanaan medis

c.       persiapan dilakukan diagnostic test dan pembedahan

d.      perubahan status

e.       waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien

f.       penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.

3.      Format , Gunakan format yang telah adasesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan

4.      Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang  kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.

5.      Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.

Catatan adalah sumber data yang bernilai  dan digunakan oleh seluruh anggota tim kesehatan. Maksud dari catatan ini termasuk komunikasi, kemampuan finansial, pendidikan, pengkajian, riset, auditing dan aspek legal dokumentasi.

2.2.    FAKTOR PENGHAMBAT PELAKSANAAN PENDOKUMENTASIAN

Banyak faktor yang merupakan hambatan dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan, meskipun pada dasarnya proses keperawatan telah diterapkan. Berbagai hambatan tersebut meliputi :

a.       Kurangnya pemahaman dasar-dasar dokumentasi keperawatan. hal ini bisa terjadi karena latar belakang pendidikan yang berbeda-beda, sehingga tidak adanya keseragaman pelaksanaan dokumentasi keperawatan.

b.      Kurangnya kesadaran akan pentingnya dokumentasi keperawatan. Penulisan dokumentasi keperawatan tidak mengacu pada standar yang sudah ditetapkan, sehingga terkadang tidak lengkap dan akurat.

c.       Dokumentasi keperawatan dianggap beban. Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk mencatat data dan intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat terbebani.

d.      Keterbatasan tenaga. Kurangnya tenaga perawat yang ada dalam suatu tatanan pelayanan kesehatan memungkinkan perawat bekerja hanya berorientasi pada tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan pada lembar format dokumentasi keperawatan.

e.       Ketiadaan pengadaan lembar format dokumentasi keperawatan oleh institusi

f.       Tidak semua tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien dapat didokumentasikan dengan baik. Karena lembar format yang ada tidak menyediakan tempat (kolom untuk menuliskannya).

Disamping hal tersebut di atas adalah sikap perawat yang dalam melakukan dokumentasi saat ini hanya berorientasi pada kepentingan pribadi semata. Hal ini tidak hanya merugikan kepada pasien sebagai penerima jasa pelayanan keperawatan, tetapi juga perawat sebagai pelaksana pelayanan keperawatan.

2.3.    PENGARUH PENDOKUMENTASIAN TERHADAP KEBERHASILAN TERAPI

Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan kesehatan pasien dapat diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen yang legal tentang pemberian asuhan keperawatan. dokumentasi dibuat berdasarkan pemecahan masalah pasien. Dokumentasi berdasarkan masalah terdiri dari format pengkajian, rencana keperawatan, catatan tindakan keperawatan dan catatan perkembangan pasien.

Sesuai dengan hal tersebut di atas, maka jikalau dalam pendokumentasian itu dilakukan dengan baik dan benar maka segala tindakan yang memerlukan tindak lanjut dan berkelanjutan akan dapat terobservasi sehingga hasil yang dicapai akan lebih baik dan program terapi akan dapat berhasil.

Dalam hal pencegahan terjadinya gangguan integritas kulit dan jaringan seorang perawat profesional pasti akan memberikan suatu intervensi latih mobilisasi, rubah posisi tidur tiap 2 jam sekali. Hal ini akan dapat lebih terlaksana dengan baik jikalau terdapatnya suatu format yang khusus dan berlangsung selama 24 jam, tidak hanya berbentuk tindakan yang dilakukan oleh per-shift.

Jadi sangat jelas sekali bahwa dengan adanya pendokumentasian yang nantinya akan menjadi suatu alat komunikasi antar perawat pada khususnya pada tiap pergantian shift, maka program terapi akan menjadi lebih mudah untuk dilaksanakan.

BAB III

TINJAUAN LAPANGAN

3.1. GAMBARAN SITUASI RUANG KELOLAAN

Kelompok III mahasiswa manajemen dan kepemimpinan dalam keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Program B Extensi 1997 mendapatkan ruang kelolaan di IRNA B Lantai iv kanan RSCM dengan gambaran situasi ruangan sebagai berikut :

1. Box 2 dengan kapasitas maksimal pasien 6 orang dengan 6 tempat tidur
2. Kebersihan cukup
3. Tempat sampah tersedia pada masing-masing tempat tidur
4. Penerangan cukup
5. Ventilasi cukup
6. Ruang perawat yang strategis berhadapan langsung dengan tempat tidur pasien
7. Instrumen yang sudah tersedia baik itu instrumen pengganti balutan maupun instrumen  lainnya misalnya alat tenun, sehingga mudah untuk melakukan intervensi kepada pasien, hanya di ruangan tidak terdapat termometer.
8. Kardeks di setiap tempat tidur pasien yang memudahkan pendokumentasian.
9. Format pengkajian dan pendokumentasian yang lengkap sudah tersedia di ruangan

3.2. GAMBARAN KLIEN KELOLAAN

Pada Box 2 yang kami kelola dikhususkan untuk klien dengan masalah medis :

2. Gangguan Saluran Perkemihan (CRF, PNA)
3. Penyakit Endemis (DHF)
4. Penyakit Hepatologi (CH, Hematemisis Melena)

3.3. DESKRIPSI KASUS

Deskripsi kasus yang kami ambil adalah contoh dari beberapa pasien yang mengalami risiko tinggi gangguan integritas kulit akibat penekanan yang lama, yaitu pada klien yang kami rawat dalam rentang waktu 20 Desember 1998 sampai dengan 11 Januari 1999

1. Tn. K : CRF

Datang dengan keadaan penurunan kesadaran, lemah, kotor. Saat datang ke ruangan klien belum ada tanda-tanda munculnya dekubitus. Dalam 4 hari perawatan dengan menggunakan format pendokumentasian yang ada di ruangan muncul masalah keperawatan risiko tinggi terjadinya gangguan integritas kulit pada daerah lumbo sakral, yaitu dengan adanya kulit yang kemerahan akibat penekanan yang lama, sehingga sejak saat itu muncul diagnosa keperawatan seperti yang di atas.  Salah satu intervensi yang direncanakan adalah perubahan posisi tidur tiap 2 jam. Risiko semakin tinggi pada 2 hari selanjutnya, hal ini dipengaruhi juga oleh banyak hal yang diantaranya adalah kelupaan dari perawat untuk melakukan perubahan pada klien ini, juga tidak adanya lembaran pendokumentasian yang khusus untuk tindakan ini yang mana seperti kita ketahui perlu suatu lembaran khusus karena tindakannya dilakukan secara kontinyu setiap 2 jam.

2. Tn. S. : Chirrosis hepatis

Datang dengan keadaan umum lemah, asites, terpasang infus, bedrest total. Pada awalnya pasien mampu melakukan mobilisasi aktif sendiri namun dikarenakan keadaan umum pasien mulai menurun ditambah asites semakin masif maka mobilisasi pasien menjadi berkurang sehingga perlunya bantuan dan motivasi dari perawat untuk melakukan mobilisasi. Masalah risiko tinggi gangguan integritas kulit muncul pada hari ke 7. Setelah dilakukan tindakan perubahan posisi dan perawatan kulit maka gangguan integritas kulit tidak terjadi.

3. Tn. J : CRF + Hematemisis

Datang dengan keadaan umum lemah, bedrest total, terpasang infus, pasien merupakan pindahan dari rumah sakit PMI Bogor, dirawat selama 10 hari, datang ke RSCM sudah terdapat gangguan integritas kulit. Klien terpasang NGT dan kateter yang telah dipasang selama 15 hari di RS PMI Bogor, dan selama disana dia tidak dianjurkan untuk merubah posisi tidur sehingga ketika datang di Ruang IRNA B Lantai iv kanan sudah terdapat luka di daerah lumbo sakral dengan diameter 2x2 cm. Setelah dilakukan tindakan perubahan posisi tiap 2 jam dengan menggunakan format yang disusun oleh kelompok dan juga perawatan kulit, maka keadaan kulit yang luka pada klien mulai mengering dan menuju kearah kesembuhan.

3.4.   DESKRIPSI DOKUMENTASI PADA RUANGAN

Sistem Pencatatan dokumentasi pada ruang IRNA B Lantai iv kanan bentuk format yang digunakan adalah format pengkajian keperawatan, format observasi tindakan keperawatan, format catatan perkembangan pasien, kardeks obat, format komunikasi dokter-perawat dan resume pasien.

Dari format yang ada tadi tidak ada format yang khusus untuk tindakan perubahan posisi, Sedangkan format untuk observasi tanda vital tiap 15 menit terdapat, untuk format perubahan posisi hanya terdapat pada format tindakan keperawatan dimana dalam pemberian waktu tindakannya hanya berbentuk P-S-S-M (Pagi-Siang-Sore-Malam), hal ini tidak efektif untuk pasien yang mengalami risiko tinggi gangguan integritas kulit dan jaringan dan hanya dapat digunakan pada pasien yang dilakukan perubahan posisi bukan untuk 2 jam sekali yang berbentuk miring kanan, terlentang dan miring kiri tetapi pada pasien dengan tindakan rubah posisi tidur misalnya dari terlentang menjadi semi fowler, dan lain sebagainya.

BAB IV

P E M B A H A S A N

Pendokumentasian merupakan suatu hal yang penting dilakukan, jika kita melihat tinjauan teoritis pada bab II dan tinjauan lapangan pada bab III terdapat suatu kesenjangan dimana pada kenyataan yang kita hadapi di ruangan, banyak sekali timbul suatu komplikasi yang tidak diinginkan yang terjadi pada pasien yang kita rawat yang mana hal ini dikarenakan kurang efektifnya cara pendokumentasian yang ada di ruangan tersebut.

Seperti pada kasus yang terjadi kita lihat banyak sekali terjadinya suatu komplikasi luka akibat tekanan yang disebut juga dekubitus pada klien yang mendapatkan terapi bedrest ataupun karena ketidakmampuan klien untuk melakukan mobilisasi. Dekubitus ini terjadi akibat dari penekanan yang terlalu lama pada daerah tertentu sehingga terjadi gangguan sirkulasi pada daerah tersebut dan lama kelamaan akan terjadi kematian jaringan.

Masalah ini sebenarnya bisa kita cegah apabila klien yang mendapat terapi bedrest ataupun klien yang tidak mampu untuk melakukanmobilisasi kita bantu dan kelola dengan baik dengan cara memberikan suatu perubahan posisi tiap 2 jam. Namun hal yang lebih penting dalam masalah ini adalah pendokumentasian dari tindakan tersebut dimana seperti yang kita tahu jikalau tindakan ini dilakukan setiap 2 jam sekali maka perlulah kita membuat suatu  alat pendokumentasian yang dapat mencakup tindakan tersebut selama pasien tidak melakukan mobilisasi, karena dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik dan kontinyu akan berperanan dalam keberhasilan tindakan kita terutama mobilisasi tersebut untuk pada akhirnya dapat mencegah timbulnya suatu komplikasi yang lebih serius pada pasien.

Pentingnya pendokumentasian untuk menunjang keberhasilan terapi ini terbukti selama Kelompok III B Ekstensi 1997 mata kuliah manajemen dan kepemimpinan dalam keperawatan dinas di IRNA B Lantai iv kanan yang merawat pada box 2 selama 18 hari telah merawat 20 orang pasien dengan risiko gangguan integritas kulit (luka akibat tekanan) sebanyak 3 orang seperti yang disebutkan pada bab dua, ketiganya dapat terbebas dari gangguan tersebut dan masalah tidak terjadi sampai dengan klien pulang dari perawatan. Jadi angka keberhasilannya adalah 100 %.

Untuk hal ini maka kami menyodorkan suatu bentuk (lampiran)  yang mungkin dapat menjadi panduan bagi ruangan dalam hal pelaksanaan tindakan rubah posisi yang dilakukan secara intensif, yang mana akan membantu dalam pelaksanaan tindakan secara berkesinambungan yang nantinya akan mencegah terjadinya luka akibat tekanan yang lama.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1.    KESIMPULAN

Kesimpulan yang dapat diambil dari makalah ini adalah :

a.       Dokumentasi keperawatan merupakan suatu unsur penting dalam suatu institusi pelayanan kesehatan. Karena dengan adanya dokumentasi keperawatan yang baik, informasi tentang keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan.

b.      Perawat sebagai seorang yang berperanan penting dalam perawatan pasien selama 24 jam sering kali mengabaikan pentingnya pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan terhadap pasien.

c.       Tidak adanya/kurangnya suatu format yang spesifik yang diperlukan oleh seorang perawat untuk melakukan tindakan keperawatan kepada klien sehingga risiko yang masih mungkin dapat dicegah dengan tindakan yang tepat, benar dan berkesinambungan akhirnya menjadi timbul dikarenakan terlupanya perawat untuk melakukan tindakan yang memerlukan tindakan kontinyu tersebut.

5.2.    SARAN

Untuk dapat memberikan kenyamanan dan meningkatkan serta mencegah terjadinya komplikasi yang berat pada pasien maka kami memberikan suatu solusi pemecahan masalahnya, terutama pada masalah pendokumentasian rubah posisi, yaitu dengan membuat suatu format yang diperlukan dalam suatu lembar tertentu dimana format itu dapat mencakup waktu beberapa hari dalam satu lembar, dan format itupun hanya digunakan kepada pasien yang benar-benar dilakukan tindakan tersebut.

Untuk format perubahan posisi tidur kami memberikan suatu solusi seperti yang terlampir didalam lampiran makalah ini.

DAFTAR PUSTAKA

Fiscbach, Documentating Care : Communication, The Nursing Process and Documentation Standards, F A Davis Company, Philadelphia, 1991

Gilles, Dee Ann, Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem, Edisi Kedua, (Alih Bahasa : Drs. Dika Sukmana dkk), W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1989.

Potter, Patricia A., RN. MSN et al, Fundamental of Nursing, Concept, Process & Practice, Third Edition, Mosby Year Book, St. Louis, 1993

Terry, George R., Prinsip-prinsip Manajemen, (Penerjemah J. Smith D.F.M.), Bumi Aksara, Jakarta, 1995.

BAB I

P E N D A H U L U A N

1.1.LATAR BELAKANG MASALAH

Ruang rawat merupakan pusat kegiatan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan keperawatan yang dilakukan oleh semua tim kesehatan, dimana semua tenaga termasuk perawat bertanggung jawab menyelesaikan masalah kesehatan pasien. Pengorganisasian pelayanan keperawatan secara optimal akan menentukan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan.

Pengorganisasian ini termasuk fungsi manajemen yang penting dilakukan oleh setiap unit kerja sehingga tujuan organisasi dapat dicapai dengan berdaya guna dan berhasil guna. Dalam hal ini tujuan ruang rawat sebagai suatu organisasi adalah memberikan pelayanan keperawatan yang komperehensif sehingga tercapai kesembuhan yang optimal dari pasien.

Untuk mencapai tujuan tersebut, kepala ruangan sebagai penanggung jawab ruang rawat bertanggung jawab untuk mengorganisasi kegiatan asuhan keperawatan di unit kerjanya dengan menetapkan aspek-aspek seperti struktur organisasi,  pengelompokan kegiatan, koordinasi kegiatan dan evaluasi kegiatan.

Aspek pengelompokan kegiatan merupakan salah satu aspek terpenting dalam pengorganisasian ruang rawat. Dalam pengelompokan kegiatan, kepala ruangan bertanggung jawab menetapkan metode penyusunan keperawatan apa yang tepat digunakan di unit kerjanya untuk mencapai tujuan sesuai dengan jumlah kategori tenaga yang ada di ruangan serta jumlah klien yang menjadi tanggung jawabnya.

Ada berbagai macam metoda penugasan keperawatan yang dapat dipakai dalam pengelolaan ruang rawat tentunya dengan kelebihan dan kerugian masing-masing. Diantaranya adalah metode fungsional, metode alokasi klien/keperawatan total, metode tim keperawatan/keperawatan kelompok, metode keperawatan primer/utama (primary nursing) dan metode modular. Semua metode yang disebutkan tadi dapat digunakan sesuai dengan situasi dan kondisi ruangan, jumlah staf yang ada harus berimbang serta kategori pendidikan tenaga harus diperhatikan.

Di Indonesia umumnya dan RSCM khususnya, metode tim lebih memungkinkan untuk dilaksanakan mengingat kategori tenaga yang masih amat beragam dan kurangnya tenaga keperawatan dengan kategori pendidikan tinggi. Selain itu menurut survey pada organisasi rumah sakit di Amerika Serikat didapatkan data bahwa 33% rumah sakit menggunakan metode tim, 25% perawatan total/alokasi klien, 15% perawatan primer dan 12% metode fungsional (Kron & Gray, 1987)

Pada metode tim disini, ketua tim memegang peranan penting dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien sehingg perlu dipahami tanggung jawab ketua tim dalam pengorganisasian secara tim.

Dari uraian tersebut maka jelaslah bahwa tanggung jawab ketua tim sangat besar. Dapat dibayangkan bila seorang ketua tim harus menangani sekian banyak pasien kelolaan dengan jumlah tenaga yang sedikit seperti kondisi yang ada di Indonesia. Tidak dapat dipungkiri bahwa sementara ini peran ketua tim dalam organisasi ruang rawat di Indonesia belumlah maksimal. Kategori pendidikan yang relatif rendah membuat tanggung jawab seperti uraian diatas menjadi begitu berat. Dari beberapa observasi yang dilakukan ternyata ketua tim lebih cenderung pada pengarahan kepada anggota tim sedangkan tanggung jawab seperti pembuatan rencana asuhan keperawatan sering dialalaikan.

Dari pengalaman praktek di Ruang IRNA B-Lt.IV Kanan RSCM, dengan menjalankan peran sebagai Ketua Tim didalam mengemban tanggung jawab menyusun rencana asuhan keperawatan ditemukan banyak kesulitan. Pasien kelolaan pada Box 2 berjumlah maksimal enam orang dengan dua orang ketua tim serta 1 – 2 orang perawat pelaksana. Dengan tingkat pendidikan sedang mendalami study S-1 serta dengan jumlah pasien sedikit ternyata masih ditemukan banyak kesulitan dalam menyusun rencana asuhan keperawatan yang akan didelegasikan kepada perawat pelaksana. Jika dideduksikan secara perbandingan, bagaimana seorang ketua tim dapat menyusun rencana asuhan keperawatan dengan jumlah klien yang banyak dan tingkat pendidikan yang relatif kurang memadai.

1.2.TUJUAN PENULISAN

Adapun tujuan dari penulisan makalah seminar ini adalah :

1. Menggali permasalahan yang dihadapi ketua tim dalam menyusun rencana asuhan keperawatan klien kelolaan
2. Menawarkan alternatif pemecahan masalah agar ketua tim dapat melaksanakan perannnya sebagai penyusun asuhan keperawatan sehingga pelayanan keperawatan yang diberikan dapat maksimal.
3. Mendeseminasikan hasil diskusi kepada pihak terkait dalam hal ini perawat ruangan baik pelaksana maupun ketua tim dan kepala ruangan sebagai bahan pertimbangan perbaikan kondisi pelayanan keperawatan

1.3.RUANG LINGKUP PENULISAN

Penulisan dibatasi membahas peran dan fungsi ketua tim sebagai penyusun rencana asuhan keperawatan kepada pasien.

1.4.METODE PENULISAN DAN TEKNIK PENGUMPULAN DATA

Metode yang digunakan dalam pembuatan makalah seminar ini adalah deskriptif analitik, sedangkan teknik yang digunakan dalam pengumpulan data adalah :

1. Study kepustakaan melalui bahan-bahan bacaan yang terkait dengan judul dari makalah.
2. Obyektif praktis melalui observasi terhadap keadaan-keadaan yang ditemukan selama praktek manajemen keperawatan di IRNA B-Lt.IV Kanan RSCM dan dari pengalaman-pengalaman di lahan kerja kemudian dibandingkan dengan teori yang ada.

1.5.SISTEMATIKA PENULISAN

Adapun sistematika penulisan makalah seminar ini adalah sebagai berikut :

1. BAB I Pendahuluan mengungkap mengenai latar belakang masalah, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode pendekatan dan sistematika penulisan.
2. BAB II Tinjauan Teoritis berisikan teori-teori yang berhubungan dengan materi penulisan yaitu peran dan fungsi ketua tim sebagai pembuat rencana asuhan keperawatan.
3. BAB III Tinjauan Lapangan membahas mengenai kenyataan yang ditemukan di lapangan menyangkut materi yang dibahas.
4. BAB IV Pembahasan menguraikan perbandingan antara tinjauan teoritis dan tinjauan kasus dan menentukan alternatif pemecahan masalah.
5. BAB V Penutup berisikan kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1  KONSEP DASAR PERENCANAAN

Perencanaan (Planning) ialah menetapkan pekerjaan yang harus dilaksanakan oleh kelompok untuk mencapai tujuan yang digariskan, mencakup kegiatan pengambilan keputusan karena termasuk pemilihan alternatif-alternatif keputusan. (George R. Terry ; 1993 : 17).

Ketua tim yang juga merupakan suatu manajer dalam bidang keperawatan haruslah dapat membuat suatu perencanaan yang matang yang nantinya dapat dijalankan oleh perawat pelaksana dengan baik.

Ada beberapa fihak yang menyatakan bahwa perencanaan merupakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk menghadapi problema-problema di masa yang akan datang dan mereka memberi uraian bahwa planning mengembangkan rancangan kegiatan hari ini untuk tindakan-tindakan di masa yang akan datang.

Perencanaan (planning) yang efektif didasarkan pada fakta dan informasi, bukan atas dasar emosi atau keinginan. Fakta-fakta yang relevan dengan situasi yang sedang dihadapi berhubungan erat dengan pengalaman dan pengetahuan seorang manajer. Dibutuhkan cara berfikir yang berefleksi dan juga dapat dibantu oleh imajinasi dan forecast.

Seorang perencana harus mampu untuk menggambarkan (visualisasi) pola kegiatan yang diusulkan itu secara jelas dan gamblang.Planning sesungguhnya merupakan suatu proses intelektual. Dengan planning para manajer berusaha untuk melihat kedepan, memperhitungkan kemungkinan-kemungkinan, menyiapkan alat-alat darurat, menjabarkan kegiatan dan membuat urutan prioritas untuk mencapai sasaran.

Salah satu produk dari komponen perencanaan adalah rencana keperawatan (Nursing Care Plan) yang mana berdasarkan kepada pengkajian dan diagnosa keperawatan, prioritas dan tujuan dan kriteria hasil. Umumnya rencana keperawatan meliputi : diagnosa keperawatan, tujuan, tindakan keperawatan spesifik dan strategi dan kriteria hasil yang diharapkan.

2.2  FUNGSI UTAMA KETUA TIM

Konsep-konsep yang sebaiknya dilakukan dalam melaksanakan Praktek Keperawatan Tim adalah sebagai berikut :

1.      Dalam menjalankan tugasnya, seorang ketua tim mempunyai suatu kompetensi yaitu ketua tim sebaiknya perawat yang berpendidikan/berpengalaman , terampil dan memiliki kemampuan kepemimpinan. Jika hanya seorang “registered  Nurse” yang bertugas dia harus menjadi ketua tim. Ketua tim juga harus mampu menentukan prioritas kebutuhan asuhan keperawatan klien, merencanakan, melakukan supervisi dan evaluasi pelayanan keperawatan. Selain itu harus mampu memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan filosofi keperawatan. Uraian tugas untuk ketua tim dan anggota tim harus jelas dan spesifik.

2.      Komunikasi yang efektif diperlukan untuk kelanjutan asuhan keperawatan. Dengan demikian pencatatan, rencana keperawatan untuk tiap klien harus selalu tepat waktu dan asuhan keperawatan selalu dinilai kembali untuk validitasnya.

3.      Ketua tim harus menggunakan semua teknik manajemen dan kepemimpinan,

4.      Pelaksanaan keperawatan tim sebaiknya fleksibel atau tidak kaku. Metode tim dapat dilakukan pada shift pagi, sore maupun malam di unit manapun. Sejumlah tenaga dapat terlibat dalam tim, minimal dua sampai tiga tim. Jumlah atau besarnya tim tergantung dari banyaknya staf. Dua orang perawat dapat dikatakan tim, terutama untuk shift sore dan malam, dimana jumlah tenaga terbatas.

Dalam menjalankan kompetensinya tadi seorang ketua tim mempunyai tanggung jawab yaitu :

1.      mengkaji setiap klien dan menerapkan tindakan keperawatan yang tepat. Pengkajian merupakan proses yang berlanjut dan berkesinambungan. Dapat dilakukan serah terima tugas

2.      mengkoordinasikan rencana pengobatan dan perawatan

3.      menyusun rencana keperawatan yang tepat waktu, membimbing anggota tim untuk mencatat tindak kepemimpinan yang telah dilakukan.

4.      Meyakinkan semua hasil evaluasi berupa respon klien  terhadap tindakan keperawatan tercatat.

5.      Menilai kemajuan semua klien dari hasil pengamatan langsung atau laporan anggota tim.

Dari semua hal yang tersebut di atas maka seorang ketua tim berfungsi  :

1.      Membuat perencanaan (berdasarkan tugas dan kewenangannya yang didelegasikan oleh kepala ruangan).

2.      Membuat penugasan, supervisi dan evaluasi

3.      Mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai kebutuhan pasien

4.      Mengembangkan kemampuan anggota

5.      Menyelenggarakan konferensi

2.3.PERAN KETUA TIM SEBAGAI PEMBUAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Seiring dengan adanya proses keperawatan dimana perawat menyediakan keperawatan, pengobatan dan kenyamanan untuk pasien juga terdapat suatu proses manajemen dimana manajer keperawatan bekerja melalui orang lain untuk mencapai tujuan organisasi keperawatan. Dalam lingkup kecil seorang ketua tim merupakan seorang manajer keperawatan.

Didalam melaksanakan perannya sebagai pembuat asuhan keperawatan, ketua tim seharusnya memahami istilah proses keperawatan. Mereka yang membuat istilah proses keperawatan percaya bahwa asuhan keperawatan sebaiknya tidak tercampur aduk dengan tugas-tugas yang tidak ada hubungannya dengan keperawatan. Namun sebaliknya asuhan keperawatan seharusnya membawa suatu rangkaian progresif dari aktifitas yang saling berhubungan dimana secara logis peristiwa sebelumnya berkaitan dengan peristiwa selanjutnya.

Tahapan proses keperawatan : menilai, mendiagnosa, merencanakan, menerapkan, mengevaluasi, menilai kembali, mendiagnosa kembali dan mendiagnosa kembali (prosesnya berputar dan memperbaiki sendiri) sejajar dengan tahapan metode ilmiah.

Planning (perencanaan) adalah merupakan kategori tindakan keperawatan yang mana berfokus pada tujuan klien dan strategi yang dibuat untuk mencapai tujuan. Selama dalam perencanaan, prioritas dibuat, tujuan ditentukan, kriteria hasil dibangun dan rencana  keperawatan dirumuskan. Disamping kolaborasi dengan pasien dan keluarganya, perawat berkonsultasi dengan anggota tim kesehatan yang lainnya, mengkaji kembali literatur yang berhubungan, memodifikasi perawatan dan dokumentasi yang relevan dengan kebutuhan perawatan dan pengaturan klinis.

Seorang ketua tim yang diberikan tugas untuk merencanakan tindakan keperawatan, maka haruslah juga dia itu dapat membuat suatu diagnosa keperawatan yang muncul dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat untuk pasien.

Nursing intervention (rencana tindakan keperawatan) dipilih setelah tujuan dan kriteria hasil dibuat. Bagaimanapun, tindakan pada strategi ini dilakukan selama tahapan implementasi dari proses keperawatan. Setiap kriteria hasil mempunyai rencana tindakan. Metode pemilihan rencana tindakan adalah selalu sama, tetapi bentuk dari rencana tindakan adalah berbeda-beda pada setiap individu sesuai dengan kebutuhan klien.

Ada tiga buah kategori dari rencana tindakan keperawatan yaitu :

2. Independen,meliputi aspek profesional praktek keperawatan yang meliputi pemakaian izin dan hukum. Intervensi ini memerlukan supervisi atau pengawasan dari yang lain. Misalnya, pembuatan intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang keadekuatan nutrisi atau aktifitas sehari-hari yang berhubungan dengan hygiene merupakan rencana tindakan keperawatan independen.

Rencana tindakan Independen dapat mengatasi masalah pasien tanpa konsultasi atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan lain. Contoh umum dari rencana tindakan ini adalah mencakup latihan relaksasi, sentuhan terapeutik dan massage.

3. Interdependen, dibuat oleh perawat dengan perawatan profesional lainnya. Contoh pembuatan protokol hipertensi yang mana seorang perawat mempunyai kriteria untuk merubah obat dan terapi diet. Rencana ini dibuat juga sebagai solusi dari masalah klien dalam cara berkolaborasi langsung dan rekomendasi dari interdisiplin tim perawatan kesehatan.
4. Dependen, merupakan dasar dari instuksi tulisan permintaan dari profesional lainnya. Pemberian pengobatan, tindakan invasif, perubahan dalam balutan, dan persiapan klien untuk dilakukan diagnostik test merupakan rencana tindakan keperawatan dependen. Setiap rencana tindakan dependen dibuat tanggung jawab spesifik seorang perawat dan pengetahuan teknis perawat.

Pada saat memilih intervensi yang diperlukan, seorang perawat yang dalam hal ini ketua tim harus mempertimbangkan tentang seluruh kemungkinan dari rencana tindakan untuk dapat mencapai hasil yang diinginkan; dengan cara mencari standarisasi rencana keperawatan, textbook dan perawatan dan literatur lainnya yang berhubungan

• Tweet
• Share
• Share
• Share
• Share

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Related Post