PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN ~ SiChesse

Lampiran 2

A. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

I. Identitas

Cukup jelas

II. Riwayat keperawatan

Keluhan utama : keluhan yang ditemukan pada saat pengkajian
Upaya yang telah dilakukan : upaya klien untuk mengatasi keluhan yang timbul (pergi ke RS, dokter, tenaga kesehatan lain, pengobatan alternatif, dukun dll).
Therapi/operasi yang pernah dilakukan :

Therapi/oprasi yang dijalani klien saat sakit sekarang atau yang lalu.

Riwayat penyakit

Riwayat perjalanan penyakit klien beserta therapy yang dilakukan sampai saat klien dikaji

III. Observasi dan pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Lihat penampilan klien : lemah, kotor, sakit berat, sedang atau ringan.

Tanda – tanda vital :

Cukup jelas

Body system

Pernapasan

Yang perlu dikaji apakah klien bernapas spontan atau menggunakan alat bantu napas. Bagaimana pola napasnya apakah reguler, cheynes stokes, biot, orthopnea, kusmaull, bradipnea, takipnea. Adakah pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu napas, restraksi supraklavikula, vokal fremitus apakah simetris, bagaimana perkusi paru apakah sonor, hipersonor, redup dll. Bagaimana bunyi napasnya apakah vesikuler, bronkovesikuler atau bronchial. Apakah ada suara napas tambahan : rales, ronchi, wheezing, pectory loque.

Kardiovaskuler.

Kaji adanya nyeri dada, pusing, kram pada kaki, palpitasi, adanya edem palpebra, ekstremitas, anasarka, adanya clubbing finger, kaji batas jantung normal, bunyi jantung reguler, tunggal, ireguler, kaji lebih lanjut bunyi jantung tambahan.

Persarafan.

Bagaimana tingkat kesadaran klien : secara kualitatif (compos mentis, apatis, somnolen, supor, konma) dan secara kuantitatis (GCS = E V M). kaji keadaan kepala, leher klien adakah kelainan, bagaimana persepsi sensorinya : pendengaran, penciuman, pengecapan, penglihatan dan perabaan.

Perkemihan

Apakah klien BAK spontan atau menggunakan kateter. Kaji produksi urine : jumlah, warna dan bau. Adalah keluhan lain : disuri, nokturi, retensi, inkontinensia dan hematuri.

Pencernaan

Kaji keadaan mulut dan tenggorok apakah bersih, kotor, holitosis, kaji keadaan abdomen bagaimana bentuknya apakah cembung, cekung dan datar. Kaji adanya asites, nyeri tekan, bising usus positif atau tidak dan frekuensinya, adakah bayangan pembuluh darah abdomen. Kaji keadaan rektum apakah ada hemoroid. BAB berapa kali/hari dan observasi kelainannya : kosntipasi, diare, feses berdarah, melena dan gangguan lain. Kaji juga adanya kolostomi.

Otot dan integument.

Kaji kemampuan ekstremitas adakah parese, paralise, hemiparase dll. Kaji kekuatan otot, adakah patah tulang, deviasi, peradangan, perlukaan, dll. Kaji keadaan kulit bagaimana warna : ikterus, sianosis, pucat, kemerahan, pigmentasinya. Bagaimana akral : hangat, dingin, panas kering. Bagaimana turgornya.

Sistem endokrin

Kaji adanya tanda – tanda DM, goiter, hipoglikemia, penggunaan terapi hormon.

Sistem hematopoietik

Kaji adanya tanda anemia, kecenderungan perdarahan, menggunakan transfusii darah.

Reproduksi

Kaji keadaan daerah urogenital

Psikososial

Apakah klien kooperatif saat interaksi, hubungan klien dengan keluarga dan klien lain. Kaji konsep diri yang mengacu pada 5 komponen : body image, identitas, ideal diri, peran dan harga diri. Dan kaji kebiasaan di rumah.

Spiritual

Kaji agama klien, kegiatan beribadah klien dan keyakinan terhadap sehat sakit. Kaji kebiasaan di rumah

Tulis nama jelas dan ditandatangani.

IV. Format observasi

Observasi dilakukan sesuai dengan order dari perawat primer apakah setiap 4 jam, 6 jam, 8 jam dsb. Untuk perawatan diri tuliskan tingkat kemandirian klien dan berapa kali perawatan diri dilakukan.

V. Masalah

Ditulis sesuai dengan kolom system dan waktu ditemukan, tujuan dan criteria evaluasi ditulis dalam satu kolom dan rencana besar dituliskan pada kolom rencana tindakan secara garis besar oleh perawat primer.

VI. Tindakan dan evaluasi

Pada kolom perencanaan perawat primer merencanakan rencana tindakan keperawatan harian untuk masing – masing klien yang selanjutnya akan dilaksanakan oleh perawat asosiet kemudian didokumentasikan pada kolom tindakan keperawatan. Respon dari klien terhadap tindakan yang telah dilakukan didokumentasikan pada kolom evaluasi.

Lampiran 3

B. METODE PENUGASAN TENAGA KEPERAWATAN

1. Metode fungsional

Metode ini merupakan suatu metode penugasan kepada setiap staf perawat melakukan 1 - 2 fungsi keperawatan pada semua klien yang ada diruangan.

2. Metode kasus.

Setiap klien dirawat oleh semua perawat yang melayani seluruh kebutuhannya pada saat ia dinas . Klien akan dirawat oleh perawat yang berbeda untuk setiap shift dan tidak ada jaminan bahwa klien akan dirawat oleh orang yang sama pada hari berikutnya. Metode penugasan kasus biasa diterapkan satu klien satu perawat. Umumnya dilaksanakan oleh perawat privat atau untuk perawata khusus seperti isolasi atau intensive care.

3. Metode primer

Metode penugasan dimana satu orang perawat bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan keperawatan klien dari mulai klien masuk sampai keluar rumah sakit. Mendorong praktek kemandirian perawat, ada kejelasan antara si pembuat rencana asuhan dan pelaksana. Metode primer ini ditandai dengan adanya keterkaitan kuat dan terus menerus antara klien dan perawat yang ditugaskan untuk merencanakan, melakukan dan koordinasi asuhan keperawatan selama klien dirawat.

4. Metode tim

Metode ini menggunakan tim terdiri dari anggota yang berbeda-beda dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap sekelompok klien. Perawat ruangan dibagi menjadi 2 – 3 tim yang terdiri dari tenaga professional, teknikal dan pembantu dalam suatu grup kecil yang saling membantu.

Metode penugasan tersebut mempunyai kelebihan daan kekurangan sesuai dengan situasi dan kondisi.

Modifikasi keperawatan primer digunakan pada model PKP yaitu kombinasi metode tim dan keperawatan primer (primary tim). Penetapan metode ini didasarkan pada:

1. Metode keperawatan primer tidak digunakan secara murni karena sebagai perawat primer harus mempunyai latar belakang pendidikan pada tingkat S1 keperawatan atau setara. Bila menggunakan metode ini secara murni dibutuhkan jumlah S1 keperawatan atau setara dalam jumlah yang lebih banyak.

2. Metode tim tidak digunakan secara murni karena pada metode ini tanggung jawab tentang asuham keperawatan klien terfragmentasi pada berbagai tim.

3. Metode kombinasi kedua metode ini diharapkan terdapat kontinuitas askep dan akontabilitas askep terdapat pada perawat primer. Disamping itu karena saat ini jenis pendidikan perawat yang ada dirumah sakit mayoritas lulusan SPK mereka akan mendapat bimbingan dari perawat primer atau ketua tim tentang asuhan keperawatan

PP1

PP2

PP3

PP4

PA PA PA PA

7 – 8 Pasien 7 – 8 pasien 7 – 8 pasien 7 – 8 pasien

Gbr. Struktur Tim Keperawatan Pada MPKP.

Keterangan : PP = perawat primer

PA = perawat asosiet

Peran dan fungsi masing – masing ketenagaan dalam MPKP :

1. Peran kepala ruangan

Menerima klien baru
Memimpin rapat
Mengevaluasi kinerja perawat
Membuat daftar dinas
Menyediakan material

2. Peran manager asuhan keperawatan

Melaksanakan pembagian tugas dalam pemberian askep
Memberikan konsultasi
Memimpin ronde keperawatan

3. Peran perawat primer

Membuat perencanaan askep
Memimpin timbang terima
Mendelegasikan tugas
Mengevaluasi pemberian askep

4. Peran perawat pelaksana

Memberikan askep
Mengikuti timbang terima
Melaksanakan tugas yang didelegasikan

Lampiran 4

C. SUPERVISI DALAM KEPERAWATAN

Supervisi merupakan kajian yang penting dalam manajemen serta keseluruhan tanggung jawab pemimpin dan merupakan satu cara yang tepat untuk mencapai tujuan pelayuanan rumah sakit khususnya pelayanan keperawatan.

Supervisi mempunyai pengertian yang luas yaitu meliputi segala bantuan dari pemimpin/penanggung jawab keperawatan yang tertuju untuk perkembangan para perawat dan staf lain dalam mencapai tujuan asuhan keperawatan. Kegiatan ini berupa dorongan, bimbingan dan kesempatan bagi pertumbuhan dan keahlian serta kecakapan para perawat. Maka supervisi dapat diartikan sebagai suatu proses pemberian sumber – sumber yang dibutuhkan perawat untuk menyelesaikan tugas dalam rangka pencapaian tujuan.

Fungsi supervisi/pengawasan dalam keperawatan bukan hanya sekedar kontrol, melihat apakah segala kegiatan sudah dilaksanakan sesuai rencana atau program yang telah digariskan, tetapi lebih dari itu kegiatan supervisi ini mencakup penentuan kondisi – kondisi atau syarat – syarat personal maupun material yang diperlukan untuk tercapainya tujuan asuhan keperawatan secara efektif dan efisien. Supervisi adalah salah satu fungsi pokok yang harus dilaksanakan oleh manajer dari yang terendah, menengah dan atas meliputi kepala ruangan, pengawas, kepala seksi, kepala bidang dan wakil direktur keperawatan.

a) Kepala Ruangan

Bertanggung jawab dalam supervisi pelayanan keperawatan untuk pasien, mengawasi perawat pelaksana dalam melakukan praktek keperawatan. Kepala ruangan merupakan ujung tombak penentu tercapai atau tidaknya tujuan pelayanan kesehataan rumah sakit.

b) Pengawas Perawatan

Pengawas bertanggung jawab dalam supervisi pelayanan keperawatan pada areanya yaitu beberapa kepala ruangan yang berada pada UPF.

c) Kepala Seksi

Beberapa UPF digabung dibawah satu pengawasan kepala seksi. Kepala seksi mengawasi pengawas UPF dalam melaksanakan tugas secara langsung dan seluruh perawat secara tidak langsung.

d) Kepala Bidang Keperawatan

Kabid bertanggung jawab untuk supervisi kasi secara langsung dan semua perawat secara tidak langsung.

Prinsip Supervisi Keperawatan

Dilakukan sesuai dengan struktur organisasi
Memerlukan pengetahuan dasar manajemen, latar hubungan antar manusia dan kemampuan menerapkan prinsip manajemen dan kepemimpinan.
Fungsi supervisi diuraikan dengan jelas dan terorganisir.
Merupakan suatu proses kerjasama yang demokratis antara supervisor dan staf perawat.

Teknik Supervisi :

A. Proses supervisi praktek keperawatan meliputi tiga elemen yaitu :

Standar praktek keperawatan sebagai acuan.
Fakta pelaksana praktek keperawatan sebagai pembanding untuk menetapkan pencapaian atau kesenjangan
Tindak lanjut baik berupa upaya mempertahankan kualitas maupun upaya memperbaik.

B. Area yang disupervisi :

Pengetahuan dan pengertian tentang tugas yang akan dilaksanakan.
Ketrampilan yang dilakukan yuang disesuaikan dengan standar
Sikap dan penghargaan terhadap pekerjaan.

C. Cara supervisi :

Langsung

Supervisi dilakukan langsung dilakukan pada kegiatan yang sedang berlangsung. Pada supervisi modern diharapkan supervisor terlibat dalam kegiatan agar pengarahan dan pemberian petunjuk tidak dirasakan sebagai perintah. Cara memberikan pengarahan yang efektif adalah :

Pengarahan harus lengkap
Mudah dipahami
Menggunakan kata yang tepat
Berbicara dengan jelas dan lambat
Berikan arahan yang logis
Hindari memberikan banyak arahan pada satu saat
Pastikan arahan anda dipahami
Yakinlah arahan anda dilaksanakan dan perlu tindak lanjut.

Umpan balik dan perbaikan dapat dilakukan saat supervisi

Prosesnya :

Perawat melakukan secara mandiri suatu tindakan keperawatan didampingi supervisor
Selama proses supervisor dapaat memberi dukungan, reinforcement, dan petunjuk.
Setelah selesai, supervisor dan yang disupervisi melakukan diskusi yang bertujuan untuk menguatkan yang telah sesuai dan memperbaiaki yang masih kurang. Reinforcement pada aspek positif sangat penting dilakukan oleh supervisor.

Tidak langsung

Supervisi dilakukan melalui laporan baik tertulis maupun lisan. Supervisor tidak melihat langsung apa yang terjadi di lapangan, sehingga mungkin terjadi kesenjangan fakta. Umpan balik dapat dilakukan secara tertulis.

D. RONDE KEPERAWATAN

1. Pengertian.

Adalah suatu kegiatan membahas asuhan keperawatan pada kasus tertentu yang dilakukan oleh perawat konsuler, kepala ruangan, MA, Kabid yang melibatkan seluruh anggota tim.

Karakteristik :

- klien dilibatkan secara langsung

- klien merupakan focus kegiatan

- PA, PP dan konsuler melakukan diskusi

- Konsuler memfasilitasi kreatifitas

- Konsuler membantu mengembangkan kemampuan PA, PP meningkatkan kemampuan mengatasi masalah

2. Tujuan

Menumbuhkan cara berpikir kritis
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berasal dari masalah klien
Meningkatkan pola pikir sistematis
Meningkatkan validitas data klien
Menilai kemampuan menentukan diagnosa keperawatan
Meningkatkan kemampuan justifikasi
Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
Meningkatkan kemampuan memodifikasi renpra

Kasus yang akan dibahas dalam ronde keperawatan harus ditetapkan paling lambat satu hari sebelum pelaksanaan. Klien dan keluarga akan dilibatkan dalama kegiatan ini, sehingga ada kemungkinan ada perasaan kurang nyaman dan privacy terganggu. Dalam hal ini diperlukan informed concent sebagai aspek legal.

3. Peran PP dan PA

Menjelaskan keadaan dan data demografi klien.
Menjelaskan masalah keperawatan utama
Menjelaskan intervensi yang dilakukan
Menjelaskan hasil yang didapat
Menentukan tindakan selanjutnya
Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang diambil

4. Peran perawat Konsuler

Memberikan justifikasi.
Memberikan reinforcement.
Menilai kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta rasional tindakan.
Mengarahkan dan koreksi.
Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari.

5. Langkah-langkah

Persiapan ronde keperawatan (pra ronde)

1. Penjelasan tentang klien oleh perawat yang mengelola/merawat. Penjelasan difokuskan pada diagnosa keperawatan yang dianggap perlu didiskusikan.

2. Diskusi antara anggota tim tentang kasus tersebut.

3. Menempatkan hal-hal yang perlu diperhatikan pada proses keperawatan klien tersebut dan pada saat ronde.

Ronde

Seluruh anggota tim dan perawat konsuler menemui klien dan melaksaanakan tindakan yang telah ditetapkan pada saat pra ronde. Perawat yang paling berperan adalah perawat pelaksana yang merawat klien tersebut dan perawat konsulen.

Paska ronde

Mendiskusikan hasil temuan pada klien tersebut dan menetapkan tindakan yang perlu dilakukan.

OPERAN/TIMBANG TERIMA

a. Defenisi

Operan merupakan teknik atau cara menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan klien.

b. Tujuan

Menyampaikan kondisi atau keadaan umum klien
Menyampaikan hal – hal penting yang perlu ditindaklanjuti oleh dinas berikutnya
Tersusunnya rencana kerja untuk dinas berikutnya

c. Langkah-langkah

1. Kedua kelompok dinas sudah siap.

2. Shift yang mau menyerahkaan, mengoperkan, mempersiapkan ha-hal yang akan disampaikan.

3. Perawat primer menyampaikan kepada penanggung jawab shift selanjutnya meliputi:

1) Kondisi atau keadaan umum klien

2) Tindak lanjut untuk dinas yang menerima operan

3) Rencana kerja untuk dinas yang menerima operan.

4) Penyampaian nomor 3 di lakukan dengan jelas singkat dan tidak buru – buru.

5) Perawat primer dan anggota kedua shift dinas bersama – sama langsung melihat keadaan klien.

6) Memberikan kesempatan kepada anggota shift yang dioperkan untuk bertanya tentang hal – hal atau tindakan yang kurang jelas.

7) Mengoperkan semua bekas catatan perawatan kepada perawat yang menjalankan tugas selanjutnya.

Daftar pustaka :

1. Kumpulan Materi pelatihan kepemimpinan dan manajemen keperawatan bagi kepala ruangan di Bapelkes Murnajati Jawang Tanggal ; 06 – 12 Agustus 2000-05-24

2. Nursalam, 2000, Materi Pendidikan Keperawatan Yang di Sampaikan pada perkuliahan PSIK FK UNAIR

3. Pedoman Pelaksana Pelayanan Keperawatan dan Asuhan Keperawatan (PBLK B ext 1998). RSJP BOGOR FIK UI.

4. FIK-UI, 1995, Kumpulan Makalah Kursus Managemen Keperawatan, Jakarta.

5. Gillies, 1989, Managemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem, edisi terjemahan, alih bahasa Dika Sukmana dkk., Jakarta.

6. Russel C. Swansburg, 1990, Management and Leadership for Nurse Managers, Boston.

7. Siagian, 1994, Managemen Sumber Daya Manusia, penerbit Bumi Aksara, Jakarta.

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis