Info Kesehatan

healhty

Rabu, 25 April 2012

IKTERUS NEONATORIUM (HIPERBILIRUBINEMIA)













A.  LANDASAN TEORI
1.   DEFINISI







IKTERUS NEONATORIUM
(HIPERBILIRUBINEMIA)

Hiperbilirubinemia adalah meningginya kadar bilirubin dalam darah yang
kadar nilainya lebih dari normal yang terjadi pada bayi baru lahir.

2.   KLASIFIKASI
Dibagi menjadi:
a.   Ikterus fisiologis
Warna kuning akan timbul pada hari ke-2 dan ke-3 dan tampak jelas pada
hari ke-5-6 dan menghilang pada hari ke-10. Bayi tampak biasa, minum
baik, BB naik biasa. Kadar bilirubin serum bayi cukup bulan           ≠ > 12
mg/dL dan pada BBLR 10 mg/dL, dan akan hilang pada hari ke-14.
b.   Ikterus patologis
1)   Ikterus timbul dalam 24 jam 1 kehidupan; serum bilirubin total > 12
mg/dL.
2)   Peningkatan kadar bilirubin 5 mg % atau > dalam 24 jam
3)   Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas serum,
defisiensi enzim 6-6 pada dan sepsis.
4)   Bil direk > 1 mg/dL atau kenaikan bil serum 1 mg/dL/jam atau > 5
mg/dL/hari.
5)   Konsentrasi bil serum > 10 mg % pada BKB dari 12,5 mg % pada
BCB
6)   Ikterus menetap sesudah bayi umur 10 hari (bayi cukup bulan) dan >
14 hari pada BBLR.

3.   ETIOLOGI
a.   Ikterus fisiologis
1)   Kurangnya protein Z dan Y, enzim glukoronyl transferase yang belum
cukup jumlahnya.
2)   Pemberian ASI yang mengandung pregnanediol atau asam lemak
bebas yang akan menghambat kerja G-6-PD.
b.   Ikterus patologis
1)   Penyakit hemolitik, isoantibodi karena ketidakcocokan golongan
darah ibu dan anak seperti rhesus antagonis, ABO.
2)   Kelainan dalam SDM, ex. Defisiensi G-6-PD, thalasemia, dll.
3)   Hemolisis: polisitemia, perdarahan karena trauma lahir
4)   Infeksi: hepatitis
5)   Kelainan metabolik: hipoglikemia
6)   Obat-obat yang menggantikan ikatan bil d, albumin ex. Salgonamida,
salisilat, gentamisin, sodium benzoat, dll.
7)   Piaro enterohepatik yang meningkat: obstruksi usus letak meningkat.









4.   PATOFISIOLOGI
a.   Pigmen kuning ditemukan dalam empedu yang terbentuk dari pemecahan
hemoglobin oleh kerja heme oksigenasi, biliverdin reduktase, dan agen
pereduksi non enzimatik dalam sistem retikuloendotelial.
b.   Setelah pemecahan Hb, bilirubin tak terkonjugasi diambil oleh protein
intraseluler “Y protein” dalam hati. Pengambilan  tergantung pada aliran
darah hepatic dan adanya ikatan protein.
c.   Bil yang tidak terkonjugasi dalam hati diubah atau terkonjugasi oleh
enzim asam uridin difosfoglukoronat (enzim G-6-PD) menjadi bil mono
dan diglucuronida yang polar larut dalam air (bereaksi direk).
Bil yang terkonjugasi larut dalam air dapat dieliminasi melalui ginjal
dengan konjugasi. Bil masuk dalam empedu melalui membran
kanalikular, kemudian ke sistem gastrointestinal, dan diaktifkan oleh
bakteri menjadi urobilinogen dalam tinja dan urine beberapa bilirubin
diabsorbsi kembali melalui sirkulasi enterohepatik.
d.   Warna kuning dalam kulit akibat dari akumulasi pigmen bilirubin yang
larut dalam lemak, baik terkonjugasi non polar (bereaksi indirek).
e.   Pada bayi dengan hiperbilirubinemia, kemungkinan merupakan hasil dari
defisiensi atau tidak aktifnya glukoronil transferase, rendahnya
pengambilan dalam hepatic kemungkinan karena penurunan protein
hepatic sejalan dengan penurunan aliran darah hepatik.
f.    Jaundice yang terkait dengan pemberian ASI merupakan hasil dari
hambatan kerja glukoronil transferase oleh pregnanediol atau asam lemak
bebas yang terdapat  dalam ASI. Terjadi pada 3-5 hari setelah lahir, jika
pemberian ASI dilanjutkan, hiperbilirubinemia akan berangsur-angsur
menurun pada kadar yang lebih rendah. Jika ASI dihentikan, kadar bil
serum akan turun dan cepat biasanya hanya dalam beberapa hari.
g.   Bil yang patologis tampak ada kenaikan bil dalam 24 jam I kelahiran.
Sedangkan untuk bayi yang ikterus fisiologis muncul antara 3-5 hari
sesudah lahir.

5.   KOMPLIKASI
a.   Terjadi kernikterus, yaitu kerusakan otak akibat perlengketan bil indirek
pada otak terutama pada korpus striatum, thalamus, nukleus subtalamus,
nukleus merah di dasar ventrikel IV.
b.   Bilirubin encephalophaty (komplikasi serius)

6.   PENATALAKSANAAN
a.   Fototerapi: dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbilirubin patologis
dan berfungsi untuk menurunkan bil dalam kulit melalui tinja dan urine
dengan oksidasi foto pada bil. dari biliverdin. Walaupun cahaya biru
memberikan panjang gelombang yang tepat untuk fotoaktivitas bil bebas.
Cahaya hijau dapat mempengaruhi fotoreaksi bilirubin yang terikat
albumin. Cahaya dapat menyebabkan fotokimia dalam kulit yang

1








mengubah bil indirek ke dalam fotobilirubin yang mana diekskreksikan
dalam hati kemudian ke empedu, kemudian produk akhir reaksi atau
reversible dan diekskresikan ke dalam empedu tanpa perlu dikonjugasi.
b.   Fenobarbitol, dapat mengekskresikan bilirubin dalam hati dan
memperbesar konjugasi. Meningkatkan sitensis hepatik glukoromil
transferase yang mana dapat meningkatkan bil konjugasi dan clearance
hepatik pada pigmen dalam empedu, sintesis protein di mana dapat
meningkatkan albumin untuk mengikat bilirubin.
c.   Antibiotik, apabila terkait dengan infeksi
d.   Transfusi tukar, apabila sudah tidak dapat ditangani dengan fototerapi.













































2







PATOFISIOLOGI BERDASARKAN PENYIMPANGAN KDM


Penyakit hemolitik, 
antagonis
Hemolisis

Obat-obatan,
misal: salisilat
Defisiensi albumin

Gangguan fungsi hepar
(infeksi, asidosis, hipoksia)
Jaundice ASI (pregnanediol)

Pembentukan bilirubin       Jumlah bilirubin yang

Defisiensi G-6-PD

bertambah 

akan diangkut ke hati
berkurang 



Bilirubin indirek meningkat
Hiperbilirubinemia

Konjugasi bil indirek
menjadi bil direk rendah



Dalam jaringan ekstravaskuler
  (kulit, konjungtiva, mukosa
dan alat tubuh lain) 


Otak
Kernikterus

Kecemasan orang tua/
keluarga

Ikterus
Fototerapi
Resiko gangguan
integritas kulit





















3

Resiko injury internal

Kurang informasi
orang tua
Persepsi yang salah
Kurang pengetahuan
orang tua/keluarga









B.  ASUHAN KEPERAWATAN 
1.   PENGKAJIAN
a.   Pengumpulan Data
Data dasar klien:
1)   Aktivitas
Latergi, malas
2)   Sirkulasi
Mungkin pucat, menandakan anemia.
3)   Eliminasi
a)   Bising usus hipoaktif
b)   Pasase mekonium mungkin lambat
c)   Feses lunak/coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin
d)   Urine gelap pekat
4)   Makanan/cairan
a)   Riwayat perlambatan/makan oral buruk
b)   Palpasi abdomen dapat menunjukkan perbesaran limfa, hepar.
5)   Neurosensori
a)   Hepatosplenomegali, atau hidropsfetalis dengan inkompatibilitas
Rh berat.
b)   Opistetanus dengan kekakuan lengkung punggung, menangis lirih,
aktivitas kejang (tahap krisis).































4








6)   Pernafasan
a)   Riwayat afiksia
7)   Keamanan
a)   Riwayat positif infeksi/sepsis neonatus
b)   Tampak ikterik pada awalnya di wajah dan berlanjut pada bagian
distal tubuh, kulit hitam kecoklatan sebagai efek fototerapi.
8)   Penyuluhan/Pembelajaran

a)   Faktor       keluarga,       misal:

keturunan       etnik,

riwayat

hiperbilirubinemia pada kehamilan sebelumnya, penyakit hepar,
distrasias darah (defisit glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G-6-PD).
b)   Faktor ibu, mencerna obat-obat (misal: salisilat), inkompatibilitas
Rh/ABO.
c)   Faktor penunjang intrapartum, misal: persalinan pratern.
9)   Pemeriksaan Diagnostik
a)   Golongan darah bayi dan ibu, mengidentifikasi inkompatibilitas
ABO.
b)   Bilirubin total: kadar direk bermakna jika melebihi 1,0 – 1,5
mg/dL kadar indirek tidak boleh melebihi peningkatan 5 mg/dL
dalam 24 jam, atau tidak boleh lebih 20 mg/dL pada bayi cukup
bulan atau 15 mg/dL pada bayi pratern.
c)   Darah lengkap: Hb mungkin rendah (< 1 mg/dL) karena
hemolisis.
d)   Meter ikterik transkutan: mengidentifikasi bayi yang memerlukan
penentuan bilirubin serum.
b.   Pengelompokan Data
1)   Data Subjektif
a)   Riwayat afiksia
b)   Riwayat trauma lahir
2)   Data Objektif
a)   Tampak ikterik pada awalnya di wajah dan berlanjut pada bagian
distal tubuh.
b)   Kulit hitam kecoklatan sebagai efek fototerapi
c)   Hepatosplenomegali.
d)   Tahap krisis: epistetanus, aktivitas kejang
e)   Urine gelap pekat
f)   Bilirubin total:
Kadar direk > 1,0 – 1,5 mg/dL
Kadar indirek > 5 mg/dL dalam 24 jam, atau < 20 mg/dL pada
bayi cukup bulan atau 15 mg/dL pada bayi pratern.
g)   Protein serum total: < 3,0 g/dL
h)   Golongan darah bayi dan ibu inkompatibilitas ABI, Rh.





5








c.   Analisa Data
Data
1.    Data tidak
bisa
diterapkan








2.    Data tidak
dapat
diterapkan









3.


d.   Masalah yang muncul









Penyebab
Hiperbilirubinemia 
tidak terkonjugasi
Otak
Kernikterus
Resiko injuri 
(internal)
Dalam jaringan 
ekstravaskuler
Ikterus
Fototerapi
Resiko tinggi gangguan
integritas kulit
Kecemasan orang tua









Masalah
Resiko injuri
(internal)
keterlibatan
SSP






Resiko
gangguan
integritas kulit









Kecemasan
orang tua

1)   Resiko tinggi injuri (internal), keterlibatan SPP
2)   Resiko gangguan integritas kulit
3)   Kecemasan orang tua
4)   Kurang pengetahuan orang tua



















6









2.   DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.   Resiko tinggi injuri (internal), keterlibatan SPP berhubungan dengan
peningkatan serum bilirubin indirek.
b.   Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan fototerapi
c.   Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi bayi
d.   Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurangnya
pengalaman orang tua

3.   INTERVENSI
Diagnosa I:     Resiko tinggi injuri (internal), keterlibatan SPP berhubungan
dengan peningkatan serum bilirubin indirek.

Tujuan:
Kriteria hasil:

injuri (internal) tidak terjadi

a.   Menunjukkan kadar bilirubin indirek di bawah 12 mg/dL pada bayi cukup
bulan pada usia 3 hari
b.   Resolusi ikterik pada akhir minggu I tetap
c.   Bebas dari keterlibatan SPP.
Intervensi:
a.   Perhatikan kelompok dan golongan darah ibu/bayi
Rasional:
Inkompatibilitas ABD mempengaruhi 20 % darah selama kehamilan dan
paling umum terjadi pada ibu dengan golongan darha O, yang AB-nya
anti-A dan anti-B melewati sirkulasi janin menyebabkan aglutinasi dan
hemolisis SDM.
Serupa dengan itu, bila ibu Rh. neg sebelumnya telah disentisasi oleh
antigen Rh-positif, antibodi melewati plasenta dan bergantung pada SDM
janin menyebabkan hemolisis.
b.   Tinjau ulang kondisi bayi pada kelahiran, contoh asfiksia atau asidosis
Rasional:
Asfiksia dan asidosis merupakan afinitas bilirubin terhadap albumin.
c.   Pertahankan bayi tetap hangat dan kering. Pantau kulit dan suhu inti
dengan sering
Rasional:
Stress dingin berpotensi melepaskan asam lemak, yang bersaing pada sisi
ikatan pada albumin, sehingga meningkatkan kadar bilirubin yang
bersirkulasi dengan bebas
d.   Mulai pemberian makan opal awal dalam 4-6 jam kelahiran, khususnya
bila bayi diberi ASI. Kaji bayi terhadap tanda-tanda hipoglikemia.
Rasional:
Keberadaan flora usus yang sesuai untuk pengurangan bilirubin terhadap
urobilinogen, turunkan sirkulasi enterohepatik bilirubin (melintasi hepar
dengan duktus venosus menetap). Hipoglikemia memerlukan penggunaan
simpanan lemak untuk asam lemak pelepas energi, yang bersaing dengan
bilirubin untuk bagian ikatan pada albumin.

7









e.   Observasi bayi dalam sinar alamiah, perhatikan sclera dan mukosa oral,
bagian posterior dari palatum keras dan kantung konjungtiva pada bayi
baru lahir yang berkulit gelap.
Rasional:
Mendeteksi bukti/derajat ikterik yang dimulai dari ikterik jelas pada kadar
bilirubin lebih besar dan 7-8 mg/dL pada bayi cukup bulan. Perkiraan
derajat ikterik yang dimulai dari kepala ke jari kaki, 4-8 mg/dL, batang
tubuh 5-12 mg/dL, lipat paha 8-16 mg/dL, lengan/kaki 11-18 mg/dL dan
tangan/kaki 15-20 mg/dL.
f.    Kolaborasi: pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi (bilirubin
direk dan indirek)
Rasional:
Bilirubin tampak dalam 2 bentuk: bilirubin direk, yang dikonjugasi oleh
enzim hepar glukofenil transferase, dan bilirubin indirek yang dikonjugasi
dan tampak dalam bentuk bebas dalam darah atau terikat pada albumin.
Bayi potensial terhadap kerniktrus diprediksi paling baik melalui
peningkatan bilirubin indirek. Peningkatan kadar bilirubin indirek 18-20
mg/dL pada bayi cukup bulan, atau lebih besar dari 13-15 mg/dL pada
bayi pratern atau bayi sakit adalah bermakna.

































8








Diagnosa II: Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan
fototerapi

Tujuan:
Kriteria hasil:

resiko gangguan integritas kulit tidak terjadi

a.   Mempertahankan suhu tubuh dan keseimbangan cairan dalam
batas normal
b.   Bebas dari cedera kulit/jaringan
c.   Mendemonstrasikan pola interaksi yang diharapkan
d.   Menunjukkan penurunan kadar bilirubin serum
Intervensi:
a.   Perhatikan adanya/perkembangan bilier atau obstruksi usus 
Rasional:
Fototerapi dikontraindikasikan pada kondisi ini karena foto isomer
bilirubin yang diproduksi dalam kulit dan jaringan subkutan dengan
pemajanan pada terapi sinar tidak dapat siap diekskresikan.
b.   Ukur kuantitas fotoenergi pola lampu fluorosen dengan menggunakan
fotometer 
Rasional:
Intensitas sinar menembus permukaan kulit dari spektrum ungu
menentukan seberapa dekat bayi ditempatkan terhadap sinar. Sinar biru
dan biru khusus dipertimbangkan lebih efektif daripada sinar putih dalam
meningkatkan pemecahan bilirubin. Tetapi hal ini membuat kesulitan
dalam mengevaluasi bayi baru lahir terhadap sianosis.
c.   Tutup testis dan penis bayi pria
Rasional:
Mencegah kerusakan testis dari panas
d.   Pasang lapisan pletiglas di antara bayi dan sinar
Rasional:
Menyaring radiasi sinar ultraviolet (panjang gelombang lebih sedikit dari
380 nm) dan melindungi bayi bila bola lampu pecah.
e.   Pantau kulit neonatus dan suhu inti setiap 2 jam atau lebih sering sampai
stabil (misalnya: suhu aksila 97,8 ºF, suhu rectal 98,9 ºF) ukur suhu
inkubator/issolette dengan tepat.
Rasional:
Fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi sebagai respons terhadap
pemajanan sinar, radiasi dan konveksi.
f.    Pantau masukan dan haluaran cairan; timbang BB bayi 2 x sehari;
perhatikan tanda-tanda dehidrasi (misalnya: penurunan haluaran urine,
fountanel tertekan, kulit hangat dan kering dengan turgor buruk dan mata
cekung). Tingkatkan masukan cairan peroral sedikitnya 25 %.
Rasional:
Peningkatan kehilangan air melalui feses dan evaporasi dapat
menyebabkan dehidrasi. Catatan: bayi dapat tidur lebih lama dalam


9









hubungannya dengan fototerapi, meningkatkan resiko dehidrasi bila
jadwal pemberian makan yang sering tidak dipertahankan.
g.   Perhatikan perubahan perilaku atau tanda-tanda penyimpangan kondisi
(misalnya:      letargi,       hipotonis,      hipertonitas,      atau      tanda-tanda
eksipapiramidal).
Rasional:
Perubahan ini dapat bermakna deposisi pigmen empedu pada basal
ganglia dan terjadinya kepraktus
h.   Kolaborasi: pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi (kadar
bilirubin setiap 12 jam).
Rasional:
Penurunan pada kadar bilirubin menandakan keefektifan fototerapi,
peningkatan yang kontinyu menandakan hemolisis yang kontinyu dan
dapat menandakan kebutuhan terhadap transfusi tukar.

Diagnosa III: Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi bayi

Tujuan:
Kriteria hasil:

orang tua tidak tampak cemas

a.   Mengharapkan pemahaman tentang penyebab, tindakan dan
kemungkinan hasil hiperbilirubinemia
b.   Berpartisipasi aktif pada perawatan bayi
c.   Mengekspresikan perasaan dan perhatian pada bayi.

Intervensi:
a.   Berikan informasi tentang tipe-tipe ikterik dan faktor-faktor fisiologis dan
implikasi masa datang dari hiperbilirubinemia. Anjurkan untuk
mengajukan pertanyaan; tegaskan atau perjelas informasi sesuai
kebutuhan.
b.   Tinjau ulang maksud dari mengkaji bayi terhadap peningkatan kadar
bilirubin (misalnya, mengobservasi pemucatan kulit di atas tonjolan
tulang atau perubahan perilaku), khususnya bila bayi dipulangkan dini.
Tekankan pemberat.
Rasional:
Memungkinkan orang tua mengenali tanda-tanda peningkatan kadar
bilirubin dan mencari evaluasi medis tepat waktu.
c.   Diskusikan penatalaksanaan di rumah dari ikterik fisiologis ringan atau
sedang termasuk peningkatan pemberian makan langsung pada sinar
matahari dengan program tindak lanjut tes serum.
Rasional:
Pemahaman orang tua membantu mengembangkan kerjasama mereka bila
bayi dipulangkan. Informasi membantu orang tua melaksanakan
penatalaksanaan dengan aman dan tepat dan mengenali pentingnya semua
aspek program penatalaksanaan.



10









d.   Berikan informasi tentang mempertahankan suplai ASI melalui
penggunaan pumpa payudara dan tentang kembali menyusui ASI bila
ikterik memerlukan pemutusan menyusui.
Rasional:
Membantu ibu untuk mempertahankan pemahaman pentingnya terapi.
Mempertahankan supaya orang tua tetap mendapatkan informasi tentang
keadaan bayi. Meningkatkan keputusan berdasarkan informasi.
e.   Diskusikan       kemungkinan       efek-efek       jangka       panjang       dari
hiperbilirubinemia dan kebutuhan terhadap pengkajian lanjut dan
intervensi dini.
Rasional:
Kerusakan neurologis dihubungkan dengan kepriktus, meliputi kematian,
palsiserebral, petardasi mental, kesulitan sensori, perlambatan bicara, dan
hipoplasia email atau warna gigi hijau kekuningan.

4.   IMPLEMENTASI
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana intervensi yang telah
disusun.

5.   EVALUASI
Jika tujuan telah tercapai tindakan dapat dihentikan.
Apabila tujuan belum tercapai tindakan dapat dilanjutkan kembali.






























11

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar