ASKEP DENGAN PSMBA ~ SiChesse

KONSEP DASAR MEDIS

A. DEFENISI

PENDAHULUAN

PSMBA adalah perdarahan pada traktus gastrointestinal

terutama disebabkan oleh tukak gastrik atau gastritis. Namun

varises esofageal, perlukaan Mallory-Weiss pada fungsi

gastroesofageal dapat menimbulkan periode perdarahan.

Penampinan orang yang mengalami perdarahan traktus

gastrointestinal bagian atas sangat bervariasi, tergantung

pada jumlah dan kecepatan kehilangan darah.

B. ETIOLOGI

Penyebab umum perdarahan saluran pencernaan bagian atas

adalah :

1. Esofageal

a. Varises

b. Inflamasi

c. ulkus

2. Gaster

a. Ulkus

b. Gastritis

3. Usus halus : ulkus peptikum

C. PATOFISIOLOGI

Ulkus peptikum adalah penyebab yang paling utama dari

perdarahan gastrointestinal bagian atas. Ulkus ini ditandai

oleh rusaknya mukosa sampai mencapai mukosa muskularis. Ulkus

ini biasanya dikelilingi sel-sel yang meradang yang akan

menjadi granulasi dan akhirnya jaringan parut.

Sekresi asam yang berlebihan adalah penting untuk patogenesis

penyakit ulkus. Kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi

mukus sebagai pelindung juga telah diduga sebagai penyebab

terjadinya ulkus. Faktor-faktor resiko untuk terjadinya

penyakit ulkus peptikum yang telah dikenal termasuk aspirin

dan obat antiinflamasi

non-steroid, keduanya dapat

mengakibatkan kerusakan mukosa.

Ulkus akibat stress ditemukan pada klien yang mengalami sakit

kritis dan ditandai dengan erosi mukosa. Penurunan perfusi

diperkirakan memiliki andil dalam merusak sekresi mukus,

penurunan pH mukosa dan penurunan tingkat regenerasi sel

mukosa.

Hemoragi gastrointestinal bagian atas mengakibatkan

kehilangan volume darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena

ke jantung dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan

berlebihan maka mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.

Penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler.

Sel-sel akan berubah menjadi metabolisme anaerobik dan

terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan

efek pada seluruh sistem tubuh dan tanpa suplai oksigen yang

mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.

D. GAMBARAN KLINIK

Tanda dan gejala dari perdarahan saluran makanan bagian atas

adalah ditunjukkan dengan adanya hematemesis. Klien yang

memuntahkan darah biasanya mengalami perdarahan yang

bersumber di atas ligamen Treitz. Peristaltik balik jarang

sampai mengakibatkan hematemesis jika tempat perdarahan

berada di bawah area ini. Muntah dapat berwarna terang atau

seperti kopi, tergantung dari jumlah kandungan lambung pada

saat perdarahan dan lamanya darah telah berhubungan dengan

sekresi lambung. Asam lambung mengubah hemoglobin merah

terang menjadi hematin coklat dan menerangkan tentang warna

seperti kopi drainase yang dikeluarkan. Cairan lambung yang

berwarna merah maron atau merah terang diakibatkan dari

perdarahan hebat dan sedikit kontak dengan asam lambung.

E. PENATALAKSANAAN MEDIK

1. Penatalaksanaan kolaboratif

Penatalaksanaan klien dengan perdarahan saluran makanan

bagian atas adalah usaha kolaboratif. Intervensi awal

mencakup 4 langkah antara lain :

a. Kaji keparahan perdarahan

b. Gantikan cairan dan produk darah dalam jumlah yang

mencukupi untuk mengatasi syok

c. Tegakkan diagnosa penyebab perdarahan

d. Rencanakan dan laksanakan perawatan defenitif

2. Resusitasi cairan dan produk darah

Klien dengan perdarahan membutuhkan akses intravena segera

dengan intrakateter atau kanula berdiameter besar. Untuk

mencegah perkembangan syok hipovolemik, mulai lakukan

penggantian cairan dengan larutan intravena seperti ringer

laktat. Tanda-tanda vital dikaji secara terus-menerus pada

saat cairan diganti. Obat-obatan vasoaktif digunakan untuk

mempertahankan tekanan darah dan perfusi pada organ-organ

tubuh yang vital

3. Mendiagnosa penyebab perdarahan

Endoskopi fleksibel adalah pilihan prosedur untuk

menentukan penyebab perdarahan. Dapat dipasang selang

nasogastrik untuk mengkaji tingkat perdarahan.

4. Perawatan defenitif

Terapi endoskopi

Skleroterapi adalah pilihan tindakan jika letak perdarahan

dapat ditemukan dengan menggunakan endoskopi. Letak

perdarahan hampir selalu disklerosiskan menggunakan agen

pensklerosis seperti natrium morrhuate atau natrium

tetradesil sulfat. Agen ini melukai endotel menyebabkan

nekrosis dan akhirnya mengakibatkan sklerosis pada

pembuluh darah yang berdarah. Metoda endoskopi tamponade

termal mencakup fotokoagulasi laser dan elektrokoagulasi.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Istirahat/aktifitas :

Subjektif : kelemahan, kelelahan

Objektif : takikardia, takipnea/hiperventilasi

terhadap aktifitas)

Sirkulasi :

Subjektif : hipotensi ; takikardia,

(respons

disritmia

(hipovolemia/hipoksemia) ; kelemahan/nadi perifer

lemah ; pengisian kapiler lambat/perlahan

(vasokontriksi) ; warna kulit pucat, sianosis ;

kelembaban kulit/membran mukosa : berkeringat

(menunjukkan status syok, nyeri akut, respons

psikologik)

Integritas ego :

Subjektif : faktor stress akut atau kronis (keuangan,

hubungan kerja)

Objektif : tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat,

berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara

gemetar

Eliminasi :

Subjektif : riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya

karena perdarahan GI atau masalah yang

berhubungan dengan GI, misalnya luka

peptik/gaster, gastritis

Objektif : nyeri tekan abdomen, distensi ; bunyi usus sering

hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah

perdarahan, konstipasi dapat terjadi (perubahan

diet) ; haluaran urine menurun, pekat

Makanan :

Subjektif : anoreksia, mual, muntah ; masalah menelan,

cekukan ; nyeri ulu hati, sendawa bau asam,

mual/muntah ; tidak toleran terhadap makanan ;

penurunan berat badan

Objektif : muntah, membran mukosa kering, penurunan produksi

mukosa, turgor kulit buruk, berat jenis urine

menurun

Neurosensori :

Subjektif : rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar,

kelemahan ; status mental : tingkat kesadaran

terganggu, rentang dari agak cenderung tidur

Nyeri/kenyamanan :

Subjektif : nyeri digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa

terbakar, perih, nyeri hebat tiba-tiba dapat

disertai

perforasi

;

rasa

ketidaknyamanan/distress

samar-samar setelah

makan banyak dan hilang ; nyeri epigastrium kiri

sampai tengah atau menyebar ke punggung dan

hilang dengan antasida ; tidak ada nyeri (varises

esofageal atau gastritis)

Objektif : wajah berkerut, berhati-hati pada daerah yang

sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit

Keamanan :

Subjektif : alergi terhadap obat/sensitif

Objektif : peningkatan suhu

Penyuluhan/pembelajaran :

Subjektif : adanya gangguan obat resep/dijual bebas yang

mengandung asam, alkohol, steroid

B. DIANGOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

1. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan

dengan perdarahan

Tujuan : volume cairan adekuat dengan kriteria klien

menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh

haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal, tanda

vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik,

pengisian kapiler baik

Rencana tindakan :

- Catat karakteristik muntah atau drainase (membantu

dalam membedakan penyebab distress gaster)

- Awasi tanda vital, bandingkan dengan hasil normal

sebelumnya. Ukur TD dengan posisi duduk, berbaring dan

berdiri bila mungkin (perubahan TD dan nadi dapat

diperkirakan untuk kasar kehilangan darah. Hipotensi

postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi)

- Catat respons fisiologis klien terhadap perdarahan,

seperti

perubahan

mental, kelemahan, gelisah,

ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan

suhu (simptomatologi dapat berguna dalam mengukur

berat/lamanya episode perdarahan. Memburuknya gejala

dapat menunjukkan berlajutnya perdarahan atau tidak

adekuatnya penggantian cairan)

- Pertahankan pencatatan akurat subtotal cairan/darah

sesuai indikasi (potensial kelebihan tranfusi cairan,

khususnya bila volume tambahan diberikan sebelum

tranfusi darah)

- Kolaborasikan dalam pemberian cairan/darah sesuai

indikasi (penggantian cairan tergantung pada derajat

hipovolemia dan lamanya perdarahan)

- Awasi masukan dan haluaran serta hubungkan dengan

perubahan BB (memberikan pedoman untuk penggantian

cairan)

2. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan : hipovolemia

Tujuan : perfusi jaringan dapat dipertahankan dengan

kriteria hasil tanda vital stabil, kulit hangat, nadi

perifer teraba, GDA dalam batas normal, haluaran urine

adekuat

Rencana tindakan :

- Selidiki perubahan

tingkat

kesadaran, keluhan

pusing/sakit kepala (perubahan dapat menunjukkan

ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat

tekanan darah arteriol)

- Selidiki keluhan nyeri dada (dapat menunjukkan iskemia

jantung sehubungan dengan penurunan perfusi)

- Auskultasi nadi apikal (perubahan disritmia dan

iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi,

hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau

pendinginan dekat area jantung, bila lanjut air dingin

digunakan untuk mengontrol perdarahan)

- Kaji kulit terhadap dingin, pucat, keringat, pengisian

kapiler lambat dan nadi perifer lemah (vasokontriksi

adalah respons simpatis terhadap penurunan volume

sirkulasi atau sebagai akibat dari efek koping

pemberian vasopresin)

- Catat haluaran urine dan berat jenis (penurunan

perfusis sistemik dapat menyebabkan iskemia, gagal

ginjal dimanifestasikan dengan penurunan haluaran

urine)

3. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status

kesehatan, ancaman mati

Tujuan : ansietas berkurang/hilang dengan kriteria klien

mendiskusikan

tentang

pengenalan

takut/masalah,

menyatakan rentang perasaan yang tepat, menunjukkan

rileks dan laporan ansietas menurun, menunjukkan

pemecahan masalah dan penggunaan sumber efektif

Rencana tindakan :

- Awasi respon fisiologis (dapat menjadi indikatif

derajat takut yang dialami klien, tetapi dapat juga

berhubungan dengan kondisi fisik/status syok)

- Catat petunjuk perilaku, seperti gelisah (indikator

derajat takut yang dialami klien, misalnya klien akan

merasa tak terkontrol terhadap situasi atau mencapai

status panik)

- Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan

balik (membuat hubungan terapeutik)

- Tunjukkan teknik relaksasi, contoh visualisasi,

latihan nafas (belajar cara rileks dapat membantu

menurunkan takut dan ansietas)

4. Nyeri berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa

gaster, rongga oral

Tujuan : nyeri berkurang/hilang dengan kriteria hasil

klien rileks, tenang dan mampu tidur/istirahat dengan

baik

Rencana tindakan :

- Catat keluhan nyeri (nyeri tidak selalu ada, tetapi

bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pada

klien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa

etiologi perdarahan dan terjadi komplikasi)

- Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan

nyeri (membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan

terapi)

- Bantu latihan rentang gerak aktif/pasif (menurunkan

kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ketidaknyamanan)

5. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang proses

penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kekurangan informasi, tidak mengenal sumber

informasi

Tujuan : pengetahuan klien bertambah dengan kriteria

hasil kilen mengungkapkan pemahaman tentang penyebab

perdarahan sendiri (bila tahu) dan penggunaan tindakan

obat, mulai mendiskusikan perannya dalam mencegah

kekambuhan, berpartisipasi dalam program pengobatan

Rencana tindakan :

- Tentukan persepsi klien teradap penyebab perdarahan

(membuat pengetahuan dasar dan memberikan beberapa

kesadaran yang konstruktif pada individu)

- Kaji ulang informasi tentang etiologi perdarahan

(memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat

membuat pilihan informasi/keputusan tentang masa depan

dan kontrol masalah kesehatan)

- Bantu klien untuk mengidentifikasi hubungan masukan

makanan dan pencetus atau hilangnya nyeri epigastrium

termasuk menghindari iritasi gaster (kafein dan rokok

merangsang keasaman lambung. Alkohol mendukung untuk

erosi mukosa lambung)

- Kaji ulang program pengobatan, kemungkinan efek

samping dan interaksi dengan obat lain dengan cepat

(membantu pemahaman tentang alasan meminum obat dan

gejala apa yang penting dilaporkan dalam pemberian

asuhan)

A. PENGKAJIAN

1. Identitas klien

N a m a

Jenis kelamin

U m u r

Status perkawinan

A g a m a

LAPORAN KASUS

: Tn. N

: laki-laki

: 58 tahun

: sudah kawin

: Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan

A l a m a t

Tanggal masuk

No. register

Ruangan/kamar

Golongan darah

: Pedangan

: Jl. Krakatau Pusuk Buhit No.2

: 08 Januari 2002

: 01 68 37

: Mawar/Kelas II-4

: O

2. Penanggung jawab/keluarga terdekat

N a m a

Pekerjaan

A l a m a t

: Ny.

: Ibu Rumah Tangga

: Jl. Krakatau Pusuk Buhit No.2

3. Keluhan utama/yang paling sering : muntah darah

4. Riwayat kesehatan sekarang

Provocative/palliative :

a. Apa penyebab : rusaknya kemampuan mukosa lambung untuk

mensekresi mukus

b. Hal yg memperbaiki keadaan : berobat ke RSU Imelda

Quantity/quality :

a. Bagaimana dirasakan : sakit pada perut (terutama area

epigastrium)

b. Bagaimana terlihat : klien muntah bercampur darah,

frekwensi sering, warna kehitam-

hitaman

Region :

a. Dimana lokasinya : saluran pencernaan bagian atas

b. Apakah menyebar : tidak menyebar

Apakah mengganggu aktifitas : ya, terjadi kelemahan umum

Kapan mulai timbul

Bagaimana terjadinya

: 2 hari yang lalu

: tiba-tiba

5. Riwayat kesehatan masa lalu

Sakit yang pernah dialami : sirosis hepatis

Tindakan yang dilakukan : berobat ke dokter spesialis

Pernah dirawat

: pernah dirawat di RS Aceh

Allergi

:tidak allergi

terhadap

Immunisasi :

6. Riwayat kesehatan keluarga

makanan/minuman atau suasana

tertentu

tidak diimunisasi

Orangtua : tidak pernah menderita penyakit

kronis

Saudara kandung

: tidak pernah menderita penyakit

kronis

Penyakit keturunan

: tidak

keturunan

ditemukan penyakit

Keluarga yang meninggal : kakak klien (2 orang)

Penyebab meninggal

: tidak diketahui klien

Genogram :

Keterangan :

50 thn

17 thn

42 thn

19 thn

= perempuan

= laki-laki

= klien Tn. H

= tinggal serumah

= sudah meninggal

7. Riwayat/keadaan psikososial

Bahasa yang dipergunakan : Bahasa Indonesia

Persepsi ttg penyakitnya : klien dapat menerima keadaan

penyakitnya

Konsep diri

: klien ingin cepat sembuh karena

merasa dibutuhkan keluarga untuk

mencari nafkah

Keadaan emosi

: klien

dapat

mengungkapkan

perasaan sesuai realita

Perhatian thd orang lain : klien berkomunikasi dengan klien

lainnya yang satu ruangan

Hubungan dengan keluarga : baik, klien dijagai oleh keluarga

Hubungan dgn orang lain : baik, terlihat dari kerabat yang

datang

Kegemaran

: olahraga

Daya sesuai (adaptasi) : klien dapat beradaptasi dengan

lingkungan RS

Mekanisme pertahanan diri : klien pasrah kepada TYME dan

berdoa agar penyakitnya cepat

sembuh

8. Pemeriksaan fisik

Tanda vital

: dilaksanakan tanggal 08 Januari 2002 jam

23.30 wib

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Denyut nadi

Pernafasan :

Suhu tubuh

Kesadaran

: 80 kali permenit teratur

24 x/mnt teratur

: 37 ^oC peraxilla

:kompos mentis

Keadaaan umum : lemah, pucat

Penampilan :

kurang rapi

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan

Kepala :

Bentuknya

Rambut :

: 48 kg, BB tidak ideal

:oval

pendek, tidak mudah rontok, tidak

bercabang

Bentuk rambut : ikal

Warna

:hitam

Kulit kepala : kurang bersih

Penglihatan/mata :

Ketajaman

Sklera :

Pupil

Conjungtiva

:dapat membaca sebatas jarak 30 cm

ikterus

:isokhor kiri dan kanan, refleks pupil

terhadap cahaya (+)

:ditemukan tanda-tanda anemis yaitu pucat

pada area konjungtiva

Pemakaian alat bantu : tidak memakai alat bantu

Penciuman/hidung :

Polip

Perdarahan :

Peradangan :

:tidak meradang

tidak ada perdarahan

tidak ada peradangan

Fungsi penciuman : baik, dapat membedakan aroma, seperti

aroma buah jeruk dengan minyak kayu putih

Pendengaran/telinga :

Serumen

Cairan :

:ada sedikit dan tidak mengganggu

pendengaran

tidak ditemukan

Tanda peradangan : tidak ada peradangan

Alat bantu

: tidak memakai alat bantu dengar

Fungsi pendengaran : baik, masih dapat mendengarkan gesekan

rambutnya sendiri

Mulut :

Rongga mulut : bersih

Perdarahan :

Peradangan :

Gigi

Rumus gigi

Lidah

Tonsil :

tidak ada perdarahan

tidak ada peradangan

: lengkap

: 3 2 1 2 2 1 2 3

3 2 1 2 2 1 2 3

:bersih, tidak ditemukan bercak putih

tidak terjadi pembengkakan/peradangan

Fungsi pengecapan : baik, klien dapat membedakan rasa

manis, pahit, asam dan asin

Leher :

Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

TVJ

Thorak :

Bentuk :

Pernafasan :

Frekwensi

:tidak ditemukan peningkatan

simetris, tidak dijumpai kelainan anatomi

pernafasan perut/abdominalis

:24 x/mnt teratur

Bunyi nafas

Batuk

Sputum :

Jantung :

Nyeri dada

: vesikular, tidak dijumpai ronkhi, rales

(-), mengi/wheezing (-)

:tidak ada batuk

tidak ada

: tidak ada nyeri dada

Denyut jantung : 80 x/mnt teratur

Bunyi jantung : tidak ditemukan kelainan/bunyi tambahan

seperti murmur (-), gallop (-), aritmia

(-)

Kulit :

Warna

Turgor :

Tekstur

Kelembaban :

:sawo matang

elastis, dapat kembali < 2 detik

:lembut tanpa lesi atau luka atau infeksi

kering

Sensasi

Abdomen :

:dapat membedakan

tekanan

sentuhan, rabaan,

Turgor kulit : elastik/supel, dapat kembali cepat < 2

detik

Hepar

Lien

: tidak teraba

Massa or cair : tidak ditemukan

Ginjal : tidak dijumpai nyeri ketok

Reproduksi :

Siklus menstruasi : -

Organ seksual

Kehamilan

Perdarahan :

: tidak ada kelainan anatomis

tidak dijumpai

Prostat

:tidak ditemukan

hiperplasia

tanda-tanda

Kebersihan :

Infeksi

Ekstremitas :

Atas :

Bawah

Pola nutrisi :

bersih

:tidak ditemukan tanda-tanda infeksi

lengan kiri terganggu karena terpasang iv

line kateter Ringer Laktat 20 tts/mnt dan

tidak ditemukan odema, refleks baik

:dapat digerakkan dengan bebas dan sedikit

lemah karena klien diinstruksikan

bedrest, refleks baik

Sebelum masuk RS :

makan 3 x sehari, makanan yang disukai tidak jelas, tidak

ada makanan pantangan

Setelah masuk RS :

makan 3 x sehari sesuai dengan jadwal diet RS, dengan

jenis diet M-II PP (bubur) dan selera makan klien

berkurang/menurun

Pola minum :

Sebelum masuk RS :

6-8 gelas perhari (2000-2500 cc)

Setelah masuk RS :

minum 5 gelas/hari (1500 cc) disesuaikan dengan anjuran

tim medis

Pola elimimasi :

Eliminasi Bab :

Sebelum masuk RS :

lancar, frekwensi 1 x sehari, konsistensi lunak, berwarna

kuning dan tidak ada kelainan, bercak darah (-)

Setelah masuk RS :

Belum pernah BAB selama dirawat di ruangan RS

Eliminasi Bak :

Sebelum masuk RS :

lancar dengan frekwensi 5 x sehari (1000-1500 cc),

berwarna kuning jernih dan tidak ditemukan kelainan

lainnya saat berkemih

Setelah masuk RS :

lancar dengan frekwensi 2 x sehari dan banyaknya urine ±

500-1000 cc, berwarna kuning pekat dan tidak ditemukan

kelainan lainnya

Pola istirahat :

Sebelum masuk RS :

kebiasaan tidur siang 2 jam dalam sehari, kebiasaan tidur

malam 8 jam, tidak mengalami kesukaran dalam tidur

Setelah masuk RS :

klien tidur siang 2-3 jam dan malam hari klien sukar

tidur. Untuk mengatasinya klien berusaha dengan menonton

tv atau menutup mata dengan lengan atas

Pola aktifitas : klien bekerja yaitu berdagang di depan

rumahnya

Kebersihan perorangan :

Sebelum masuk RS :

mandi 2 kali sehari, gosok gigi tiap kali mandi dan

mencuci rambut 1 kali sehari

Setelah masuk RS :

dilap 2 kali sehari, gosok gigi tidak pernah, cuci rambut

tidak pernah

Hambatan dalam personal higiene :

Terpasangnya iv line kateter pada lengan kiri dan tubuh

lemah

9. Pemeriksaan penunjang

Darah : Hb 6,4 gr%

Analisa Data

No Data

1 Data subjektif :

Klien mengatakan tidak

selera makan

Data objektif :

Diet yang disajikan 2-3

sendok yang dimakan

klien, diet M-II PP,

klien terlihat lemah,

lesu, tidak bergairah

Kemungkinan

penyebab

Anoreksia

akibat

kerusakan

mukosa saluran

pencernaan

Masalah

Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

2 Data subjektif :

Lingkungan

Gangguan pola

Klien mengatakan tidak

yang

kurang

tidur

bisa tidur dengan tenang,

terutama pada malam hari

Data objektif :

Klien tampak pucat,

gelisah, mata merah,

tidur malam 4-5 jam,

nyaman

sering terjaga di malam

hari

3 Data subjektif : Keadaan fisik

Gangguan

Klien mengeluh tidak

lemah

aktiftas

mampu melakukan aktifitas (kelemahan

sehari-hari lagi karena fisik secara

tubuhnya terasa lemah umum)

Data objektif :

Aktifitas klien sehari-

hari dibantu oleh

keluarga dan perawat,

klien bedrest di tempat

tidur, iv kateter

terpasang pada tangan

kiri

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

sehari-hari

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia akibat

kerusakan mukosa saluran pencernaan ditandai dengan Klien

mengatakan tidak selera makan, Diet yang disajikan 2-3

sendok yang dimakan klien, diet M-II PP, klien terlihat

lemah, lesu, tidak bergairah

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Lingkungan yang

kurang nyaman ditandai dengan Klien mengatakan tidak bisa

tidur dengan tenang, terutama pada malam hari, Klien

tampak pucat, gelisah, mata merah, tidur malam 4-5 jam,

sering terjaga di malam hari

3. Gangguan aktiftas sehari-hari berhubungan dengan Keadaan

fisik lemah (kelemahan fisik secara umum) ditandai dengan

Klien mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari

lagi karena tubuhnya terasa lemah, Aktifitas klien sehari-

hari dibantu oleh keluarga dan perawat, klien bedrest di

tempat tidur, iv kateter terpasang pada tangan kiri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia akibat

kerusakan mukosa saluran pencernaan ditandai dengan Klien

mengatakan tidak selera makan, Diet yang disajikan 2-3

sendok yang dimakan klien, diet M-II PP, klien terlihat

lemah, lesu, tidak bergairah

Tujuan :

kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi ditandai dengan

selera makan klien meningkat, perubahan diet dari M-II

menjadi makanan biasa, BB meningkat, makanan yang

disajikan habis dimakan dan klien terlihat segar serta

bersemangat

Rencana tindakan :

• Beri penjelasan tentang pentingnya makanan bagi tubuh

dan bagi penyembuhan penyakit klien (menambah

pengetahuan klien tentang pentingnya makanan bagi

kesehatan)

• Berikan diet yang bervariasi, seperti nasi + lauk +

sayur + buah dengan roti dan susu (merangsang selera

makan klien cari segi visualitas)

• Sajikan diet dalam keadaan hangat (makanan yang hangat

tidak membuat klien mual)

• Berikan makanan yang bervariasi sesuai dengan selera

klien (makanan yang bervariasi menambah keinginan klien

untuk makan dari segi visualitas)

• Berikan diet dalam porsi kecil namun sering (porsi kecil

tapi sering tidak membuat klien kekenyangan dan

memberikan interval bagi klien untuk istirahat dan

menghemat energi)

Implementasi :

• Menjelaskan kepada klien dan keluarga bahwa makanan

penting bagi kesehatan sebagai zat tenaga, zat pembangun

dan zat pengatur

• Menyajikan makanan/diet klien sesuai dengan indikasi

diet yang dianjurkan bagian gizi

• Menyajikan makanan saat masih hangat

• Menyajikan makanan ke hadapan klien dengan porsi kecil

namun dengan frekwensi sering

Evaluasi :

S :Klien mengatakan masih belum berselera untuk makan

O :Diet yang disajikan hanya ¼ porsi yang dimakan klien,

diet M-II PP, klien terlihat masih lemah, lesu, tidak

bergairah

A :kebutuhan nutrisi klien masih belum terpenuhi

P :pertahankan rencana tindakan dan waspadai peningkatan

penurunan selera makan klien yang drastis, segera

laporkan

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Lingkungan yang

kurang nyaman ditandai dengan Klien mengatakan tidak bisa

tidur dengan tenang, terutama pada malam hari, Klien

tampak pucat, gelisah, mata merah, tidur malam 4-5 jam,

sering terjaga di malam hari

Tujuan :

Pola tidur dapat dipertahankan dengan kriteria klien dapat

tidur dengan tenang pada malam hari, penampilan klien

segar pada pagi hari bangun tidur

Rencana tindakan :

• Kaji faktor penyebab gangguan tidur (mengidentifikasi

secara dini peningkatan ketidaknyamanan klien)

• Ciptakan suasana kamar yang kondusif (suasana kondusif

memungkinkan klien untuk lebih tenang beristirahat)

• Batasi pengunjung masuk kamar klien hanya pada jam

bertamu saja (kepadatan ruang menimbulkan kesan terlalu

sempit dan ribut)

• Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat relaksan

(membantu klien mudah istirahat untuk menghemat energi

cadangan)

Implementasi :

• Klien tidak dapat tidur dengan tenang di malam hari

akibat suasana RS yang ribut dan banyak keluarga klien

lainnya yang lalu lalang

• Menata ruang klien dengan bersih, menggantikan linen dan

sarung bantal klien setiap pagi dan atau bila kotor,

mengajurkan kepada keluarga untuk tidak mengganggu klien

saat jam istirahat dan membiarkan klien beristirahat

dengan tenang

• Membatasi pengujung hanya boleh bertamu pada jam bertamu

yang ditetapkan oleh RS

• Tim medis menginstruksikan untuk menangguhkan pemberian

obat relaksan, tapi lakukan tindakan imajinatif

Evaluasi :

S :Klien mengatakan sudah bisa tidur dengan tenang, dan

pada malam hari agar bisa tidur klien nonton tv dan

membaca majalah

O :Klien tampak masih pucat, gelisah berkurang, mata

merah, tidur malam 6-7 jam, terjaga dimalam hari

berkurang

A :pola tidur klien berangsur-angsur membaik

P :pertahankan tindakan dan waspadai peningkatan

ketidaefektifan pemenuhan kebutuhan klien

3. Gangguan aktiftas sehari-hari berhubungan dengan Keadaan

fisik lemah (kelemahan fisik secara umum) ditandai dengan

Klien mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari

lagi karena tubuhnya terasa lemah, Aktifitas klien sehari-

hari dibantu oleh keluarga dan perawat, klien bedrest di

tempat tidur, iv kateter terpasang pada tangan kiri

Tujuan :

Aktifitas sehari-hari klien dapat terpenuhi dengan

kriteria klien mampu melakukan secara mandiri aktifitas

sehari-hari, seperti makan dan minum ditempat tidur

dilakukan oleh klien sendiri

Rencana tindakan :

• Kaji faktor yang membuat klien tidak dapat melakukan

aktifitas

sehari-hari

(mengidentifikasi tingkat

kemampuan klien dalam beraktifitas)

• Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari

(tindakan penghematan energi klien)

• Support klien untuk latihan ROM aktif dan pasif ditempat

tidur (menghindari kekakuan otot dan atropi)

• Anjurkan klien untuk merubah sendiri posisi tidur

minimal setiap 2 jam sekali (menghindari kerusakan

integritas jaringan kulit)

• Anjurkan klien untuk menyatakan kebutuhannya (memotivasi

klien untuk dapat meminimalkan pemakaian energi

berlebihan)

• Anjurkan klien untuk melakukan pergerakan dimulai secara

perlahan-lahan, hindari pergerakan tiba-tiba (pergerakan

tiba-tiba dapat menyebabkan venous return yang

menyebabkan pecahnya pembuluh darah kapiler pada saluran

pencernaan)

Implementasi :

• Klien tidak dapat beraktifitas karena merasa lemah dan

tidak bertenaga

• Dalam memenuhi kebutuhan tertentu seperti mandi, BAK,

dll dibantu oleh perawat dan keluarga

• Membantu klien melakukan pergerakan aktif dan pasif

ditempat tidur

• Klien merubah posisi sendiri dari posisi terlentang ke

posisi sim/miring kekiri atau kekanan, dan posisi semi

fowler dan fowler dengan dibantu oleh perawat dan

keluarga

• Menganjurkan klien untuk menyatakan kebutuhannya

• Menganjurkan klien untuk melakukan pergerakan mulai dari

yang perlahan-lahan dan

menghentak/tiba-tiba

Evaluasi :

menghindari gerakan

S :Klien mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas

sehari-hari dengan baik seperti sebelum sakit karena

tubuhnya masih terasa lemah

O :Aktifitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga dan

perawat, klien masih bedrest di tempat tidur, iv

kateter terpasang pada tangan kiri, perubahan posisi

dilakukan sendiri

A :kebutuhan sehari-hari klien masih belum terpenuhi

P :pertahankan tindakan, jangan biarkan klien melakukan

pergerakan sendiri tanpa dimonitor perawat atau

keluarga

Tgl Dx

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi

Evaluasi

09/

1 • Menjelaskan

ulang

S : Klien mengatakan masih

01/

kepada

klien dan

belum berselera untuk

keluarga bahwa makanan

penting bagi kesehatan

sebagai zat tenaga, zat

pembangun dan zat

pengatur

makan dan berusaha

untuk memakan habis

dietnya

O : Diet yang disajikan

hanya ¼ porsi yang

• Menyajikan makanan/diet

klien sesuai dengan

indikasi diet yang

dianjurkan bagian gizi

dimakan klien, diet M-

II PP, klien terlihat

masih lemah, lesu,

tidak bergairah

• Menyajikan makanan saat A : kebutuhan nutrisi klien

masih hangat

masih belum terpenuhi

• Menyajikan makanan ke P : pertahankan rencana

09/

hadapan klien dengan

porsi kecil namun

dengan frekwensi sering

2 • Klien sudah dapat tidur

tindakan dan waspadai

peningkatan penurunan

selera makan klien yang

drastis, segera

laporkan

S : Klien mengatakan sudah

01/

dengan tenang di malam

bisa

tidur

dengan

09/

01/

hari

• Ruangan klien bersih

dan tenang

• Mengingatkan kepada

keluarga jam istirahat

klien agar tidak

diganggu

• Mengingatkan pengujung

untuk waktu yang

terbatas dan waktu

istirahat klien

3 • Menganjurkan klien

untuk tidak terlalu

banyak dulu

beraktifitas, terutama

hal-hal yang tidak

perlu untuk penghematan

tenang, dan pada malam

hari agar bisa tidur

klien nonton tv dan

membaca majalah

O : Klien tampak masih

pucat, gelisah ber-

kurang, mata tidak

merah lagi, tidur malam

8-9 jam, terjaga

dimalam hari tidak

pernah lagi

A : pola tidur klien

membaik

P : pertahankan tindakan

dan kaji faktor

penyebab wajah klien

tampak pucat

S : Klien mengatakan bahwa

ia merasa sudah sehat

dan dapat bergerak

dengan baik walaupun

masih sedikit lemah

tenaga klien

• Mengajurkan keluarga

klien untuk

tetap

O : Aktifitas klien sehari-

hari masih dibantu oleh

keluarga dan perawat,

10/

01/

membantu klien dalam

memenuhi aktifitas

sehari-hari

• Membantu klien

melakukan pergerakan

aktif dan pasif

ditempat tidur

• Memonitoring klien

melakukan perubahan

posisi

• Menganjurkan klien

untuk menyatakan

kebutuhannya

1 • Mengingatkan klien

untuk menghabiskan

dietnya

klien masih bedrest di

tempat tidur, iv

kateter terpasang pada

tangan kiri, perubahan

posisi dilakukan

sendiri

A : kebutuhan sehari-hari

klien masih belum

terpenuhi

P : pertahankan tindakan,

jangan biarkan klien

melakukan pergerakan

sendiri tanpa dimonitor

perawat atau keluarga

S : Klien mengatakan masih

belum berselera untuk

makan dan berusaha

• Menyajikan makanan/diet

klien sesuai dengan

untuk memakan habis

dietnya

indikasi diet yang

dianjurkan bagian gizi

• Menyajikan makanan saat

masih hangat

O : Diet yang masih ¼ porsi

yang dimakan klien,

diet M-II PP, klien

terlihat masih lemah,

• Menyajikan makanan ke

lesu, tidak bergairah

10/

hadapan klien dengan

porsi kecil namun

dengan frekwensi sering

2 • Klien sudah dapat tidur

A : kebutuhan nutrisi klien

masih belum terpenuhi

P : pertahankan rencana

tindakan dan waspadai

peningkatan penurunan

selera makan klien yang

drastis, segera

laporkan

S : Klien mengatakan sudah

01/

dengan tenang di malam

bisa

tidur

dengan

hari

• Ruangan klien bersih

dan tenang

• Keluarga mengatakan

klien sedang

beristirahat/tidur

siang dan terlihat

nyenyak

• Pucat

yang dialami

tenang, dan badan sudah

terasa segar

O : Klien tampak masih

pucat, klien tidak

gelisah lagi, mata

tidak merah/seperti

biasa, tidur malam 8-9

jam, tidur siang 2-3

jam, terjaga dimalam

hari tidak pernah lagi

klien disebabkan karena A : pola

tidur klien

kadar Hb klien yang

masih rendah

membaik,

teratasi

masalah

P : pertahankan tindakan

10/

01/

3 • Mengingatkan klien

untuk membatasi

dan kaji faktor

penyebab wajah klien

tampak pucat

S : Klien mengatakan bahwa

ia merasa sudah sehat

pemakaian energi yang

berlebihan

• Mengingatkan keluarga

dan dapat bergerak

dengan baik walaupun

masih sedikit lemah

11/

01/

klien untuk tetap

membantu klien dalam

memenuhi aktifitas

sehari-hari

• Membantu klien

melakukan pergerakan

aktif dan pasif

ditempat tidur

• Memonitoring klien

melakukan perubahan

posisi

• mengingatkan klien

untuk menyatakan

kebutuhannya kepada

perawat atau keluarga

1 • Mengingatkan klien

untuk mengkonsumsi

makanan yang bergizi

sesuai dengan pesan

dokter selama perawatan

di rumah

• Mengingatkan klien dan

keluarga pentingnya

makanan bergizi untuk

penyembuhan klien

selama perawatan di

rumah

• Menganjurkan kepada

keluarga untuk

menyediakan dan

menyajikan makanan

klien dirumah dalam

keadaan hangat dan

porsi kecil tapi sering

• Mengingatkan kepada

keluarga agar segera

O : Aktifitas klien sehari-

hari masih dibantu oleh

keluarga dan perawat,

klien masih bedrest di

tempat tidur, iv

kateter terpasang pada

tangan kiri, perubahan

posisi dilakukan

sendiri

A : kebutuhan sehari-hari

klien masih belum

terpenuhi

P : pertahankan tindakan,

jangan biarkan klien

melakukan pergerakan

sendiri tanpa dimonitor

perawat atau keluarga

S : Klien dan keluarga

menyatakan pemahamannya

tentang pentingnya

makanan bergizi bagi

kesembuhan dan

kesehatan klien

O : Diet yang disajikan

masih ½ porsi

dihabiskan oleh klien

A : kebutuhan nutrisi klien

masih belum terpenuhi,

perlu penyuluhan

tentang perawatan di

rumah dan tentang

makanan bergizi

P : penyuluhan kesehatan

tentang makanan bergizi

sebelum klien pulang

membawa klien ke RS

bila terjadi penurunan

nafsu makan yang

drastis

11/

01/

3 • Mengingatkan klien

untuk membatasi

S : Klien mengatakan bahwa

ia merasa sudah sehat

pemakaian energi yang

berlebihan selama

dan ingin segera pulang

ke rumah

perawatan di rumah

• Mengingatkan keluarga

klien untuk tetap

membantu klien dalam

memenuhi aktifitas

sehari-hari selama

dalam perawatan di

rumah

• Mengajurkan keluarga

untuk tetap melakukan

tindakan latihan ROM

O : Aktifitas klien sehari-

hari masih dibantu oleh

keluarga dan perawat

dengan minimal, klien

dianjurkan istirahat di

rumah, iv kateter

dihentikan

A : kebutuhan sehari-hari

klien masih belum

terpenuhi, perlu

perhatian seterusnya

aktif dan pasif selama

perawatan di rumah

oleh keluarga di rumah

P : penyuluhan kesehatan

tentang pentingnya

penghematan energi

untuk mendukung

kesembuhan dan

kesehatan klien selama

dalam perawatan di

rumah sampai klien

merasa sudah sembuh

betul

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. H

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : PSMBA

(PERDARAHAN SALURAN MAKANAN BAGIAN ATAS)

DI RUANG MAWAR KELAS II-4 RUMAH SAKIT UMUM IMELDA MEDAN

Disusun oleh :

I R M A W A T I

NIM : 20031

AKADEMI KEPERAWATAN IMELDA MEDAN

MEDAN – 2002

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, ME at.all., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman

Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,

Edisi III, Cetakan I, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara at.all., 1999, Medical Surgical Nursing Care

Plans, Volume 2, Cetakan I, EGC, Jakarta.

Long, Barbara S, 1996, Perawatan Medikal Bedah : Suatu

Pendekatan Proses Keperawatan, Jilid II, IAPK-Pajajaran,

Bandung.

Mansjoer, A at.all., 2001, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I,

Edisi III, Cetakan IV, Media Aeskulapius FK-UI, Jakarta.

Soeparman, 1995, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi III, Balai

Penerbit FK-UI, Jakarta.

Tucker, SM at.all., 1998, Standar Perawatan Pasien : Proses

Keperawatan, Diagnosa dan Evaluasi, , Edisi V, Cetakan I,

EGC, Jakarta.

LEMBARAN PERSETUJUAN

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien Tn. H dengan Gangguan

Sistem Pencernaan : Perdarahan Saluran Makanan Bagian Atas

(PSMBA) di Ruang Mawar Kelas II-4 Rumah Sakit Umum Imelda Medan

telah disetujui oleh :

Medan, Januari 2002

Disetujui oleh :

Pembimbing :

Hasrat Jaya Ziliwu, S.Kep

Koordinator Mata Ajaran,

Betty Pardosi, AMK

Diketahui oleh :

Direktris Akademi Keperawatan Imelda Medan,

Imelda Liana Ritonga, S.Kp

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis

ASKEP DENGAN PSMBA

About SiChesse

Related Post

Translate