Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

ASKEP DENGAN PSMBA













KONSEP DASAR MEDIS


A.     DEFENISI





 PENDAHULUAN

PSMBA   adalah perdarahan pada traktus         gastrointestinal
terutama disebabkan oleh tukak gastrik atau gastritis. Namun
varises esofageal, perlukaan       Mallory-Weiss   pada fungsi
gastroesofageal dapat menimbulkan periode perdarahan.


Penampinan orang      yang mengalami      perdarahan traktus
gastrointestinal bagian atas sangat bervariasi, tergantung
pada jumlah dan kecepatan kehilangan darah.



B.     ETIOLOGI
Penyebab umum perdarahan saluran       pencernaan   bagian atas
adalah :
1. Esofageal
a. Varises
b. Inflamasi
c. ulkus
2. Gaster
a. Ulkus 
b. Gastritis 
3. Usus halus : ulkus peptikum



C.     PATOFISIOLOGI
Ulkus peptikum adalah penyebab yang paling utama            dari
perdarahan gastrointestinal bagian atas. Ulkus ini ditandai
oleh rusaknya mukosa sampai mencapai mukosa muskularis. Ulkus
ini biasanya dikelilingi sel-sel yang meradang yang akan
menjadi granulasi dan akhirnya jaringan parut.
1







Sekresi asam yang berlebihan adalah penting untuk patogenesis
penyakit ulkus. Kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi
mukus sebagai pelindung juga telah diduga sebagai penyebab
terjadinya ulkus. Faktor-faktor      resiko untuk    terjadinya
penyakit ulkus peptikum yang telah dikenal termasuk aspirin

dan    obat antiinflamasi

non-steroid, keduanya dapat

mengakibatkan kerusakan mukosa.


Ulkus akibat stress ditemukan pada klien yang mengalami sakit
kritis dan ditandai dengan erosi mukosa. Penurunan perfusi
diperkirakan memiliki andil dalam merusak sekresi         mukus,
penurunan pH mukosa dan penurunan tingkat regenerasi sel
mukosa.


Hemoragi gastrointestinal bagian atas mengakibatkan
kehilangan volume darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena
ke jantung   dan penurunan curah     jantung. Jika perdarahan
berlebihan maka mengakibatkan     penurunan  perfusi  jaringan.
Penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler.
Sel-sel   akan berubah    menjadi metabolisme    anaerobik dan
terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan
efek pada seluruh sistem tubuh dan tanpa suplai oksigen yang
mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.



D.     GAMBARAN KLINIK
Tanda dan gejala dari perdarahan saluran makanan bagian atas
adalah ditunjukkan dengan adanya hematemesis. Klien         yang
memuntahkan darah      biasanya mengalami      perdarahan yang
bersumber di atas ligamen Treitz. Peristaltik balik jarang
sampai mengakibatkan     hematemesis   jika tempat perdarahan
berada di bawah area ini. Muntah dapat berwarna terang atau
seperti kopi, tergantung dari jumlah kandungan lambung pada
saat perdarahan dan lamanya darah telah berhubungan dengan
sekresi  lambung. Asam lambung mengubah hemoglobin merah
terang menjadi hematin coklat dan menerangkan tentang warna
2







seperti kopi drainase yang dikeluarkan. Cairan lambung yang
berwarna merah maron     atau merah   terang diakibatkan    dari
perdarahan hebat dan sedikit kontak dengan asam lambung.



E.     PENATALAKSANAAN MEDIK
1. Penatalaksanaan kolaboratif
Penatalaksanaan klien dengan perdarahan saluran makanan
bagian atas adalah usaha kolaboratif. Intervensi awal
mencakup 4 langkah antara lain :
a. Kaji keparahan perdarahan
b. Gantikan cairan   dan produk darah    dalam jumlah yang
mencukupi untuk mengatasi syok
c. Tegakkan diagnosa penyebab perdarahan
d. Rencanakan dan laksanakan perawatan defenitif


2. Resusitasi cairan dan produk darah
Klien dengan perdarahan membutuhkan akses intravena segera
dengan intrakateter atau kanula berdiameter besar. Untuk
mencegah perkembangan syok hipovolemik, mulai lakukan
penggantian cairan dengan larutan intravena seperti ringer
laktat. Tanda-tanda vital dikaji secara terus-menerus pada
saat cairan diganti. Obat-obatan vasoaktif digunakan untuk
mempertahankan tekanan darah dan perfusi pada organ-organ
tubuh yang vital


3. Mendiagnosa penyebab perdarahan
Endoskopi    fleksibel   adalah pilihan prosedur untuk
menentukan penyebab perdarahan.      Dapat dipasang selang
nasogastrik untuk mengkaji tingkat perdarahan.


4. Perawatan defenitif
Terapi endoskopi
Skleroterapi adalah pilihan tindakan jika letak perdarahan
dapat   ditemukan dengan menggunakan       endoskopi. Letak
perdarahan hampir selalu disklerosiskan menggunakan agen
3






pensklerosis seperti     natrium morrhuate     atau natrium
tetradesil sulfat. Agen ini melukai endotel menyebabkan
nekrosis dan akhirnya        mengakibatkan sklerosis     pada
pembuluh darah yang berdarah. Metoda endoskopi tamponade
termal mencakup fotokoagulasi laser dan elektrokoagulasi.



KONSEP DASAR KEPERAWATAN


A.     PENGKAJIAN
Istirahat/aktifitas :
Subjektif  : kelemahan, kelelahan

Objektif : takikardia, takipnea/hiperventilasi
terhadap aktifitas)


Sirkulasi :
Subjektif  : hipotensi ; takikardia,

(respons





disritmia

(hipovolemia/hipoksemia) ; kelemahan/nadi perifer
lemah ;      pengisian kapiler      lambat/perlahan
(vasokontriksi) ; warna kulit pucat, sianosis ;
kelembaban   kulit/membran   mukosa : berkeringat
(menunjukkan status syok, nyeri akut, respons
psikologik)


Integritas ego :
Subjektif  : faktor  stress akut     atau kronis     (keuangan,
hubungan kerja)
Objektif : tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat,
berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara
gemetar


Eliminasi :
Subjektif  : riwayat perawatan di rumah       sakit sebelumnya
karena    perdarahan GI atau masalah           yang
berhubungan dengan GI, misalnya luka
peptik/gaster, gastritis
4







Objektif : nyeri tekan abdomen, distensi ; bunyi usus sering
hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah
perdarahan, konstipasi dapat terjadi (perubahan
diet) ; haluaran urine menurun, pekat


Makanan :
Subjektif  : anoreksia,  mual, muntah ; masalah        menelan,
cekukan ;   nyeri  ulu  hati,  sendawa  bau  asam,
mual/muntah ; tidak toleran terhadap makanan ;
penurunan berat badan
Objektif : muntah, membran mukosa kering, penurunan produksi
mukosa, turgor kulit buruk, berat jenis urine
menurun


Neurosensori :
Subjektif  : rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar,
kelemahan ; status mental : tingkat kesadaran
terganggu, rentang dari agak cenderung tidur 


Nyeri/kenyamanan :
Subjektif  : nyeri digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa
terbakar, perih, nyeri     hebat  tiba-tiba  dapat

disertai

perforasi

;

rasa

ketidaknyamanan/distress

samar-samar setelah

makan banyak dan hilang ; nyeri epigastrium kiri
sampai  tengah atau menyebar ke punggung dan
hilang dengan antasida ; tidak ada nyeri (varises
esofageal atau gastritis)
Objektif : wajah berkerut, berhati-hati pada daerah yang
sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit


Keamanan :
Subjektif  : alergi terhadap obat/sensitif
Objektif : peningkatan suhu



5







Penyuluhan/pembelajaran :
Subjektif  : adanya  gangguan obat resep/dijual bebas yang
mengandung asam, alkohol, steroid



B.     DIANGOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN
1.   Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan
dengan perdarahan


Tujuan : volume cairan adekuat dengan kriteria klien
menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh
haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal, tanda
vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik,
pengisian kapiler baik


Rencana tindakan :
-      Catat  karakteristik  muntah atau drainase (membantu
dalam membedakan penyebab distress gaster)
-      Awasi tanda vital, bandingkan dengan hasil         normal
sebelumnya. Ukur TD dengan posisi duduk, berbaring dan
berdiri bila mungkin (perubahan TD dan nadi dapat
diperkirakan untuk kasar kehilangan darah. Hipotensi
postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi)
-      Catat respons fisiologis klien terhadap perdarahan,

seperti

perubahan

mental, kelemahan, gelisah,

ansietas,  pucat, berkeringat, takipnea,     peningkatan
suhu (simptomatologi    dapat berguna dalam     mengukur
berat/lamanya episode perdarahan. Memburuknya gejala
dapat menunjukkan berlajutnya perdarahan atau tidak
adekuatnya penggantian cairan)
-      Pertahankan  pencatatan akurat subtotal cairan/darah
sesuai indikasi (potensial kelebihan tranfusi cairan,
khususnya   bila volume    tambahan diberikan sebelum
tranfusi darah)



6







-      Kolaborasikan   dalam pemberian     cairan/darah sesuai
indikasi (penggantian cairan tergantung pada derajat
hipovolemia dan lamanya perdarahan)
-      Awasi  masukan  dan haluaran serta     hubungkan dengan
perubahan  BB (memberikan    pedoman untuk   penggantian
cairan)


2.   Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan : hipovolemia


Tujuan :    perfusi  jaringan dapat   dipertahankan dengan
kriteria hasil tanda vital stabil, kulit hangat, nadi
perifer teraba, GDA dalam batas normal, haluaran urine
adekuat


Rencana tindakan :

-      Selidiki perubahan

tingkat

kesadaran, keluhan

pusing/sakit kepala (perubahan dapat menunjukkan
ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat
tekanan darah arteriol)
-      Selidiki keluhan nyeri dada (dapat menunjukkan iskemia
jantung sehubungan dengan penurunan perfusi)
-      Auskultasi nadi apikal (perubahan disritmia           dan
iskemia    dapat    terjadi sebagai akibat hipotensi,
hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau
pendinginan dekat area jantung, bila lanjut air dingin
digunakan untuk mengontrol perdarahan)
-      Kaji kulit terhadap dingin, pucat, keringat, pengisian
kapiler lambat dan nadi perifer lemah (vasokontriksi
adalah respons    simpatis terhadap penurunan      volume
sirkulasi atau sebagai      akibat dari efek koping
pemberian vasopresin)
-      Catat   haluaran urine    dan berat    jenis (penurunan
perfusis sistemik dapat menyebabkan      iskemia, gagal
ginjal dimanifestasikan dengan penurunan haluaran
urine)

7







3.  Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan      status
kesehatan, ancaman mati


Tujuan : ansietas berkurang/hilang dengan kriteria klien

mendiskusikan

tentang

pengenalan

takut/masalah,

menyatakan rentang    perasaan yang tepat, menunjukkan
rileks dan     laporan ansietas menurun, menunjukkan
pemecahan masalah dan penggunaan sumber efektif


Rencana tindakan :
-      Awasi respon fisiologis          (dapat menjadi indikatif
derajat takut yang dialami klien, tetapi dapat juga
berhubungan dengan kondisi fisik/status syok)
-      Catat petunjuk perilaku, seperti gelisah (indikator
derajat takut yang dialami klien, misalnya klien akan
merasa tak terkontrol terhadap situasi atau mencapai
status panik)
-      Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan
balik (membuat hubungan terapeutik)
-      Tunjukkan   teknik relaksasi, contoh visualisasi,
latihan  nafas  (belajar cara rileks dapat membantu
menurunkan takut dan ansietas)


4.  Nyeri berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa
gaster, rongga oral


Tujuan : nyeri berkurang/hilang dengan kriteria hasil
klien rileks, tenang dan mampu tidur/istirahat dengan
baik


Rencana tindakan :
-      Catat keluhan nyeri (nyeri tidak selalu ada, tetapi
bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pada
klien  sebelumnya dimana dapat     membantu mendiagnosa
etiologi perdarahan dan terjadi komplikasi)

8







-      Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan
nyeri (membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan
terapi)
-      Bantu latihan rentang gerak aktif/pasif (menurunkan
kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ketidaknyamanan)


5.  Kurang pengetahuan    (kebutuhan belajar) tentang proses
penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kekurangan informasi, tidak mengenal sumber
informasi


Tujuan : pengetahuan     klien  bertambah  dengan  kriteria
hasil  kilen mengungkapkan pemahaman      tentang penyebab
perdarahan sendiri (bila tahu) dan penggunaan tindakan
obat,   mulai   mendiskusikan perannya dalam mencegah
kekambuhan, berpartisipasi dalam program pengobatan


Rencana tindakan :
-      Tentukan persepsi klien teradap penyebab perdarahan
(membuat pengetahuan dasar     dan memberikan beberapa
kesadaran yang konstruktif pada individu)
-      Kaji ulang    informasi   tentang   etiologi   perdarahan
(memberikan   pengetahuan   dasar   dimana klien dapat
membuat pilihan informasi/keputusan tentang masa depan
dan kontrol masalah kesehatan)
-      Bantu klien untuk mengidentifikasi hubungan masukan
makanan dan pencetus atau hilangnya nyeri epigastrium
termasuk menghindari iritasi gaster (kafein dan rokok
merangsang keasaman lambung. Alkohol mendukung untuk
erosi mukosa lambung)
-      Kaji ulang program          pengobatan,     kemungkinan efek
samping dan interaksi dengan obat lain dengan cepat
(membantu pemahaman tentang alasan meminum obat dan
gejala apa yang penting dilaporkan dalam pemberian
asuhan)

9











A.    PENGKAJIAN
1.    Identitas klien
N a m a
Jenis kelamin
U m u r
Status perkawinan
A g a m a





LAPORAN KASUS







: Tn. N
: laki-laki
: 58 tahun
: sudah kawin
: Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan
A l a m a t
Tanggal masuk
No. register
Ruangan/kamar
Golongan darah

: Pedangan
: Jl. Krakatau Pusuk Buhit No.2
: 08 Januari 2002
: 01 68 37
: Mawar/Kelas II-4
: O



2.    Penanggung jawab/keluarga terdekat

N a m a
Pekerjaan
A l a m a t

: Ny. 
: Ibu Rumah Tangga
: Jl. Krakatau Pusuk Buhit No.2



3.    Keluhan utama/yang paling sering : muntah darah


4.    Riwayat kesehatan sekarang
Provocative/palliative :
a. Apa penyebab  : rusaknya kemampuan mukosa lambung untuk
mensekresi mukus
b. Hal yg memperbaiki keadaan : berobat ke RSU Imelda


Quantity/quality :
a. Bagaimana dirasakan : sakit pada perut (terutama area
epigastrium)



10







b. Bagaimana terlihat  : klien    muntah bercampur     darah,
frekwensi sering, warna kehitam-
hitaman


Region :
a. Dimana lokasinya  : saluran pencernaan bagian atas
b. Apakah menyebar  : tidak menyebar


Apakah mengganggu aktifitas  : ya, terjadi kelemahan umum

Kapan mulai timbul
Bagaimana terjadinya

: 2 hari yang lalu
: tiba-tiba



5.    Riwayat kesehatan masa lalu
Sakit yang pernah dialami : sirosis hepatis
Tindakan yang dilakukan    : berobat ke dokter spesialis

Pernah dirawat

: pernah dirawat di RS Aceh

Allergi

:tidak allergi

terhadap




Immunisasi :


6.    Riwayat kesehatan keluarga

makanan/minuman    atau suasana
tertentu
tidak diimunisasi

Orangtua : tidak pernah menderita penyakit
kronis

Saudara kandung

: tidak pernah menderita penyakit
kronis

Penyakit keturunan

: tidak
keturunan

ditemukan penyakit

Keluarga yang meninggal  : kakak klien (2 orang)

Penyebab meninggal

: tidak diketahui klien












11






Genogram :





















Keterangan :

















    50  thn







   17 thn  

















    42  thn







    19 thn

= perempuan
= laki-laki
= klien Tn. H
= tinggal serumah
= sudah meninggal


7.    Riwayat/keadaan psikososial
Bahasa yang dipergunakan : Bahasa Indonesia 
Persepsi ttg penyakitnya : klien   dapat   menerima keadaan
penyakitnya

Konsep diri

: klien ingin cepat sembuh karena
merasa dibutuhkan keluarga untuk
mencari nafkah

Keadaan emosi

: klien

dapat

mengungkapkan

perasaan sesuai realita
Perhatian thd orang lain : klien berkomunikasi dengan klien
lainnya yang satu ruangan
Hubungan dengan keluarga : baik, klien dijagai oleh keluarga
Hubungan dgn orang lain  : baik, terlihat dari kerabat yang
datang

Kegemaran

: olahraga


12







Daya sesuai (adaptasi)   : klien  dapat beradaptasi    dengan
lingkungan RS
Mekanisme pertahanan diri :  klien  pasrah  kepada  TYME  dan
berdoa agar penyakitnya cepat
sembuh


8.    Pemeriksaan fisik

Tanda vital

: dilaksanakan tanggal 08 Januari 2002 jam
23.30 wib

Tekanan darah    : 100/70 mmHg

Denyut nadi
Pernafasan :
Suhu tubuh
Kesadaran

: 80 kali permenit teratur
24 x/mnt teratur
: 37 oC peraxilla
:kompos mentis

Keadaaan umum    : lemah, pucat

Penampilan :

kurang rapi

Tinggi badan     : 160 cm

Berat badan


Kepala :
Bentuknya
Rambut :

: 48 kg, BB tidak ideal



:oval
pendek, tidak      mudah rontok,      tidak
bercabang

Bentuk rambut    : ikal

Warna

:hitam 

Kulit kepala     : kurang bersih


Penglihatan/mata :

Ketajaman
Sklera :
Pupil


Conjungtiva

:dapat membaca sebatas jarak 30 cm
ikterus
:isokhor kiri dan kanan, refleks pupil
terhadap cahaya (+)
:ditemukan tanda-tanda anemis yaitu pucat
pada area konjungtiva

Pemakaian alat bantu : tidak memakai alat bantu



13






Penciuman/hidung :

Polip
Perdarahan :
Peradangan :

:tidak meradang
tidak ada perdarahan
tidak ada peradangan

Fungsi penciuman : baik,  dapat  membedakan aroma, seperti
aroma buah jeruk dengan minyak kayu putih


Pendengaran/telinga :

Serumen


Cairan :

:ada    sedikit    dan    tidak    mengganggu
pendengaran
tidak ditemukan

Tanda peradangan : tidak ada peradangan

Alat bantu

: tidak memakai alat bantu dengar

Fungsi pendengaran : baik, masih dapat mendengarkan gesekan
rambutnya sendiri


Mulut :
Rongga mulut     : bersih

Perdarahan :
Peradangan :
Gigi
Rumus gigi


Lidah
Tonsil :

tidak ada perdarahan
tidak ada peradangan
: lengkap
: 3   2   1   2  2   1   2   3
  3   2   1   2  2   1   2   3
:bersih, tidak ditemukan bercak putih
tidak terjadi pembengkakan/peradangan

Fungsi pengecapan  : baik, klien     dapat   membedakan rasa
manis, pahit, asam dan asin


Leher :
Kelenjar tiroid  : tidak ada pembesaran

TVJ


Thorak :
Bentuk :
Pernafasan :
Frekwensi

:tidak ditemukan peningkatan



simetris, tidak dijumpai kelainan anatomi
pernafasan perut/abdominalis
:24 x/mnt teratur
14







Bunyi nafas


Batuk
Sputum :


Jantung :
Nyeri dada





: vesikular, tidak dijumpai ronkhi, rales
(-), mengi/wheezing (-)
:tidak ada batuk
tidak ada 



: tidak ada nyeri dada

Denyut jantung   : 80 x/mnt teratur
Bunyi jantung    : tidak ditemukan kelainan/bunyi tambahan
seperti murmur (-), gallop (-), aritmia
(-)


Kulit :

Warna
Turgor :
Tekstur
Kelembaban :

:sawo matang
elastis, dapat kembali < 2 detik
:lembut tanpa lesi atau luka atau infeksi
kering

Sensasi



Abdomen :

:dapat membedakan
tekanan

sentuhan, rabaan,

Turgor kulit  : elastik/supel, dapat    kembali   cepat  < 2
detik

Hepar
Lien

: tidak teraba 
: tidak teraba 

Massa or cair : tidak ditemukan
Ginjal : tidak dijumpai nyeri ketok


Reproduksi :
Siklus menstruasi  : - 

Organ seksual
Kehamilan
Perdarahan :

: tidak ada kelainan anatomis
:-
tidak dijumpai

Prostat

:tidak ditemukan
hiperplasia

tanda-tanda



15







Kebersihan :
Infeksi


Ekstremitas :
Atas :



Bawah





Pola nutrisi :





bersih
:tidak ditemukan tanda-tanda infeksi



lengan kiri terganggu karena terpasang iv
line kateter Ringer Laktat 20 tts/mnt dan
tidak ditemukan odema, refleks baik
:dapat digerakkan dengan bebas dan sedikit
lemah karena klien          diinstruksikan
bedrest, refleks baik

Sebelum masuk RS : 
makan 3 x sehari, makanan yang disukai tidak jelas, tidak
ada makanan pantangan


Setelah masuk RS : 
makan 3 x sehari sesuai dengan jadwal diet RS, dengan
jenis   diet  M-II PP (bubur)      dan selera makan     klien
berkurang/menurun


Pola minum :
Sebelum masuk RS : 
6-8 gelas perhari (2000-2500 cc) 


Setelah masuk RS : 
minum 5 gelas/hari (1500 cc) disesuaikan dengan anjuran
tim medis


Pola elimimasi :
Eliminasi Bab :
Sebelum masuk RS : 
lancar, frekwensi 1 x sehari, konsistensi lunak, berwarna
kuning dan tidak ada kelainan, bercak darah (-)



16







Setelah masuk RS : 
Belum pernah BAB selama dirawat di ruangan RS


Eliminasi Bak :
Sebelum masuk RS : 
lancar dengan frekwensi      5 x sehari (1000-1500 cc),
berwarna kuning jernih dan tidak ditemukan                  kelainan
lainnya saat berkemih


Setelah masuk RS : 
lancar dengan frekwensi 2 x sehari dan banyaknya urine ±
500-1000 cc, berwarna kuning pekat dan tidak ditemukan
kelainan lainnya


Pola istirahat :
Sebelum masuk RS : 
kebiasaan tidur siang 2 jam dalam sehari, kebiasaan tidur
malam 8 jam, tidak mengalami kesukaran dalam tidur


Setelah masuk RS : 
klien tidur siang 2-3 jam dan malam hari klien sukar
tidur. Untuk mengatasinya klien berusaha dengan menonton
tv atau menutup mata dengan lengan atas


Pola aktifitas   : klien bekerja yaitu berdagang di depan
rumahnya


Kebersihan perorangan :
Sebelum masuk RS : 
mandi 2 kali sehari, gosok gigi tiap kali mandi dan
mencuci rambut 1 kali sehari


Setelah masuk RS : 
dilap 2 kali sehari, gosok gigi tidak pernah, cuci rambut
tidak pernah


17






Hambatan dalam personal higiene :
Terpasangnya iv line kateter pada lengan kiri dan tubuh
lemah


9.    Pemeriksaan penunjang
Darah : Hb 6,4 gr% 

















































18





Analisa Data

No Data
1  Data subjektif :
Klien   mengatakan tidak
selera makan

Data objektif :
Diet yang disajikan 2-3
sendok yang dimakan
klien, diet M-II       PP,
klien   terlihat lemah,
lesu, tidak bergairah







Kemungkinan
penyebab
Anoreksia
akibat
kerusakan
mukosa saluran
pencernaan








Masalah
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh













:

2  Data subjektif :

Lingkungan

Gangguan pola

Klien   mengatakan tidak

yang

kurang

tidur

bisa tidur dengan tenang,
terutama pada malam hari
Data objektif :
Klien tampak pucat,
gelisah, mata merah,
tidur   malam 4-5 jam,

nyaman

sering terjaga di malam
hari
3  Data subjektif :            Keadaan fisik


Gangguan

Klien mengeluh tidak

lemah

aktiftas

mampu melakukan aktifitas  (kelemahan
sehari-hari lagi karena fisik secara
tubuhnya terasa lemah       umum)
Data objektif :
Aktifitas   klien sehari-
hari dibantu          oleh
keluarga dan      perawat,
klien bedrest di tempat
tidur, iv kateter
terpasang    pada tangan
kiri



Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

sehari-hari

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan       nutrisi   : kurang dari
kebutuhan   tubuh berhubungan     dengan Anoreksia akibat
kerusakan mukosa saluran pencernaan ditandai dengan Klien
mengatakan tidak selera makan, Diet yang disajikan 2-3
sendok yang dimakan klien, diet M-II PP, klien terlihat
lemah, lesu, tidak bergairah

19







2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Lingkungan yang
kurang nyaman ditandai dengan Klien mengatakan tidak bisa
tidur dengan tenang, terutama pada malam hari,  Klien
tampak pucat, gelisah, mata merah, tidur malam 4-5 jam,
sering terjaga di malam hari


3. Gangguan aktiftas sehari-hari berhubungan dengan Keadaan
fisik lemah (kelemahan fisik secara umum) ditandai dengan
Klien mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari
lagi karena tubuhnya terasa lemah, Aktifitas klien sehari-
hari dibantu oleh keluarga dan perawat, klien bedrest di
tempat tidur, iv kateter terpasang pada tangan kiri



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan       nutrisi   : kurang dari
kebutuhan   tubuh berhubungan     dengan Anoreksia akibat
kerusakan mukosa saluran pencernaan ditandai dengan Klien
mengatakan tidak selera makan, Diet yang disajikan 2-3
sendok yang dimakan klien, diet M-II PP, klien terlihat
lemah, lesu, tidak bergairah


Tujuan : 
kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi ditandai dengan
selera makan klien meningkat, perubahan diet dari M-II
menjadi   makanan   biasa, BB meningkat, makanan         yang
disajikan habis dimakan dan klien terlihat segar serta
bersemangat


Rencana tindakan :
     Beri penjelasan tentang pentingnya makanan bagi tubuh
dan bagi penyembuhan         penyakit klien      (menambah
pengetahuan   klien tentang     pentingnya makanan bagi
kesehatan)



20






     Berikan diet yang bervariasi, seperti nasi + lauk +
sayur + buah dengan roti dan susu (merangsang selera
makan klien cari segi visualitas)
     Sajikan diet dalam keadaan hangat (makanan yang hangat
tidak membuat klien mual)
     Berikan makanan yang bervariasi sesuai dengan selera 
klien (makanan yang bervariasi menambah keinginan klien
untuk makan dari segi visualitas)
     Berikan diet dalam porsi kecil namun sering (porsi kecil
tapi sering tidak       membuat   klien   kekenyangan   dan
memberikan interval bagi klien       untuk istirahat dan
menghemat energi)


Implementasi :
     Menjelaskan kepada klien dan keluarga bahwa makanan
penting bagi kesehatan sebagai zat tenaga, zat pembangun
dan zat pengatur
     Menyajikan makanan/diet klien sesuai dengan indikasi
diet yang dianjurkan bagian gizi
     Menyajikan makanan saat masih hangat
     Menyajikan makanan ke hadapan klien dengan porsi kecil
namun dengan frekwensi sering


Evaluasi :
S   :Klien mengatakan masih belum berselera untuk makan 
O   :Diet yang disajikan hanya ¼ porsi yang dimakan klien,
diet M-II PP, klien terlihat masih lemah, lesu, tidak
bergairah 
A   :kebutuhan nutrisi klien masih belum terpenuhi
P   :pertahankan rencana tindakan dan waspadai peningkatan
penurunan selera makan klien yang drastis, segera
laporkan





21






2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Lingkungan yang
kurang nyaman ditandai dengan Klien mengatakan tidak bisa
tidur dengan tenang, terutama pada malam hari,  Klien
tampak pucat, gelisah, mata merah, tidur malam 4-5 jam,
sering terjaga di malam hari


Tujuan : 
Pola tidur dapat dipertahankan dengan kriteria klien dapat
tidur dengan tenang pada malam hari, penampilan klien
segar pada pagi hari bangun tidur


Rencana tindakan :
     Kaji faktor penyebab gangguan tidur (mengidentifikasi
secara dini peningkatan ketidaknyamanan klien)
     Ciptakan suasana kamar yang kondusif (suasana kondusif
memungkinkan klien untuk lebih tenang beristirahat)
     Batasi pengunjung    masuk kamar klien hanya      pada jam
bertamu saja (kepadatan ruang menimbulkan kesan terlalu
sempit dan ribut)
     Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat relaksan
(membantu klien mudah istirahat untuk menghemat energi
cadangan)


Implementasi :
     Klien tidak dapat tidur dengan tenang di malam hari
akibat suasana RS yang ribut dan banyak keluarga klien
lainnya yang lalu lalang
     Menata ruang klien dengan bersih, menggantikan linen dan
sarung bantal klien setiap pagi dan atau bila kotor,
mengajurkan kepada keluarga untuk tidak mengganggu klien
saat jam istirahat dan membiarkan klien beristirahat
dengan tenang
     Membatasi pengujung hanya boleh bertamu pada jam bertamu 
yang ditetapkan oleh RS


22






     Tim medis menginstruksikan untuk menangguhkan pemberian
obat relaksan, tapi lakukan tindakan imajinatif


Evaluasi :
S   :Klien mengatakan sudah bisa tidur dengan tenang, dan
pada malam hari agar bisa tidur klien nonton tv dan
membaca majalah
O   :Klien tampak masih pucat, gelisah berkurang, mata
merah, tidur malam 6-7  jam, terjaga dimalam hari
berkurang
A   :pola tidur klien berangsur-angsur membaik
P   :pertahankan    tindakan dan waspadai peningkatan
ketidaefektifan pemenuhan kebutuhan klien


3. Gangguan aktiftas sehari-hari berhubungan dengan Keadaan
fisik lemah (kelemahan fisik secara umum) ditandai dengan
Klien mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari
lagi karena tubuhnya terasa lemah, Aktifitas klien sehari-
hari dibantu oleh keluarga dan perawat, klien bedrest di
tempat tidur, iv kateter terpasang pada tangan kiri


Tujuan : 
Aktifitas   sehari-hari   klien dapat terpenuhi       dengan
kriteria klien mampu melakukan secara mandiri aktifitas
sehari-hari, seperti makan      dan minum ditempat tidur
dilakukan oleh klien sendiri


Rencana tindakan :
     Kaji faktor yang membuat klien tidak dapat melakukan

aktifitas

sehari-hari

(mengidentifikasi tingkat

kemampuan klien dalam beraktifitas)
     Bantu   klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
(tindakan penghematan energi klien)
     Support klien untuk latihan ROM aktif dan pasif ditempat
tidur (menghindari kekakuan otot dan atropi)

23







     Anjurkan klien untuk      merubah  sendiri   posisi tidur
minimal  setiap 2    jam sekali (menghindari kerusakan
integritas jaringan kulit)
     Anjurkan klien untuk menyatakan kebutuhannya (memotivasi
klien   untuk   dapat   meminimalkan pemakaian energi
berlebihan)
     Anjurkan klien untuk melakukan pergerakan dimulai secara
perlahan-lahan, hindari pergerakan tiba-tiba (pergerakan
tiba-tiba    dapat menyebabkan venous return yang
menyebabkan pecahnya pembuluh darah kapiler pada saluran
pencernaan)


Implementasi :
     Klien tidak dapat beraktifitas karena merasa lemah dan
tidak bertenaga
     Dalam memenuhi kebutuhan tertentu seperti mandi, BAK,
dll dibantu oleh perawat dan keluarga
     Membantu klien melakukan pergerakan aktif dan pasif
ditempat tidur
     Klien merubah posisi sendiri dari posisi terlentang ke
posisi sim/miring kekiri atau kekanan, dan posisi semi
fowler dan    fowler dengan    dibantu oleh perawat dan
keluarga
     Menganjurkan klien untuk menyatakan kebutuhannya
     Menganjurkan klien untuk melakukan pergerakan mulai dari

yang perlahan-lahan dan
menghentak/tiba-tiba


Evaluasi :

menghindari gerakan

S   :Klien   mengeluh tidak mampu      melakukan   aktifitas
sehari-hari dengan baik seperti sebelum sakit karena
tubuhnya masih terasa lemah
O   :Aktifitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga dan
perawat, klien masih bedrest di tempat tidur, iv


24







kateter terpasang pada tangan kiri, perubahan posisi
dilakukan sendiri
A   :kebutuhan sehari-hari klien masih belum terpenuhi
P   :pertahankan tindakan, jangan biarkan klien melakukan
pergerakan sendiri    tanpa dimonitor perawat atau
keluarga

















































25











Tgl Dx





CATATAN PERKEMBANGAN




Implementasi











Evaluasi

09/

1  Menjelaskan

ulang

S : Klien mengatakan masih

01/

kepada

klien dan

belum berselera    untuk

02

keluarga bahwa makanan
penting bagi kesehatan
sebagai zat tenaga, zat
pembangun     dan     zat
pengatur

makan dan berusaha
untuk memakan      habis
dietnya
O : Diet yang disajikan
hanya ¼ porsi          yang

Menyajikan makanan/diet
klien sesuai dengan
indikasi diet yang
dianjurkan bagian gizi

dimakan klien, diet M-
II PP, klien terlihat
masih    lemah, lesu,
tidak bergairah 

Menyajikan makanan saat  A : kebutuhan nutrisi klien

masih hangat

masih belum terpenuhi

Menyajikan makanan     ke P : pertahankan rencana







09/

hadapan   klien   dengan
porsi     kecil     namun
dengan frekwensi sering



2  Klien sudah dapat tidur

tindakan   dan   waspadai
peningkatan penurunan
selera makan klien yang
drastis, segera
laporkan
S : Klien mengatakan sudah

01/

dengan tenang di malam

bisa

tidur

dengan

02

















09/
01/
02

hari
Ruangan    klien   bersih
dan tenang
Mengingatkan kepada
keluarga jam istirahat
klien     agar tidak
diganggu
Mengingatkan pengujung
untuk     waktu     yang
terbatas dan       waktu
istirahat klien






3  Menganjurkan klien
untuk    tidak terlalu
banyak dulu
beraktifitas,   terutama
hal-hal    yang tidak
perlu untuk penghematan

tenang, dan pada malam
hari agar bisa tidur
klien nonton tv dan
membaca majalah
O : Klien tampak masih
pucat, gelisah      ber-
kurang, mata tidak
merah lagi, tidur malam
8-9 jam, terjaga
dimalam hari tidak
pernah lagi
A : pola     tidur     klien
membaik
P : pertahankan tindakan
dan kaji faktor
penyebab   wajah   klien
tampak pucat
S : Klien mengatakan bahwa
ia merasa sudah    sehat
dan dapat bergerak
dengan baik walaupun
masih sedikit lemah

26






tenaga klien
Mengajurkan keluarga
klien     untuk








tetap





O : Aktifitas klien sehari-
hari masih dibantu oleh
keluarga   dan   perawat,

















10/
01/

membantu klien dalam
memenuhi aktifitas
sehari-hari
Membantu klien
melakukan pergerakan
aktif      dan pasif
ditempat tidur
Memonitoring klien
melakukan      perubahan
posisi
Menganjurkan klien
untuk menyatakan
kebutuhannya

1  Mengingatkan klien
untuk menghabiskan
dietnya 

klien masih bedrest di
tempat     tidur, iv
kateter terpasang pada
tangan kiri, perubahan
posisi         dilakukan
sendiri
A : kebutuhan    sehari-hari
klien masih        belum
terpenuhi
P : pertahankan tindakan,
jangan   biarkan   klien
melakukan pergerakan
sendiri tanpa dimonitor
perawat atau keluarga
S : Klien mengatakan masih
belum berselera    untuk
makan dan berusaha

02

Menyajikan makanan/diet
klien sesuai dengan

untuk memakan      habis
dietnya

indikasi diet yang
dianjurkan bagian gizi
Menyajikan makanan saat
masih hangat

O : Diet yang masih ¼ porsi
yang dimakan         klien,
diet M-II PP,      klien
terlihat   masih   lemah,

Menyajikan makanan     ke

lesu, tidak bergairah 










10/

hadapan   klien   dengan
porsi     kecil     namun
dengan frekwensi sering






2  Klien sudah dapat tidur

A : kebutuhan nutrisi klien
masih belum terpenuhi
P : pertahankan rencana
tindakan   dan   waspadai
peningkatan penurunan
selera makan klien yang
drastis, segera
laporkan
S : Klien mengatakan sudah

01/

dengan tenang di malam

bisa

tidur

dengan

02

hari
Ruangan    klien   bersih
dan tenang
Keluarga mengatakan
klien sedang
beristirahat/tidur
siang dan       terlihat
nyenyak
Pucat
yang dialami

tenang, dan badan sudah
terasa segar
O : Klien tampak masih
pucat, klien       tidak
gelisah lagi,       mata
tidak merah/seperti
biasa, tidur malam 8-9
jam, tidur    siang  2-3
jam,   terjaga   dimalam
hari tidak pernah lagi

klien disebabkan karena  A : pola

tidur klien

kadar   Hb klien     yang
masih rendah

membaik,
teratasi

masalah

P : pertahankan tindakan
27











10/
01/











3  Mengingatkan klien
untuk          membatasi






dan kaji faktor
penyebab     wajah    klien
tampak pucat

S : Klien mengatakan bahwa
ia merasa sudah sehat

02

pemakaian   energi yang
berlebihan
Mengingatkan keluarga

dan dapat bergerak
dengan baik walaupun
masih sedikit lemah




















11/
01/
02

klien     untuk     tetap
membantu klien dalam
memenuhi aktifitas
sehari-hari
Membantu klien
melakukan pergerakan
aktif      dan pasif
ditempat tidur
Memonitoring klien
melakukan      perubahan
posisi
mengingatkan klien
untuk menyatakan
kebutuhannya kepada
perawat atau keluarga


1  Mengingatkan klien
untuk mengkonsumsi
makanan   yang bergizi
sesuai dengan pesan
dokter selama perawatan
di rumah
Mengingatkan klien dan
keluarga pentingnya
makanan    bergizi    untuk
penyembuhan        klien
selama perawatan       di
rumah
Menganjurkan kepada
keluarga untuk
menyediakan          dan
menyajikan makanan
klien dirumah      dalam
keadaan hangat dan
porsi kecil tapi sering
Mengingatkan kepada
keluarga agar segera

O : Aktifitas klien sehari-
hari masih dibantu oleh
keluarga   dan   perawat,
klien masih bedrest di
tempat     tidur, iv
kateter terpasang pada
tangan kiri, perubahan
posisi         dilakukan
sendiri
A : kebutuhan    sehari-hari
klien masih        belum
terpenuhi
P : pertahankan tindakan,
jangan   biarkan   klien
melakukan pergerakan
sendiri tanpa dimonitor
perawat atau keluarga
S : Klien dan keluarga
menyatakan pemahamannya
tentang pentingnya
makanan bergizi     bagi
kesembuhan           dan
kesehatan klien
O : Diet yang disajikan
masih ½            porsi
dihabiskan oleh klien 
A : kebutuhan nutrisi klien
masih belum terpenuhi,
perlu penyuluhan
tentang perawatan     di
rumah dan        tentang
makanan bergizi
P : penyuluhan     kesehatan
tentang makanan bergizi
sebelum klien pulang

membawa klien     ke RS
bila terjadi penurunan
nafsu     makan     yang
drastis





28






11/
01/






3  Mengingatkan klien
untuk          membatasi






S : Klien mengatakan bahwa
ia merasa sudah    sehat

02

pemakaian   energi yang
berlebihan selama

dan ingin segera pulang
ke rumah

perawatan di rumah
Mengingatkan keluarga
klien     untuk     tetap
membantu klien dalam
memenuhi aktifitas
sehari-hari       selama
dalam perawatan        di
rumah
Mengajurkan keluarga
untuk   tetap   melakukan
tindakan latihan      ROM

O : Aktifitas klien sehari-
hari masih dibantu oleh
keluarga   dan   perawat
dengan   minimal, klien
dianjurkan istirahat di
rumah,     iv kateter
dihentikan
A : kebutuhan    sehari-hari
klien masih        belum
terpenuhi,         perlu
perhatian seterusnya

aktif dan pasif selama
perawatan di rumah

oleh keluarga di rumah
P : penyuluhan     kesehatan
tentang pentingnya
penghematan energi
untuk mendukung
kesembuhan           dan
kesehatan klien selama
dalam perawatan       di
rumah sampai klien
merasa sudah      sembuh
betul





























29







ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. H

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : PSMBA

(PERDARAHAN SALURAN MAKANAN BAGIAN ATAS)

DI RUANG MAWAR KELAS II-4 RUMAH SAKIT UMUM IMELDA MEDAN











Disusun oleh :


I R M A W A T I
NIM : 20031






















AKADEMI KEPERAWATAN IMELDA MEDAN

MEDAN – 2002







DAFTAR PUSTAKA



Doenges, ME at.all., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,
Edisi III, Cetakan I, EGC, Jakarta.


Engram, Barbara at.all., 1999, Medical Surgical Nursing Care
Plans, Volume 2, Cetakan I, EGC, Jakarta.


Long,   Barbara S, 1996,      Perawatan           Medikal Bedah                 : Suatu
Pendekatan Proses Keperawatan, Jilid II, IAPK-Pajajaran,
Bandung.


Mansjoer, A at.all., 2001, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I,
Edisi III, Cetakan IV, Media Aeskulapius FK-UI, Jakarta.


Soeparman, 1995, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi III, Balai
Penerbit FK-UI, Jakarta.


Tucker, SM at.all., 1998, Standar Perawatan Pasien : Proses
Keperawatan, Diagnosa dan Evaluasi, , Edisi V, Cetakan I,
EGC, Jakarta.







LEMBARAN PERSETUJUAN





Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien Tn. H dengan Gangguan
Sistem Pencernaan : Perdarahan Saluran Makanan Bagian Atas
(PSMBA) di Ruang Mawar Kelas II-4 Rumah Sakit Umum Imelda  Medan
telah disetujui oleh :



Medan,      Januari 2002








Disetujui oleh :



Pembimbing :



  Hasrat Jaya Ziliwu, S.Kep


Koordinator Mata Ajaran,



Betty Pardosi, AMK








Diketahui oleh :
Direktris Akademi Keperawatan Imelda Medan,



Imelda Liana Ritonga, S.Kp