Info Kesehatan

healhty

Sabtu, 28 April 2012

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST OP MASTEKTOMI









PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN 
POST OP MASTEKTOMI


I.      BIODATA

A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin               : Perempuan
Agama                         : Islam

No. RM.: 020515
Tgl. Pengkajian: 09 Maret 2004
Tempat: RSU Sungguminasa

Pendidikan Terakhir : SR (Sekolah Rakyat)

Pekerjaan

: ––

Status perkawinan       : Kawin

Alamat

: Jl. Matahari No. 7 Sungguminasa


b. Identitas Penanggung 
Nama : Tn. S.
Umur : 59 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan Terakhir : Sarjana Ekonomi

Pekerjaan

: Pengusaha

Hubungan dengan klien: Suami Ny. R.

Alamat

II. KELUHAN KLIEN

: Jl. Matahari No. 7 Sungguminasa

Adanya luka bekas operasi (mastektomi) pada payudara disertai rasa nyeri.

III.  RIWAYAT PENYAKIT KLIEN
Klien masuk RS dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kanan klien
sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan seperti kelereng, keras, tidak
berpindah tempat dan nyeri bila ditekan, yang makin lama makin besar. Klien
telah dioperasi pada tanggal 8 Maret 2004 dengan pembedahan mastektomi total
pada semua kelenjar payudara kanan. Klien masih merasa nyeri akibat
pembedahan sehingga klien takut untuk menggerakkan lengan kanannya.









IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Klien merasa tidak pernah mengalami hal yang sama sejak kecil. Klien tidak
pernah dioperasi sebelumnya. Riwayat hipertensi sejak klien berumur 45 tahun,
tapi tidak mengalami alergi terhadap beberapa makanan dan minuman serta
suasana tertentu.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan bahwa ibunya meninggal karena kanker yang dideritanya
selama 2 tahun. Suaminya mengidap penyakit hipertensi berat dan sampai
sekarang dia diet rendah natrium dan lemak, serta tidak merokok lagi.

VI. RIWAYAT PSIKOSPIRITUAL
-     Pola koping: klien dapat menerima keadaannya karena menganggap ia
sudah tua dan hal tersebut mungkin disebabkan karena keturunan dari
keluarga.
-     Harapan klien tentang penyakitnya: klien berharap penyakitnya dapat
sembuh dengan cepat tanpa menimbulkan komplikasi yang lebih berat.
-     Faktor stressor: merasa bosan dirawat di RS tanpa kegiatan.
-     Konsep diri: klien tidak merasa rendah diri dengan keadaan penyakitnya,
karena merasa ia sudah tua.
-     Pengetahuan klien: klien mengatakan bahwa penyakitnya mungkin terjadi
akibat faktor keturunan, karena ibunya juga pernah menderita penyakit
kanker.
-     Hubungan dengan anggota keluarga: baik, klien tinggal bersama suami,
anak dan menentu dan cucunya. Keluarganya sering menjenguknya
terutama pada hari raya.
-     Hubungan dengan masyarakat: klien ikut dalam kegiatan arisan di
lingkungannya.
-     Aktivitas sosial: klien kadang ikut dalam kegiatan di masyarakat, sesuai
dengan kemampuannya.
-     Kegiatan keagamaan: klien rajin shalat. Sering ikut pengajian di
lingkungannya.








VII. KEBUTUHAN DASAR
-     Pola Makan
Keluarga dan klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, laku,
ditambah buah-buahan. Nafsu makan baik. Makanan yang paling disukai:
makanan berlemak dan manis.
Selama di rawat di RS klien malas makan, tetapi dapat diatasi dengan porsi
sedikit tapi sering.

-     Pola minum
Klien minum ± 6 – 8 gelas/hari (1500 – 2000 cc) dengan minuman
kesukaran susu tiap pagi dan sore. Selama dirawat pola minum tidak
berubah.

-     Pola eliminasi
a.   Eliminasi BAK
Klien miksi lancar, dengan frekuensi ± 4 – 5 x sehari (1000 – 1500 cc).
Tidak ada kelainan saat klien dan tidak ada keluhan berarti, dengan
warna urine kadang jernih kadang kekuning-kuningan.
b.   Eliminasi BAB
Klien BAB 1 kali dalam 2 hari dengan lancar. Konsistensi lunak tidak
ada keluhan saat BAB dengan warna feses kuning, tidak ada perubahan.

-     Pola tidur
Klien tidur malam sekitar pukul 22.00 – 05.00. Tidur siang sekitar pukul
14.00 – 15.00. Klien tidak mengalami kesulitan tidur. Setelah dirawat, klien
mengeluh susah tidur karena merasa nyeri di sekitar luka operasi. Klien
sering terjaga di malam hari dan sulit memulai untuk tidur kembali. Klien
tidak pernah tidur siang.

-     Aktivitas sehari-hari
Klien hanya melakukan aktivitas sehari-hari di rumah dan kebanyakan
santai. Klien tidak pernah berolahraga selama dirawat. Klien bedrest di
tempat tidur.








VIII. PEMERIKSAAN FISIK
-     Keadaan umum: kelemahan akibat kurang aktivitas karena pembatasan
gerak. Perubahan mood terjadi karena merasa tidak pernah tinggal di RS.
Vital sign meliputi: tekanan darah 160/100 mmHg, pernafasan 24 x/menit,
denyut nadi 84 x/menit, temperatur 36,5 ºC. Tingkat kesadaran baik (skala
GCS 15). Ciri tubuh: tinggi 155 cm dengan berat badan 60 kg.
-     Kulit: mulai keriput, kering, tidak ada lesi, tidak ada sianosis, tidak ada
edema.
-     Kepala: simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, tidak ada luka, kulit
kepala bersih, rambut beruban, bentuk lurus.
-     Muka: klien tampak cemas, gelisah
-     Mata/penglihatan: iktanus (–), pupil isokhor kiri dan kanan, refleks cahaya
(+) tanda anemis tidak dijumpai, kehitaman di sekitar mata.
-     Telinga: bentuk simetris kiri dan kanan, pendengaran tidak terganggu, tidak
ada nyeri, tidak ditemukan cairan.
-     Hidung: bentuk simetris, fungsi penciuman baik, polip (–), tidak ditemukan
darah/cairan keluar dari hidung, tidak ada tanda-tanda peradangan.
-     Mulut dan tenggorokan: bibir kering, sianosis (–), lidah berwarna merah
muda dapat dijulurkan maksimal keluar dan bergerak bebas, refleks menelan
baik, tidak ada infeksi tonsil.
-     Leher: tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid leher, dapat digerakkan
dengan bebas.
-     Dada: bentuk dada simetris, ada luka bekas operasi mastektomi, klien
merasa kebas di area dada.
-     Abdomen: bentuk simetris, tidak ada massa, cairan dan pembesaran hepar,
lien, ginjal, bising usung (+) . Nyeri sekitar kuadran kiri atas.
-     Perineum dan genetalia: bersih, tidak ada peradangan, perdarahan.
-     Ekstremitas atas: simetris kiri dan kanan, klien menolak menggerakkan
lengan kanannya, menggunakan tangan kiri untuk memenuhi kebutuhannya.
-     Ekstremitas bawah: simetris kiri dan kanan, refleks baik dapat digerakkan
dengan mudah.








IX. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

-     CT Scan tanggal 02 Maret 2004, didapatkan adanya tanda keganasan pada
payudara, tanpa metastase.

-     Biopsi payudara tanggal 02 Maret 2004 terdapat tanda keganasan dengan
jenis kanker: ca duktus infiltrasi stadium I

X. PENATALAKSANAAN MEDIS
-     Konservatif
Tamoksifan
Cytoxan/siklofostamid
Fluro uracil (5-FU)
Metotrexat
Novalgin

-     Pembedahan
Mastektomi total tanggal 8 Maret 2004 pada semua kelenjar payudara
sebelah kanan.
-     Radiasi
Radiasi tanggal 8 Maret 2004 sebelum tindakan pembedahan.











DS:







PENGELOMPOKAN DATA

-     Klien mengeluh nyeri bila menggerakkan lengan dan bahu
-     Klien mengeluh kebas pada area dada
-     Klien mengeluh susah tidur

DO:
-     Vital sign: T : 160/100 mmHg, S : 36,5 ºC
N : 84 x/menit, R : 24 x/menit
-     Ekspresi wajah meringis
-     Nyeri tekan
-     Penurunan kekuatan otot
-     Ada luka bekas operasi
-     Klien menggunakan lengan kirinya untuk memenuhi kebutuhannya.












No.
1.













DS:











Data







ANALISA DATA


Penyebab
Prosedur pembedahan











Masalah
Gangguan rasa nyaman
























2.
















3.


4.

-     Klien mengeluh nyeri bila
menggerakkan lengan dan bahu
-     Klien mengeluh kebas pada
area dada
-     Klien mengeluh susah tidur
DO:
-     Vital sign: T : 160/100 mmHg,
S : 36,5 ºC
N : 84 x/m, R : 24 x/m
-     Nyeri tekan
-     Ekspresi wajah meringis
-     Ada luka bekas operasi
DS:
-     Klien mengeluh nyeri bila
menggerakkan lengan dan bahu
DO:
-     Penurunan kekuatan otot
-     Ada luka bekas operasi
-     Klien menggunakan lengan
kirinya untuk memenuhi
kebutuhannya.
––


––























Nyeri sekitar luka
operasi














Luka bekas operasi


Perubahan
struktur/fungsi tubuh























Gangguan mobilitas
fisik














Resiko tinggi terhadap
infeksi
Resiko tinggi terhadap
disfungsi seksual









ASUHAN KEPERAWATAN



DIAGNOSA KEPERAWATAN









Nama: Ny. R
Ruangan: Melati
No. RM.: 020515

1.   Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya prosedur pembedahan
ditandai dengan:
-     Klien mengeluh nyeri menggerakkan lengan dan bahunya.
-     Klien mengeluh kebas pada area dada.
-     Klien menolak menggerakkan lengannya.
-     Ekspresi wajah meringis.
-     Vital sign: T : 160/100 mmHg, S : 36,5 ºC, N : 84 x/m, R : 24 x/m
-     Klien mengeluh susah tidur
-     Nyeri tekan
2.   Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri sekitar luka operasi ditandai
dengan:
-     Klien mengeluh nyeri menggerakkan lengan dan bahunya.
-     Klien menolak menggerakkan lengannya.
-     Penurunan kekuatan otot
-     Ada luka bekas operasi
-     Klien menggunakan tangan kiri untuk memenuhi kebutuhannya
3.   Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas operasi
4.   Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan
fungsi/struktur tubuh.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
A.  Tujuan
1.   Nyeri teratasi dengan kriteria:
-     Klien mengungkapkan nyeri hilang
-     Klien tidak merasa kebas
-     Klien dapat menggerakkan lengannya
-     Ekspresi wajah ceria
-     Vital sign: T: 150/90 mmHg, S : 36 – 37 ºC, N : 80 x/m, R : 20 x /m









-     Klien dapat tidur nyenyak

2.   Mobilitas fisik tidak terganggu dengan kriteria:
-     Klien mengungkapkan nyeri hilang
-     Klien dapat menggerakkan lengannya
-     Klien     dapat    menggunakan     lengan     kanannya     untuk     memenuhi
kebutuhannya.
3.   Infeksi dan terjadi dengan kriteria:
-     Luka bekas operasi kering
-     Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan
-     Jahitan diangkat sesuai dengan waktu yang dijadwalkan
4.   Disfungsi seksual tidak terjadi dengan kriteria:
-     Klien dan pasangan dapat memahami hubungan antara kondisi fisik dan
masalah seksual
-     Klien dan pasangan dapat mengidentifikasi kepuasan hubungan dan dapat
menggunakan metode alternatif dalam berhubungan.

B.  Intervensi
1.   a. Kaji tingkat nyeri, lokasi, lama nyeri, perhatikan petunjuk verbal dan non
verbal.
Rasional:
Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan
kebutuhan untuk analgetik, jumlah jaringan, otot dan sistem limfatik yang
diangkat dapat mempengaruhi jumlah nyeri, kerusakan saraf pada region
aksitoris menyebabkan kebas pada lengan atas dan region scapula.
b. Ajarkan teknik relaksasi pada klien
Rasional:
Meningkatkan relaksasi, membantu untuk mengalihkan perhatian dan
dapat meningkatkan koping.
c. Anjurkan untuk tidak menggunakan pakaian yang sempit/ketat, tidak
menggunakan jam atau perhiasan pada lengan yang sakit.
Rasional:








Menurunkan tekanan pada jaringan yang terkena, yang dapat
memperbaiki sirkulasi/penyembuhan.
d. Kolaborasi dengan dokter: pemberian obat analgetik.
Rasional:
Mengurangi rasa nyeri, akibat dampak psikologi pembedahan sehingga
klien dapat merasa lebih nyaman.

2.   a. Dorong klien melakukan latihan pergerakan secara bertahap
Rasional:
Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi kemungkinan limfodema.
Kurang gerakan dapat menunjukkan masalah saraf interkostal.
b. Dorong klien untuk menggunakan lengan kanan untuk melaksanakan
kebersihan diri, aktivitas sehari-hari secara bertahap.
Rasional:
Peningkatan     sirkulasi,      membantu      meminimalkan      edema      dan
mempertahankan kekuatan dan fungsi lengan.
c. Tingkatkan latihan lebih lanjut
Rasional:
Mencegah kekakuan sendi, meningkatkan sirkulasi, mempertahankan
tonus otot bahu dan lengan.
d. Pertahankan integritas balutan elastik
Rasional:
Meningkatkan aliran balik vena, dan menurunkan resiko pembentukan
edema.
e. Diskusikan dengan klien tentang tipe latihan yang dapat dilakukan setelah
pulang ke rumahnya.
Rasional:
Program latihan membutuhkan kesinambungan untuk meningkatkan
fungsi optimal daerah yang sakit.








3.   a. Awasi tanda-tanda vital tiap 8 jam
Rasional:
Peningkatan suhu tubuh dari normal pada pagi hari, takipnea, takikardia
hipotensi meningkatkan dugaan akan adanya infeksi.
b. Lakukan perawatan paripurna
Rasional:
Menurunkan      resiko      penyebaran     infeksi,      mempercepat      proses
penyembuhan luka.
c. Kaji balutan/luka, awasi adanya tanda-tanda infeksi
Rasional:
Penggunaan balutan tergantung luas pembedahan dan tipe penutupan
luka, pengenalan terjadinya infeksi dini dapat memungkinkan pengobatan
yang cepat.
d. Beri posisi semi Fowler
Rasional:
Membantu drainase cairan melalui gravitasi
e. Observasi drain luka, kosongkan secara periodik. Catat jumlah dan
karakteristik drainase
Rasional:
Adanya drain meningkatkan penyembuhan dan menurunkan kerentanan
terhadap infeksi. Selang biasanya diangkat sekitar hari ketiga bila
drainase berhenti. Adanya tanda-tanda eritema, drainase purulen
menandakan kemungkinan terjadinya infeksi.
f.    Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik
Rasional:
Diberikan secara profilaktik untuk mengatasi infeksi
4.   a. Dorong pasien untuk berbagi pikiran/masalah dengan perawat ataupun
dengan orang terdekat tentang masalah seksual.
Rasional:
Komunikasi terbuka dapat mengidentifikasi area penyesuaian/masalah
dan meningkatkan diskusi dan resolusi.








b. Yakinkan hubungan seksual pasien/pasangan pada penyakit/pembedahan.
Identifikasi harapan dan keinginan masa depan.
Rasional:
Kecemasan klien karena prosedur operasi dapat mengganggu takut hasrat
keinginan klien terhadap pasangannya.
c. Anjurkan untuk menggunakan posisi seksual yang menghindari
penekanan dinding dada. Dorong untuk memilih bentuk ekspresi seksual
selama proses penyembuhan awal/saat area operasi masih nyeri tekan.
Rasional:
Meningkatkan perasaan kewanitaan dan rasa mampu untuk melakukan
aktivitas seksual.

IMPLEMENTASI
1.   a. Mengkaji tingkat nyeri
tingkat nyeri sedang, klien mengeluh nyeri bila menggerakkan lengan
kanannya atau badannya, akan berkurang bila tidur dengan posisi semi
Fowler.
b. Mengajarkan klien teknik relaksasi dengan cara memijat punggung, bahu,
berimajinasi/berkhayal, mengusap-usap daerah yang sakit, mengatur posisi
yang menyenangkan.
c. Menganjurkan kepada klien untuk menggunakan pakaian-pakaian yang longgar
dan tidak menggunakan perhiasan atau jam tangan pada lengan yang sakit.
d. Memberikan obat: novalgin IV tiap 6 jam.

2.   a. Membantu klien melakukan latihan pergerakan secara bertahap: mulai dari
mengangkat lengan yang sakit, melakukan gerakan pasif seperti fleksi,
ekstensi siku, pronan/supinasi pergelangan tangan, menekuk/ekstensi jari.
b. Menganjurkan klien untuk menggunakan lengan kanannya pada saat makan,
minum, menyisir rambut, dll.
c. Membantu klien untuk melakukan latihan lebih lanjut dengan cara: ekstensi
aktif lengan dan rotasi bahu saat berbaring di tempat tidur, mengangkat kedua
lengan di belakang kepala.








d. Memasang perban elastik setiap mengganti balutan.
e. Mendiskusikan dengan klien tipe latihan yang dapat dilakukan setelah pulang
ke rumahnya, seperti menyapu, mencuci, mengepel, membersihkan debu.
3.   a. Memeriksa vital sign

T : 160/90 mmHg
N : 84 x/menit 

R : 24 x/menit
S : 36,8 ºC

b. Melakukan perawatan paripurna:
     Mencuci tangan sebelum dan setelah mengganti balutan dan
     Mengganti balutan/merawat luka dengan teknik aseptic
c. Mengkaji keadaan luka, luka bekas operasi mulai mengering, berwarna
merah muda, tidak ada tanda-tanda infeksi.
d. Memberi posisi semi Fowler: baring dengan meninggikan bagian kepala
tempat tidur ± 30 º.
e. Mengobservasi keadaan luka: drain berisi cairan bening, agak kemerahan
dengan jumlah sedikit.
f. Memberikan obat: konamicin IV tiap 6 jam.
4.   a. Mengajak klien untuk berbincang-bincang tentang masalah seksual yang
dihadapi klien.
b. Meyakinkan klien dan pasangannya bahwa tindakan operasi bukan
merupakan suatu kendala untuk melakukan hubungan seksual.
c. Menganjurkan klien dan pasangannya untuk menggunakan posisi seksual
yang dapat menghindari penekanan pada dinding dada. Dengan memilih
bentuk ekspresi seksual selama proses penyembuhan awal saat area operasi
masih terasa nyeri.

EVALUASI
1.   Nyeri teratasi dengan kriteria:
-     Klien mengungkapkan: nyeri, kebas hilang
-     Klien dapat menggerakkan lengannya
-     Klien dapat tidur nyenyak tanpa terjaga

-     Vital sign:

T : 140/90 mmHg

N : 80 x/menit









R : 18 x/menit 
-     Ekspresi wajah cerah







S : 36,5 ºC

2.   Mobilitas fisik tidak terganggu dengan kriteria
-     Klien mengungkapkan nyeri hilang
-     Klien dapat menggerakkan lengannya secara perlahan
-     Kekuatan otot meningkat
-     Klien dapat menggunakan lengan kanannya untuk memenuhi kebutuhannya.
3.   Infeksi tidak terjadi dengan kriteria
-     Luka bekas operasi kering
-     Tanda-tanda infeksi: nyeri, demam, bengkak, kemerahan tidak ditemukan
-     Jahitan luka mulai diangkat secara bertahap
4.   Disfungsi seksual tidak terjadi dengan kriteria
-     Klien dan pasangan dapat memahami hubungan antara kondisi fisik dengan
masalah seksual.
-     Klien dan pasangan dapat mengidentifikasi kepuasan hubungan seksual dan
dapat menggunakan metode alternatif dalam berhubungan.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar