PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
POST
OP MASTEKTOMI
I. BIODATA
A.
Identitas Klien
Nama
: Ny. R
Umur
: 58 tahun
Jenis kelamin :
Perempuan
Agama :
Islam
No. RM.: 020515
Tgl. Pengkajian: 09 Maret 2004
Tempat: RSU Sungguminasa
Pendidikan
Terakhir : SR (Sekolah Rakyat)
Pekerjaan
: ––
Status perkawinan :
Kawin
Alamat
: Jl. Matahari No. 7 Sungguminasa
b.
Identitas Penanggung
Nama
: Tn. S.
Umur
: 59 tahun
Jenis
kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
Terakhir : Sarjana Ekonomi
Pekerjaan
: Pengusaha
Hubungan
dengan klien: Suami Ny. R.
Alamat
II.
KELUHAN KLIEN
: Jl. Matahari No. 7 Sungguminasa
Adanya
luka bekas operasi (mastektomi) pada payudara disertai rasa nyeri.
III. RIWAYAT PENYAKIT KLIEN
Klien
masuk RS dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kanan klien
sejak 1 bulan yang
lalu. Benjolan dirasakan seperti kelereng, keras, tidak
berpindah tempat dan
nyeri bila ditekan, yang makin lama makin besar. Klien
telah dioperasi pada
tanggal 8 Maret 2004 dengan pembedahan mastektomi total
pada semua kelenjar
payudara kanan. Klien masih merasa nyeri akibat
pembedahan
sehingga klien takut untuk menggerakkan lengan kanannya.
IV.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Klien
merasa tidak pernah mengalami hal yang sama sejak kecil. Klien tidak
pernah dioperasi
sebelumnya. Riwayat hipertensi sejak klien berumur 45 tahun,
tapi tidak mengalami
alergi terhadap beberapa makanan dan minuman serta
suasana
tertentu.
V.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan
bahwa ibunya meninggal karena kanker yang dideritanya
selama
2 tahun. Suaminya mengidap penyakit hipertensi berat dan sampai
sekarang
dia diet rendah natrium dan lemak, serta tidak merokok lagi.
VI.
RIWAYAT PSIKOSPIRITUAL
- Pola koping: klien
dapat menerima keadaannya karena menganggap ia
sudah
tua dan hal tersebut mungkin disebabkan karena keturunan dari
keluarga.
- Harapan klien tentang
penyakitnya: klien berharap penyakitnya dapat
sembuh
dengan cepat tanpa menimbulkan komplikasi yang lebih berat.
- Faktor stressor: merasa
bosan dirawat di RS tanpa kegiatan.
- Konsep diri: klien
tidak merasa rendah diri dengan keadaan penyakitnya,
karena
merasa ia sudah tua.
- Pengetahuan klien: klien
mengatakan bahwa penyakitnya mungkin terjadi
akibat
faktor keturunan, karena ibunya juga pernah menderita penyakit
kanker.
- Hubungan dengan anggota
keluarga: baik, klien tinggal bersama suami,
anak
dan menentu dan cucunya. Keluarganya sering menjenguknya
terutama
pada hari raya.
- Hubungan dengan
masyarakat: klien ikut dalam kegiatan arisan di
lingkungannya.
- Aktivitas sosial: klien
kadang ikut dalam kegiatan di masyarakat, sesuai
dengan
kemampuannya.
- Kegiatan keagamaan:
klien rajin shalat. Sering ikut pengajian di
lingkungannya.
VII.
KEBUTUHAN DASAR
- Pola Makan
Keluarga
dan klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, laku,
ditambah buah-buahan.
Nafsu makan baik. Makanan yang paling disukai:
makanan
berlemak dan manis.
Selama di rawat di RS
klien malas makan, tetapi dapat diatasi dengan porsi
sedikit
tapi sering.
- Pola minum
Klien minum ± 6 – 8
gelas/hari (1500 – 2000 cc) dengan minuman
kesukaran susu tiap
pagi dan sore. Selama dirawat pola minum tidak
berubah.
- Pola eliminasi
a. Eliminasi BAK
Klien miksi lancar,
dengan frekuensi ± 4 – 5 x sehari (1000 – 1500 cc).
Tidak ada kelainan
saat klien dan tidak ada keluhan berarti, dengan
warna
urine kadang jernih kadang kekuning-kuningan.
b. Eliminasi BAB
Klien BAB 1 kali
dalam 2 hari dengan lancar. Konsistensi lunak tidak
ada
keluhan saat BAB dengan warna feses kuning, tidak ada perubahan.
- Pola tidur
Klien
tidur malam sekitar pukul 22.00 – 05.00. Tidur siang sekitar pukul
14.00
– 15.00. Klien tidak mengalami kesulitan tidur. Setelah dirawat, klien
mengeluh
susah tidur karena merasa nyeri di sekitar luka operasi. Klien
sering
terjaga di malam hari dan sulit memulai untuk tidur kembali. Klien
tidak
pernah tidur siang.
- Aktivitas sehari-hari
Klien
hanya melakukan aktivitas sehari-hari di rumah dan kebanyakan
santai.
Klien tidak pernah berolahraga selama dirawat. Klien bedrest di
tempat
tidur.
VIII.
PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum: kelemahan
akibat kurang aktivitas karena pembatasan
gerak.
Perubahan mood terjadi karena merasa tidak pernah tinggal di RS.
Vital
sign meliputi: tekanan darah 160/100 mmHg, pernafasan 24 x/menit,
denyut
nadi 84 x/menit, temperatur 36,5 ºC. Tingkat kesadaran baik (skala
GCS
15). Ciri tubuh: tinggi 155 cm dengan berat badan 60 kg.
- Kulit: mulai keriput,
kering, tidak ada lesi, tidak ada sianosis, tidak ada
edema.
- Kepala: simetris tegak
lurus dengan garis tengah tubuh, tidak ada luka, kulit
kepala
bersih, rambut beruban, bentuk lurus.
- Muka: klien tampak
cemas, gelisah
- Mata/penglihatan:
iktanus (–), pupil isokhor kiri dan kanan, refleks cahaya
(+)
tanda anemis tidak dijumpai, kehitaman di sekitar mata.
- Telinga: bentuk
simetris kiri dan kanan, pendengaran tidak terganggu, tidak
ada
nyeri, tidak ditemukan cairan.
- Hidung: bentuk
simetris, fungsi penciuman baik, polip (–), tidak ditemukan
darah/cairan
keluar dari hidung, tidak ada tanda-tanda peradangan.
- Mulut dan tenggorokan:
bibir kering, sianosis (–), lidah berwarna merah
muda
dapat dijulurkan maksimal keluar dan bergerak bebas, refleks menelan
baik,
tidak ada infeksi tonsil.
- Leher: tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid leher, dapat digerakkan
dengan
bebas.
- Dada: bentuk dada
simetris, ada luka bekas operasi mastektomi, klien
merasa
kebas di area dada.
- Abdomen: bentuk
simetris, tidak ada massa, cairan dan pembesaran hepar,
lien,
ginjal, bising usung (+) . Nyeri sekitar kuadran kiri atas.
- Perineum dan genetalia:
bersih, tidak ada peradangan, perdarahan.
- Ekstremitas atas:
simetris kiri dan kanan, klien menolak menggerakkan
lengan
kanannya, menggunakan tangan kiri untuk memenuhi kebutuhannya.
- Ekstremitas bawah:
simetris kiri dan kanan, refleks baik dapat digerakkan
dengan
mudah.
IX.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- CT Scan tanggal 02
Maret 2004, didapatkan adanya tanda keganasan pada
payudara,
tanpa metastase.
- Biopsi payudara tanggal
02 Maret 2004 terdapat tanda keganasan dengan
jenis
kanker: ca duktus infiltrasi stadium I
X.
PENATALAKSANAAN MEDIS
- Konservatif
Tamoksifan
Cytoxan/siklofostamid
Fluro
uracil (5-FU)
Metotrexat
Novalgin
- Pembedahan
Mastektomi total
tanggal 8 Maret 2004 pada semua kelenjar payudara
sebelah
kanan.
- Radiasi
Radiasi
tanggal 8 Maret 2004 sebelum tindakan pembedahan.
DS:
PENGELOMPOKAN DATA
- Klien mengeluh nyeri
bila menggerakkan lengan dan bahu
- Klien mengeluh kebas
pada area dada
- Klien mengeluh susah
tidur
DO:
- Vital sign: T : 160/100
mmHg, S : 36,5 ºC
N :
84 x/menit, R : 24 x/menit
- Ekspresi wajah meringis
- Nyeri tekan
- Penurunan kekuatan otot
- Ada luka bekas operasi
- Klien menggunakan
lengan kirinya untuk memenuhi kebutuhannya.
No.
1.
DS:
Data
ANALISA DATA
Penyebab
Prosedur
pembedahan
Masalah
Gangguan rasa nyaman
2.
3.
4.
- Klien mengeluh nyeri bila
menggerakkan
lengan dan bahu
- Klien mengeluh kebas pada
area
dada
- Klien mengeluh susah tidur
DO:
- Vital sign: T : 160/100 mmHg,
S :
36,5 ºC
N : 84 x/m, R : 24
x/m
- Nyeri tekan
- Ekspresi wajah meringis
- Ada luka bekas operasi
DS:
- Klien mengeluh nyeri bila
menggerakkan lengan
dan bahu
DO:
- Penurunan kekuatan otot
- Ada luka bekas operasi
- Klien menggunakan lengan
kirinya
untuk memenuhi
kebutuhannya.
––
––
Nyeri sekitar luka
operasi
Luka bekas operasi
Perubahan
struktur/fungsi tubuh
Gangguan mobilitas
fisik
Resiko tinggi terhadap
infeksi
Resiko tinggi terhadap
disfungsi seksual
ASUHAN
KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nama: Ny. R
Ruangan: Melati
No. RM.: 020515
1. Gangguan rasa nyaman:
nyeri berhubungan dengan adanya prosedur pembedahan
ditandai
dengan:
- Klien mengeluh nyeri
menggerakkan lengan dan bahunya.
- Klien mengeluh kebas
pada area dada.
- Klien menolak
menggerakkan lengannya.
- Ekspresi wajah
meringis.
- Vital sign: T : 160/100
mmHg, S : 36,5 ºC, N : 84 x/m, R : 24 x/m
- Klien mengeluh susah
tidur
- Nyeri tekan
2. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri sekitar luka operasi ditandai
dengan:
- Klien mengeluh nyeri
menggerakkan lengan dan bahunya.
- Klien menolak
menggerakkan lengannya.
- Penurunan kekuatan otot
- Ada luka bekas operasi
- Klien menggunakan
tangan kiri untuk memenuhi kebutuhannya
3. Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan adanya luka bekas operasi
4. Resiko tinggi terhadap
disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan
fungsi/struktur
tubuh.
RENCANA
TINDAKAN KEPERAWATAN
A. Tujuan
1. Nyeri teratasi dengan
kriteria:
- Klien mengungkapkan
nyeri hilang
- Klien tidak merasa
kebas
- Klien dapat
menggerakkan lengannya
- Ekspresi wajah ceria
- Vital sign: T: 150/90
mmHg, S : 36 – 37 ºC, N : 80 x/m, R : 20 x /m
- Klien dapat tidur
nyenyak
2. Mobilitas fisik tidak
terganggu dengan kriteria:
- Klien mengungkapkan
nyeri hilang
- Klien dapat
menggerakkan lengannya
- Klien dapat menggunakan lengan kanannya untuk memenuhi
kebutuhannya.
3. Infeksi dan terjadi
dengan kriteria:
- Luka bekas operasi
kering
- Tanda-tanda infeksi
tidak ditemukan
- Jahitan diangkat sesuai
dengan waktu yang dijadwalkan
4. Disfungsi seksual tidak
terjadi dengan kriteria:
- Klien dan pasangan
dapat memahami hubungan antara kondisi fisik dan
masalah
seksual
- Klien dan pasangan
dapat mengidentifikasi kepuasan hubungan dan dapat
menggunakan
metode alternatif dalam berhubungan.
B. Intervensi
1. a. Kaji tingkat nyeri,
lokasi, lama nyeri, perhatikan petunjuk verbal dan non
verbal.
Rasional:
Membantu
dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan
kebutuhan
untuk analgetik, jumlah jaringan, otot dan sistem limfatik yang
diangkat
dapat mempengaruhi jumlah nyeri, kerusakan saraf pada region
aksitoris
menyebabkan kebas pada lengan atas dan region scapula.
b.
Ajarkan teknik relaksasi pada klien
Rasional:
Meningkatkan
relaksasi, membantu untuk mengalihkan perhatian dan
dapat
meningkatkan koping.
c. Anjurkan
untuk tidak menggunakan pakaian yang sempit/ketat, tidak
menggunakan
jam atau perhiasan pada lengan yang sakit.
Rasional:
Menurunkan
tekanan pada jaringan yang terkena, yang dapat
memperbaiki
sirkulasi/penyembuhan.
d.
Kolaborasi dengan dokter: pemberian obat analgetik.
Rasional:
Mengurangi
rasa nyeri, akibat dampak psikologi pembedahan sehingga
klien
dapat merasa lebih nyaman.
2. a. Dorong klien
melakukan latihan pergerakan secara bertahap
Rasional:
Meningkatkan
aliran balik vena, mengurangi kemungkinan limfodema.
Kurang
gerakan dapat menunjukkan masalah saraf interkostal.
b.
Dorong klien untuk menggunakan lengan kanan untuk melaksanakan
kebersihan
diri, aktivitas sehari-hari secara bertahap.
Rasional:
Peningkatan sirkulasi, membantu meminimalkan edema dan
mempertahankan
kekuatan dan fungsi lengan.
c.
Tingkatkan latihan lebih lanjut
Rasional:
Mencegah
kekakuan sendi, meningkatkan sirkulasi, mempertahankan
tonus
otot bahu dan lengan.
d.
Pertahankan integritas balutan elastik
Rasional:
Meningkatkan
aliran balik vena, dan menurunkan resiko pembentukan
edema.
e.
Diskusikan dengan klien tentang tipe latihan yang dapat dilakukan setelah
pulang
ke rumahnya.
Rasional:
Program
latihan membutuhkan kesinambungan untuk meningkatkan
fungsi
optimal daerah yang sakit.
3. a. Awasi tanda-tanda
vital tiap 8 jam
Rasional:
Peningkatan
suhu tubuh dari normal pada pagi hari, takipnea, takikardia
hipotensi
meningkatkan dugaan akan adanya infeksi.
b.
Lakukan perawatan paripurna
Rasional:
Menurunkan resiko penyebaran infeksi, mempercepat proses
penyembuhan
luka.
c.
Kaji balutan/luka, awasi adanya tanda-tanda infeksi
Rasional:
Penggunaan balutan
tergantung luas pembedahan dan tipe penutupan
luka, pengenalan
terjadinya infeksi dini dapat memungkinkan pengobatan
yang
cepat.
d.
Beri posisi semi Fowler
Rasional:
Membantu
drainase cairan melalui gravitasi
e. Observasi drain
luka, kosongkan secara periodik. Catat jumlah dan
karakteristik
drainase
Rasional:
Adanya drain
meningkatkan penyembuhan dan menurunkan kerentanan
terhadap
infeksi. Selang biasanya diangkat sekitar hari ketiga bila
drainase
berhenti. Adanya tanda-tanda eritema, drainase purulen
menandakan
kemungkinan terjadinya infeksi.
f. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
antibiotik
Rasional:
Diberikan
secara profilaktik untuk mengatasi infeksi
4. a. Dorong pasien untuk
berbagi pikiran/masalah dengan perawat ataupun
dengan
orang terdekat tentang masalah seksual.
Rasional:
Komunikasi
terbuka dapat mengidentifikasi area penyesuaian/masalah
dan
meningkatkan diskusi dan resolusi.
b.
Yakinkan hubungan seksual pasien/pasangan pada penyakit/pembedahan.
Identifikasi
harapan dan keinginan masa depan.
Rasional:
Kecemasan klien
karena prosedur operasi dapat mengganggu takut hasrat
keinginan
klien terhadap pasangannya.
c. Anjurkan untuk
menggunakan posisi seksual yang menghindari
penekanan dinding
dada. Dorong untuk memilih bentuk ekspresi seksual
selama
proses penyembuhan awal/saat area operasi masih nyeri tekan.
Rasional:
Meningkatkan perasaan
kewanitaan dan rasa mampu untuk melakukan
aktivitas
seksual.
IMPLEMENTASI
1. a. Mengkaji tingkat
nyeri
tingkat
nyeri sedang, klien mengeluh nyeri bila menggerakkan lengan
kanannya
atau badannya, akan berkurang bila tidur dengan posisi semi
Fowler.
b.
Mengajarkan klien teknik relaksasi dengan cara memijat punggung, bahu,
berimajinasi/berkhayal,
mengusap-usap daerah yang sakit, mengatur posisi
yang
menyenangkan.
c.
Menganjurkan kepada klien untuk menggunakan pakaian-pakaian yang longgar
dan
tidak menggunakan perhiasan atau jam tangan pada lengan yang sakit.
d.
Memberikan obat: novalgin IV tiap 6 jam.
2. a. Membantu klien
melakukan latihan pergerakan secara bertahap: mulai dari
mengangkat
lengan yang sakit, melakukan gerakan pasif seperti fleksi,
ekstensi
siku, pronan/supinasi pergelangan tangan, menekuk/ekstensi jari.
b.
Menganjurkan klien untuk menggunakan lengan kanannya pada saat makan,
minum,
menyisir rambut, dll.
c.
Membantu klien untuk melakukan latihan lebih lanjut dengan cara: ekstensi
aktif
lengan dan rotasi bahu saat berbaring di tempat tidur, mengangkat kedua
lengan
di belakang kepala.
d.
Memasang perban elastik setiap mengganti balutan.
e.
Mendiskusikan dengan klien tipe latihan yang dapat dilakukan setelah pulang
ke
rumahnya, seperti menyapu, mencuci, mengepel, membersihkan debu.
3. a. Memeriksa vital sign
T :
160/90 mmHg
N :
84 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,8 ºC
b.
Melakukan perawatan paripurna:
• Mencuci tangan sebelum
dan setelah mengganti balutan dan
• Mengganti
balutan/merawat luka dengan teknik aseptic
c.
Mengkaji keadaan luka, luka bekas operasi mulai mengering, berwarna
merah
muda, tidak ada tanda-tanda infeksi.
d.
Memberi posisi semi Fowler: baring dengan meninggikan bagian kepala
tempat
tidur ± 30 º.
e.
Mengobservasi keadaan luka: drain berisi cairan bening, agak kemerahan
dengan
jumlah sedikit.
f.
Memberikan obat: konamicin IV tiap 6 jam.
4. a. Mengajak klien untuk
berbincang-bincang tentang masalah seksual yang
dihadapi
klien.
b.
Meyakinkan klien dan pasangannya bahwa tindakan operasi bukan
merupakan
suatu kendala untuk melakukan hubungan seksual.
c.
Menganjurkan klien dan pasangannya untuk menggunakan posisi seksual
yang
dapat menghindari penekanan pada dinding dada. Dengan memilih
bentuk
ekspresi seksual selama proses penyembuhan awal saat area operasi
masih
terasa nyeri.
EVALUASI
1. Nyeri teratasi dengan
kriteria:
- Klien mengungkapkan:
nyeri, kebas hilang
- Klien dapat
menggerakkan lengannya
- Klien dapat tidur
nyenyak tanpa terjaga
- Vital sign:
T : 140/90 mmHg
N : 80 x/menit
R :
18 x/menit
- Ekspresi wajah cerah
S : 36,5 ºC
2. Mobilitas fisik tidak
terganggu dengan kriteria
- Klien mengungkapkan
nyeri hilang
- Klien dapat
menggerakkan lengannya secara perlahan
- Kekuatan otot meningkat
- Klien dapat menggunakan
lengan kanannya untuk memenuhi kebutuhannya.
3. Infeksi tidak terjadi
dengan kriteria
- Luka bekas operasi
kering
- Tanda-tanda infeksi:
nyeri, demam, bengkak, kemerahan tidak ditemukan
- Jahitan luka mulai
diangkat secara bertahap
4. Disfungsi seksual tidak
terjadi dengan kriteria
- Klien dan pasangan
dapat memahami hubungan antara kondisi fisik dengan
masalah
seksual.
- Klien dan pasangan
dapat mengidentifikasi kepuasan hubungan seksual dan
dapat
menggunakan metode alternatif dalam berhubungan.
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon