GANGGUAN SISTEM RESPIRASI (PNEUMONIA) ~ SiChesse

ASUHAN KEPERAWATAN PADA MANULA

DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI

(PNEUMONIA)

I. DEFINISI

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari

bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta

menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.

Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa

alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai

penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi.

II. PATOGENESIS

Patogenesis pneumonia mencakup interaksi antara mikroorganisme (MO)

penyebab yang masuk melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh pasien.

Kuman mencapai alveoli melalui inhalasi, aspirasi kuman orofaring, penyebaran

hematogen dari fokus infeksi lain, atau penyebaran langsung dari lokasi infeksi.

Pada bagian saluran nafas bawah, kuman menghadapi daya tahan tubuh berupa

sistem pertahanan mukosilier, daya tahan selular makrofag alveolar, limfosit

bronchial dan neutrofil. Juga daya tahan tubuh humoral IgA dan IgG dari

sekresi bronchial.

Terjadinya pneumonia tergantung pada virulensi MO, tingkat kemudahan dan

luasnya daya tahan tubuh.

III. ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme (bakteri, virus,

jamur) dan tersering disebabkan oleh bakteri. Jenis kuman yang biasa

menginfeksi jaringan paru adalah:

1. Streptococcus

2. Staphylococcus

3. Pneumococcus

4. Hemovirus influenza

5. Pseudomonas

6. Fungus

7. Basil coli

IV. KLASIFIKASI PNEUMONIA

A. Pneumonia berdasarkan anatomik

1. Pneumonia lobaris

 radang paru-paru yang mengenai sebagian besar/seluruh lobus.

2. Pneumonia lobularis

 radang paru yang mengenai satu/beberapa lobus (biasanya ditandai

dengan adanya bercak-bercak infiltrasi)

3. Pneumonia interstisialis (bronkhiolitis)

 radang pada dinding alveoli, peribronkhial dan jaringan interlobular.

V. GEJALA KLINIS

1. Biasanya didahului  ISPA

Terjadi peningkatan suhu secara mendadak (38 ºC – 40 ºC) yang dapat

disertai kejang.

2. Gejala khas:

- Sianosis pada mulut dan hidung

- Dispneu, napas cepat dan dangkal disertai cuping hidung.

- Gelisah, cepat lelah.

3. Batuk: kering  produktif, ronkhi basah, stridor.

4. Kadang muntah, diare, anoreksia.

5. Laboratorium: leukositosis, AGD abnormal, LED meningkat.

6. Roentgen foto: bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus.

VI. PATOFISIOLOGI BERDASARKAN PENYIMPANGAN KDM

Streptococcus, staphylococcus, dll.

Saluran nafas bagian atas

Bronchiolus

Alveoli

Reaksi radang pada

Akumulasi

Sekret

Bronchus dan Alveolus Stimulasi chemoreseption

hipotalamus

Obstruksi jalan nafas

Gangguan ventilasi

Bersihan jalan inefektif

Peningkatan frekuensi

nafas

Merangsang RAS

Sulit tidur

Perubahan pola tidur

Ancaman kehidupan

Fibrosus dan pelebaran

Atelektasis

Gangguan difusi

Gangguan

Pertukaran Gas

Suplai O₂

ke jaringan menurun

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

Metabolisme meningkat

set point berubah

respon menggigil

Reaksi peningkatan

Suhu tubuh

Hipertermi

Evaporasi meningkat

Cairan tubuh berkurang

Defisit volume cairan

Kecemasan Kompensasi: cadangan lemak

Dipergunakan oleh tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan

I. PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGUMPULAN DATA

A. Identitas Klien

Nama : Tn. A

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin

Agama

Pekerjaan

Pendidikan

Alamat

: Laki-laki

: Islam

: ––

: SMA

: Jl. Jend. Sukawati No. 20 A Pangkep

Penanggung Jawab : Tn. L (anak kandung Tn. A)

Umur : 37 tahun

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

Sumber Data

: S.Pd (Sarjana Pendidikan)

: PNS

: Jl. Jend. Sukawati No. 20 A Pangkep

: Klien dan keluarga

Tanggal Pangkajian : 21 Maret 2004

B. Keluhan Utama Klien

Demam, batuk berdahak dan sesak nafas

C. Riwayat Penyakit Klien

Awalnya klien mengalami demam secara mendadak dengan suhu 39 ºC

yang disertai dengan kejang. Kemudian klien mengeluh sesak nafas, gelisah,

cepat lelah bila beraktivitas, susah tidur, mulut dan hidung pucat dan sering

batuk berdahak. Kadang mual muntah, tidak ada nafsu makan bahkan diare.

Kulit menjadi kering dengan turgor buruk.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Saat kecil klien tidak pernah mengalami penyakit akut maupun kronis,

kecuali demam, flu dan batuk-batuk ringan. Riwayat bronchitis sudah

dialami klien sejak berumur 32 tahun, tapi masih dapat dikendalikan sampai

berumur 45 tahun. Klien tidak pernah dioperasi dan tidak mengalami alergi

terhadap berbagai makanan dan minuman.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien menceritakan bahwa bapaknya meninggal pada usia 58 tahun tanpa

dikenali jenis penyakitnya (diduga faktor ketuaan) dan ibunya meninggal

karena penyakit bronchitis. Klien juga mengatakan bahwa salah seorang

anak perempuan juga mengidap bronchitis kronis.

Genogram:

Tn. A

Keterangan:

□ : Laki-laki

○ : Perempuan

 : Klien Tn A.

--- : Tinggal serumah

+ : Sudah meninggal

Tn. L

Ny. P

F. Riwayat Psikospiritual

• Pola koping: klien dapat menerima keadaan penyakitnya sebagai suatu

yang wajar terjadi di hari tua.

• Harapan klien tentang penyakitnya: klien berharap penyakitnya bisa

segera sembuh agar dapat pulang dan berkumpul dengan anak dan

cucunya.

• Faktor stressor: merasa bosan diam terus di RS, tapi bila beraktivitas

akan sesak dan kondisinya yang lemah.

• Konsep diri: klien tidak merasa rendah diri karena keadaan penyakitnya

dianggapnya wajar.

• Pengetahuan klien: klien mengatakan bahwa penyakitnya terjadi karena

sering merokok.

• Hubungan dengan anggota keluarga: baik, anak-anak dan cucunya sering

berkumpul bersama-sama ke rumah klien.

• Hubungan dengan masyarakat: klien sering bergabung ngobrol dengan

tetangganya khususnya dengan teman sebayanya.

• Aktivitas sosial: klien mau mengikuti kegiatan di masyarakat sebatas

kemampuannya.

• Kegiataan keagamaan: klien rajin shalat, mengaji dan tidak ketinggalan

dalam berpuasa.

G. Kebutuhan Dasar

Pola makan:

Keluarga dan klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, laku dan

kadang kala buah-buahan. Akhir-akhir ini klien kehilangan nafsu makan.

Klien memilih-milih makanan.

Pola minum:

Akhir-akhir ini klien malas minum. Diperkirakan dalam 24 jam klien minum

hanya kira-kira 3 – 4 gelas. Minuman kesukaran kopi pahit setiap pagi.

Pola eliminasi:

Eliminasi BAK

Klien buang air kecil tidak lancar seperti biasanya

Eliminasi BAB

Kadang-kadang klien mengalami diare

Pola tidur:

Klien mengeluh bahwa ia susah tidur karena pengaruh batuk yang berlendir.

Aktivitas sehari-hari:

Klien mengatakan bahwa ia tidak bekerja dan hanya melakukan aktivitas

sehari-hari di rumah dengan membersihkan sekitar rumah dan melakukan

kegiatan yang ringan-ringan saja. Klien sudah tidak dapat berjalan jarak jauh

lagi ataupun bersepeda jarak jauh dan kebanyakan santai dengan teman

sebaya di kedai kopi.

H. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:

Klien tampak lelah, lemah, gelisah, perubahan mood terjadi, klien merasa

tidak betah di RS karena harus berbaring di tempat tidur. Vital sign meliputi:

- Tekanan darah : 155/90 mmHg

Kulit:

- Nadi

- Pernafasan

- Suhu

: 110 x/menit (takikardi)

: 28 x/menit

: 39 ºC

Kulit sudah keriput, kering dengan turgor buruk tapi tidak ditemukan lesi,

sianosis pada mulut dan hidung, edema tidak ada.

Kepala:

Simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, tidak ada luka, kulit kepala

bersih, rambut beruban dan lurus.

Mata:

Ikterus (–), pupil isokhor kiri dan kanan, refleks cahaya (+), tanda-tanda

anemis tidak dijumpai.

Telinga:

Bentuk simetris kiri dan kanan, pendengaran tidak terganggu dan tidak ada

nyeri, serumen sedikit, tidak mengganggu pendengaran dan tidak ditemukan

cairan.

Hidung:

Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, polip (–), tidak ditemukan

darah/cairan keluar dari hidung.

Mulut dan tenggorokan:

Mulut sianosis, bibir kering, lidah hiperemesis, dapat dijulurkan maksimal

keluar dan bergerak bebas, refleks menelan kurang baik dan tonsil tidak

infeksi.

Leher:

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan leher dapat digerakkan dengan

bebas.

Dada:

Bentuk dada simetris, pernafasan dibantu oleh penggunaan otot aksesori,

klavikula menonjol dan sternum terlihat rata. Nyeri dada timbul saat batuk.

Sistem pernafasan:

Pernafasan cepat (takipneu) dan dangkal disertai cuping hidung dispneu.

Terdapat tanda-tanda konsolidasi paru yakni pekak pada perkusi, suara nafas

bronchial, ronki basah.

Sistem kardiovaskuler:

Klien mengalami takikardia dan terjadi peningkatan tekanan darah.

Sistem muskuloskeletal:

Klien mempunyai postur tubuh yang tinggi dengan massa otot yang sudah

menurun (kurus).

Sistem neurologi:

Kesadaran menurun/letargi, komunikasi kurang lancar, orientasi terhadap

orang, waktu dan tempat kurang baik, gelisah.

Sistem endokrin:

Riwayat DM tidak ada, belum pernah dideteksi adanya penyakit akibat

gangguan metabolisme lainnya.

I. Pemeriksaan Diagnostik

Hasil laboratorium:

- Leukositosis (+)

- LED meningkat

- AGD abnormal

Foto dada:

- Terdapat bercak infiltrate pada satu atau beberapa lobus.

2. PENGELOMPOKAN DATA

A. Data Subjektif

- Demam mendadak disertai kejang

- Klien mengeluh lemah

- Sesak nafas

- Mengeluh cepat lelah bila beraktivitas

- Susah tidur

- Batuk berdahak

- Mual, muntah, tidak ada nafsu makan

- Kadang-kadang mengalami diare

- Berat badan menurun

B. Data Objektif

- Sianosis pada mulut dan hidung

- Kulit kering dengan turgor buruk

- Klien tampak lelah

- Pernafasan cepat (takipneu) dan dangkal disertai cuping hidung

- Dispneu, bunyi nafas bronchial, ronkhi basah.

- Pernafasan menggunakan otot aksesori

- Pekak dijumpai pada perkusi

- Kesadaran menurun/letargi

- Komunikasi kurang lancar

- Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat kurang baik

- Hasil laboratorium: leukositosis, LED meningkat, AGD abnormal

- Foto dada: terdapat bercak infiltrat pada lobus.

3. ANALISA DATA

No.

1. DS:

Data

Penyebab/Etiologi

Reaksi radang pada

Masalah

Bersihan jalan

- Sesak nafas

- Batuk berdahak

DO:

- Takipneu/pernafasan

cepat, dangkal disertai

cuping hidung

- Bunyi nafas bronchial,

ronkhi

- Pernafasan menggunakan

otot aksesori

- Dispneu, sianosis

bronchus dan alveolus

Akumulasi sekret

Obstruksi jalan nafas

Gangguan ventilasi

Bersihan jalan nafas

inefektif

nafas inefektif

2. DS:

- Sesak nafas

DO:

- Dispneu, sianosis

- Takikardia

- Gelisah

3. DS:

- Nafsu makan menurun

- Berat badan menurun,

lemah

DO:

- Tonus otot menurun

4. DS:

- Mengeluh demam

DO:

- Suhu tubuh meningkat

(39 %)

Reaksi radang pada

bronchus dan alveolus

Fibrosus dan pelebaran

Atelektasis

Gangguan difusi

Gangguan pertukaran gas

Hipertermi

Metabolisme meningkat

Kompensasi: cadangan

lemak dipergunakan oleh

tubuh

Nutrisi kurang dari

kebutuhan badan

Bronchus dan alveolus

Stimulasi chemoreseption

hipotalamus

Set point berubah

Respon menggigil

Reaksi peningkatan panas

tubuh

Hipertermi

Gangguan

pertukaran gas

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

badan

Hipertermi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan peradangan, terjadinya

penumpukan sekret, ditandai dengan:

- Takipneu/pernafasan cepat, dangkal disertai cuping hidung.

- Bunyi nafas bronchial, ronki basah, penggunaan otot aksesori.

- Dispneu, sianosis

- Batuk dengan produksi sputum.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler

alveolar ditandai dengan:

- Dispneu, sianosis

- Takikardia

- Gelisah

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekurangan intake oral

ditandai dengan:

- Nafsu makan menurun

- Berat badan menurun: lemah, tonus otot menurun

4. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan ditandai dengan:

- Suhu tubuh meningkat (39 ºC)

III. PERENCANAAN

A. Tujuan

1. Jalan nafas efektif, dengan kriteria:

- Ventilasi adekuat

- Tidak ada penumpukan

2. Pertukaran gas secara optimal, oksigenasi ke jaringan adekuat, dengan

kriteria:

- Tidak ada dispneu

- Tidak ada sianosis

3. Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang adekuat, dengan kriteria:

- Nafsu makan meningkat

- Mempertahankan/meningkatkan berat badan

4. Demam hilang dengan kriteria:

- Suhu tubuh turun dalam batas normal

B. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tak efektif

Tindakan/Intervensi

Mandiri:

Kaji frekuensi/kedalaman

pernafasan dan gerakan dada

Bantu pasien latihan nafas

sering. Tunjukkan/bantu pasien

mempelajari melakukan batuk,

misalnya menekan dada dan

batuk efektif sementara posisi

duduk tinggi

Penghisapan sesuai indikasi

Berikan cairan sedikitnya 2500

ml/hari (kecuali kontraindikasi).

Tawarkan air hangat daripada

dingin.

Kolaborasi

Bantu mengawasi efek

pengobatan nebuliser dan

fisioterapi lain. Misalnya,

spirometer insentif, IPPB,

Rasional

Takipneu, pernafasan dangkal, dan gerakan

dada tak simetris sering terjadi karena

ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan

atau cairan paru.

Nafas dalam memudahkan ekspansi

maksimum paru-paru/jalan nafas lebih kecil.

Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan

nafas alami/membantu silia untuk

mempertahankan jalan nafas paten.

Penekanan menurunkan ketidaknyamanan

dada dan posisi duduk memungkinkan

upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat.

Merangsang batuk atau pembersihan jalan

nafas secara mekanik pada pasien yang tak

mampu melakukan karena batuk tak efektif

atau penurunan tingkat kesadaran.

Cairan (khususnya yang hangat)

memobilisasi dan mengeluarkan sekret.

Memudahkan pengenceran dan pembuangan

sekret. Drainase postural tidak efektif pada

pneumonia interstisial atau menyebabkan

eksudat alveolar atau kerusakan. Koordinasi

tiupan botol, perkusi, drainase

postural. Lakukan tindakan di

antara waktu makan dan batasi

cairan bila mungkin.

Berikan obat sesuai indikasi:

mukolitik, ekspektoran,

bronkodilator, analgetik

2. Gangguan pertukaran gas

Tindakan/Intervensi

Mandiri:

Kaji frekuensi, kedalaman, dan

kemudahan bernafas

Observasi warna kulit membran

mukosa, dan kaku, catat adanya

sianosis perifer (kaku) atau

sianosis sentral (surkumoral)

Kaji status mental

pengobatan/jadwal dan masukan oral

menurunkan muntah karena batuk,

pengeluaran sputum.

Alat bantu untuk menurunkan spasme

bronkus dengan mobilisasi sekret. Analgesik

diberikan untuk memperbaiki batuk dengan

menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus

digunakan secara hati-hati, karena dapat

menurunkan upaya batuk/menekan

pernafasan.

Rasional

Manifestasi distress pernafasan tergantung

pada indikasi derajat keterlibatan paru dan

status kesehatan

Sianosis kaku menunjukkan vasokonstriksi

atau respon tubuh terhadap

demam/menggigil. Namun sianosis daun

telinga, membran mukosa, dan kulit sekitar

mulut (membran hangar) menunjukkan

hipoksemia sistemik.

Gelisah, mudah terangsang bingung, dan

samnolen dapat menunjukkan

hipoksemia/penurunan oksigenasi serebral.

Awasi frekuensi jantung/irama Takikardia biasanya ada sebagai akibat

demam/dehidrasi tetapi dapat sebagai

respons terhadap hipoksemia.

Awasi suhu tubuh, sesuai

indikasi. Bantu tindakan

kenyamanan untuk

menurunkan demam dan

menggigil, misalnya selimut

tambahan/menghilangkannya,

suhu ruangan nyaman, kompres

hangat atau dingin

Tinggikan kepala dan dorong

sering mengubah posisi, nafas

dalam, dan batuk efektif

Kolaborasi

Berikan terapi oksigen benar,

misalnya, dengan nasal pro,

masker, masker venture.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan

Tindakan/Intervensi

Mandiri:

Identifikasi faktor yang

menimbulkan mual/muntah,

misalnya sputum banyak,

pengobatan derosol, dispnea

berat, nyeri

Demam tinggi (umum pada pneumonia

bakterial dan influenza) sangat

meningkatkan kebutuhan metabolik dan

kebutuhan oksigen dan mengganggu

oksigenasi seluler.

Tindakan ini meningkatkan inspirasi

maksimal. Meningkatkan pengeluaran sekret

untuk memperbaiki ventilasi (rujuk pada

DK: bersihkan jalan nafas, Takefektif, hal.

166)

Tujuan terapi oksigen adalah

mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.

Oksigen diberikan dengan metode yang

memberikan pengiriman tepat dalam

toleransi pasien.

Rasional

Pilihan intervensi tergantung pada penyebab

masalah

Berikan wadah tertutup untuk

sputum dan buang sesering

mungkin. Berikan/bantu

kebersihan mulut setelah

muntah, setelah tindakan

aerosol dan drainase postural,

dan sebelum makan

Jadwalkan pengobatan

pernafasan sedikitnya 1 jam

sebelum makan

Berikan makan porsi kecil dan

sering termasuk makanan

kering (roti panggang, krekers),

dan atau makanan yang

menarik untuk pasien.

Evaluasi status nutrisi umum,

ukur berat badan dasar

4. Demam hilang

Tindakan/Intervensi

Mandiri:

Pantau suhu pasien (derajat dan

pola)

Pantau suhu lingkungan,

batasi/tambahkan linen tempat

Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari

lingkungan pasien dan dapat menurunkan

mual

Menurunkan efek mual yang berhubungan

dengan efek ini

Tindakan ini dapat meningkatkan masukan

meskipun nafsu makan mungkin lambat

untuk kembali.

Adanya kondisi kronis (seperti PPOM atau

alkoholisme) atau keterbatasan keuangan

dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya

tahanan terhadap infeksi, dan atau lambatnya

respons terhadap terapi.

Rasional

Suhu 38,9 ºC – 41,1 ºC menunjukkan proses

penyakit infeksius akut. Pola demam dapat

membantu dalam diagnosis

Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah

untuk mempertahankan suhu mendekati

tidur, sesuai indikasi

Berikan kompres mandi hangat,

hindari penggunaan alkohol

Kolaborasi

Berikan antipiretik, misalnya

ASA (aspirin) asetaminofen

(tylenol)

IV. IMPLEMENTASI

normal

Dapat mengurangi demam

Catatan: penggunaan air es/alkohol mungkin

menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu

secara aktual, selain itu alkohol dapat

mengeringkan kulit.

Digunakan untuk mengurangi demam

dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

Pada tahap ini semua tindakan yang telah direncanakan dilaksanakan

berdasarkan prioritas masalah.

V. EVALUASI

Kriteria keberhasilan:

- Berhasil

Tuliskan kriteria keberhasilannya dan hentikan tindakan.

- Tidak berhasil

Tuliskan mana yang belum berhasil dan lanjutkan tindakan.

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis

GANGGUAN SISTEM RESPIRASI (PNEUMONIA)

About SiChesse

Related Post

Translate