Info Kesehatan

healhty

Minggu, 22 April 2012

GANGGUAN SISTEM RESPIRASI (PNEUMONIA)









ASUHAN KEPERAWATAN PADA MANULA 
DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI
(PNEUMONIA)

I.      DEFINISI
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa
alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai
penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi.

II. PATOGENESIS
Patogenesis pneumonia mencakup interaksi antara mikroorganisme (MO)
penyebab yang masuk melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh pasien.
Kuman mencapai alveoli melalui inhalasi, aspirasi kuman orofaring, penyebaran
hematogen dari fokus infeksi lain, atau penyebaran langsung dari lokasi infeksi.
Pada bagian saluran nafas bawah, kuman menghadapi daya tahan tubuh berupa
sistem pertahanan mukosilier, daya tahan selular makrofag alveolar, limfosit
bronchial dan neutrofil. Juga daya tahan tubuh humoral IgA dan IgG dari
sekresi bronchial.
Terjadinya pneumonia tergantung pada virulensi MO, tingkat kemudahan dan
luasnya daya tahan tubuh.

III. ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme (bakteri, virus,
jamur) dan tersering disebabkan oleh bakteri. Jenis kuman yang biasa
menginfeksi jaringan paru adalah:
1.   Streptococcus
2.   Staphylococcus
3.   Pneumococcus








4.   Hemovirus influenza
5.   Pseudomonas
6.   Fungus
7.   Basil coli

IV. KLASIFIKASI PNEUMONIA
A.  Pneumonia berdasarkan anatomik
1.   Pneumonia lobaris
  radang paru-paru yang mengenai sebagian besar/seluruh lobus.
2.   Pneumonia lobularis
 radang paru yang mengenai satu/beberapa lobus (biasanya ditandai
dengan adanya bercak-bercak infiltrasi)
3.   Pneumonia interstisialis (bronkhiolitis)
  radang pada dinding alveoli, peribronkhial dan jaringan interlobular.

V. GEJALA KLINIS
1.   Biasanya didahului  ISPA
Terjadi peningkatan suhu secara mendadak (38 ºC – 40 ºC) yang dapat
disertai kejang.
2.   Gejala khas:
-     Sianosis pada mulut dan hidung
-     Dispneu, napas cepat dan dangkal disertai cuping hidung.
-     Gelisah, cepat lelah.
3.   Batuk: kering  produktif, ronkhi basah, stridor.
4.   Kadang muntah, diare, anoreksia.
5.   Laboratorium: leukositosis, AGD abnormal, LED meningkat.
6.   Roentgen foto: bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus.








1







VI. PATOFISIOLOGI BERDASARKAN PENYIMPANGAN KDM
Streptococcus, staphylococcus, dll.

Saluran nafas bagian atas

Bronchiolus

Alveoli

Reaksi radang pada

Akumulasi
Sekret

Bronchus dan Alveolus Stimulasi chemoreseption
hipotalamus


 Obstruksi jalan nafas

Gangguan ventilasi

  Bersihan jalan inefektif

 Peningkatan frekuensi
nafas


Merangsang RAS


Sulit tidur

  Perubahan pola tidur

  Ancaman kehidupan

Fibrosus dan pelebaran

Atelektasis

Gangguan difusi



Gangguan
Pertukaran Gas

Suplai O2
ke jaringan menurun

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

Metabolisme meningkat

set point berubah

respon menggigil

Reaksi peningkatan
Suhu tubuh

Hipertermi


Evaporasi meningkat


Cairan tubuh berkurang

Defisit volume cairan


Kecemasan   Kompensasi: cadangan lemak
Dipergunakan oleh tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan








2












I.      PENGKAJIAN







ASUHAN KEPERAWATAN

1.     PENGUMPULAN DATA
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 60 tahun

Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat

: Laki-laki
: Islam
: ––
: SMA
: Jl. Jend. Sukawati No. 20 A Pangkep


Penanggung Jawab     : Tn. L (anak kandung Tn. A)
Umur : 37 tahun

Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Sumber Data

: S.Pd (Sarjana Pendidikan)
: PNS
: Jl. Jend. Sukawati No. 20 A Pangkep
: Klien dan keluarga

Tanggal Pangkajian : 21 Maret 2004

B. Keluhan Utama Klien
Demam, batuk berdahak dan sesak nafas

C. Riwayat Penyakit Klien
Awalnya klien mengalami demam secara mendadak dengan suhu 39 ºC
yang disertai dengan kejang. Kemudian klien mengeluh sesak nafas, gelisah,
cepat lelah bila beraktivitas, susah tidur, mulut dan hidung pucat dan sering
batuk berdahak. Kadang mual muntah, tidak ada nafsu makan bahkan diare.
Kulit menjadi kering dengan turgor buruk.




3








D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Saat kecil klien tidak pernah mengalami penyakit akut maupun kronis,
kecuali demam, flu dan batuk-batuk ringan. Riwayat bronchitis sudah
dialami klien sejak berumur 32 tahun, tapi masih dapat dikendalikan sampai
berumur 45 tahun. Klien tidak pernah dioperasi dan tidak mengalami alergi
terhadap berbagai makanan dan minuman.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien menceritakan bahwa bapaknya meninggal pada usia 58 tahun tanpa
dikenali jenis penyakitnya (diduga faktor ketuaan) dan ibunya meninggal
karena penyakit bronchitis. Klien juga mengatakan bahwa salah seorang
anak perempuan juga mengidap bronchitis kronis.
Genogram:








Tn. A









Keterangan:
    : Laki-laki
    : Perempuan
       : Klien Tn A.
---      : Tinggal serumah
+    : Sudah meninggal





Tn. L


















4

Ny. P








F. Riwayat Psikospiritual
     Pola koping: klien dapat menerima keadaan penyakitnya sebagai suatu
yang wajar terjadi di hari tua.
     Harapan klien tentang penyakitnya: klien berharap penyakitnya bisa
segera sembuh agar dapat pulang dan berkumpul dengan anak dan
cucunya.
     Faktor stressor: merasa bosan diam terus di RS, tapi bila beraktivitas
akan sesak dan kondisinya yang lemah. 
     Konsep diri: klien tidak merasa rendah diri karena keadaan penyakitnya
dianggapnya wajar.
     Pengetahuan klien: klien mengatakan bahwa penyakitnya terjadi karena
sering merokok.
     Hubungan dengan anggota keluarga: baik, anak-anak dan cucunya sering
berkumpul bersama-sama ke rumah klien.
     Hubungan dengan masyarakat: klien sering bergabung ngobrol dengan
tetangganya khususnya dengan teman sebayanya.
     Aktivitas sosial: klien mau mengikuti kegiatan di masyarakat sebatas
kemampuannya.
     Kegiataan keagamaan: klien rajin shalat, mengaji dan tidak ketinggalan
dalam berpuasa.

G. Kebutuhan Dasar
Pola makan:
Keluarga dan klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, laku dan
kadang kala buah-buahan. Akhir-akhir ini klien kehilangan nafsu makan.
Klien memilih-milih makanan.

Pola minum:
Akhir-akhir ini klien malas minum. Diperkirakan dalam 24 jam klien minum
hanya kira-kira 3 – 4 gelas. Minuman kesukaran kopi pahit setiap pagi.


5








Pola eliminasi:
Eliminasi BAK
Klien buang air kecil tidak lancar seperti biasanya
Eliminasi BAB
Kadang-kadang klien mengalami diare

Pola tidur:
Klien mengeluh bahwa ia susah tidur karena pengaruh batuk yang berlendir.

Aktivitas sehari-hari:
Klien mengatakan bahwa ia tidak bekerja dan hanya melakukan aktivitas
sehari-hari di rumah dengan membersihkan sekitar rumah dan melakukan
kegiatan yang ringan-ringan saja. Klien sudah tidak dapat berjalan jarak jauh
lagi ataupun bersepeda jarak jauh dan kebanyakan santai dengan teman
sebaya di kedai kopi.

H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Klien tampak lelah, lemah, gelisah, perubahan mood terjadi, klien merasa
tidak betah di RS karena harus berbaring di tempat tidur. Vital sign meliputi:
-     Tekanan darah       : 155/90 mmHg








Kulit:

-     Nadi
-     Pernafasan
-     Suhu

: 110 x/menit (takikardi)
: 28 x/menit
: 39 ºC

Kulit sudah keriput, kering dengan turgor buruk tapi tidak ditemukan lesi,
sianosis pada mulut dan hidung, edema tidak ada.

Kepala:
Simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, tidak ada luka, kulit kepala
bersih, rambut beruban dan lurus.



6









Mata:
Ikterus (–), pupil isokhor kiri dan kanan, refleks cahaya (+), tanda-tanda
anemis tidak dijumpai.

Telinga:
Bentuk simetris kiri dan kanan, pendengaran tidak terganggu dan tidak ada
nyeri, serumen sedikit, tidak mengganggu pendengaran dan tidak ditemukan
cairan.

Hidung:
Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, polip (–), tidak ditemukan
darah/cairan keluar dari hidung.

Mulut dan tenggorokan:
Mulut sianosis, bibir kering, lidah hiperemesis, dapat dijulurkan maksimal
keluar dan bergerak bebas, refleks menelan kurang baik dan tonsil tidak
infeksi.

Leher:
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan leher dapat digerakkan dengan
bebas.

Dada:
Bentuk dada simetris, pernafasan dibantu oleh penggunaan otot aksesori,
klavikula menonjol dan sternum terlihat rata. Nyeri dada timbul saat batuk.

Sistem pernafasan:
Pernafasan cepat (takipneu) dan dangkal disertai cuping hidung dispneu.
Terdapat tanda-tanda konsolidasi paru yakni pekak pada perkusi, suara nafas
bronchial, ronki basah.

Sistem kardiovaskuler:
Klien mengalami takikardia dan terjadi peningkatan tekanan darah.




7








Sistem muskuloskeletal:
Klien mempunyai postur tubuh yang tinggi dengan massa otot yang sudah
menurun (kurus).

Sistem neurologi:
Kesadaran menurun/letargi, komunikasi kurang lancar, orientasi terhadap
orang, waktu dan tempat kurang baik, gelisah.

Sistem endokrin:
Riwayat DM tidak ada, belum pernah dideteksi adanya penyakit akibat
gangguan metabolisme lainnya.

I. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil laboratorium:
-     Leukositosis (+)
-     LED meningkat
-     AGD abnormal
Foto dada:
-     Terdapat bercak infiltrate pada satu atau beberapa lobus.

2.     PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif
-     Demam mendadak disertai kejang
-     Klien mengeluh lemah
-     Sesak nafas
-     Mengeluh cepat lelah bila beraktivitas
-     Susah tidur
-     Batuk berdahak
-     Mual, muntah, tidak ada nafsu makan
-     Kadang-kadang mengalami diare
-     Berat badan menurun



8







B. Data Objektif
-     Sianosis pada mulut dan hidung
-     Kulit kering dengan turgor buruk
-     Klien tampak lelah
-     Pernafasan cepat (takipneu) dan dangkal disertai cuping hidung
-     Dispneu, bunyi nafas bronchial, ronkhi basah.
-     Pernafasan menggunakan otot aksesori
-     Pekak dijumpai pada perkusi
-     Kesadaran menurun/letargi
-     Komunikasi kurang lancar
-     Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat kurang baik
-     Hasil laboratorium: leukositosis, LED meningkat, AGD abnormal
-     Foto dada: terdapat bercak infiltrat pada lobus.

3.     ANALISA DATA

No.
1.     DS:

Data

Penyebab/Etiologi
Reaksi radang pada

Masalah
Bersihan jalan

- Sesak nafas
- Batuk berdahak
DO:
- Takipneu/pernafasan
cepat, dangkal disertai
cuping hidung
- Bunyi nafas bronchial,
ronkhi
- Pernafasan menggunakan
otot aksesori
- Dispneu, sianosis

bronchus dan alveolus

Akumulasi sekret

Obstruksi jalan nafas

Gangguan ventilasi

Bersihan jalan nafas
inefektif













9

nafas inefektif









2.     DS:
- Sesak nafas
DO:
- Dispneu, sianosis
- Takikardia
- Gelisah


3.     DS:
- Nafsu makan menurun
- Berat badan menurun,
lemah
DO:
- Tonus otot menurun


4.     DS:
- Mengeluh demam
DO:
- Suhu tubuh meningkat 
(39 %)








Reaksi radang pada
bronchus dan alveolus

Fibrosus dan pelebaran

Atelektasis

Gangguan difusi

Gangguan pertukaran gas
Hipertermi

Metabolisme meningkat

Kompensasi: cadangan
lemak dipergunakan oleh
tubuh

Nutrisi kurang dari
kebutuhan badan
Bronchus dan alveolus

Stimulasi chemoreseption
hipotalamus

Set point berubah

Respon menggigil

Reaksi peningkatan panas
tubuh

Hipertermi








Gangguan
pertukaran gas










Nutrisi kurang
dari kebutuhan
badan








Hipertermi


II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.   Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan peradangan, terjadinya
penumpukan sekret, ditandai dengan:
-     Takipneu/pernafasan cepat, dangkal disertai cuping hidung.
-     Bunyi nafas bronchial, ronki basah, penggunaan otot aksesori.

10









-     Dispneu, sianosis
-     Batuk dengan produksi sputum.
2.   Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler
alveolar ditandai dengan:
-     Dispneu, sianosis
-     Takikardia
-     Gelisah 
3.   Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekurangan intake oral
ditandai dengan:
-     Nafsu makan menurun
-     Berat badan menurun: lemah, tonus otot menurun
4.   Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan ditandai dengan:
-     Suhu tubuh meningkat (39 ºC)

III. PERENCANAAN
A. Tujuan
1.   Jalan nafas efektif, dengan kriteria:
-     Ventilasi adekuat
-     Tidak ada penumpukan

2.   Pertukaran gas secara optimal, oksigenasi ke jaringan adekuat, dengan
kriteria:
-     Tidak ada dispneu
-     Tidak ada sianosis

3.   Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang adekuat, dengan kriteria:
-     Nafsu makan meningkat
-     Mempertahankan/meningkatkan berat badan

4.   Demam hilang dengan kriteria:
-     Suhu tubuh turun dalam batas normal




11







B. Rencana Tindakan Keperawatan
1.   Bersihan jalan nafas tak efektif
Tindakan/Intervensi
Mandiri:
Kaji frekuensi/kedalaman
pernafasan dan gerakan dada




Bantu pasien latihan nafas
sering. Tunjukkan/bantu pasien
mempelajari melakukan batuk,
misalnya menekan dada dan
batuk efektif sementara posisi
duduk tinggi




Penghisapan sesuai indikasi






Berikan cairan sedikitnya 2500
ml/hari (kecuali kontraindikasi).
Tawarkan air hangat daripada
dingin.
Kolaborasi
Bantu mengawasi efek
pengobatan nebuliser dan
fisioterapi lain. Misalnya,
spirometer insentif, IPPB,











Rasional


Takipneu, pernafasan dangkal, dan gerakan
dada tak simetris sering terjadi karena
ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan
atau cairan paru.
Nafas dalam memudahkan ekspansi
maksimum paru-paru/jalan nafas lebih kecil.
Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan
nafas alami/membantu silia untuk
mempertahankan jalan nafas paten.
Penekanan menurunkan ketidaknyamanan
dada dan posisi duduk memungkinkan
upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat.
Merangsang batuk atau pembersihan jalan
nafas secara mekanik pada pasien yang tak
mampu melakukan karena batuk tak efektif
atau penurunan tingkat kesadaran.
Cairan (khususnya yang hangat)
memobilisasi dan mengeluarkan sekret.






Memudahkan pengenceran dan pembuangan
sekret. Drainase postural tidak efektif pada
pneumonia interstisial atau menyebabkan
eksudat alveolar atau kerusakan. Koordinasi


12







tiupan botol, perkusi, drainase
postural. Lakukan tindakan di
antara waktu makan dan batasi
cairan bila mungkin.
Berikan obat sesuai indikasi:
mukolitik, ekspektoran,
bronkodilator, analgetik








2.   Gangguan pertukaran gas
Tindakan/Intervensi
Mandiri:
Kaji frekuensi, kedalaman, dan
kemudahan bernafas 


Observasi warna kulit membran
mukosa, dan kaku, catat adanya
sianosis perifer (kaku) atau
sianosis sentral (surkumoral)




Kaji status mental







pengobatan/jadwal dan masukan oral
menurunkan muntah karena batuk,
pengeluaran sputum.


Alat bantu untuk menurunkan spasme
bronkus dengan mobilisasi sekret. Analgesik
diberikan untuk memperbaiki batuk dengan
menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus
digunakan secara hati-hati, karena dapat
menurunkan upaya batuk/menekan
pernafasan.


Rasional


Manifestasi distress pernafasan tergantung
pada indikasi derajat keterlibatan paru dan
status kesehatan
Sianosis kaku menunjukkan vasokonstriksi
atau respon tubuh terhadap
demam/menggigil. Namun sianosis daun
telinga, membran mukosa, dan kulit sekitar
mulut (membran hangar) menunjukkan
hipoksemia sistemik.
Gelisah, mudah terangsang bingung, dan
samnolen dapat menunjukkan
hipoksemia/penurunan oksigenasi serebral.

Awasi frekuensi jantung/irama    Takikardia biasanya ada sebagai akibat
demam/dehidrasi tetapi dapat sebagai
respons terhadap hipoksemia.


13








Awasi suhu tubuh, sesuai
indikasi. Bantu tindakan
kenyamanan untuk
menurunkan demam dan
menggigil, misalnya selimut
tambahan/menghilangkannya,
suhu ruangan nyaman, kompres
hangat atau dingin
Tinggikan kepala dan dorong
sering mengubah posisi, nafas
dalam, dan batuk efektif




Kolaborasi
Berikan terapi oksigen benar,
misalnya, dengan nasal pro,
masker, masker venture.





3.   Nutrisi kurang dari kebutuhan
Tindakan/Intervensi
Mandiri:
Identifikasi faktor yang
menimbulkan mual/muntah,
misalnya sputum banyak,
pengobatan derosol, dispnea
berat, nyeri







Demam tinggi (umum pada pneumonia
bakterial dan influenza) sangat
meningkatkan kebutuhan metabolik dan
kebutuhan oksigen dan mengganggu
oksigenasi seluler.






Tindakan ini meningkatkan inspirasi
maksimal. Meningkatkan pengeluaran sekret
untuk memperbaiki ventilasi (rujuk pada
DK: bersihkan jalan nafas, Takefektif, hal.
166)


Tujuan terapi oksigen adalah
mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.
Oksigen diberikan dengan metode yang
memberikan pengiriman tepat dalam
toleransi pasien.



Rasional


Pilihan intervensi tergantung pada penyebab
masalah











14








Berikan wadah tertutup untuk
sputum dan buang sesering
mungkin. Berikan/bantu
kebersihan mulut setelah
muntah, setelah tindakan
aerosol dan drainase postural,
dan sebelum makan
Jadwalkan pengobatan
pernafasan sedikitnya 1 jam
sebelum makan
Berikan makan porsi kecil dan
sering termasuk makanan
kering (roti panggang, krekers),
dan atau makanan yang
menarik untuk pasien.
Evaluasi status nutrisi umum,
ukur berat badan dasar







4.   Demam hilang
Tindakan/Intervensi
Mandiri:
Pantau suhu pasien (derajat dan
pola)


Pantau suhu lingkungan,
batasi/tambahkan linen tempat








Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari
lingkungan pasien dan dapat menurunkan
mual








Menurunkan efek mual yang berhubungan
dengan efek ini


Tindakan ini dapat meningkatkan masukan
meskipun nafsu makan mungkin lambat
untuk kembali.




Adanya kondisi kronis (seperti PPOM atau
alkoholisme) atau keterbatasan keuangan
dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya
tahanan terhadap infeksi, dan atau lambatnya
respons terhadap terapi.



Rasional


Suhu 38,9 ºC – 41,1 ºC menunjukkan proses
penyakit infeksius akut. Pola demam dapat
membantu dalam diagnosis
Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah
untuk mempertahankan suhu mendekati


15







tidur, sesuai indikasi
Berikan kompres mandi hangat,
hindari penggunaan alkohol






Kolaborasi
Berikan antipiretik, misalnya
ASA (aspirin) asetaminofen
(tylenol)


IV. IMPLEMENTASI 







normal
Dapat mengurangi demam
Catatan: penggunaan air es/alkohol mungkin
menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu
secara aktual, selain itu alkohol dapat
mengeringkan kulit.


Digunakan untuk mengurangi demam
dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

Pada tahap ini semua tindakan yang telah direncanakan dilaksanakan
berdasarkan prioritas masalah.

V. EVALUASI
Kriteria keberhasilan:
-     Berhasil
Tuliskan kriteria keberhasilannya dan hentikan tindakan.

-     Tidak berhasil
Tuliskan mana yang belum berhasil dan lanjutkan tindakan.


















16

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar