Salam Sehat dan Harmonis

-----

ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMEISIS MELENA


Laporan Kasus :

ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMEISIS MELENA PADA Ny. SS
DI RUANG PERAWATAN INTERMEDIET RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA


Nama mahasiswa       
Tempat praktek           : Ruang Perawatan Intermediate
Tanggal praktek          : 10 -14 Desember 2002
Tanggal Pengkaian      : 12 Desember 2001

Pengkajian
I.       Biodata.
A.    Identitas pasien.
1.      Nama                                 : Ny. S.S (Perempuan , 58 tahun).
2.      Suku/bangsa                      : Jawa/Indonesia.
3.      Agama                               : Islam
4.      Status perkawinan             : Kawin
5.      Pendidikan/pekerjaan        : SLTA
6.      Bahasa yang digunakan    : Indonesia
7.      Alamat                              : Pulo Wonokromo 06 / A
8.      Kiriman dari                      : IRD
B.     Penanggung jawab pasien :
Suami dan Anak - Anak

II.    Alasan masuk rumah sakit
A.    Keluhan Utama : Muntah  campur darah dan  BAB warna hitam.
B.     Riwayat Keluhan utama : . 5 jam sebelum dibawa ke IRD klien muntah mual – mual dan muntah bercampur darah 4 kali sebanya + . Satu jam sebelumnya (6 jam Sebelum ke IRD  ) Klien BAB campur darah.

III. Riwayat kesehatan.
A.    Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : Pasien pernah menderita sakit yang sama dan dirawat 3 kali yaitu pada bulan Oktober, November dan Desember 2000.
B.     Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

IV. Informasi khusus
A.    Masa balita : tidak dikaji
B.     Klien Laki – laki  : tidak dikaji

V.    Aktivitas hidup sehari – hari :
Aktivitas sehari-hari
Pre-masuk rumah sakit
Di rumah sakit
A.       Makan dan minum
1.      Nutrisi


2.      Minum


Pola makan 3 kali/hari, semua makanan disukai, dan tidak ada makanan pantangan.
Minum air putih dengan jumlah  - 10 gelas/hari

Saat ini klien dipuasakan.
B.        Eliminasi
BAB 1 X/hari, tidak ada kelainan. BAK 2 Xhari dan tidak ada kelainan.
Sejak di IRD sampai saat dikaji, pasien belum BAB dan BAK
C.  Istirahat dan tidur
Pasien bisa istirahat  dan tidur.
Pasien kurang istirahat dan tidur.
D.  Aktivitas
Pasien bekerja sebagai wiraswasta.
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitasnya karena lemah, merasa tidak berdaya dan taku karena terpasang infus dan NGT.
E.  Kebersihan diri
Mandi dua kali/hari, dan tidak ada hambatan dalam melakukan perawatan diri.
Smeua kegiatan perawatan diri pasien dibantu.
F.  Rekreasi
Hobinya adalah Jogging di pagi hari .
Hanya diam saja

VI. Psikososial.
A.    Psikologis : pasien nampak cemas karena memikirkan penyakitnya. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak karena sering kambuh. Klien bertanya apakah transfusi itu dilakukan terus menerus dan takut diberikan darah seperti itu.. Terhadap penyakitnya ini pasien mengatakan bahwa ini merupakan hari sial baginya. Masalah konsep diri adalah bahwa pasien sebagai Ibu rumah tangga . Keadaan emosi pasien adalah tegang. Dengan mekanisme koping adalah pasrah kepada keadaan sekarang ini.
B.     Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, suami dan anak  sangat harmonis dimana pasien ditunggu oleh anaknya  secara bergantian.
C.     Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit pasien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati.

VII.    Pemeriksaan fisik
A.    Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah. Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6,  T 120/80 mmHg, N 120 x/menit, S 375 0C, RR 12 X/menit.
B.     Head to toe :
1.      Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala bersih.
2.      Rambut. Rambut lurus, nampak  rapih.
3.      Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat, konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
4.      Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal. Terpasang NGT
5.      Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6.      Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies.
7.      Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8.      Thoraks. Bentuk normal. .
9.      Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak teraba, supel, tidak ada nyeri tekan,  perkusi bunyi redup, bising usus 12 X/menit.
10.  Repoduksi
Tidak dikaji.
11.  Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan tetapi dengan pelan-pelan karena saat bergerak dirasakan nyeri.
12.  Integumen.
Kulit  keriput, akral hangat.

VIII. Pemeriksaan penunjang
A.    Laboratorium :
Tanggal 12 – 12 – 2001 : darah lengkap: Hb 7,8  gr/dl, Leukosit 6,4 x 10 9/L, PCV : 0,24, GDA 271, SGOT 49, BUN 37, Elektrolit 0,38
Kalium serum : 5.4 , Natrium 135, klorida 107 .
B.     Radiologi : tanggal ; 12 – 12 – 2001 : kesimpulan : Normal
C.     EKG/USG/IVP : tidak ada
D.    Endoskopi : tidak ada.

Terapi : tanggal 12 – 12 – 2001 :
Ranitidin 2 X1, Vit K, Transfusi PRC sampai HB lebih dari 9 gram %































Analisa Data

DATA

PENYEBAB

MASALAH

Subyektif :
 Pasien mengeluh mata kanan terasa cekot – cekot setelah diberikan obat.
Obyektif :
 Pada mata kanan pasien terdapat hiperemi, ulkus, sekret, bengkak,  hasil pemeriksaan penyebabnya  Bakteri (+)



-----------------------------------------Subyektif :
 Pasienmengatakan nyeri pada mata kanan,dengan skala nyeri 1-3 (pada skala nyeri 10)
Obyektif :
 Ekspresi meringis menahan  sakit, klien hanya tertidur ditempat tidur.







Bakteri

Endotoksin

Ulkus  kornea

Mikroorganisma

                  Infeksi   
-----------------------------------------
Bakteri

Endotoksin

Ulkus kornea

Kerusakan jaringan

Zat histamin,serotonin

Noreseptor (ujung saraf)

Nyeri
Resiko terjadinya  infeksi.








-----------------------------------------
Gangguan rasa nyaman
 ( Nyeri )










Subyektif:
  Mata kanan dan kiri kabur,penglihatan tidak jelas
 Obyektif :
 Visus OD/OS = 1/300
   Lensa  keruh.
                                                                              






      Akomodasi mata terganggu

      Penurunan  Visus

      Perubahan persepsi sensori
        ( penglihatan )

                Cidera

     
         Cidera

  DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.       Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya ulkus pada kornea
2.       Gangguan rasa nyaman ( Nyeri ) berhubungan dengan kerusakan jaringan kornea
3.       Resiko ciderai berhubungan dengan status organ indra

RENCANA KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA
TINDAKAN
RASIONAL
1







Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya ulkus pada kornea.
Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2x24 jam, diharapakan tanda infeksi tidak terjadi:
Kriteria hasil:
Bengkak(-), sekret(-)
Ulkus sembuh, hiperemi berkurang




1.       Inspeksi kulit untuk adanya iritasi.

2.       Kaji tanda-tanda adanya infeksi ( merah, nanah/pus ).
3.       Berikan perawatan ulkus sesuai protokol (septik, anti septik ).
4.       Observasi tanda-tanda infeksi pada ulkus dan sekitarnya.
5.       Kolaborasi:
·         Berikan obat anti biotik sesuai program
Yaitu :
Ceprofloxaxin 3x1 tab
1.       Mempengaruhi pilihan/pengawasan keefektifan intervensi..
2.       Dapat mengindikasikan timbulnya infeksi lokal..
3.       Mencegah infeksi sekunder dan meningkatkan penyembuhan ulkus.
4.       Deteksi dini tanda-tanda infeksi untuk intervensi selanjutnya..
5.       Anti biotik merupakan obat yang berspektrum luas yang efektif untuk membunuh kuman.


  2
 Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan kornea.
Tujuan: Setelah perawatan 1 x 24 jam diharapkan klien memperlihatkan rasa nyaman /nyeri berkurang.
Krietria hasil:
-          Mengatakan nyeri berkurang.
-          Ekspresi wajah tidak tegang/rileks
-          Skala nyeri 0 (skala 10 )
1.       Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan bebat mata.

2.       Jelaskan penyebab terjadinya nyeri.
3.       Kaji nyeri dengan menggunakan skala nyeri,perhatikan lokasi,karakteristik dan intensitasnya serta observasi tanda vital.
4.       Ajarkan klien latihan napas dalam.(tehnik relaksasi).

5.       Kolaborasi:
-          Berikan obat analgesik sesuai program yaitu: Asam mefenamat 3x1 tab
-          Berikan Baguioner 6x1tetes

1.       Menghilangkan/mengurangi nyeri dan mencegah kontaminasi lingkungan.
2.       Pengetahuan yang adekuat menambah sikap kooperatif klien.
3.       mempengaruhi pengawasan keefektifan intervensi.


4.       Meningkatkan kemampuan  koping dalam manajemen nyeri.

5.



Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahan
Tujuan: setelah diberi tindakan selama 2 jam, klien bebas dari kecemasan
Kriteria hasil:
-          mampu mengungkapkan  perasaan .
-          Menunjukan rileks.
1.       Awasi respon fisiologis: takipnea, palipitasi, pusing.
2.       Catat perubahan perilaku: gelisah, menolak, depresi.
3.       Dorong untuk mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan.
4.       Jelaskan tentang proses penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan.
5.       Libatkan keluarga dalam membantu perawatan.
6.       Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam.
1.       Mengidentifikasi tingakt kecemasan.
2.       Mengidentifikasi penyimpangan perilaku.
3.       Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah.
4.       meningkatkan pemahaman klien.

5.       Dapat memberikan dorongan moril terhadap lien.
6.       Mengurangi ketegangan dan membantu koping klien

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat.
Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi  terpenuhi
Kriteria hasil:
-          BB stabil.
-          Menunjukan peningkatan nafsu makan.
1.       Kaji karakteristik cairan NG
2.       Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes.
3.       Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap
4.       Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein
5.       Kolaborasi
  - Rujuk ke ahli gizi.

1.       Identifikasi perdarahan.
2.       Pengganti intake nutrisi dan cairan.
3.       Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung.
4.       Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh.
5.       Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN

TGL

DIAGNOSA

TINDAKAN

EVALUASI

12/12/2001
14.00 – 20.00 WIB







Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.



1.       Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena.
2.       Melakukan gastric cooling
3.       engobservasi vital sign
4.       Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.
5.       Memonitor perubahan fisiologis akral dingin, berkeringat dingin +.
6.       Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.
7.       ukur intake dan output
Subyektif :
Pasien mengeluh keringat dingin, bibir terasa kering dan haus, pasien mengatakan belum BAK
Obyektif :
NG cairan warna hitam, Melena tidak ada, Gastri Coolling (+) warna hitam. Tekanan darah 110/70, turgor kulit kurang elastis, mukosa kering, pasien belum BAK
Analisa :
Resiko terjadinya gangguan kesimbangan cairan
Perencanaan :
Rencana tetap dipertahankan
Resiko Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.

1.       Mengobservasi tingkat kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.
2.       Menobservasi keadaan kulit: akral dingin, keringat dingin, sianosis.
3.       Memberikan transfusi PRC 1 kolf.  Darah I reaksi +, II _.
4.       .Mengecek hemoblobin, HB 6.


Subyektif :
Pasien mengeluh pusing, keringat dingin,
Obyektif :
Akral dingin. Hb, 7,8 gram %, konjungtiva pucat, keringat dingin, pasien belum BAB.
Analisa ; Kemungkinan terjadinya gangguan keseimbangan cairan masih bisa terjadi.
Perencanaan :
Rencana tetap dipertahankan

Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dengan adanya perdarahan.

1.       Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan.
2.       Memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan mendoakan agar klien cepat sembuh.
3.       Memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya.
4.       Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.

Subyektif
Menyatakan pemahaman terhadap keadaan , penyakitnya.
Obyektif
Klien nampak rileks.
Analisa
Masalah teratasi
Perencanan :
Intervensi dipertahankan selama hari – hari perawatan pasien.

13/12/2001
07..00 – 14.00 WIB





Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.

1.       Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena.
2.       Melakukan gastric cooling
3.       engobservasi vital sign
4.       Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.
5.       Memonitor perubahan fisiologis akral dingin, berkeringat dingin +.
6.       Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.
7.       ukur intake dan output
Subyektif :
Klien mengatakan merasa lebih segar  setelah dirawat sehari dan diberi pengobatan.
Obyektif :
Gastric Cooling cairan lambung tidak hitam lagi, tidak keringat dingin, akral hangat, masih ditransfusi PRC bag II
Analisa :
Masalah teratasi sebagian.
Perencanaan :
Rencana intervensi tetap dipertahankan sampai masalah teratasi.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.


1.       Mengobservasi tingkat kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.
2.       Menobservasi keadaan kulit: akral dingin, keringat dingin, sianosis.
3.       Memberikan transfusi PRC 1 kolf.  Darah I reaksi +, II _.
4.       Mengukur Hb Sahli post transfusi hemoblobin.

Subyektif :
Pasien mengatakan tidak pusing lagi, merasa lebih segar.
Obyektif :
Hb SAHLI post transfusi  bag II 9,8 gram %. Akral hangat, tidak keringat dingin, kesadaran CM, GCS 4,5,6
Analisa :
Masalah teratasi
Perencanaan.
Rencana tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan pasien.


Previous
Next Post »

Translate