Laporan
Kasus :
ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMEISIS MELENA PADA
Ny. SS
DI RUANG PERAWATAN INTERMEDIET RSUD Dr.
SOETOMO SURABAYA
Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
Ruang Perawatan Intermediate
Tanggal praktek : 10 -14 Desember 2002
Tanggal Pengkaian : 12 Desember 2001
Pengkajian
I.
Biodata.
A.
Identitas pasien.
1.
Nama :
Ny. S.S (Perempuan , 58 tahun).
2.
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia.
3.
Agama :
Islam
4.
Status perkawinan :
Kawin
5.
Pendidikan/pekerjaan :
SLTA
6.
Bahasa yang digunakan :
Indonesia
7.
Alamat :
Pulo Wonokromo 06 / A
8.
Kiriman dari :
IRD
B.
Penanggung jawab pasien :
Suami dan Anak - Anak
II.
Alasan masuk rumah sakit
A.
Keluhan Utama : Muntah
campur darah dan BAB warna hitam.
B.
Riwayat Keluhan utama : . 5 jam sebelum dibawa ke IRD
klien muntah mual – mual dan muntah bercampur darah 4 kali sebanya + . Satu jam
sebelumnya (6 jam Sebelum ke IRD ) Klien
BAB campur darah.
III. Riwayat
kesehatan.
A.
Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : Pasien pernah
menderita sakit yang sama dan dirawat 3 kali yaitu pada bulan Oktober, November
dan Desember 2000.
B.
Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung
ayah/ibu, saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.
IV. Informasi
khusus
A.
Masa balita : tidak dikaji
B.
Klien Laki – laki
: tidak dikaji
V.
Aktivitas hidup sehari – hari :
Aktivitas
sehari-hari
|
Pre-masuk
rumah sakit
|
Di rumah
sakit
|
A.
Makan dan minum
1.
Nutrisi
2.
Minum
|
Pola
makan 3 kali/hari, semua makanan disukai, dan tidak ada makanan pantangan.
Minum
air putih dengan jumlah - 10
gelas/hari
|
Saat
ini klien dipuasakan.
|
B.
Eliminasi
|
BAB
1 X/hari, tidak ada kelainan. BAK 2 Xhari dan tidak ada kelainan.
|
Sejak
di IRD sampai saat dikaji, pasien belum BAB dan BAK
|
C. Istirahat dan tidur
|
Pasien
bisa istirahat dan tidur.
|
Pasien
kurang istirahat dan tidur.
|
D. Aktivitas
|
Pasien
bekerja sebagai wiraswasta.
|
Pasien
mengatakan tidak bisa melakukan aktivitasnya karena lemah, merasa tidak
berdaya dan taku karena terpasang infus dan NGT.
|
E. Kebersihan diri
|
Mandi
dua kali/hari, dan tidak ada hambatan dalam melakukan perawatan diri.
|
Smeua
kegiatan perawatan diri pasien dibantu.
|
F. Rekreasi
|
Hobinya
adalah Jogging di pagi hari .
|
Hanya
diam saja
|
VI. Psikososial.
A.
Psikologis : pasien nampak cemas karena memikirkan
penyakitnya. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak karena
sering kambuh. Klien bertanya apakah transfusi itu dilakukan terus menerus dan
takut diberikan darah seperti itu.. Terhadap penyakitnya ini pasien mengatakan
bahwa ini merupakan hari sial baginya. Masalah konsep diri adalah bahwa pasien
sebagai Ibu rumah tangga . Keadaan emosi pasien adalah tegang. Dengan mekanisme
koping adalah pasrah kepada keadaan sekarang ini.
B.
Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, suami dan
anak sangat harmonis dimana pasien
ditunggu oleh anaknya secara bergantian.
C.
Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu,
sedangkan di rumah sakit pasien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati.
VII.
Pemeriksaan fisik
A.
Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah.
Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6, T
120/80 mmHg, N 120 x/menit, S 375 0C, RR 12 X/menit.
B.
Head to toe :
1.
Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala
bersih.
2.
Rambut. Rambut lurus, nampak rapih.
3.
Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat
melihat, konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
4.
Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada
deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi
penciuman normal. Terpasang NGT
5.
Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan
dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada
pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6.
Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan
peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies.
7.
Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat
diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku
kuduk/tengkuk.
8.
Thoraks. Bentuk normal. .
9.
Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan
limpa tidak teraba, supel, tidak ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 12 X/menit.
10. Repoduksi
Tidak dikaji.
11. Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan tetapi dengan pelan-pelan karena saat bergerak
dirasakan nyeri.
12. Integumen.
Kulit keriput, akral hangat.
VIII. Pemeriksaan
penunjang
A.
Laboratorium :
Tanggal 12 – 12 – 2001 : darah lengkap: Hb 7,8 gr/dl, Leukosit 6,4 x 10 9/L, PCV : 0,24, GDA
271, SGOT 49, BUN 37, Elektrolit 0,38
Kalium serum : 5.4 , Natrium 135, klorida 107 .
B.
Radiologi : tanggal ; 12 – 12 – 2001 : kesimpulan :
Normal
C.
EKG/USG/IVP : tidak ada
D.
Endoskopi : tidak ada.
Terapi :
tanggal 12 – 12 – 2001 :
Ranitidin 2
X1, Vit K, Transfusi PRC sampai HB lebih dari 9 gram %
Analisa Data
DATA
|
PENYEBAB
|
MASALAH
|
Subyektif
:
Pasien mengeluh mata kanan terasa cekot –
cekot setelah diberikan obat.
Obyektif
:
Pada mata kanan pasien terdapat hiperemi,
ulkus, sekret, bengkak, hasil
pemeriksaan penyebabnya Bakteri (+)
-----------------------------------------Subyektif
:
Pasienmengatakan nyeri pada mata
kanan,dengan skala nyeri 1-3 (pada skala nyeri 10)
Obyektif
:
Ekspresi meringis menahan sakit, klien hanya tertidur ditempat tidur.
|
Bakteri
Endotoksin
Ulkus kornea
Mikroorganisma
Infeksi
-----------------------------------------
Bakteri
Endotoksin
Ulkus kornea
Kerusakan jaringan
Zat histamin,serotonin
Noreseptor (ujung saraf)
Nyeri
|
Resiko terjadinya
infeksi.
-----------------------------------------
Gangguan rasa nyaman
( Nyeri )
|
Subyektif:
Mata kanan dan kiri
kabur,penglihatan tidak jelas
Obyektif :
Visus OD/OS = 1/300
Lensa keruh.
|
Akomodasi mata
terganggu
Penurunan Visus
Perubahan
persepsi sensori
( penglihatan
)
Cidera
|
Cidera
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko terjadinya infeksi berhubungan
dengan adanya ulkus pada kornea
2. Gangguan rasa nyaman ( Nyeri )
berhubungan dengan kerusakan jaringan kornea
3. Resiko ciderai berhubungan dengan
status organ indra
RENCANA KEPERAWATAN
NO
|
DIAGNOSA
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
1
|
Resiko terjadi infeksi
berhubungan dengan adanya ulkus pada kornea.
Tujuan: setelah diberi
perawatan selama 2x24 jam, diharapakan tanda infeksi tidak terjadi:
Kriteria hasil:
Bengkak(-), sekret(-)
Ulkus sembuh, hiperemi
berkurang
|
1. Inspeksi kulit untuk adanya
iritasi.
2. Kaji tanda-tanda adanya
infeksi ( merah, nanah/pus ).
3. Berikan perawatan ulkus
sesuai protokol (septik, anti septik ).
4. Observasi tanda-tanda
infeksi pada ulkus dan sekitarnya.
5. Kolaborasi:
·
Berikan obat anti biotik sesuai program
Yaitu :
Ceprofloxaxin 3x1 tab
|
1. Mempengaruhi
pilihan/pengawasan keefektifan intervensi..
2. Dapat mengindikasikan
timbulnya infeksi lokal..
3. Mencegah infeksi sekunder
dan meningkatkan penyembuhan ulkus.
4. Deteksi dini tanda-tanda
infeksi untuk intervensi selanjutnya..
5. Anti biotik merupakan obat
yang berspektrum luas yang efektif untuk membunuh kuman.
|
2
|
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan
dengan kerusakan jaringan kornea.
Tujuan: Setelah perawatan 1
x 24 jam diharapkan klien memperlihatkan rasa nyaman /nyeri berkurang.
Krietria hasil:
-
Mengatakan nyeri berkurang.
-
Ekspresi wajah tidak tegang/rileks
-
Skala nyeri 0 (skala 10 )
|
1. Pertahankan imobilisasi
bagian yang sakit dengan bebat mata.
2. Jelaskan penyebab
terjadinya nyeri.
3. Kaji nyeri dengan
menggunakan skala nyeri,perhatikan lokasi,karakteristik dan intensitasnya
serta observasi tanda vital.
4. Ajarkan klien latihan napas
dalam.(tehnik relaksasi).
5. Kolaborasi:
-
Berikan obat analgesik sesuai program yaitu: Asam mefenamat 3x1 tab
-
Berikan Baguioner 6x1tetes
|
1. Menghilangkan/mengurangi
nyeri dan mencegah kontaminasi lingkungan.
2. Pengetahuan yang adekuat
menambah sikap kooperatif klien.
3. mempengaruhi pengawasan
keefektifan intervensi.
4. Meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri.
5.
|
|
Cemas
berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan ancaman
terhadap perdarahan
Tujuan:
setelah diberi tindakan selama 2 jam, klien bebas dari kecemasan
Kriteria
hasil:
-
mampu mengungkapkan perasaan .
-
Menunjukan rileks.
|
1. Awasi respon fisiologis:
takipnea, palipitasi, pusing.
2. Catat perubahan perilaku:
gelisah, menolak, depresi.
3. Dorong untuk mengungkapkan
tentang kecemasan dan ketakutan.
4. Jelaskan tentang proses
penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan.
5. Libatkan keluarga dalam
membantu perawatan.
6. Motivasi melakukan
relaksasi dengan nafas dalam.
|
1. Mengidentifikasi tingakt
kecemasan.
2. Mengidentifikasi
penyimpangan perilaku.
3. Memudahkan dalam membantu
memecahklan masalah.
4. meningkatkan pemahaman
klien.
5. Dapat memberikan dorongan
moril terhadap lien.
6. Mengurangi ketegangan dan
membantu koping klien
|
|
Resiko
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan
masukan tidak adekuat.
Tujuan:
setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria
hasil:
-
BB stabil.
-
Menunjukan peningkatan nafsu makan.
|
1. Kaji karakteristik cairan
NG
2. Selama puasa, pertahankan
cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes.
3. Apabila cairan NG jernih 4
x, berikan makanan bubur halus secara bertahap
4. Jadwalkan diet tinggi
kalori dan protein
5. Kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.
|
1. Identifikasi perdarahan.
2. Pengganti intake nutrisi
dan cairan.
3. Pemberian bubur halus
mencegah distensi lambung.
4. Memenuhi kebutuhan tubuh
dan meningkatkan daya tahan tubuh.
5. Perlu perencanaan diet
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
|
TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN
TGL
|
DIAGNOSA
|
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
12/12/2001
14.00
– 20.00 WIB
|
Resiko
gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang
tidak adekuat.
|
1. Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena.
2. Melakukan gastric cooling
3. engobservasi vital sign
4. Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.
5. Memonitor perubahan fisiologis akral dingin,
berkeringat dingin +.
6. Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa
agak kering.
7. ukur intake dan output
|
Subyektif :
Pasien mengeluh keringat
dingin, bibir terasa kering dan haus, pasien mengatakan belum BAK
Obyektif :
NG cairan warna hitam,
Melena tidak ada, Gastri Coolling (+) warna hitam. Tekanan darah 110/70,
turgor kulit kurang elastis, mukosa kering, pasien belum BAK
Analisa :
Resiko terjadinya gangguan
kesimbangan cairan
Perencanaan :
Rencana tetap dipertahankan
|
Resiko
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan
penurunan kadar hemoglobin.
|
1. Mengobservasi tingkat kesadaran: kesadaran compos
mentis, orientasi baik.
2. Menobservasi keadaan kulit: akral dingin, keringat
dingin, sianosis.
3. Memberikan transfusi PRC 1 kolf. Darah I reaksi +, II _.
4. .Mengecek hemoblobin, HB 6.
|
Subyektif :
Pasien mengeluh pusing,
keringat dingin,
Obyektif :
Akral dingin. Hb, 7,8 gram
%, konjungtiva pucat, keringat dingin, pasien belum BAB.
Analisa ; Kemungkinan
terjadinya gangguan keseimbangan cairan masih bisa terjadi.
Perencanaan :
Rencana tetap dipertahankan
|
|
Cemas
berhubungan dengan perubahan status kesehatan dengan adanya perdarahan.
|
1. Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan.
2. Memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan
mendoakan agar klien cepat sembuh.
3. Memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya.
4. Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.
|
Subyektif
Menyatakan pemahaman
terhadap keadaan , penyakitnya.
Obyektif
Klien nampak rileks.
Analisa
Masalah teratasi
Perencanan :
Intervensi dipertahankan
selama hari – hari perawatan pasien.
|
|
13/12/2001
07..00
– 14.00 WIB
|
Resiko
gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang
tidak adekuat.
|
1. Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena.
2. Melakukan gastric cooling
3. engobservasi vital sign
4. Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.
5. Memonitor perubahan fisiologis akral dingin,
berkeringat dingin +.
6. Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik,
mukosa agak kering.
7. ukur intake dan output
|
Subyektif :
Klien mengatakan merasa
lebih segar setelah dirawat sehari dan
diberi pengobatan.
Obyektif :
Gastric Cooling cairan
lambung tidak hitam lagi, tidak keringat dingin, akral hangat, masih
ditransfusi PRC bag II
Analisa :
Masalah teratasi sebagian.
Perencanaan :
Rencana intervensi tetap
dipertahankan sampai masalah teratasi.
|
|
Gangguan
perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan
kadar hemoglobin.
|
1. Mengobservasi tingkat kesadaran: kesadaran compos
mentis, orientasi baik.
2. Menobservasi keadaan kulit: akral dingin, keringat
dingin, sianosis.
3. Memberikan transfusi PRC 1 kolf. Darah I reaksi +, II _.
4. Mengukur Hb Sahli post transfusi hemoblobin.
|
Subyektif :
Pasien mengatakan tidak
pusing lagi, merasa lebih segar.
Obyektif :
Hb SAHLI post
transfusi bag II 9,8 gram %. Akral
hangat, tidak keringat dingin, kesadaran CM, GCS 4,5,6
Analisa :
Masalah teratasi
Perencanaan.
Rencana tetap dipertahankan
dan diperhatikan selama perawatan pasien.
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon