Laporan Pendahuluan
HEMATEMESIS MELENA
Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran
faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya
hubungan atau kontak antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya
perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan
bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah
proksimal jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru
dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau
melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan
saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang
gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
Penyebab perdarahan saluran makan
bagian atas
Kelainan
esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
Kelainan
lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
Penyakit
darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura
trombositopenia dan lain-lain.
Penyakit
sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
Pemakaian
obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan
lai-lain.
Penting
sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian
atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan
saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang
terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan
rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58
%)
Diagnosis
Anamnesis,
pemeriksaan fisik dan laboratorium
Dilakukan
anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau kesadaran
menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat penyakit
dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit
lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia
dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang
disebabkan pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri
atau pedih di daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak.
Dari hasil anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar
dengan memakai takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan
lain-lain.
Pemeriksaan
fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu diperhatikan
adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia dan
gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih
serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari
tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi,
ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites,
hepatosplenomegali dan edema tungkai.
Pemeriksaan
laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan darah
hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk
dapat mengikuti perkembangan penderita.
Pemeriksaan
Radiologik
Pemeriksaan
radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus dan
diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum.
Pemeriksaan
tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal
esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk
mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini
mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan
endoskopik
Dengan
adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik
menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber
perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan
pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk
pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang
sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau
sedini mungkin setelah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan
ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan
dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik
seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan
bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai
sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
Terapi
Pengobatan
penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan
sebaiknya diraat di rumah sakit untuk
mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan
penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
1.
Pengawasan dan pengobatan umum
·
Penderita harus diistirahatkan
mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan
paraldehid sebaiknya dihindarkan.
·
Penderita dipuasakan selama
perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan
makanan cair.
·
Infus cairan langsung dipasang dan
diberilan larutan garam fisiologis
selama belum tersedia darah.
·
Pengawasan terhadap tekanan darah,
nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.
·
Pemeriksaan kadar hemoglobin dan
hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.
·
Transfusi darah diperlukan untuk
menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga
normal.
·
Pemberian obat-obatan hemostatik
seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan
golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk
menanggulangi perdarahan.
·
Dilakukan klisma atau lavemen
dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus,
sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah
terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat
menimbulkan ensefalopati hepatik.
2.
Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik
adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan
pemberian obat-obatan. Pemberian air
pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga
diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian
perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali
memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan
bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi
dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
3.
Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek
vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi
pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan
demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa
pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi
koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama
pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan
elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung
koroner/iskemik.
4.
Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube
untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB
tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita
dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara
pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan
selama pemasangan.
Beberapa peneliti mendapatkan hasil
yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran
makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB
tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak
pernah dijumpai.
5.
Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5
% sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop
yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB
tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa
kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu
pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas
yang disebabkan pecahnya varises esofagus.
6.
Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan
perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka
dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah
: ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval.
Operasi efektif dianjurkan setelah
6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.
Prognosis
Pada
umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan
pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga
setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang
berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur,
kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian
Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran
makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat,
terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati
dan golongan menurut kriteria Child.
Mengingat
tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan sakuran
makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif
terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.
PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA
A. Riwayat Kesehatan
- Riwayat mengidap :
Penyakit Hepatitis kronis,
cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
- Kanker saluran pencernaan bagian atas
- Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
- Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
- Kebiasaan/gaya hidup :
Alkoholisme, kebiasaan makan
B. Pengkajian Umum
- Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
- Eliminasi :
·
BAB :
konstipasi atau diare, adakah
melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya)
·
BAK :
warna gelap, konsistensi pekat
- Neurosensori :
adanya penurunan kesadaran
(bingung, halusinasi, koma).
- Respirasi :
sesak, dyspnoe, hipoxia
- Aktifitas :
lemah, lelah, letargi, penurunan
tonus otot
C.
Pengkajian Fisik
1.
Kesadaran, tekanan darah, nadi,
temperatur, respirasi
2.
Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya
anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang
bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari
pucat
Kulit : dingin
3.
Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4.
Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung
atau tidak
Reflek patela : menurun
5.
Studi diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC,
Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin.
Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG,
CT Scan.
D.
Pengkajian Khusus
Pengkajian
Kebutuhan Fisiologis
1.
Oksigen
Yang dikaji adalah :
·
Jumlah serta warna darah
hematemesis.
·
Warna kecoklatan : darah dari
lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi.
·
Posisi tidur klien : untuk mencegah
adanya muntah masuk ke jalan nafas, mencegah renjatan.
·
Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi
apabila jumlah darah > 500 cc dan
terjadi secara kontinyu.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda
hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi,
pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan
cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin
pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke
ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang.
2. Cairan
Keadaan yang
perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan
kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan
menentukan cairan pengganti.
Dikaji : macam perdarahan/cara
pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan serta jenis pembuluh darah
yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna darah merah segar,
serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang terjadi pada
saluran pencernaan bagian atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika
fase emergency sudah berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap
:
·
Keseimbangan intake output.
Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh
pecahnya varices esofagus sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering
mengalami asites dan edema.
·
Pemberian cairan infus yang
diberikan pada klien.
·
Output urine dan catat jumlahnya
per 24 jam.
·
Tanda-tanda dehidrasi seperti
turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien
dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan fungsi ginjal.
3. Nutrisi
Dikaji :
·
Kemampuan klien untuk beradaptasi
dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya makanan lunak.
·
Pola makan klien
·
BB sebelum terjadi perdarahan
·
Kebersihan mulut : karena
hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan
·
\dapat menjadi sumber infeksi yang
menimbulkan ketidaknyamanan.\
4. Temperatur
Klien dengan
hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38 - 39
derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan
temperatur kulit menjadi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi.
Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga
suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga
dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi
Pada
klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu
dikaji adalah :
·
Jumlah serta cara pengeluaran
akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan biasanya dilakukan
perawatan tirah baring.
·
Defikasi, perlu dicatat jumlah,
warna dan konsistensinya.
6. Perlindungan
Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada
hematemesis melena perlu dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa
dan terapi bagi klien.
7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji :
kebersihan diri, kebersihan lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun,
mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan
pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.
Perlindungan
terhadap bahaya komplikasi :
·
Kaji persiapan pemeriksaan
endoscopy (informed concern).
·
Persiapan yang berhubungan dengan
pengambilan/pemeriksaan darah.
8. Diagnosa Keperawatan yang biasa
muncul adalah:
·
Defisit volume cairan sehubungan
dengan perdarahan (kehilangan secara aktif)
·
Potensial gangguan perfusi jaringan
sehubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.
·
Tidak efektifnya pola napas
sehubungan dengan asites dan menurunnya
pengembangan diafragma.
·
Potensial inferksi sehubungan dengan
berkurangnya sel darah putih.
·
Gangguan rasa nyaman: nyeri
sehubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut.
atau spasme otot dinding perut.
·
Kurangnya pengetahuan sehubungan
dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.
·
Kecemasan sehubungan dengan
penyakitnya.
·
Risiko tinggi terjadinya gangguan
kesadaaran.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
T U J U A N
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Resiko
Tinggi kurang volume cairan sehubungan
dengan perdarahan
Data
Subyektif :
Klien
puassa , merasa haus, sering berkeringat
Data
Obyektif : mukosa mulut kering, muntah darah sering (3 kali) dirumah sakit,
berak darah campur kencing berwarna merah kecoklatan.
|
Kebutuhan
cairan terpenuhi i.
Kriteria
:
* Tanda vital
dalam batas normal.
* Turgor kulit
normal.
* Membran mukosa
lembab.
* Produksi urine
output seimbang
* Muntah darah
dan berah darah berhenti
|
Ukur
dan catat pemasukkan dan pengeluaran.
Monitor
vital sign
laborasi
:
·
Monitor cairan parentral
·
Monitor laboratorium ; Hb, Hct
|
Dokumentasi
yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan
selanjutnya.
Hipotensi,
tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan.
Keluarnya
darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia, kolaps sirkulasi.
Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya
dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit.
Anemia,
Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat muntah darah dan berak
darah
|
Daftar Pustaka
Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta.
1984
Long,
Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia, WB. Sounders. 1991
Junadi,
P. et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 1984
Laporan Kasus :
ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS
PADA TN.R
DI RUANG INTERNA I RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
Nama mahasiswa :
Gadur Blasius
Tempat praktek :
Ruang Perawatan Interna I
Tanggal praktek : 10 -14 Juni 2002
Tanggal Pengkaian : 11 Juni 2001
Pengkajian
I. Biodata.
A. Identitas pasien.
1. Nama :
Tn. R (laki-laki , 57 tahun).
2. Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia.
3. Agama :
Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : SLTA/Swasta
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat :
Gryo Wage Asry II/ E.28 Surabaya.
8. Kiriman dari : Poliklinik Hepatologi
B. Penanggung jawab pasien :
Istri dan Anak - Anak
II. Alasan masuk rumah sakit
A. Keluhan Utama : Nyeri perut bagian atas (
regio I & II ).
B. Riwayat Keluhan utama : . Perut terasa
sakit sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit,panas (+), pusing (+), mual (+).
III. Riwayat kesehatan.
A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini :
Pasien dinyatakan sirosis hati sejak 1 tahun yang lalu ( juni 2001 ) dan kontrol rutin di poliklinik hepatologi.
B. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua,
saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung pasien tidak ada yang menderita
penyakit keturunan.
IV. Informasi khusus
A. Masa balita : tidak dikaji
B. Klien wanita : tidak dikaji
V. Aktivitas hidup sehari –
hari :
Aktivitas
sehari-hari
|
Pre-masuk
rumah sakit
|
Di
rumah sakit
|
A.
Makan
dan minum
1.
Nutrisi
2.
Minum
|
Pola makan 3 kali/hari, semua makanan disukai, dan
tidak ada makanan pantangan.
Minum air putih dengan jumlah - 2-3 gelas/hari
|
Saat ini klien tidak ada nafsu makan
Saat ini klien dibatasi minum karena asites.
|
B.
Eliminasi
|
BAB 1 X/hari, tidak ada kelainan. BAK 2 Xhari dan
tidak ada kelainan.
|
Saat dikaji, pasien
BAB dan BAK lancar.
|
C. Istirahat
dan tidur
|
Pasien bisa istirahat dan tidur.
|
Pasien kurang istirahat dan tidur, karena nyeri
perut.
|
D. Aktivitas
|
Pasien bekerja sebagai swasta.
|
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitasnya
karena lemah, merasa lelah kalau berjalan,sehingga kebutuhan pasien diantu.
|
E. Kebersihan
diri
|
Mandi dua kali/hari, dan tidak ada hambatan dalam
melakukan perawatan diri.
|
Sebagian
kegiatan perawatan diri pasien dibantu.
|
F. Rekreasi
|
Hobinya adalah olah raga tennis lantai.
|
Tidak dapat melakukan
|
VI. Psikososial.
A. Psikologis : pasien nampak
cemas karena memikirkan penyakitnya. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat
sembuh atau tidak karena sering kambuh. Terhadap penyakitnya ini pasien
mengatakan bahwa ini merupakan cobaan
baginya. Masalah konsep diri adalah bahwa pasien sebagai kepala
keluarhga Keadaan emosi pasien adalah baik. Dengan mekanisme koping adalah
pasrah kepada keadaan sekarang ini.
B. Sosial : hubungan dengan
anggota keluarga, istri dan anak sangat
harmonis dimana pasien ditunggu oleh istri
dan anaknya secara bergantian.
C. Spiritual : di rumah
melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit pasien tidak melakukan,
hanya berdoa dalam hati.
VII. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum : pasien
nampak sakit sedang, lemah. Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 110/70 mmHg, N 88 x/menit, S 365 0C,
RR 24 X/menit.
B. Head to toe :
1.
Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala bersih.
2.
Rambut. Rambut lurus, nampak
rapih.
3.
Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat,
konjungtiva anemis, sclera ikterus, udem palpebra ,untuk membaca menggunakan alat bantu kacamata.
4.
Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada
deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi
penciuman normal.
5.
Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan
otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada
pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6.
Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan
peradangan tidak ada, menggunakan gigi palsu.
7.
Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba,
tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8.
Thoraks. Bentuk normal. .
9.
Abdomen. Inspeksi ada
asites, distensi, membesar palpasi hati dan limpa tidak teraba, bengkak ada
nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising
usus positif.
10. Repoduksi
Tidak dikaji.
11. Ekstremitas
Pergerakan
sendi bebas, pada tangan kiri terpasang infus,kaki bengkak.
12. Integumen-otot-tulang
Kulit : warna kuning, akral hangat.
Turgor baik,kapilari refill time 5
detik
Tulang
belakang : dalam batas normal
VIII. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium
Tanggal 7 – 6
– 2002 : Px fungsi ascites sel :
Jumlah sel
: 950 sel
-
mono 90 %
-
poly 10 %
Tanggal 10-6-2002 : Albumin 4,36
Tanggal 10 – 6
– 2002 : darah lengkap: Hb 9,2 gr/dl,
Leukosit 9,6 x 10 9/L, trombosit 56 x10 /L,
GDA 104 mg/dl, SGOT 103 U/L, BUN
13 mg/dl.
Kalium serum :
0,96 mg/dl, Natrium 139 mcq/L, klorida 36,1 mcq/L
.
B. Radiologi : tanggal ;
10-6- 2002 : kesimpulan : Normal
C. USG : Sirosis
.Terapi : tanggal 11 – 6 –
2002 :
-
Infus Nacl / glucose
-
Albumin
1kaleng ( 100cc )
-
Cefotaxime
3x1 gr
-
Ranitidin 2x1amp
-
Carpiton 100 – 0 – 0
-
Lasix 1 – 0 - 0
Analisa Data
DATA
|
PENYEBAB
|
MASALAH
|
||||||||||||||||||
Subyektif
Pasien mengatakan nafsu makan menurun, mual,
perut terasa sebah.
Obyektif
Porsi makan
yang disediakan habis 2-3 sendok,pasien tidak mau makan,sclera anemis, Hb
9,2, alb.4,36 GDA 104, BB 56 kg.
Mengeluh
pusing, dan lemah
Subyektif :
Nyeri perut kanan atas dengan skala nyeri 1-3(skala 0-10).
Obyektif :
Klien tampak menahan sakit memegang perutnya,nyeri
tekan pada perut atas regio I&II, N 88x/m, T 110/70mmHg, RR 24x/m
Subyektif
Pasien mengatakan merasa lelah kalau berjalan.
Obyektif :
Ascites,
klien hanya berbaring ditempat tidur, sesak tidur terlentang, USG: Sirosis,
GDA 104, T 110/70mmHg, N 88x/m, P 24x/m
|
Pembentukan nodul
parenchin hati
Menurun sel
hati yang progresif, meluasnya jaringan fibrosis
Syndroma
kegagalan faal hati
(
ikterus,ascites)
Menekan
lambung
Nafsu makan
menurun
( asupan
makan berkurang )
Nutrisi
Kerusakan
pembuluh darah intra hepatic
Meningkat
tahanan aliran darah
Meningkat
tekanan portal hepatic yang sifatnya menetap
Ascites.
Nyeri
Kerusakan
pembuluh darah hepatik
Meningkat
tahanan aliran darah
Meningkat tekanan
portal hepatic
Hipersplenisme
Anemia
Intoleransi aktifitas
|
Gangguan pemenuhan kebutuhan Nutrisi
Gangguan rasa nyaman
Intoleransi aktifitas
|
Subyektif:
Klien mengeluh
pusing dan cepat lelah
kurang tenaga penglihatan berkunang-kunang
.
Obyektif
Skelera
amemis, Hb 9,2, Kapilari refill time 5 detik, saat turun dari tempat tidur
klien tampak kelelahan.
f
|
|
|
|
|
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang sekunder dari syndroma
kegagalan hati.
2.
Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan meningkat
tekanan vena portal ( Ascites )
3.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan anemia.
4.
Anemia berhubungan
dengan kerusakan pembuluh darah hepatic
RENCANA
KEPERAWATAN
NO
|
TUJUAN DAN KRITERIA
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
1
|
Tujuan: setelah diberi
perawatan selama 3X24jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi terpenuhi:
Kriteria hasil:
-
Nafsu makan meningkat.
-
Peningkatan BB
-
Malnutrisi (-)
-
Nilai lab.normal
|
1. Beri penjelasan dan motivasi kepada klien tentang pentingnya
diet bagi penyembuhan penyakitnya
.
2. Beri makanan dalam porsi
kecil dan sering
.
3. Ciptakan suasana lingkungan
yang menyenangkan pada waktu klien makan.
4. Awasi masukan dan haluaran
casiran.
5. Atur posisi semi fowler dan tidur selang
seling..
6. Kolaborasi:
·
Berikan cairan PZ 20 tts permenit
·
Pemberian albumin 100 cc( 1 klg )
·
Berikan obat-obatan: Cefotaxime 3x1gr, Ranitidin 2x1 amp.
|
1. Diet yang tepat penting
untuk penyembuhan pasien .
2. Buruknya toleransi terhadap
makanan banyak berhubungan dengan peningkatan tekanan abdomen.
3. Suasana nyaman memberi kan
kenyamanan.
4. Memberikan pedoman
penggantian cairan.
5. Mengurangi tekanan intra
abdominal dan mencegah refluks gaster
6. Mengurangi proses infeksi
dan memepercepat penyembuhan..
|
2
|
Tujuan: Setelah perawatan 2
x 24 jam rasa nyeri berkurang / hilang.
Krietria hasil:
-
Menunjukan kemampuan menggunakan ketrampilan relaksasi
-
Mengatakan nyri berkurang.
-
tanda vital stabil
-
Ekspresi wajah tdk tegang/rilek.
-
Slkala nyeri 0 (skala 0-10)
|
1. Pertahankan imobilisasi
bagian yang sakit dengan posisi semi fowler.
2. Jelaskan penyebab terjadinya
nyeri
.
3. Kaji nyeri dengan
menggunakan skala nyeri Perhatikan lokasi ,karakteristik,dan intensitasnya
serta observasi tanda-tanda vital
4. Anjurkan klien latihan
napas dalam ,dan imajinasi visual (tehnik relaksasi )
5. Berikan obat analgesik
sesua i program.
|
1. Menghilangkan nyeri dan
mencegah penekanan diafragma
2. Pengetahuan yang adekuat
menambah sikap kooperatif klien.
3. Mempengaruhi pengawasan
keefektifan intervensi.
4. Memfokuskan kembali
perhatian,meningkatkan rasa kontrol,dan meningkatkan kempuan koping dalam
manajemen nyeri.
5. Memblokir reseptor nyeri
sehingga dapat menurunkan nyeri.
|
3
|
Tujuan:
setelah diberi tindakan selama 2x15 menit, klien mengatakan pemahaman dan
tingkat aktivitas terbatas.
Kriteria
hasil:
-
mampu meningkatkan aktivitas secara terbatas, memenuhi kebutuhan dasar
sehari-hari,komplikasi tercegah.
|
1. Kaji penyebab kelemahan
karena nyeri perut.
2. Awasi tanda-tanda vital
selama dan setelah aktivitas dalam hal pemberian diuretik..
3. Awasi respon fisiologis:
takipnea, pusing.
4. Beri bantuan dalamCatat perubahan
perilaku: gelisah, menolak, depresi.
5. Dorong untuk mengungkapkan
tentang kecemasan dan ketakutan.
6. Jelaskan tentang proses
penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan.
7. Libatkan keluarga dalam
membantu perawatan.
8. Motivasi melakukan
relaksasi dengan nafas dalam.
|
1. Mengidentifikasi tingakt
kecemasan.
2. Mengidentifikasi
penyimpangan perilaku.
3. Memudahkan dalam membantu
memecahklan masalah.
4. meningkatkan pemahaman
klien.
5. Dapat memberikan dorongan
moril terhadap lien.
6. Mengurangi ketegangan dan
membantu koping klien
|
|
Resiko
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan
masukan tidak adekuat.
Tujuan:
setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria
hasil:
-
BB stabil.
-
Menunjukan peningkatan nafsu makan.
|
1. Kaji karakteristik cairan
NG
2. Selama puasa, pertahankan
cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes.
3. Apabila cairan NG jernih 4
x, berikan makanan bubur halus secara bertahap
4. Jadwalkan diet tinggi
kalori dan protein
5. Kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.
|
1. Identifikasi perdarahan.
2. Pengganti intake nutrisi
dan cairan.
3. Pemberian bubur halus
mencegah distensi lambung.
4. Memenuhi kebutuhan tubuh
dan meningkatkan daya tahan tubuh.
5. Perlu perencanaan diet
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
|
TINDAKAN DAN
EVALUASI PERAWATAN
TGL
|
DIAGNOSA
|
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
12/12/2001
14.00 – 20.00
WIB
|
Resiko
gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang
tidak adekuat.
|
1.
Momonitor perdarahan: lewat
NG dan melena.
2.
Melakukan gastric cooling
3.
engobservasi vital sign
4.
Mengawasi tetesan infus.
Infus RL netes 20 tetes.
5.
Memonitor perubahan
fisiologis akral dingin, berkeringat dingin +.
6.
Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.
7.
ukur intake dan output
|
Subyektif :
Pasien mengeluh keringat dingin, bibir
terasa kering dan haus, pasien mengatakan belum BAK
Obyektif :
NG cairan warna hitam, Melena tidak ada,
Gastri Coolling (+) warna hitam. Tekanan darah 110/70, turgor kulit kurang
elastis, mukosa kering, pasien belum BAK
Analisa :
Resiko terjadinya gangguan kesimbangan
cairan
Perencanaan :
Rencana tetap dipertahankan
|
Resiko
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan
penurunan kadar hemoglobin.
|
1.
Mengobservasi tingkat
kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.
2.
Menobservasi keadaan kulit:
akral dingin, keringat dingin, sianosis.
3.
Memberikan transfusi PRC 1
kolf. Darah I reaksi +, II _.
4.
.Mengecek hemoblobin, HB 6.
|
Subyektif :
Pasien mengeluh pusing, keringat dingin,
Obyektif :
Akral dingin. Hb, 7,8 gram %, konjungtiva
pucat, keringat dingin, pasien belum BAB.
Analisa ; Kemungkinan terjadinya gangguan
keseimbangan cairan masih bisa terjadi.
Perencanaan :
Rencana tetap dipertahankan
|
|
Cemas
berhubungan dengan perubahan status kesehatan dengan adanya perdarahan.
|
1. Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan.
2. Memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan
mendoakan agar klien cepat sembuh.
3. Memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya.
4. Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.
|
Subyektif
Menyatakan pemahaman terhadap keadaan ,
penyakitnya.
Obyektif
Klien nampak rileks.
Analisa
Masalah teratasi
Perencanan :
Intervensi dipertahankan selama hari –
hari perawatan pasien.
|
|
13/12/2001
07..00 – 14.00
WIB
|
Resiko
gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang
tidak adekuat.
|
1.
Momonitor perdarahan: lewat
NG dan melena.
2.
Melakukan gastric cooling
3.
engobservasi vital sign
4.
Mengawasi tetesan infus.
Infus RL netes 20 tetes.
5.
Memonitor perubahan
fisiologis akral dingin, berkeringat dingin +.
6.
Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.
7.
ukur intake dan output
|
Subyektif :
Klien mengatakan merasa lebih segar setelah dirawat sehari dan diberi
pengobatan.
Obyektif :
Gastric Cooling cairan lambung tidak
hitam lagi, tidak keringat dingin, akral hangat, masih ditransfusi PRC bag II
Analisa :
Masalah teratasi sebagian.
Perencanaan :
Rencana intervensi tetap dipertahankan
sampai masalah teratasi.
|
|
Gangguan
perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan
kadar hemoglobin.
|
1.
Mengobservasi tingkat
kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.
2.
Menobservasi keadaan kulit:
akral dingin, keringat dingin, sianosis.
3.
Memberikan transfusi PRC 1
kolf. Darah I reaksi +, II _.
4.
Mengukur Hb Sahli post transfusi
hemoblobin.
|
Subyektif :
Pasien mengatakan tidak pusing lagi,
merasa lebih segar.
Obyektif :
Hb SAHLI post transfusi bag II 9,8 gram %. Akral hangat, tidak
keringat dingin, kesadaran CM, GCS 4,5,6
Analisa :
Masalah teratasi
Perencanaan.
Rencana tetap dipertahankan dan
diperhatikan selama perawatan pasien.
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon