LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar
1.
Definisi
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, demham tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan
atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari
kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada
metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak
dan protein. ( Askandar, 2000 ).
Gangren adalah proses atau keadaan
yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara
mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar,
2001 ).
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah
kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah
sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 2001).
2.
Anatomi Fisiologi
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira – kira
15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum
sampai ke limpa dan beratnya rata – rata
60 – 90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung.
Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam
tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala ) kelenjar pankreas
terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari
lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke
arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari
segi perkembangan embriologis, kelenjar
pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk
usus.
Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :
(1). Asini
sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.
(2). Pulau
Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi
insulin dan glukagon langsung ke darah.
Pulau – pulau
Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pamkreas tersebar di seluruh
pankreas dengan berat hanya 1 – 3 % dari berat total pankreas. Pulau langerhans
berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans
yang terkecil adalah 50 m,
sedangkan yang terbesar 300 m,
terbanyak adalah yang besarnya 100 – 225 m. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1 –
2 juta.
Pulau
langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :
(1). Sel – sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20 – 40 % ;
memproduksi glikagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang
mempunyai “ anti insulin like activity “.
(2). Sel – sel
B ( betha ), jumlahnya sekitar 60 – 80 % , membuat insulin.
(3). Sel – sel
D ( delta ), jumlahnya sekitar 5 – 15 %, membuat somatostatin.
Masing – masing
sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan sifat pewarnaan. Di
bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak berwarna pucat dan banyak
mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita DM, sel beha sering ada
tetapi berbeda dengan sel beta yang
normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin
sehingga dianggap tidak berfungsi.
Insulin
merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin manusia.
Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu
rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan ( perangkai ), yang terdiri dari
disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30
asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4 – 7 dengan titik isoelektrik pada
5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein
reseptor yang besar di dalam membrana sel.
Insulin di
sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran
berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin
dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar
glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat.
Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun.
Selain kadar
glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan hormon
gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda-beda. Fungsi
metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa
melalui membran sel ke jaringan terutama sel – sel otot, fibroblas dan sel
lemak.
3.
Etiologi
a.
Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana
berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik
biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap
sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
1.
Kelainan sel beta pankreas,
berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin.
2.
Faktor – faktor lingkungan yang
mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet
dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas
dan kehamilan.
3.
Gangguan sistem imunitas.
Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel –
sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi
insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4.
Kelainan insulin. Pada pasien
obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya
reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap
insulin.
b.
Gangren Kaki
Diabetik
Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya
gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.
Faktor endogen : a. Genetik, metabolik
b. Angiopati diabetik
c. Neuropati diabetik
Faktor eksogen : a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat
4. Patofisiologis
a. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan
salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
1.
Berkurangnya pemakaian glukosa
oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah
setinggi 300 – 1200 mg/dl.
2.
Peningkatan mobilisasi lemak
dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak
yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3.
Berkurangnya protein dalam
jaringan tubuh.
Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah
makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal (
konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria
karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan
diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida,
potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul
polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami
keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi
polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga
pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau
hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk
energi.
Hiperglikemia yang lama akan
menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf
perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.
b. Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat
hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1.
Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan
jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang
berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan
perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan
tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan
fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada
semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses
glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik
makro maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor –
faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD
adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting
untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya
gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang
atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa
terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan
mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang
menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah
ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih
besar maka penderita akan merasa sakit
tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan
pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di
malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya
angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi,
oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh (
Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat
berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi
berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.
5. Klasifikasi
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan
, yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih
utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa
osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki
dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian
tungkai.
Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi
dua golongan :
1.
Kaki Diabetik akibat Iskemia (
KDI )
Disebabkan penurunan aliran
darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh
darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
-
Penderita mengeluh nyeri waktu
istirahat.
-
Pada perabaan terasa dingin.
-
Pulsasi pembuluh darah kurang
kuat.
-
Didapatkan ulkus sampai
gangren.
2.
Kaki Diabetik akibat Neuropati
( KDN )
Terjadi kerusakan
syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di
jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan
pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
6. Dampak
masalah
Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi kehidupan
individu dan keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa terjadi meliputi :
a.
Pada Individu
Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya penyakit
ini, Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan yang dapat digunakan
untuk mengetahui perubahan tersebut.
1.
Pola persepsi dan tata laksana
hidup sehat
Pada pasien gangren kaki diabetik
terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya
pengetahuan tentang dampak gangren kaki
diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan
kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama,
oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.
2.
Pola nutrisi dan metabolisme
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin
maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan
sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah
lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan
metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.
3.
Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine
( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
4.
Pola tidur dan istirahat
Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit
yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola
tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan.
5.
Pola aktivitas dan latihan
Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai bawah
menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal, penderita mudah mengalami
kelelahan.
6.
Pola hubungan dan peran
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu
dan menarik diri dari pergaulan.
7.
Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada
luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
8.
Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh,
lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien
mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
9.
Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ
reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas
maupun ereksi, serta memberi dampak pada
proses ejakulasi serta orgasme.
10.
Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan
tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang
negatif berupa marah, kecemasan, mudah
tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu
menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
11.
Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta
luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi
mempengaruhi pola ibadah penderita.
b.
Dampak pada keluarga
Dengan adanya salah
satu anggota keluarga yang sakit dan dirawat di rumah sakit akan muncul
bermacam –macam reaksi psikologis dari kelurga, karena masalah kesehatan yang
dialami oleh seorang anggota keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota
keluarga. Waktu perawatan yang lama dan biaya yang banyak akan mempengaruhi
keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran pada keluarga karena salah satu
anggota keluarga tidak dapat menjalankan perannya.
B.
Asuhan keperawatan
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki
diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses
keperawatan.
Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji
respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang
bertujuan untuk mengatasi masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan
dapat berhubungan dengan klien keluarga juga
orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan
kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1.
Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan
yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a.
Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita ,
mengidentifikasikan, kekuatan dan
kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta
pemeriksaan penunjang lainnya.
1.
Anamnese
a.
Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah
sakit dan diagnosa medis.
b.
Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada
luka.
c.
Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta
upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d.
Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi
insulin misalnya penyakit pankreas.
Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan
oleh penderita.
e.
Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga
yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan
terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
f.
Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap
penyakit penderita.
2.
Pemeriksaan fisik
a.
Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
b.
Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering
terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak
dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c.
Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan shu kulit di daerah
sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur
rambut dan kuku.
d.
Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
e.
Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi,
hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
f.
Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
g.
Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit
saat berkemih.
h.
Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat
lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i.
Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
3.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a.
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa
>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b.
Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan
merah bata ( ++++ ).
c.
Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman.
b.
Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan
analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data
subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang
terdiri dari :
1.
Kebutuhan dasar atau fisiologis
2.
Kebutuhan rasa aman
3.
Kebutuhan cinta dan kasih
sayang
4.
Kebutuhan harga diri
5.
Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil
kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat
dirumuskan dalam bentuk diagnosa
keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.
2.
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon
individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan.
Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah
tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki
diabetik adalah sebagai berikut :
1.
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2.
Gangguan integritas jaringan
berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
3.
Gangguan rasa nyaman ( nyeri )
berhubungan dengan iskemik jaringan.
4.
Keterbatasan mobilitas fisik
berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5.
Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
6.
Potensial terjadinya penyebaran
infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
7.
Cemas berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
8.
Kurangnya pengetahuan tentang
proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya
informasi.
9.
Gangguan gambaran diri
berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
10.
Ganguan pola tidur berhubungan
dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
3.
Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan,
maka intervensi dan aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi,
menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut
perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa
keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan
merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.
a.
Diagnosa no. 1
Gangguan perfusi berhubungan dengan
melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi
perifer tetap normal.
Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak
pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak
bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1.
Ajarkan pasien untuk melakukan
mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2.
Ajarkan tentang faktor-faktor
yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah
dari jantung ( posisi elevasi
pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat,
hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga
tidak terjadi oedema.
3.
Ajarkan tentang modifikasi
faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan
kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya
arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk
mengurangi efek dari stres.
4.
Kerja sama dengan tim kesehatan
lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan
terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh
darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula
darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk
memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.
b.
Diagnosa no. 2
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan
adanya gangren pada ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar
luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
Rencana tindakan :
1.
Kaji luas dan keadaan luka
serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses
penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2.
Rawat luka dengan baik dan
benar : membersihkan luka secara
abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga
kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi
tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
3.
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian insulin, pemeriksaan kultur
pus pemeriksaan gula darah pemberian
anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan
kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk
pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.
c.
Diagnosa no. 3
Ganguan rasa nyaman ( nyeri )
berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri
berkurang/hilang .
2. Penderita dapat
melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita
bertambah luas.
4. Tidak ada keringat
dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 –
80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).
Rencana tindakan :
1.
Kaji tingkat, frekuensi, dan
reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2.
Jelaskan pada pasien tentang
sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama
dalam melakukan tindakan.
3.
Ciptakan lingkungan yang
tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
4.
Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa
nyeri yang dirasakan pasien.
5.
Atur posisi pasien senyaman
mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan
pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6.
Lakukan massage dan kompres luka
dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat
meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai
desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
7.
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri
pasien.
d.
Diagnosa no. 4
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan
dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang
optimal.
Kriteria Hasil : 1.
Pergerakan paien bertambah luas
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas
sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan
sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.
Rencana tindakan :
1.
Kaji dan identifikasi tingkat
kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat
kekuatan otot-otot kaki pasien.
2.
Beri penjelasan tentang
pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan
normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat
kooperatif dalam tindakan keperawatan.
3.
Anjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan
baik.
4.
Bantu pasien dalam memenuhi
kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan
pasien tetap dapat terpenuhi.
5.
Kerja sama dengan tim kesehatan
lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri,
fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.
e.
Diagnosa no. 5
Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : 1. Berat
badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. Kadar gula darah dalam
batas normal.
4. Tidak ada tanda-tanda
hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :
1.
Kaji status nutrisi dan
kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi
pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2.
Anjurkan pasien untuk mematuhi
diet yang telah diprogramkan.
Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi
terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
3.
Timbang berat badan setiap seminggu
sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan
merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4.
Identifikasi perubahan pola
makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet
yang ditetapkan.
5.
Kerja sama dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke
dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat
mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.
f.
Diagnosa no. 6
Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil : 1.
Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tanda-tanda
vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )
3. Keadaan luka
baik dan kadar gula darah normal.
Rencana tindakan :
1.
Kaji adanya tanda-tanda
penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran
infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2.
Anjurkan kepada pasien dan
keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk
mencegah infeksi kuman.
3.
Lakukan perawatan luka secara
aseptik.
Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan
penyebaran infeksi.
4.
Anjurkan pada pasien agar
menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat
meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan
sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.
5.
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan
menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.
g.
Diagnosa no. 7
Cemas berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil : 1. Pasien
dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
Rencana tindakan :
1.
Kaji tingkat kecemasan yang
dialami oleh pasien.
Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien
sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2.
Beri kesempatan pada pasien untuk
mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3.
Gunakan komunikasi terapeutik.
Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien
sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4.
Beri informasi yang akurat
tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan
keperawatan.
Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan
keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran
pasien.
5.
Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat,
dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang
terbaik dan seoptimal mungkin.
Rasional : Sikap positif dari
timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6.
Berikan kesempatan pada keluarga untuk
mendampingi pasien secara bergantian.
Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga
yang menunggu.
7.
Ciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman.
Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi
rasa cemas pasien.
h.
Diagnosa no. 8
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang
penyakitnya.
Kriteria Hasil :
1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya
dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
2. Pasien dapat
melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
Rencana Tindakan
:
1.
Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga
tentang penyakit DM dan gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat
perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui
pasien/keluarga.
2.
Kaji latar belakang pendidikan
pasien.
Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan
menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat
pendidikan pasien.
3.
Jelaskan tentang proses
penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan
kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat
sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4.
Jelasakan prosedur yang kan
dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam
tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.
5.
Gunakan gambar-gambar dalam
memberikan penjelasan (jika ada / memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang
telah diberikan.
i.
Diagnosa no. 9
Gangguan gambaran diri berhubungan
dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota
tubuhnya secar positif.
Kriteria Hasil : - Pasien mau
berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah
diri.
- Pasien yakin akan kemampuan
yang dimiliki.
Rencana tindakan :
1.
Kaji perasaan/persepsi pasien
tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya
yang kurang berfungsi secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2.
Lakukan pendekatan dan bina
hubungan saling percaya dengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3.
Tunjukkan rasa empati,
perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4.
Bantu pasien untuk mengadakan
hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan
dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5.
Beri kesempatan kepada pasien
untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang
normal.
6.
Beri dorongan pasien untuk
berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang
konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
j.
Diagnosa no.10
Gangguan pola tidur berhubungan dengan
rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil : 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.
Rencana tindakan :
1.
Ciptakan lingkungan yang nyaman
dan tenang.
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan
tidur/istirahat.
2.
Kaji tentang kebiasaan tidur
pasien di rumah.
Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan
kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3.
Kaji adanya faktor penyebab
gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana
ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain
dialami dan dirasakan pasien.
4.
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pengantar tidur dan teknik
relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam
tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5.
Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur
pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
4.
Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu
juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan
dengan cermat dan efisien pada situasi
yang tepat dengan selalu
memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi,
dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan
bagaimana respon pasien.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan
tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah
membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan
tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.
Perawat mempunyai
tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
1.
Berhasil : prilaku pasien
sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.
2.
Tercapai sebagian : pasien
menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan
tujuan.
3.
Belum tercapai. : pasien tidak
mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan
tujuan.
Daftar Pustaka
Carpenito, L.J., (1999). Rencana
Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta : EGC
(2000). Diagnosa
Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC
Doengoes,
(1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan.
Jakarta : EGC
Makalah Kuliah . Tidak diterbitkan.
Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media
Aescullapius.
Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi.
Ed. I. Jakarata : EGC.
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 11-11 -2002 Jam masuk : 23.20 WIB
Ruang
: Interna Laki I No. Reg : 10217673
Pengkajian
: 18-11-2002
A. Identitas
Nama Pasien : Tn. R
Umur : 53 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Manukan
Kesuma, Surabaya
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Klien datang
dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan merasa pusing.
Klien merasa badannya terasa berat. Klien memiliki riwayat penyakit kencing
manis.
Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami oleh
klien dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin berat bila
klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien
berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga
membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak
dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat
bernafas.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok,
Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun
(sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Klien juga mengalami gangren sejak sekitar 4
tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien hanyalah demam biasa atau pilek
yang biasanya sembuh dengan membeli obat dari warung
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh
keluarga klien, penyakit jantung.
Genogram :
 |
Pria
Wanita |
Klien
4. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Breath (pernafasan)
S ubyektif : -
Obyektif :
Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT,
discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor,
vesikuler pada lapang paru.
b. Blood (Kardiovaskuler)
Subyektif : -
Obyektif :
Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S1S2
tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-),
Kulit Pucat, CRT 2 menit.
c. Brain (Persyarafan)
Subyektif : -
Obyektif :
GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+)
isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak terkaji.
d. Bowel (Pencernaan)
Subyektif : -
Obyektif :
Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis,
nafas bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-)
skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus
(+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.
e. Bladder (Perkemihan)
Subyektif : -
Obyektif :
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning
jernih. Terpasang kateter
f. Bone (Muskuloskeletal)
Subyektif : -
Obyektif :
Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas
ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat.
g. Skin (Integumen)
Subyektif : -
Obyektif :
BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus
(-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi
(-) oedema (-)
Data Laboratorium
Tanggal 10 Juli 2001
Hb : 15, 6 mg%
PCV : 0,48 ( 0,38 – 0,42)
Leukosit : 4.5000 (< 100.000)
Trombosit : 387
Glukosa : 651 mmol
SGOT : 31
Kreatinin : 1,56
Analisa Darah
pH : 7,429 (7,35
– 7,54)
pCO2 : 18,9 mmol (25 – 45 mmol)
pO2 : 10,8 mmol ( 80 – 104 mmol)
HCO3 : 12,2 mmol (21 – 25 mmol)
O2 sat : 98,3 %
Elektrolit :
K : 6,45 mEq (3,8
– 5,0 mEq)
Na : 115 mEq (136
– 144 mEq)
Cl : 105 mEq (105
– 120 mEq)
Urinalisis
Eritrosit 3 – 4, Leukosit
5 – 6, Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman
(+)
Analisa Data
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
DS : -
DO :
Pernafasan kusmaull,
RR 36 X/mnt
GCS 3 (M1 V1 E1)
HCO3 12,2 mmol
|
Penurunan
insulin/reseptor insulin
Peningkatan katabolisme
tubuh
(glukolisis,
glukoneolisis)
Peningkatan produk
keton dan peningkatan keasaman darah
Kompensasi melalui
pernafasan dengan peningkatan RR dan pola
|
Pernafasan
|
|
DS : -
DO :
GDA : 651
PCV 4,8
Na 115 mEq
Bibir kering
|
Peningkatan kadar
glukosa darah
Hiperosmolaritas organ
Dehidrasi jaringan
(sel)
|
Keseimbangan cairan dan elektrolit
|
|
DS : -
DO :
Gelisah
GCS 3 (M1 V1 E1)
|
Hiperosmolaritas Peningkatan keton
Sirkulasi otak
< Keracunan otak
Penurunan kesadaran
Gelisah
|
Keamanan/ keselamatan
|
|
DS : -
DO :
Kesadaran menurun
GCS 3 (M1 V1 E1)
Kemampuan makan (-)
Terpasang NGT
|
Penurunan Insulin/ggn
reseptor
Uptake sel <<
Rangsang Katabolisme
>>
Pemakaian simpanan
energi >>
Energi >>
|
Nutrisi
|
Diagnosa Keperawatan :
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekundr
terhadap hiperglikemia
Nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang
Resiko tinggi cedera
berhubungan dengan penurunan kesadaran
Rencana Perawatan
|
Pola Nafas tidak
efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Tujuan : Pola nafas
teratur, normopnea
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji pola nafas tiap
hari
|
Pola dan kecepatan
pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status
cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat
diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling
berpengaruh
|
|
Kaji kemungkinan adanya
secret yang mungkin timbul
|
Penurunan kesadaran
mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik
dan atau penurunan kemampuan menelan
|
|
Kaji pernafasan kusmaul
atau pernafasan keton
|
Paru-paru mengeluarkan
asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis
respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton
berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis
harus terkoreksi
|
|
Pastikan jalan nafas
tidak tersumbat
|
Pengaturan posisi
ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya
lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi
|
|
Berikan bantuan oksigen
|
Pernafasan musmaull
sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian
oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan
level CO2
|
|
Kaji Kadar AGD setiap
hari
|
Evaluasi rutin
konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap
keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen
|
|
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder
terhadap hiperglikemia
Tujuan : Keseimbangan
cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal.
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji riwayat
pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare
|
Memperkirakan volume
cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang
meningkatkan kehilangan cairan IWL
|
|
Pantau tanda vital
|
Hipovolemia dapat
dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya
hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih
dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri
|
|
Kaji nadi perifer,
pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana mukosa
|
Indikator tingkat
hidrasi atau volume cairan yang adekuat
|
|
Ukur BB tiap hari
|
Memberikan hasil
pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan
selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
|
|
Pantau masukan dan
pengeluaran, catat BJ Urine
|
Memberikan perkiraan
kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang
diberikan
|
|
Berikan cairan paling
sedikit 2500 cc/hr
|
Mempertahankan hidrasi
dan volume sirkulasi
|
|
Catat hal-hal seperti
mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung
|
Kekurangan cairan dan
elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan
muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau
elektrolit
|
|
Kolaborasi
|
|
|
Berikan NaCl, ½ NaCl,
dengan atau tanpa dekstrose
|
Tipe dan jumlah cairan
tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual
|
|
Berikan Plasma, albumin
|
Plasma ekspander kadang
dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah
tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
|
|
Pantau pemeriksaan
laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K
|
Na menurun mencerminkan
perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan
dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron.
Hiperkalemia sebagai
repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium
absolut tubuh kurang
|
|
Berikan Kalium atau
elektrolit IV/Oral
|
Kalium untuk mencegah
hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk
menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain
|
|
Berikan Bikarbonat
|
Diberikan dengan
hati-hati untuk memperbaiki asidosis
|
|
Pasang selang NG dan
lakukan penghisapan
|
Mendekompresi lambung
dan dapat menghilangkan muntah
|
|
Nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang
Tujuan : Berat badan
stabil dan tingkat kekuatan energi tetap
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Timbang BB tiap hari
|
Mengkaji pemasukan
makanan yang adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
|
|
Tentukan program diet
dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan
pasien
|
Mengidentifikasi
kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
|
|
Auskultasi bising usus,
catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna,
pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi
|
Hiperglikemia dan
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi
lambung (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan
intervensi
|
|
Berikan makanan cair
yang mengandung zat makanan dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah
dapat mentoleransi melalui oral
|
Pemberian makanan
peroral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
|
|
Libatkan keluarga/pasien
dalam perencanaan makanan
|
Meningkatkan rasa
keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami
kebutuhan nutrisi klien
|
|
Observasi tanda
hipoglikemia : penurunan kesadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar,
sakit kepala, peka rangsang
|
Karena metabolisme
karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap
diberikan insulin maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperhatikan
perubahan tingkat kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani
melalui protokol yang direncanakan
|
|
Kolaborasi
|
|
|
Lakukan pemeriksaan
gula darah denggan menggunakan finger stick
|
Analisa di tempat tidur
terhadap gula darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine
|
|
Pantau pemeriksaan
laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3
|
Gula darah akan menurun
perlahan dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan
pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk
sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis
dapat dikoreksi
|
|
Berikan pengobatan
insulin secara teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 – 10 IU/jam) sampai
glukosa darah 250 mg/dl
|
Insulin reguler
memiliki awitan cepat karenanya dengan cepat pula membantu memindahkann
glukosa dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena
absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat.
|
|
Lakukan konsultasi
dengan ahli diet
|
Bermanfaat dalam
perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien,
menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk
mengembangkan rencana makanan
|
|
Resiko tingi cidera
berhubungan dengan penurunan kesadaran
Tujuan : Tidak terjadi
cidera
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji tingkat kesadaran
klien
|
Perubahan/dinamika derajad kesadaran
dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton dan keseimbangan asam-basa
sebagai akumulasi gejala penyakit diabetik(hiperosmolar)
|
|
Kaji faktor-faktor
resiko yang mungkin timbul
|
Resiko jatuh, resiko
terluka dan resiko kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang perlu
diperhatikan
|
|
Pasang restrain
|
Kegelisahan dan adanya
gerak yang tidak terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan pemasangan
restrain
|
|
Kaji tanda-tanda vital
|
Tanda vital merupakan
patokan umum kondisi dan keparahan
penyakit yang munkin muncul
|
|
Berikan lingkungan yang
nyaman, bersih dan kering
|
Resiko cidera dapat
diakibatkan benda-benda tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur yang basah
atau kotor serta tidak rapi serta pengaman yang kurang kuat
|
|
|
|
IMPLEMENTASI &
EVALUASI
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas
tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
08.00
08.04
08.10
08.12
10.00
12.00
12.30
|
Mengkaji pernafasan
RR: 34 X/mnt,
Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing
(-)
Mengatur posisi kepala
ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt,
jalur oksigen bocor
Menutup/memperbaiki
sistem oksigen
Selang oksigen tidak
bocor, Oksigen 2 L/mnt
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt,
Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing
(-)
Mengkaji pernafasan
RR : 36 X/mnt,
Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
|
|
S : -
O :
RR 34 X/mnt, Pernafasan
Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
HCO3 belum diketahui
pCO2 belum diketahui
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
|
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan
Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas
sekunder terhadap hiperglikemia
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
09.00
09.10
09.30
11.10
12.20
12.50
13.50
|
Mengkaji TD dan nadi
TD: 160/90 N: 120 X/mnt
S: 38,2OC
CRT 1 detik, Kulit
Pucat
Menentukan Intake dan
Output Cairan harian
I : 2300 cc O : 1800 cc
Memonitor kelancaran dan
kepatenan infus
Infus lancar, jumlah
tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116
X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan Cairan KCl
25 cc/24 jam
Cairan KCl diberikan
perinfus
Memberikan Actrapid
Personde, Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N :
112 X/mnt S : 38,0 OC
|
|
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N :
112 X/mnt S : 38.0 OC
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
|
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi
kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan
intake
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
07.30
07.34
07.35
08.20
09.20
10.50
|
Mengkaji tanda kurang
nutrisi
BB tidak dapat
ditimbang setiap hari, mulut kering dan kotor,
Mengkaji faktor resiko
peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi, kemampuan energi
S : 38,0 OC, Otot kuat,
kekuatan tak terkaji
Memperbaiki kloting
Syringe Pump : Actrapid 2 U/jam
Kondisi Pump stabil
Memberikan makanan
personde
Klien tidak muntah
Menentukan reduksi
cairan lambung
Cairan keluar dari
selang sonde + 50 cc
Membantu pengukuran
kadar gula darah Acak dengan Fingertip
GDA : 358
|
|
S : -
O :
GDA 358, Kesadaran
menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X
150 cc, klien tidak mutah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
|
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko
tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
07.30
10.45
10.50
13.45
|
Mengkaji derajad
kesadaran
GCS : 1/1/1, pasien
gelisah
Memasang Restrain pada
kaki dan tangan
Restrain terpasang
Memperbaiki posisi
Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien
terlentang, tempat tidur rapi
Mengkaji lokasi
pemasangan restrain
Tidak terdapat
kerusakan kulit/distensi cairan
|
|
10/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain
tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pengkajian
resiko/dampak pemasangan restrain
|
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas
tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
07.30
07.35
07.35
07.45
10.00
12.00
12.00
14.00
|
Mengkaji pernafasan
RR: 32 X/mnt,
Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing
(-)
Mengatur posisi kepala
ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt,
jalur oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt,
Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing
(-)
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt,
Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt,
Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt,
Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
|
|
11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 34 X/mnt, Pernafasan
Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
HCO3 belum diketahui
pCO2 belum diketahui
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
|
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan
Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas
sekunder terhadap hiperglikemia
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
08.00
08.10
08.30
10.10
13.20
12.50
12.00
14.00
|
Mengkaji TD dan nadi
TD: 150/90 N: 110 X/mnt
S: 38,2OC
CRT 1 detik, Kulit
Pucat
Menentukan Intake dan
Output Cairan harian
I : 3000 cc O : 2800 cc
Memonitor kelancaran
dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah
tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116
X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan Cairan KCl
25 cc/24 jam
Cairan KCl diberikan
perinfus
Memberikan makanan cair
Personde
Memberikan Cairan
peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N :
110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N :
120 X/mnt S : 38,0 OC
|
|
11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N :
120 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 3000 O : 2800 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
|
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi
kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan
intake
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
07.20
08.00
08.35
08.20
09.50
12.30
12.00
|
Mengkaji faktor resiko
peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi, kemampuan energi
S : 38,0 OC, Otot kuat,
kekuatan tak terkaji
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110
X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan
personde
Klien tidak muntah
Menentukan reduksi
cairan lambung
Cairan keluar dari
selang sonde + 50 cc
Membantu pengukuran
kadar gula darah Acak dengan Fingertip
GDA : 329
Memberikan makanan
personde
Klien tidak muntah
Memberika injeksi
Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)
|
|
11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 329, Kesadaran
menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X
150 cc, klien tidak mutah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
|
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko
tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
07.30
09.45
10.50
12.00
12.00
14.00
|
Mengkaji derajad
kesadaran
GCS : 1/1/1, pasien
gelisah
Memperbaiki posisi
Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien
terlentang, tempat tidur rapi
Mengkaji lokasi
pemasangan restrain
Tidak terdapat
kerusakan kulit/distensi cairan
Mengkaji lokasi
pemasangan restrain
Tidak terdapat tanda
komplikasi pemasangan
Mengkaji tanda vital
TD : 150/90 mmHg N :
110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi
pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur
|
|
11/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 1/1/1, Klien
gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain
tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pengkajian
resiko/dampak pemasangan restrain
|
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas
tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
07.30
07.35
07.35
07.45
10.00
12.00
12.00
14.00
|
Mengkaji pernafasan
RR:32 X/mnt,
Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing
(-)
Mengatur posisi kepala
ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt,
jalur oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,
Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing
(-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28
X/mnt,Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt,
Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,
Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
|
|
12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 28 X/mnt, Pernafasan
Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
|
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan
Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas
sekunder terhadap hiperglikemia
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
08.00
08.20
08.20
10.00
13.20
12.50
12.00
14.00
|
Mengkaji TD dan nadi
TD: 150/90 N: 110 X/mnt
S: 38,0OC
CRT 1 detik, Kulit
Pucat
Menentukan Intake dan
Output Cairan harian
I : 3000 cc O : 3000 cc
Memonitor kelancaran
dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah
tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116
X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan cair
Personde
Memberikan Cairan
peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 160/90 mmHg N :
110 X/mnt S : 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N :
110 X/mnt S : 38,0 OC
|
|
12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N :
110 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 2400 O : 2200 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
|
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi
kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan
intake
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
08.00
08.35
08.20
09.50
12.30
12.00
|
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N :
110 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan
personde
Klien tidak muntah
Menentukan reduksi
cairan lambung
Cairan keluar dari
selang sonde + 50 cc
Membantu pengukuran
kadar gula darah Acak dengan Fingertip
GDA : 342
Memberikan makanan
personde
Klien tidak muntah
Memberika injeksi
Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)
|
|
12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 342, Kesadaran
menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X
150 cc, klien tidak muntah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
|
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko
tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
09.30
09.45
10.30
12.00
12.00
14.00
|
Mengkaji derajad
kesadaran
GCS : 1/1/1, pasien
gelisah
Memperbaiki posisi
Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien
terlentang, tempat tidur rapi
Mengkaji lokasi
pemasangan restrain
Tidak terdapat
kerusakan kulit/distensi cairan
Mengkaji lokasi
pemasangan restrain
Tidak terdapat tanda
komplikasi pemasangan
Mengkaji tanda vital
TD : 150/90 mmHg N :
110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi
pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur
|
|
11/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 1/1/1, Klien
gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain
tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pengkajian
resiko/dampak pemasangan restrain
|
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas
tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
07.30
07.35
07.35
07.45
10.00
12.00
12.00
14.00
|
Mengkaji pernafasan
RR:30 X/mnt,
Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing
(-)
Mengatur posisi kepala
ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt,
jalur oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,
Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing
(-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28
X/mnt,Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt,
Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt,
Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
|
|
13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 30 X/mnt, Pernafasan
Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
|
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan
Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas
sekunder terhadap hiperglikemia
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
08.00
08.20
08.20
10.00
13.20
12.50
12.00
|
Mengkaji TD dan nadi
TD: 150/90 N: 110 X/mnt
S: 38,0OC
CRT 1 detik, Kulit
Pucat
Menentukan Intake dan
Output Cairan harian
I : 2900 cc O : 2800 cc
Memonitor kelancaran
dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah
tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116
X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan cair
Personde
Memberikan Cairan
peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 160/90 mmHg N :
110 X/mnt S : 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N :
110 X/mnt S : 38,0 OC
|
|
13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N :
110 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 2400 O : 2200 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi
diteruskan
|
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi
kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan
intake
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
08.00
08.30
09.00
12.30
12.00
|
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N :
110 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan
personde
Klien tidak muntah
Menentukan reduksi
cairan lambung
Cairan keluar dari
selang sonde + 50 cc
Memberikan makanan
personde
Klien tidak muntah
Memberika injeksi
Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)
|
|
13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 352, Kesadaran
menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X
150 cc, klien tidak muntah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
|
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko
tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
|
09.30
09.45
10.30
12.00
12.00
14.00
|
Mengkaji derajad
kesadaran
GCS : 2/3/3, pasien
gelisah
Memperbaiki posisi
Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien
terlentang, tempat tidur rapi
Mengkaji lokasi
pemasangan restrain
Tidak terdapat
kerusakan kulit/distensi cairan
Mengkaji lokasi
pemasangan restrain
Tidak terdapat tanda
komplikasi pemasangan
Mengkaji tanda vital
TD : 150/90 mmHg N :
110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi
pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur
|
|
13/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 2/3/3, Klien
gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain
tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pengkajian
resiko/dampak pemasangan restrain
|
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon