Salam Sehat dan Harmonis

-----

Diabetes Mellitus ( DM


LAPORAN PENDAHULUAN

A.     Konsep Dasar

1.      Definisi
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demham tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ).
Gangren adalah proses atau keadaan  yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001 ).
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 2001).
2.      Anatomi Fisiologi
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira – kira 15 cm, lebar  5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa  dan beratnya rata – rata 60 – 90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung.
Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala ) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan  embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus.
Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :
(1). Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.
(2). Pulau Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah.
Pulau – pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pamkreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1 – 3 % dari berat total pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 m, sedangkan yang terbesar 300 m, terbanyak adalah yang besarnya 100 – 225 m. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1 – 2 juta.
Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :
(1). Sel – sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20 – 40 % ; memproduksi glikagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin like activity “.
(2). Sel – sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60 – 80 % , membuat insulin.
(3). Sel – sel D ( delta ), jumlahnya sekitar 5 – 15 %, membuat somatostatin.
Masing – masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang  normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak berfungsi.
Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh  dua jembatan ( perangkai ), yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4 – 7 dengan titik isoelektrik pada 5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang besar di dalam membrana sel.
Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun.
Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda-beda. Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa melalui membran sel ke jaringan terutama sel – sel otot, fibroblas dan sel lemak.




3.      Etiologi
a.      Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
1.      Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin.
2.      Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3.      Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4.      Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.

b.      Gangren Kaki Diabetik
Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.
Faktor endogen : a. Genetik, metabolik
b. Angiopati diabetik
c. Neuropati diabetik
Faktor eksogen :  a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat
4. Patofisiologis
a. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
1.    Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.
2.    Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3.    Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat  menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.
Hiperglikemia yang lama  akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.
b. Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1.    Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal  melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya  aliran darah  ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka  penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.
5. Klasifikasi
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :
Derajat 0       : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat I       : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II      : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III     : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV    : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V      : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan :
1.      Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :  
-   Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
-   Pada perabaan terasa dingin.
-   Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
-   Didapatkan ulkus sampai gangren.
2.      Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
6. Dampak masalah
Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi kehidupan individu dan keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa terjadi meliputi :
a.       Pada Individu
Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya penyakit ini, Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan yang dapat digunakan untuk mengetahui perubahan tersebut.
1.      Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gangren kaki diabetik  terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak   gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.
2.      Pola nutrisi dan metabolisme
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan  penderita.
3.      Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
4.      Pola tidur dan istirahat
Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan.
5.      Pola aktivitas dan latihan
Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita  mudah mengalami kelelahan.
6.      Pola hubungan dan peran
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
7.      Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
8.      Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
9.      Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun  ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
10.  Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif  berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
11.  Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.
b.      Dampak pada keluarga
Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan dirawat di rumah sakit akan muncul bermacam –macam reaksi psikologis dari kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami oleh seorang anggota keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Waktu perawatan yang lama dan biaya yang banyak akan mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran pada keluarga karena salah satu anggota keluarga tidak dapat menjalankan perannya.     
B.     Asuhan keperawatan
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses keperawatan.
Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga  orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah  kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1.      Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a.       Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan,  kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan   fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1.      Anamnese
a.       Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b.      Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
c.       Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d.      Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit  lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.  Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e.       Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
f.       Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2.      Pemeriksaan fisik
a.       Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
b.      Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c.       Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah  sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
d.      Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.
e.       Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau   berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
f.       Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
g.      Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
h.      Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i.        Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
3.      Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a.       Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b.      Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata  ( ++++ ).
c.       Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
b.    Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang terdiri dari :
1.      Kebutuhan dasar atau fisiologis
2.      Kebutuhan rasa aman
3.      Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4.      Kebutuhan harga diri
5.      Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa  keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.
2.      Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan  tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut :
1.    Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah  ke daerah gangren akibat adanya  obstruksi pembuluh darah.
2.    Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
3.    Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4.    Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5.    Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
6.    Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
7.    Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
8.    Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
9.    Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
10.  Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
3.      Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.
a.    Diagnosa no. 1
Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi  perifer tetap normal.
Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
                         - Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
                         - Kulit sekitar luka teraba hangat.
                         - Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
                         - Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1.      Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2.      Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah  :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah  dari jantung  ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.
3.      Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya  vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4.      Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.
b.      Diagnosa no. 2
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil :               1.Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
Rencana tindakan :
1.      Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2.      Rawat luka dengan baik dan benar  : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
3.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan  kultur pus  pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.
c.       Diagnosa no. 3
Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :  1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
                       2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .
                       3. Pergerakan penderita bertambah luas.
                       4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).
Rencana tindakan :
1.    Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2.      Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3.    Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
4.      Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
5.      Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6.      Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional :  massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
7.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. 
d.      Diagnosa no. 4
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria Hasil :  1.  Pergerakan paien bertambah luas
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.
Rencana tindakan :
1.      Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat  kekuatan otot-otot  kaki pasien.
2.      Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan.
3.      Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.
4.      Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5.      Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.
e.       Diagnosa no. 5
Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil :    1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. Kadar gula darah dalam batas normal.
4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :
1.      Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2.      Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
3.      Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4.      Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 
5.      Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.
f.        Diagnosa no. 6
Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil :  1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )
3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Rencana tindakan :
1.      Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2.      Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman.
3.      Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional  : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.
4.      Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.
5.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.
g.    Diagnosa no. 7
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :  1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
Rencana tindakan :
1.    Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2.    Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3.    Gunakan komunikasi terapeutik.
Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4.    Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
5.     Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
 Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6.     Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara   bergantian.
Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7.    Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
h.      Diagnosa no. 8
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
Rencana Tindakan :
1.      Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.
2.      Kaji latar belakang pendidikan pasien.
Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.
3.      Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4.      Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.
5.      Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada / memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.
i.      Diagnosa no. 9
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar positif.
Kriteria Hasil : -  Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.
-  Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
Rencana tindakan :
1.    Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2.    Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3.    Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4.    Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5.    Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.
6.    Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
j.        Diagnosa no.10
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil : 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.
Rencana tindakan :
1.      Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.
2.      Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3.      Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.
4.      Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik  relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5.      Kaji tanda-tanda kurangnya  pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
4.    Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi  yang tepat dengan  selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
1.      Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.
2.      Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.
3.      Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.

Daftar Pustaka


Carpenito, L.J., (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta : EGC
                           (2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC
Doengoes, (1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Makalah Kuliah . Tidak diterbitkan.
Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.
Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.

PENGKAJIAN

Tanggal masuk   : 11-11 -2002                                                Jam masuk       : 23.20 WIB
Ruang                 : Interna Laki I                                              No. Reg             : 10217673
Pengkajian          : 18-11-2002

A. Identitas
Nama Pasien         : Tn. R                        
Umur                     : 53 tahun                               
Suku/Bangsa         : Jawa/Indonesia                    
Agama                   : Islam                                    
Pendidikan                         : SMP
Pekerjaan               : Wiraswasta               
Alamat                  : Manukan Kesuma, Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.      Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan merasa pusing. Klien merasa badannya terasa berat. Klien memiliki riwayat penyakit kencing manis.
Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami oleh klien dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin berat bila klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat bernafas.

2.      Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok, Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun (sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas.  Klien juga mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat dari warung

3.      Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, penyakit jantung.
Genogram :



 









            Pria

            Wanita


 
            Klien


4.      Kebutuhan Dasar Khusus
a.       Breath (pernafasan)
S ubyektif : -
Obyektif :
Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor, vesikuler pada lapang paru.

b.      Blood (Kardiovaskuler)
Subyektif : -
Obyektif :
Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S1S2 tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-),  Kulit Pucat, CRT 2 menit.

c.       Brain (Persyarafan)
Subyektif : -
Obyektif :
GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak terkaji.

d.      Bowel (Pencernaan)
Subyektif : -
Obyektif :
Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.

e.       Bladder (Perkemihan)
Subyektif : -
Obyektif :
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning jernih. Terpasang kateter

f.       Bone (Muskuloskeletal)
Subyektif : -
Obyektif :
Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat.

g.      Skin (Integumen)
Subyektif : -
Obyektif :
BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi  (-) oedema (-) 

Data Laboratorium
Tanggal 10 Juli 2001
Hb                   : 15, 6 mg%                
PCV                : 0,48                           ( 0,38 – 0,42)
Leukosit          : 4.5000                       (< 100.000)
Trombosit        : 387
Glukosa           : 651 mmol
SGOT              : 31
Kreatinin         : 1,56

Analisa Darah
pH                   : 7,429                         (7,35 – 7,54)
pCO2               : 18,9 mmol                 (25 – 45 mmol)
pO2                  : 10,8 mmol                 ( 80 – 104 mmol)
HCO3              : 12,2 mmol                 (21 – 25 mmol)
O2 sat              : 98,3 %

Elektrolit :
K                     : 6,45 mEq                   (3,8 – 5,0 mEq)
Na                   : 115 mEq                    (136 – 144 mEq)
Cl                    : 105 mEq                    (105 – 120 mEq)

Urinalisis
Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6,  Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)


Analisa Data
Data
Etiologi
Masalah
DS : -
DO :
Pernafasan kusmaull,
RR 36 X/mnt
GCS 3 (M1 V1 E1)
HCO3 12,2 mmol
Penurunan insulin/reseptor insulin

Peningkatan katabolisme tubuh
(glukolisis, glukoneolisis)

Peningkatan produk keton dan peningkatan keasaman darah

Kompensasi melalui pernafasan dengan peningkatan RR dan pola
Pernafasan
DS : -
DO :
 GDA : 651
PCV 4,8
Na 115 mEq
Bibir kering
Peningkatan kadar glukosa darah

Hiperosmolaritas organ

Dehidrasi jaringan (sel)

 Keseimbangan cairan dan elektrolit
DS : -
DO :
Gelisah
GCS 3 (M1 V1 E1)
Hiperosmolaritas    Peningkatan keton

Sirkulasi otak <      Keracunan otak

Penurunan kesadaran

Gelisah
Keamanan/ keselamatan
DS : -
DO :
Kesadaran menurun
GCS 3 (M1 V1 E1)
Kemampuan makan (-)
Terpasang NGT
Penurunan Insulin/ggn reseptor

Uptake sel <<

Rangsang Katabolisme >>

Pemakaian simpanan energi >>

Energi >>
Nutrisi


Diagnosa Keperawatan :
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang
Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Rencana Perawatan

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea

Intervensi
Rasional
Kaji pola nafas tiap hari
Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul
Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan
Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak tersumbat
Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi
Berikan bantuan oksigen
Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2 
Kaji Kadar AGD setiap hari
Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen


Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal.

Intervensi
Rasional
Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare
Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital
Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana mukosa
Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang adekuat
Ukur BB tiap hari
Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine
Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan
Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr
Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung
Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit
Kolaborasi

Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau tanpa dekstrose
Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual
Berikan Plasma, albumin
Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K
Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh kurang
Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral
Kalium untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain
Berikan Bikarbonat
Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis
Pasang selang NG dan lakukan penghisapan
Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah


Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang
Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap

Intervensi
Rasional
Timbang BB tiap hari
Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien
Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual,  muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi
Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi
Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi melalui oral
Pemberian makanan peroral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Libatkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan
Meningkatkan rasa keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia : penurunan kesadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sakit kepala, peka rangsang
Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperhatikan perubahan tingkat kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan
Kolaborasi

Lakukan pemeriksaan gula darah denggan menggunakan finger stick
Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine
Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3
Gula darah akan menurun perlahan dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 – 10 IU/jam) sampai glukosa darah 250 mg/dl
Insulin reguler memiliki awitan cepat karenanya dengan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan ahli diet
Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk mengembangkan rencana makanan


Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Tujuan : Tidak terjadi cidera

Intervensi
Rasional
Kaji tingkat kesadaran klien
 Perubahan/dinamika derajad kesadaran dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton dan keseimbangan asam-basa sebagai akumulasi gejala penyakit diabetik(hiperosmolar)
Kaji faktor-faktor resiko yang mungkin timbul
Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang perlu diperhatikan
Pasang restrain
Kegelisahan dan adanya gerak yang tidak terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan pemasangan restrain
Kaji tanda-tanda vital
Tanda vital merupakan patokan umum  kondisi dan keparahan penyakit yang munkin muncul
Berikan lingkungan yang nyaman, bersih dan kering
Resiko cidera dapat diakibatkan benda-benda tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur yang basah atau kotor serta tidak rapi serta pengaman yang kurang kuat




IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
08.00


08.04

08.10


08.12


10.00


12.00


12.30
Mengkaji pernafasan
RR: 34 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor  kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor
Menutup/memperbaiki sistem oksigen
Selang oksigen tidak bocor, Oksigen 2 L/mnt
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 36 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi

S : -
O :
RR 34 X/mnt, Pernafasan Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
HCO3 belum diketahui
pCO2 belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan


Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
09.00


09.10


09.30


11.10


12.20

12.50


13.50
Mengkaji TD dan nadi
TD: 160/90 N: 120 X/mnt S: 38,2OC
CRT 1 detik, Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output Cairan harian
I : 2300 cc O : 1800 cc
Memonitor kelancaran dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24 jam
Cairan KCl diberikan perinfus
Memberikan Actrapid Personde, Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt S : 38,0 OC



S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 112 X/mnt S : 38.0 OC
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan


Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
07.30


07.34




07.35


08.20

09.20


10.50
Mengkaji tanda kurang nutrisi
BB tidak dapat ditimbang setiap hari, mulut kering dan kotor,
Mengkaji faktor resiko peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi, kemampuan energi
S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak terkaji
Memperbaiki kloting Syringe Pump : Actrapid 2 U/jam
Kondisi Pump stabil
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Menentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc
Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip
GDA : 358

S : -
O :
GDA 358, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak mutah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
07.30

10.45


10.50



13.45
Mengkaji derajad kesadaran
GCS : 1/1/1, pasien gelisah
Memasang Restrain pada kaki dan tangan
Restrain terpasang
Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan

10/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
07.30


07.35

07.35


07.45


10.00


12.00


12.00

14.00
Mengkaji pernafasan
RR: 32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor  kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)


11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 34 X/mnt, Pernafasan Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
HCO3 belum diketahui
pCO2 belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
08.00


08.10


08.30


10.10


13.20

12.50


12.00


14.00
Mengkaji TD dan nadi
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,2OC
CRT 1 detik, Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output Cairan harian
I : 3000 cc O : 2800 cc
Memonitor kelancaran dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24 jam
Cairan KCl diberikan perinfus
Memberikan makanan cair Personde
Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 120 X/mnt S : 38,0 OC

11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 3000 O : 2800 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
07.20




08.00


08.35

08.20


09.50


12.30

12.00
Mengkaji faktor resiko peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi, kemampuan energi
S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak terkaji
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Menentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc
Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip
GDA : 329
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Memberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)

11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 329, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak mutah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
07.30

09.45



10.50


12.00


12.00


14.00
Mengkaji derajad kesadaran
GCS : 1/1/1, pasien gelisah
Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan
Mengkaji tanda vital
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur

11/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 1/1/1, Klien gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain


Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
07.30


07.35

07.35


07.45


10.00


12.00


12.00

14.00
Mengkaji pernafasan
RR:32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor  kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)


12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 28 X/mnt, Pernafasan Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan




Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
08.00


08.20


08.20


10.00


13.20


12.50


12.00


14.00
Mengkaji TD dan nadi
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC
CRT 1 detik, Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output Cairan harian
I : 3000 cc O : 3000 cc
Memonitor kelancaran dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan cair Personde
Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC

12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 2400 O : 2200 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
08.00


08.35

08.20


09.50


12.30

12.00
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Menentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc
Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip
GDA : 342
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Memberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)

12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 342, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak muntah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
09.30

09.45



10.30



12.00



12.00


14.00
Mengkaji derajad kesadaran
GCS : 1/1/1, pasien gelisah
Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan
Mengkaji tanda vital
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur

11/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 1/1/1, Klien gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
07.30


07.35

07.35


07.45


10.00


12.00


12.00

14.00
Mengkaji pernafasan
RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor  kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)


13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 30 X/mnt, Pernafasan Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
08.00


08.20


08.20


10.00


13.20


12.50


12.00



Mengkaji TD dan nadi
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC
CRT 1 detik, Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output Cairan harian
I : 2900 cc O : 2800 cc
Memonitor kelancaran dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan cair Personde
Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC

13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 2400 O : 2200 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan

Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
08.00


08.30

09.00


12.30

12.00
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Menentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc
Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
Memberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)

13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 352, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak muntah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan


Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam
IMPLEMENTASI
T.Tangan
EVALUASI
09.30

09.45



10.30


12.00


12.00


14.00
Mengkaji derajad kesadaran
GCS : 2/3/3, pasien gelisah
Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan
Mengkaji lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan
Mengkaji tanda vital
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur

13/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 2/3/3, Klien gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

Previous
Next Post »

Translate