Info Kesehatan

healhty

Jumat, 20 April 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSYARAFAN: TUMOR OTAK ( S O P )


KONSEP PENYAKIT DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSYARAFAN:
TUMOR OTAK ( S O P )

A.     KONSEP PENYAKIT
1.      Pengertian
Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak.
2.      Etiologi
a.       Riwayat trauma kepala
b.      Faktor genetik
c.       Paparan bahan kimia yang bersifat carsinogenik
d.      Virus tertentu
3.      Patofisiologi
Tumor otak terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara sangat cepat pada daerah central nervous system (CNS). Sel ini akan terus berkembang mendesak jaringan otak yang sehat di sekitarnya, mengakibatkan terjadi gangguan neurologis (gangguan fokal akibat tumor dan peningkatan tekanan intrakranial).

                                                Tumor otak



 


Oedema otak                              Peningkatan massa                                      Obstruksi cairan
                             otak                                                           cerebrospinal







 


Perubahan suplai                                                                                                        Hidrosefalus
Darah ke otak                                    Kompensasi
1.        Vasokontriksi pemb.drh otak
2.        Mempercepat absorpsi
Cairan serebrospinalis
Nekrosis jaringan







 


            Kehilangan fungsi              Gagal
            secara akut                    

Kejang                       Peningkatan TIK                                            Nyeri


 
Perubahan perfusi jaringan otak



 
a.        Nyeri kepala
b.        Mual muntah proyektil                     Defisit knowledge
c.        Hipertensi
d.        Bradikardi
e.        Kesadaran menurun


4.      Klasifikasi
a.       Berdasarkan jenis tumor
1)      Jinak
·         Acoustic neuroma
·         Meningioma
·         Pituitary adenoma
·         Astrocytoma (grade I)
2)      Malignant
·         Astrocytoma (grade 2,3,4)
·         Oligodendroglioma
·         Apendymoma
b.      Berdasarkan lokasi
1)      Tumor intradural
a)      Ekstramedular
·         Cleurofibroma
·         Meningioma
a)      Intramedular
·         Apendymoma
·         Astrocytoma
·         Oligodendroglioma
·         Hemangioblastoma
2)      Tumor ekstradural
Merupakan metastase dari lesi primer, biasanya pada payudara, prostal, tiroid, paru – paru, ginjal dan lambung.

5.      Manifestasi Klinis
a.       Nyeri kepala
Nyeri bersifat dalam, terus – menerus, tumpul dan kadang – kadang bersifat hebat sekali. Biasanya paling hebat pada pagi hari dan diperberat saat beraktifitas, yang biasanya menyebabkan peningkatan TIK yaitu batuk, membungkuk dan mengejan.
b.      Nausea dan muntah
Akibat rangsangan pada medula oblongata
c.       Papiledema
Stasis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus.

B.     KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1.      Pengkajian
a.       Identifikasi faktor resiko paparan dengan radiasi atau bahan – bahan kimia yang bersifat carcinogenik.
b.      Identifikasi tanda dan gejala yang dialami: sakit kepala, muntah dan penurunan penglihatan atau penglihatan double.
c.       Identifikasi adanya perubahan perilaku klien.
d.      Observasi adanya hemiparase atau hemiplegi.
e.       Perubahan pada sensasi: hyperesthesia, paresthesia.
f.       Observasi adanya perubahan sensori: asteregnosis (tidak mampu merasakan benda tajam), agnosia (tidak mampu mengenal objek pada umumnya), apraxia (tidak mampu menggunakan alat dengan baik), agraphia (tidak mampu menulis).
g.       Observasi tingkat kesadran dan tanda vital.
h.      Observasi keadaan keseimbangan cairan dan elektrolit.
i.        Psikososial: perubahan kepribadian dan perilaku, kesulitan mengambil keputusan, kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur pembedahan, adanya perubahan peran.
j.        Laboratorium:
1)      Jika tidak ada kontraindikasi: lumbal puncti.
2)      Fungsi endokrin
k.      Radiografi:
1)      CT scan.
2)      Electroencephalogram
3)      C - ray paru dan organ lain umtuk mencari adanya metastase.

2.      Diagnosa Keperawatan
a.       Perubahan perfusi jaringan otak b/d kerusakan sirkulasi akibat penekanan oleh tumor.
b.      Nyeri b/d peningkatan tekanan intrakranial.
c.       Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b/d ketidakmampuan mengenal informasi.
3.      Rencana Intervensi
a.      Perubahan perfusi jaringan otak b/d kerusakan sirkulasi akibat penekanan oleh tumor.
Data penunjang: peruabhan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon sensorik/motorik, gelisah, perubahan tanda vital.
Kriteria hasil: Tingkat kesadaran stabil atau ada perbaikan, tidak adan tanda – tanda peningaktan TIK.

Intervensi
Rasional
·   Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar.


·   Pantau tanda vital tiap 4 jam.




·   Pertahankan posisi netral atau posisi tengah, tinggikan kepala 200-300.

·   Pantau ketat pemasukan dan pengeluaran cairan, turgor kulit dan keadaan membran mukosa.
·   Bantu pasien untuk menghindari/membatasi batuk, muntah, pengeluaran feses yang dipaksakan/mengejan.
·   Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya.
·          
·      Mengkaji adanya perubahan pada tingkat kesadran dan potensial peningaktan TIK dan bermanfaat dalam menentukan okasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.
·      Normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah ke otak yang stabil. Kehilanagn autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi serebral lokal dan menyeluruh.
·      Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.
·      Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.
·      Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intra toraks dan intra abdomen yang dapat meningkatkan TIK.

·      Petunjuk non verbal ini mengindikasikan adanya penekanan TIK atau mennadakan adanya nyeri ketika pasien tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.


b.      Nyeri b/d peningkatan tekanan intrakranial.
Data penunjang: klien mengatakan nyeri, pucat pada wajah, gelisah, perilaku tidak terarah/hati – hati, insomnia, perubahan pola tidur.
Kriteria hasil: Klien melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, klien menunjukkan perilaku untuk mengurangi kekambuhan.

Intervensi
Rasional
·   Teliti keluhan nyeri: intensitas, karakteristik, lokasi, lamanya, faktor yang memperburuk dan meredakan.





·   Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan tanda vital.
·   Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul.
·   Berikan kompres dingin pada kepala.

·  Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.
·  Merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami.


·  Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat mengurangi beratnya serangan.
·  Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi.


c.       Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b/d ketidakmampuan mengenal informasi.
Data penunjang: Klien dan keluarga meminta informasi, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku yang tidak tepat.
Kriteria hasil: Klien/keluarga mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan pengobatan, memulai perubahan perilaku yang tepat.

Intervensi
Rasional
·   Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala bila diketahui.

·   Bantu pasien dalam mengidentifikasikan kemungkinan faktor predisposisi.
·   Diskusikan mengenai pentingnya posisi/letak tubuh yang normal.


·   Diskusikan tentang obat dan efek sampingnya.

·  Mempengaruhi pemilihan terhadap penanganan dan berkembnag ke arah proses penyembuhan.
·  Menghindari/membatasi faktor-faktor yang sering kali dapat mencegah berulangnya serangan.
·  Menurunkan regangan pada otot daerah leher dan lengan dan dapat menghilangkan ketegangan dari tubuh dengan sangat berarti.
·  Pasien mungkin  menjadi sangat ketergantungan terhadap obat dan tidak mengenali bentuk terapi yang lain.


Bahan bacaan:
1.    Arthur C. Guyton and John E. Hall ( 1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
2.    Carolyn M. Hudak, Barbara M. Gallo (1996), Keperawatan Kritis; Pedekatan Holistik Volume II, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
3.    Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN ANAK ST. RML DENGAN TUMOR OTAK ( S O P ): TUMOR FOSSA POSTERIOR MEDULO BLASTOMA
DI RUANG SYARAF A, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 21-23 JANUARI 2002


A. PENGKAJIAN
    1. Identitas
         Nama                   : Siti Romlah                 Tgl MRS           : 5 Desember 2001
         Umur                   : 5 tahun                       Register            : 10110587
        Jenis kelamin        : Perempuan                 Diagnose          :Tu.fossa post.meduloblastoma
         Suku Bangsa       : Madura
         Agama                 : Islam
         Pekerjaan             : --
         Pendidikan           : --
         Alamat                 : Desa Duko, Rubane, Sumenep
         Identitas orang tua:
         Nama Ibu             : Marwati                       Nama ayah        : Abu Fadlal
         Umur                   : 25 tahun                      Umur                : 35 tahun
         Pendidikan           : tidak sekolah              Pendidikan        : SMA
         Pekerjaan             : Tani                            Pekerjaan          : Tani
         Agama                 : Islam                          Agama              : Islam
         Alamat                 : i d e m                                    Alamat              : i d e m
         Alasan di rawat     : Pembesaran kepala sejak 2 bulan yll ( mulai bulan Oktober) disertai dengan sakit pada kepala, anak sering jatuh dan jalannya sempoyongan.
         Keluhan utama     : Pembesaran pada kepala dan keluhan sakit kepala.
         sebelumnya         : Sejak 2 bulan yll, keluarga mulai merasakan kepala anak St. Mebesar.   Anak St.sering mengeluhkan kepalanya sakit, mual (+), muntah – muntah (+), kejang (-), BAB dan BAK dikeluhkan sulit. Anak St. mulai tidak bisa menoleh karena nyeri yang hebat, jalan mulai terlihat goyang dan anak St.sering terjatuh. Keluarga memeriksakan anak St.di puskesmas terdekat, dan dirujuk ke RSUD Sumenep. Oleh pihak RSUD, anak St.disarankan untuk berobat ke RSUD Dr. Soetomo. Pada tanggal 5 Desember 2001, anak St.MRS di ruang Saraf A dengan diagnosa hydrocephalus dan susp. SOP.Therapi yang diberikan: Dexamethason inj 3 x 1/2 amp, cimetidine 2x1/2 amp, diet TKTP, obs GCS dan VS. Pada tanggal 8 Desember 2001, anak St. kejang-kejang tonik sebanyak 3 kali dan diberi terapi Dilantin 3x1 kaps. Tgl 14 Desember 2001 dilakukan CT scan dengan hasil: ditemukan massa dengan ukuran 4,7 x 4,7 x 5 x 0,5 cm pada ventrikel IV yang menyebabkan communicating hydrocephalus dengan adanya oedem cerebri yang luas. DD: meduloblastoma / apendimoma. Pada tgl 22 Desember 2001 dilakukan pemasangan VP shunt untuk mempercepat absorbsi liquor.Tgl 7 Januari 2002, anak St. dikonsulkan ke Cardiologi anak karena ditemukan aritmia pada ECG. Tgl 14 Januari 2002 dilakukan excisi jaringan tumor melalui operasi trepanasi serta sebagian kecil jaringan tumor diperiksakan ke PA untuk memastikan jenis tumor (hasil sampai saat ini belum). Terapi setelah trepanasi : IVFD D5 ½ NS 1000 cc, Ceftriaxon 1x1 gr iv, Valtrian 3x1/2 amp, Dexa 3x1/2 amp, Rantin 3x1/2 amp, Manitol 4x50 cc/kg BB. Tgl 16 Januari 2002 anak St. dipasang tracheostomy karena keluhan distres nafas setelah dikonsulkan ke bagian bedah. Pada saat pengkajian anak St. terpasang tracheostomy, ma/mi mau per oral, mual (-), muntah (-), kejang (-), sesak (+), sekret (+), penglihatan kabur (+), terpasang catheter dower, BAB (+) 1x per hari konsistensi padat, kebutuhan ADL dibantu, nyeri luka post op (+), posisi tidur head up 300. Terapi pada saat pengkajian tgl 21 Januari 2002 pukul. 11.30 WIB adalah: inj Novalgin 3x1/2 amp, Ceftriaxon 1x1 gr, Dilantin 3x1 (30 mg) caps.
        
     II Riwayat Keperawatan
        2.1 Riwayat penyakit sebelumnya   : panas, batuk, pilek, trauma (-).
        2.2 Riwayat penyakit sekarang       : --
        2.3 Riwayat kesehatan keluarga      : pernikahan ayah dan ibu anak St. adalah pernikahan antar saudara (sepupu jauh dimana ibu dari ibu Marwati bersaudara sepupu dengan ibu dari ayah Abu Fadlal) Penyakit keturunan dalam keluarga (hipertensi, ginjal, kencing manis ) disangkal.
              Genogram:
                                        














 




                  Keterangan:              = laki-laki                              = anak I dgn autisme










 
                                                   = perempuan              = anak St.           =tinggal satu rumah.


        2.4 Keadaan kesehatan lingkungan: menurut keluarga, keadaan lingkungan rumah cukup  bersih.
        2.5 Riwayat perkembangan anak St            : anak St. lahir di dukun bayi, spontan, menangis, BBL tidak diketahui, menyususi sampai umur 25 bulan, imm lengkap di puskesmas, mulai belajar berjalan umur 1,5 tahun, setelah itu mulai mulai belajar bicara. Menurut keluarga sejak kecil anak St. jarang sakit tidak seperti kakaknya (umur 10 tahun) sejak kecil umur 4 bulan tidak bisa melihat dan mendengar, hyperaktif, sering bermain menyendiri, bicara sendiri.
        2.6 Alat bantu yang dipakai
              Gigi palsu       : --
              Kaca mata      :--
              Pendengaran   :--
              Lain-lain          :--
   III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
    1. Keadaan umum     : GCS: E4V5M6, komunikasi (-), bicara tidak jelas, karena klien terpasang  tracheostomy.
    2. Tanda vital                        : S: 38,40C, N: 120 x/mnt, RR: 32 x/mnt.
    3. Body System
        3.1 Pernafasan
              Hidung                                    : tersumbat.
              Trachea                       : terpasang tracheostomy, sekret (+), sesak (+)
              Dada                          : pergerakan dinding thoraks (+), simetris.
              - Bentuk                      : simetris
              - Gerakan                    : simetris
              Suara nafas dan lokasi            : wheezing (-), suara redup (+)
              Jenis nafas                 : spontan
               Batuk                         : ++
              Sputum                       : ++
              Cyanosis                    : --
              Frekwensi nafas          : 32 x/mnt
     3.2 Kardiovaskuler
           Nyeri dada                     : --
           Pusing                           : --
           Kram kaki                      : --
           Sakit kepala                   : ++
           Palpitasi                                    : --
          Clubing finger                 : --
          Suara jantung                  : sinus rythem.
          Edema                            : --
          Kapilari refill                    : dbn, 2 dtk
          Lainnya                           : --
   3.3 Persarafan
         Kesadaran                       : CM
        GCS                                 : E4V5M6
         Kepala dan wajah             : bekas luka operasi pemasangan VP shunt sudah kering, luka op trepanasi (+) belum kering.
         Mata                                : penglihatan kabur, visus 1/6
         Sklera                              : putih, hiperemis (-)
         Konjunctiva                      : merah muda, anemis (-)
         Pupil                                : isokor.
         Leher                               : terpasang tracheostomy.
        Reflek fisiologis                : patela (+), biceps/triceps (+)
        Reflek patologis                : babinsky (+).
        Pendengaran                     : dbn
        Penciuman                        : dbn
        Pengecapan                      : dbn
        Penglihatan                       : kabur, visus 1/6
        Perabaan                          : dbn
        Lainnya                             : --
   3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine
         Produksi urine                  : 500 cc- 700 cc
         Warna urine                      : kuning jernih
        Gangguan saat kencing     : --
        Lainnya                             :--
   3.5 Pencernaan -  Eliminasi Alvi
         Mulut                   : dbn
         Tenggorokan        : --
         Abdomen             : peristaltik (++), bentuk simetris, bekas luka op VP shunt (kering).
           Rectum              : dbn.
           Bab                   : dbn, feses padat.
           Obat pencahar   : --
           Lavement           :--
           Lain-lain             :--
   3.6 Tulang – Otot – Integumen
          Kemampuan pergerakan sendi:    5      5
                                                                4      4

          Extremitas          : taki terpasang penvlon.
          - Atas                 : --
          - Bawah              :--
          - Tulang belakang            :--
         Kulit:
         - Warna kulit         : sawo matang
         - Akral                  : hangat
         - Turgor                : baik

    3.7 Sistem Endokrin
         Terapi hormon      : --
         Karakteristik seks sekunder:--
         Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: --

    3.8 Sistem Hematopoietik
        Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: --
        Type darah: O

   3.9 Reproduksi
       Laki – laki: --
       Perempuan: dbn

   4.0 Psikososial
       Konsep diri: --
       Citra diri:
-          Tanggapan tentang tubuh: --
-          Bagian tubuh yang disukai:--
-          Bagian tubuh yang tidak disukai:--
-          Persepsi thd kehilangan bagian tubuh:--
-          Lainnya, sebutkan:--
      Identitas:
-          Status klien dalam keluarga:anak kedua.
-          Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: --
-          Kepuasan klie thd jenis kelamin:--
-          Lainnya, sebutkan:--
     Peran:
-          tanggapan klien thd perannya:--
-          Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya:--
-          Kepuasan klien melaksanakan perannya:--
      Ideal diri/harapan:
-          harapan klien thd:
= Tubuh:--
= Posisi (dlm pekerjaan):--
= Status dlm keluarga:--
= Tugas/pekerjaan:--
-          Harapan klien thd lingkungan:--
-          Harapan klien thd penyakit yg diderita:ingin cepat sembuh dan bisa pulang.
     Harga diri:
-          Tanggapan klien thd harga dirinya:--
-          Lainnya, sebutkan:--
     Sosial/interaksi:
-          Hubungan dengan klien: orang tua
-          Dukungan keluarga: baik
-          Dukungan kelompok/teman/masyarakat:baik
-          Reaksi saat interaksi: komunikasi kooperatif, jelas dan terarah.
-          Konflik yang terjadi terhadap:--

   3.11 Spiritual:
-          Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan SWT
-          Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan SWT
-          Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: sembahyang (sholat).
-          Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: --
-          Upaya keseatan yang bertentangan dgn keyakinan agama:--
-          Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: yakin Tuhan akan membantu penyembuhan.
-          Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: yakin.
-          Persepsi thd penyebab penyakit: karena pernikahan antar saudara.

Pemeriksaan penunjang:
1.     Tgl 22 Desember 2001:LP
Makroskopis: warna --, kekeruhan: jernih.
Mikoskopis: jml sel: 54/cm, jenis sel: mononuklear 80%, polinuklear 20%.
Uji kimiawi: none (-), pandy (-), kadar gula : 68 mg/dl, protein: 6 mg/dl.
2.     Tgl 9 Januari 2002: foto thoraks
Tidak ada keluhan, inspirasi kurang, cor: besar, bentuk kesan normal, pulmo: tidak ada keluhan, kedua sinus phrenicocostesis tajam.
3.     Tgl 23 Januari 2002: DL
Hasil belum.

Terapi pada tanggal 21 Januari: Inj Ceftriaxon 1x1 gr iv, Novalgin 3x1/2 amp.

Analisa Data:

I.          Data

Etiologi
Patofosiologi
Masalah
S: --
O: klien batuk-batuk, terpasang tracheostomy, sekret (+), sesak (+), RR:32x/mnt, N: 120 x/mnt.
Ketidakmampuan batuk (batuk tidak efektif).
Batuk tidak efektif à ketidakmampuan mengeluarkan benda asing pada saluran nafas à inspirasi < ekspirasi hiperventilasi à bersihan jalan nafas tidak efektif.
Bersihan jalan nafas tidak efektif.
S: --
O: klien terpasang tracheostomy, terpasang dower catheter, terpasang penvlon, batuk (+), sekret (+), S: 38,40C, N: 120 x/mnt.
Prosedur invasif.
Prosedur invasif à post de entry masuknya kuman penyebab infeksi nosokomial à daya tahan tubuh melemah à infeksi skunder.
Resiko infeksi skunder.

S: --
O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, riwayat kejang (+), liqour otak (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).
Desak ruang pada otak.
Desak ruang pada otak à peningkatan volume otak à penurunan kemampuan jaringan otak dlm absorbsi liqour yg diproduksi secara berlebihan à peningkatan TIK.
Resiko peningkatan TIK.

S: --
O:S: 38,40C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.
Intake cairan kurang adekuat.
Intake cairan tidak adekuat à sel-sel menarik cairan ekstrasel masuk ke dalam sel à volume cairan ekstrasel menurun à defisit cairan tubuh.
Resiko defisit cairan
S: --
O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, terpasang tracheostomy (+), terpasang dower catheter (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).
Kelemahan.
Kelemahan à ketidakmampuan beraktifitas secara normal à pemenuhan ADL terganggu.
Gangguan pemenuhan ADL.
S: Orangtua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya, kleuarga mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya.
O: Ibu klien menangis, orang tua banyak diam.
Ketidakmampuan mengenal informasi tentang pengobatan dan perawatan.
Ketidakmampuan mengenal informasi tentang pengobatan dan perawatan à ketidakmampuan mengatasi keadaan psikologis yang negatif à cemas.
Cemas.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas:
1.     Resiko peningkatan TIK b/d Desak ruang pada otak.
Data penunjang:
S: --
O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, riwayat kejang (+), liqour otak (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).
2.     Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Ketidakmampuan batuk (batuk tidak efektif).
Data penunjang:
S: --
O: klien terpasang tracheostomy, batuk (+), sekret (+), S: 38,40C, N: 120 x/mnt.
3.     Resiko infeksi skunder b/d Prosedur invasif.
Data penunjang:
S: --
O: klien terpasang tracheostomy, terpasang dower catheter, terpasang penvlon, batuk (+), sekret (+), S: 38,40C, N: 120 x/mnt.
4.     Resiko defisit cairan b/d Intake cairan kurang adekuat.
Data penunjang:
S: --
O: S: 38,40C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.
5.     Gangguan pemenuhan ADL. b/d Kelemahan.
Data penunjang:
S: --
O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, terpasang tracheostomy (+), terpasanag dower catheter (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).
6.     Cemas pada orang tua b/d Ketidakmampuan mengenal informasi tentang pengobatan dan perawatan.
Data penunjang:
S: Orangtua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya,  kleuarga mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya.
O: Ibu klien menangis, orang tua banyak diam.

Rencana Tindakan Keperawatan:
1.     Resiko peningkatan TIK b/d Desak ruang pada otak.
Data penunjang:
S: --
O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, riwayat kejang (+), liqour otak (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).
Tujuan jangka pendek: tanda dan gejala peningkatan TIK tidak terjadi.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 minggu, TIK tidak terjadi.
Kriteria hasil: penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-), kejang (-), bradikardi (-).
Intervensi
Rasional
·   Pantau status kesadaran dan status neurologis.
·   Observasi vital sign tiap 4 jam.

·   Pertahankan posisi head up 300.


·   Bantu klien mengurangi tekanan pada intra abdominal seperti: batuk, mengejan.
·   Pantau adanya gelisah, peningkatan keluhan.
·   Delegatif pemberian:
-          Ceftriaxon 1x1 gr.
-          Dilantin 3x 30 mg.

· Mengkaji adanya perubahan pada kesadaran dan potensial peningkatan TIK.
· Normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah ke otak tetap stabil.
· Mencegah tertekannya vena jugularis sehingga menghambat aliran adrah ke otak dan meningkatkan TIK.
· Aktifitas ini akan meningkatkan tekanan intra abdominal dan merangsang peningkatan TIK.
· Petunjuk non verbal ini mengindikasikan adanya peningaktan TIK.
· Mengurangi terjadinya proses infeksi akibat intervensi bedah yang dilakukan dan mencegah terjadinya kejang.


2.     Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Ketidakmampuan batuk (batuk tidak efektif).
Data penunjang:
S: --
O: klien terpasang tracheostomy, batuk (+), sekret (+), S: 38,40C, N: 120 x/mnt.
Tujuan jangka pendek: klien dapat batuk.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, jalan nafas efektif.
Kriteria hasil: batuk (+), sekret (-), sesak (-), pergerakan otot bantu pernafasan (-).
Intervensi
Rasional
·     Observasi bunyi nafas, catat adanya kelainan suara nafas.
·     Pantau VS tiap 4 jam.

·     Observasi karakteristik batuk.

·     Tingkatkan intake cairan hangat.

·     Lakukan nebulizer dan penghisapan lendir tiap 6 jam atau saat produksi sekret banyak.
·     Lakukan clapping saat melakukan zlym zuiger secara perlahan.
·   Peningakatn sekret dalam saluran nafas dapat diobservasi dengan cepat.
·   Peningaktan frekuensi nafas mengindikasikan adanya kesulitan inspirasi dan ekspirasi.
·   Batuk tidak efektif karena kesulitan klien mengeluarkan sekret.
·   Hidrasi membantu mengencerkan sekret dan mempermudah pengeluaran.
·   Nebulizer membantu mengencerkan sekret dan memudahkan pengeluaran sekret dengan slym zuiger.
·   Clapping membnatu merontokkan sekret kental yang menempel pada saluran nafas.

3.     Resiko infeksi skunder b/d Prosedur invasif.
Data penunjang:
S: --
O: klien terpasang tracheostomy, terpasang dower catheter, terpasang penvlon, batuk (+), sekret (+), S: 38,40C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.
Tujuan jangka pendek: tanda dan gejala infeksi tidak terjadi.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, infeksi skunder tidak terjadi.
Kriteria hasil: tanda infeksi skunder tidak ada, luka post op kering, phlebitis (-).
Intervensi
Rasional
·   Observasi VS tiap 4 jam dan adanya tanda infeksi.

·   Beri kompres hangat


·   Beri penjelasan keluarga tentang:
-          Pentingnya minum banyak pada klien.
-          Mengawasi batuk dan produksi sekret klien.
·   Beri minum hangat semau klien.

·   Rawat tracheostomy, catheter tiap hari. Rawat penvlon dan luka operasi tiap 2 hari.

·   Observasi produksi sekret: warna, kekentalan, jumlah.

·   Observasi keadaan luka operasi: kekeringan, tanda infeksi.

·   Kolaborasi : pemberian kombinasi antibiotika (Ciproxin 2x250 mg).

·   Kolaborasi px. DL untuk memantau leukosit dan LED.

·   Membantu mengindikasikan adanya proses infeksi skunder karena pemakaian alat bantu perawatan.
·   Membantu meningkatkan vasodilatasi dan meningkatkan sirkulasi darah ke hypothalamus.
·   Keluarga selalu berada di sisi klien dan dapat melaporkan adanya perubahan pada kondisi umum klien.


·   Hidrasi hangat membantu vasodilatasi dan mengencerkan sekret.
·   Perawatan alat bantu perawatan penting untuk mencegah infeksi skunder sebagai akibat adanya port de entry sebagai akibat proses keperawatan dan pengobatan.
·   Perubahan pada sekret mengindikasikan adanya proses infeksi skunder pada saluran nafas.
·   Perubahan pada keadaan luka operasi mengindikasikna adanya proses infeksi pada penyembuhan luka operasi.
·   Pemberian antibiotika kombinasi untuk mempercepat proses penyembuhan dan mencegah infeksi skunder.
·   Pemeriksaan darah putih dan laju endap darah menginformasikan adanya proses infeksi dalam tubuh.


4.     Resiko defisit cairan b/d Intake cairan kurang adekuat.
Data penunjang:
S: --
O: S: 38,40C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.
Tujuan jangka pendek:kebutuhan cairan terpenuhi.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari defisit cairan tidak terjadi.
Kriteria hasil: CM: 2-3 liter atau sesuai jumlah CK, turgor baik, mata tidak cowong, VS dalam batas normal.
Intervensi
Rasional
1)     Awasi masukan dan keluaran, bandingkan dengan BB harian. Catat kehilangan melalui usus, contoh muntah dan diare.
2)     Kaji tanda vital, nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.
3)     Awasi nilai laboratorium: HB, HT, Na albumin.
4)     Berikan cairan sebanyak mungkin semau klien (2-3 liter per 24 jam).

Memberikan informasi tentang kebutuhan cairan/elektrolit yang hilang.


Indikator volume sirkulasi/perfusi.


Menunjukkan hidrasi

Memberikan cairan.

5.     Gangguan pemenuhan ADL. b/d Kelemahan.
Data penunjang:
S: --
O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, terpasang tracheostomy (+), terpasang dower catheter (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).
Tujuan jangka pendek:ADL terpenuhi.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.
Kriteria hasil: personal hygiene baik, nekrosis jaringan (-), mobilisasi dini (+).
Intervensi
Rasional
1)     Bantu pemenuhan kebutuhan ADL klien seperti makan, mandi, berpakaian, eliminasi.
2)     Libatkan kleuarga dalam peraatan klien.
3)     Berikan perawatan kulit yang baik.

4)       Lakukan tugas dengan cepat dan sesuai toleransi.
5)       Latih klien beraktifitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan rentang gerak sendi pasif/aktif.

 

 

Membantu memenuhi kebutuhan ADL klien sehingga klien merasa nyaman dan kebutuhan perawatannya terpenuhi.
Keluarga merupakan orang terdekat klien sehingga memudahkan dalam berinteraksi dengan klien.
Meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan resiko kerusakan jaringan.
Memungkinkan perode tambahan istirahat tanpa gangguan.
Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. Ini dapat terjadi karena keterbatasan aktifitas yang mengganggu periode istirahat.




6.     Cemas pada orangtua b/d Ketidakmampuan mengenal informasi tentang pengobatan dan perawatan.
Data penunjang:
S: Orangtua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya,  kleuarga mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya.
O: Ibu klien menangis, orang tua banyak diam.
Tujuan jangka pendek: cemas berkurang.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit, keluarga mampu mengenal pengobatan dan perawatan yang diberikan.
Kriteria hasil: keluarga tenang, gelisah (-), kooperatif (+).
Intervensi
Rasional
·   Diskusikan dengan kleuarga etiologi penyakit klien.

·   Diskusikan tentang:
-          pentingnya mempertahankan posisi tubuh klien.
-          Keteraturan minum obat.
-          Pentingnya minum banyak.
·   Beri kesempatan keluarga untuk melaksanakan ibadah.

·   Memberikan informasi kepada kleuarga perihal penyebab penyakit klien sehingga menimbulkan respon psikologis yang positif.
·   Keluarga dapat memehami proses perawatan yang diberikan kepada klien bermanfaat untuk menurunkan regangan otot daerah leher.


·   Ketenangan psikologis orang tua berpengaruh terhadap keadaan psikologis anak.


Implementasi keperawatan:
Implementasi keperawatan mulai dilaksanakan pada tanggal 21 Januari 2002 pukul 11.30 WIB. s/d 23 Januari 2002 pukul 14.00 WIB.

II.       Tgl/hari

No Dx
Implementasi
Evaluasi
21-1-2002
11.30 WIB
--

2,3

2,3

2,3

2,3
2,3

3,6


6



1,2,3,4

3


5

2,3,5
1,5

4,5
5


Memperkenalkan diri kepada klien dan kleuarga.
Membantu perawatan tracheostomy.
Membantu pelaksanaan nebulizer.
Membantu pelaksanaan slym zuiger.
Melakukan clapping.
Merawat anak canule.

Memberikan penjelasan kepada keluarga agar memberi minum hangat pada klien.
Menjelaskan kepada kleuarga mengenai perawatan dan rencana pengobatan yang akan dilakukan terhadap klien.
Mengukur vital sign.

Memberi kompres hangat di ketiak dan kompres dingin di kepala.
Membantu memberi makan bubur.
Memberi minum per oral.
Memberi obat Dilantin 1 caps.

Membuang urine.
Melakukan masage pada punggung klien.
Keluarga kooperatif.

Luka bersih, infeksi (-).

Sekret (+), klien sesak (-).

Produksi sekret sedikit, encer, warna putih bening.
Klien batuk-batuk.
Anak canule bersih dan telah dipasang.
Kleuraga mengatakan mengerti.


Keluarga mengatakan mengerti.



S: 38,40C, N: 120 x/mnt, RR: 32 x/mnt.
Klien kooperatif, kompres terpasang baik.

Bubur habis ½ porsi, mual (-), muntah (-).
Minum lk. 10 sdm.
Obat sudah diminum, muntah (-).
CK: 400 cc.
Klien tenang.
22-1-2002
5

2,3,5
1,5

2,3


2,3
2,3

2,3

2,3

5

1,2,3,4

3,5
1,3,5


5
2,3,5

1,2,3,4

5
2,3,5
1,5

2,3
2,3
2,3

2,3

1,5
5

Membantu klien makan pagi (bubur).
Memberi minum per sendok.
Memberi obat Dilantin 1 caps.

Membantu melakukan nebulizer.
Melakukan clapping pada dada dan punggung.
Membantu melakukan slym zuiger.
Merawat anak canule.

Membnatu merawat tracheostomy.
Membersihkan tempat tidur penderita.
Mengukur vital sign.

Merawat catheter.
Memberi obat per iv:
-          Ceftriaxon 1 gr.
-          Novalgin inj ½ amp.
Memberi makan pisang.
Memberi minum bubur kacang hijau.
Mengukur vital sign.

Memberi makan bbur.
Memberi minum per sendok.
Memberi obat oral: Dilantin 1 caps.
Melakukan nebulizer.
Melakukan clapping.
Melakukan slym zuiger.

Merawat anak canule.

Memberi posisi head up 300.
Mengganti stik laken penderita.

Bubur habis ¾ porsi.

Minum lk. 100 cc.
Obat sudah diminum, muntah (-).
Klien gelisah, batuk (+).

Klien batuk-batuk, cyanosis (-).

Produksi sekret banyak, warna putih bening, bau (-).
Anak canule bersih dan telah dipasang kembali.
Luka tracheostomy bersih, kering (+), tanda infeksi (-).
Tempat tidur klien bersih dan rapi.
S: 36,80C, N: 120 x/mnt, RR: 28 x/mnt.
Vulva bersih, infeksi (-).
Reaksi alergi (-).


Pisang habis 1 buah, muntah (-).
Minum 200 cc.

S: 370C, N: 116 x/mnt, rr: 28 x/mnt.
Bubur habis ½ porsi, muntah (-).
Minum 50 cc.
Obat sudah diminum, muntah (-).
Klien tenang, batuk (+).
Klien batuk-batuk, gelisah (-).
Sekret sedikit, warna putih bening, bau (-).
Anak canule bersih dan telah dipasang.
Klien tenang.
Tempat tidur klien bersih.
23-1-2002
5

2,3,5
1,3


1,2,3,4

3,5
2,3
2,3
2,3

2,3

2,3

3
3
3

5

5
2,3,5

5

3,6


1,2,3,4

2,3
2,3

2,3

2,3
5
3

5
2,3,5
1,5

5
5
1,2,3,4
Membantu memberi makan bubur.
Memberi minum per sendok.
Memberi obat: Dilantin 1 caps, Nootropil syr 1cth, ciproxin 250 mg.
Mengukur vital sign.

Melakukan toilet trainning.
Melakukan nebulizer.
Melakukan clapping.
Melakukan slym zuiger.

Merawat anak canule.

Merawat tracheostomy.

Melepas penvlon.
Melakukan aff catheter.
Mengambil bahan px DL.

Menggnati alat tenun klien.

Memberi pisang 1 buah.
Memberi minum air bubur kacang hijau.
Merawat punggung klien dengan bedak.
Menjelaskan kepada kleuarga pentingnya minum banyak pada klien.
Mengukur vital sign.

Melakukan nebulizer.
Melakukan clapping.

Melakukan slym zuiger.

Merawat anak canule.
Memberi posisi tidur miki.
Memberi kompres hangat di axilla.
Memberi makan bubur.
Memberi minum per sendok.
Memberi obat oral : Dilantin 1 caps.
Membantu klien BAK.
Mengganti stik laken klien.
Observasi penderita.

Bubur habis ½ porsi. Muntah (-).

Minum lk 50 cc.
Obat sudah dimun, muntah (-).


S: 36,80C, N: 88 x/mnt, RR: 28 x/mnt.
Rangsanagn BAK (+).
Klien tenang.
Klien batuk (+).
Sekret sedikit, warna putih bening, bau (-).
Anak canule telah dipasang kemabali.
Luka tracheostomy bersih, infeksi (-).
Phlebiits (+), penvlon aff (+).
Catheter aff (+), BAK (+) 50 cc.
Bahan sssudah diambil, tunggu hasil.
Tempat tidur klien bersih dna rapi.
Pisang habis 1 buah, muntah (-).
Minum habis 200 cc.

Klien tenang, tanda nekrosis (-).

Keluarga mengatakan mengerti dan mengiyakan.

S: 37,50C, N: 120 x/mnt, RR: 28 x/mnt.
Klien batuk.
Klien batuk, sekret keluar lewat anak canule.
Sekret sedikit, warna putih bneing, bau (-).
Anak canule bersih.
Klien tenang.
Kompre terapsang baik, klien tenang.
Bubur habis ½ porsi.
Minum habis 100 cc.
Obat sudah dimun, muntah (-).

BAK: 50 cc.
TT rapi dan bersih.
Klien tidur, sesak (-), gelisah (-).

Evaluasi keperawatan:
Evaluasi keperawatan dilaksanakan pada tanggal 23 Januari 2002 pukul 14.00 WIB.

III.    Diagnosa Keperawatan

Evaluasi
1. Resiko peningkatan TIK b/d Desak ruang pada otak.
   Data penunjang:
   S: --
   O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, riwayat kejang (+), liqour otak (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).

Tanggal 23 Jnauari 2002, pukul 14.00 WIB.
S: Keluarga mengatakan pengliahtan klien masih kabur, lemas pada kaki (+), sakit pada kepala sudah berkurang.
O: klien tenang, muntah (-), kejang (-), bradikardia (-), N; 120 x/mnt, RR: 28 x/mnt.
A: Masalah belum teratasi, karena klien belum CT scan ulang, hasil PA belum ada.
P: lanjutkan rencana secara keseluruhan.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Ketidakmampuan batuk (batuk tidak efektif).
  Data penunjang:
  S: --
  O: klien terpasang tracheostomy, batuk (+), sekret (+), S: 38,40C, N: 120 x/mnt.

Tanggal 23 Jnauari 2002, pukul 14.00 WIB.
S: --
O: batuk (+) sudah agak berkurang, sekret sedikit, warna putih bening, bau (-), sesak (-), S: 37,50C, N: 120 x/mnt, RR: 28 x/mnt.
A: masalah belum teratasi, selama klien masih terpasang tracheostomy.
P: lanjutkan rencana secara keseluruhan.
3. Resiko infeksi skunder b/d Prosedur invasif.
  Data penunjang:
  S: --
  O: klien terpasang tracheostomy, terpasang dower catheter, terpasang penvlon, batuk (+), sekret (+), S: 38,40C, N: 120 x/mnt.

Tanggal 23 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.
S: --
O: catheter aff, penvlon aff, luka tracheostomy bersih, kering (+), infeksi (-), sekret sedikit, warna putih bening, bau (-), batuk (+) sudah agak berkurang, S: 37,50C, N: 120 x/mnt, RR: 28 x/mnt
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan rencana, cek hasil PA dan DL.
4. Resiko defisit cairan b/d Intake cairan kurang adekuat.
  Data penunjang:
  S: --
  O: S: 38,40C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.
Tanggal 23 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.
S: kleuarga mengatakan klien sudah mau minum banyak.
O: S: 37,50C, N: 120 x/mnt, RR: 28 x/mnt, CM: 350 cc, CK: 100 cc., turgor baik, mata cowong (-).
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan rencana.
5. Gangguan pemenuhan ADL. b/d Kelemahan.
  Data penunjang:
  S: --
   O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, terpasang tracheostomy (+), terpasanag dower catheter (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).
Tanggal 23 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.
S: keluarga mengatakan klien sudah tidak rewel lagi saat dilap.
O: Klien sudah mau belajar duduk, pusing (-), dower cath aff, penvlon aff, penglihatan kabur, visus 1/6, parese pada ekstremitas (+) nilai 4.
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan rencana.
6. Cemas b/d Ketidakmampuan mengenal informasi tentang pengobatan dan perawatan.
   Data penunjang:
   S: Orangtua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya,  kleuarga mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya.
   O: Ibu klien menangis, orang tua banyak diam.
Tanggal 22 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.
S; keluarga mengatakan mengerti denagn penjelsana petugas, kleuarga mengiyakan penjelasan petugas.
O: kleuarga tenang, ibu sudah tidak menangis lagi, keluarga mengikuti petunjuk petugas seperti: cara mengompres, memberi klien minum setiap saat, membantu klien mengerakkan kaki dan tangannya.
A: masalah teratasi.
P: pertahankan keadaan psikologis kleuarga secara maksimal.


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar