ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN NY.M.W
DENGAN
KISTOMA OVARII
DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RSUD. DR.
SOETOMO SURABAYA
1. Pengkajian
Pengkajian
dilakukan pada tanggal 10 September 2001
Pk. 08.30 wib
1.1 Identitas
Klien Suami
Nama : Ny.
M.W Tn. K
Umur : 30
th 40
th
Pendidikan : SMA Sarjana
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : Ibu
Rumah Tangga PNS (Guru
SMP)
Alamat : Kompleks Tanggulangin Indah KK-06
MRS : Tgl. 09 September 2001, Pukul 21.00 Wib
No.RMK : 10064156
Diagnosa : G
1 P 0 0 0 0 0 39/40 minggu TH + Obs.
Inpartu Kistoma ovarii.
1.2 Keluhan Utama :
Kenceng-kenceng
sejak Tgl.09 Sept’ 2001,pukul 17.00 Wib & keluar darah lendir, umur
kehamilan 39/40 minggu. Ditambah lagi dengan hasil pemeriksaan yang menunjukkan
adanya kistoma ovarii (saat kontrol diPoliklinik Hamil I RSDS).
1.3 Riwayat Keperawatan
Klien datang
sendiri ke VK bersalin IRD dan dirawat di Ruang Bersalin IRD Lan-tai II RSUD
Dr. Soetomo Surabaya setelah kenceng-kenceng,keluar darah dan len dir. Hamil
G1P0 – 0 39/40 minggu tunggal hidup, TBJ
3400 gram,letak kepala, Djj (+) 12 – 12
- 12. Klien selama hamil kontrol di poliklinik Hamil I RSDS Deng an
KRT(Kelompok Resiko Tinggi) sebanyak 8 x.
1.4 Riwayat Obstetri
-
Ini merupakan kehamilan ke-1
klien.menikah 1 x,usia perkawinan 1 ½ Tahun. Riwayat TT 2 kali. Riwayat menggunakan kontrasepsi (-). Menarche umur 14
tahun. Riwayat Disminor (-), Haid
teratur setiap bulan,siklus 24 hari. Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid
biasa. Riwayat abortus (-). Riwayat
gemelli (+) Nenek suami kembar,
Riwayat DM (-), Hepatitis (-),
Hipertensi (-), Pe-nyakit Jantung (-), Penyakit saluran pernafasan (-). HPHT
07 Desember 2000 TP : 14 September 2001. Pemeriksaan kehamilan dilakukan
di Poliklinik Ha-mil I RSDS sebanyak 8 kali, TT 1 kali. Tgl. 09 September
2001pukul 17.00 Wib. klien mengeluh keluar lendir & darah,serta
kenceng-kenceng. Riwayat infeksi saluran
kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat kecemasan (+).
1.5 Data Kebutuhan Dasar
a.
Bernafas
S :
Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His.
O : RR : 24 x/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales
(-), Batuk (-).
b.
Makan/minum:
S :
Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya dan tdk nafsu
makan, saat ini perutnya sering sakit. Klien hanya minum 1 botol aqua (800 cc)
& makan Kue saja.
O :
Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan. Mulut tampak kering
dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (+). Peristaltik (+). Blader kosong.
c.
Eliminasi
S : Klien belum bab sejak 2 hari yg lalu,
klien tidak punya keluhan terhadap baknya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4
kali dengan jumlah setiap bak sekitar ± 350 cc dan warnanya kuning jernih.
O :
Skibala (+), Blader kosong. Warna
urine kuning jernih.
d.
Gerak dan aktivitas
S : Saat ini harus tidur saja sambil
menunggu persalinan,pinggang sakit menyebar keperut bagian depan.
O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot
– otot intak, tulang-tulang intak.
Parese (-).
e.
Istirahat dan tidur
S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur
nyenyak karena takut dan sekarang perut terasa nyeri.
O :
Tampak lemah,mata merah & bengkak karena kurang tidur serta menangis
f.
Rasa Aman
S :
Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya.
O : Adanya Kista ovarii, Klien tampak iritabel
g.
Nyaman
S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang
tembus ke tulang ekor setiap 3/5 menit.
O : Nyeri berkurang jika punggung
digosok-gosok.
h.
Spiritual
Klien
beragama islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang klien hanya bisa
berdoa.
1.6 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran
Kompos mentis GCS 15
Kepala :
taa kelainan
Mata : taa kelainan ; konjunctiva
merah & bengkak karena kurang tidur/ menangis
Telinga :
taa kelainan
Hidung :
taa kelainan
Leher :
taa kelainan, tyroid (N)
Dada
: Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih
kolestrum (+). areola bersih.
S1S2 (N), Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-
Abdomen : Abdomen membesar tanda kehamilan
berupa striae (+), linea alba
(+), TFU 36 cm, puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV
kepala sudah masuk PAP. His (+) setiap 3/5 menit selama 3-5
detik, Djj : 12; 12; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol dan teraba sangat keras. Perut terasa nyeri
jika diraba,setiap kali His pinggang terasa nyeri,TBJ= 3400 gram.
Ektremitas : tangan ; kapilari refill (N), kelainan
tidak ada
Kaki : odem (+). Paresa (-).
Genital : Bentuk normal, fulsus
(+), ketuban (-) jernih, VT ; pembukaan 3
Jari longgar ,eff : 35 %,
dominator, ukuran panggul dalam (N),
Anal
: taa kelainan.
Tanda vital : GCS: 4 5 6
Total= 15,Suhu rectal : 37,5 o C, N : 84 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T : 120/80 mmHg
Kala
I : Tgl. 9/9/2001 pukul 17.00
Wib Mulai kenceng-kenceng
Tgl. 9/9/2001 pukul 17.00 Wib Ketuban pecah
Tgl. 9/9/2001 Pukul 17.00 Wib. Darah & lendir keluar.
Pemeriksaan Penunjang
Reduksi urine : (-)
Nst :
Normal
2.
Analisa Masalah pada kala I
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|||
S : Klien merasa sesak jika
timbul his. Sudah keluar lendir & darah sejak 09/09/01 Pukul.17.00 Wib
O : TD= 120/80 mmHg,RR=24 x/mnt,Sr= 37,5 o C, N= 88
x/mnt,Ketuban (-) jernih, fulsus (+). Djj 12 ; 12 ; 12. G1P00000 39/40,Obs.
In-partu Kistoma Ovarii, TBJ= 3400 gram
|
Adanya massa tumor
kehamilan dan tekanan oleh uterus terhadap diafragma
Kista 0varii pecah
menyebar
Akut abdomen
Peritonitis
Hipoksia
Gawat janin
KPP
Ggn terhadap
perlindungan uterus dan janin
Infeksi
pada uterus
Infeksi pada janin
Distress
janin
|
Resiko tinggi terjadi gawat janin
Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi
|
|||
S : Perut terasa nyeri jika diraba dan rasanya sesak jika tim-bul his. Sepertinya gerakan bayi
sangat keras.
O : Tampak bagian kecil bayi sangat menonjol di abdo-men TBJ=3400
gram,Hamil pertama.
|
Dinding
uterus lapisan lemaknya sangat tipis sehingga uterus juga tipis.
Kelenturan
uterus kurang
Mudah terjadi ruptur pada saat his atau
manipulasi
|
Resiko terjadi ruptur uterus
|
|||
S : Kien mengatakan takut jika keadaannya dapat mengan cam
keselamatan bayinya.
O : Klien tidak mau makan, kli-en tampak iritabel.TD=120/ 80 mmHg,
RR=24 x/mnt, Sr= 37,5 o C, N= 84 X/mnt
|
Kurangnya
pengetahuan
|
Cemas s.d kurangnya pengetahuan
|
3.
Diagnose Keperawatan
Kala
I :
3.1 Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari pecahnya kista Ovarii (akut abdomen).
3.2 Resiko terjadi infeksi b.d
sekunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur.
3.3 Resiko tinggi terjadi ruptur uteri b.d dari dinding uterus yang
tipis
3.4 Resiko tinggi terjadi sekunder arrest
3.5 Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.
4.
Rencana Keperawatan
HARI/TGL/
JAM
|
DX
|
TUJUAN
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
Senin,10-09-2001 Pk. 09.00
|
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai
akibat dari akut abdomen
|
Setelah dirawat selama 2 jam tidak
terjadi gawat janin Kriteria : Kontraksi (+),Djj=
12;11;12,His seti-ap 3-5 menit.
|
- Monitor CHPB setiap 2 jam
- Monitor vital sign ibu setiap 2 jam
- Monitor kesadaran setiap 2 jam
- Monitor tanda-tanda akut abdomen.
- Kolaborasi monitoring NST
|
- Untuk mengeta-hui jika terjadi gangguan sirku-lasi yang
beraki-bat timbulnya distress pd janin.
- Peningkatan tensi merupakan pre-tensi dari adanya ancaman yang
dapat mengan-cam keselamatan ibu dan janin.
- Penurunan kesa-daran merupa-kan pertanda da-ri hipoksia seba-gai
akibat dari spasme yang muncul sebagai akibat lanjut dari akut abdomen.
- Ancaman distress pd janin diketa-hui dari perubah-an gambaran
NST yakni tejadi nya peningkatan prekwensi.
|
Senin,10-9-2001
Pk. 09.00
|
Resiko terjadi infeksi b.d se-kunder pada bayi dari ketu ban pecah pre-matur
|
Setelah dirawat se-lama 24 jam tidak terjadi
infeksi pada ibu dan janin Dengan kriteria:
- Djj 12 : 11; 12
- Sr : < 37,6
- Tanda & gejala infeksi Tdk ada (peningkatan su-hu tubuh Tdk
tjd).
|
-
Monitor djj
- Monitor suhu rectal ibu setiap 2 jam
- Kolaborasi pemberian
- Ampicilin 4 X 1gr IV
- Dexametason 2 X 16 mg
|
- Jika terjadi infek-si kecendrungan akan timbul dis-tress yang
ditan-dai dengan tachi-kardi.
- Suhu rectal yang lebih
dari 37,6 sebagai pertanda timbulnya infek-si skunder.
- Sebagai propilak-sis untuk mence-gah timbulnya infeksi pada ibu dan bayi.
- Untuk menjaga daya tahan din-ding sel sehing-ga dapat mence-gah
kerusakan sel bayi maupun ibu serta untuk mempercepat ma turitas perkemba
ngan paru janin.
|
Senin,10- 9-2001-Pk. 09.00
|
Resiko tinggi
terjadi ruptur uteri b.d dari dinding uterus yang tipis
|
Setelah dirawat selama 3 jam tidak
terjadi ruptur uteri : dengan kriteria :
- CHPB normal
- Perdarahan (-)
|
-Hindari manipulasi pada
uterus klien terutama pada saat kala 2.
- Monitor His
|
- Manipulasi yang berlebihan dapat merangsang tim-bulnya ruptur pa
da uterus
- Berkurangnya his dapat
menjadi pertanda ruptur uteri..
|
Senin,10-9-2001
Pk. 09.00
|
Resiko tinggi
terjadi sekun-der arrest
|
Setelah dirawat
se lama 3 jam tidak terjadi sekunder arrest.
Dengan kriteria
:
- Pembukaan leng-kap
- Bundell his (-)
|
- Lakukan VT setiap 2 jam
- Observasi bundell his
|
- Untuk memonitor kemajuan penu-runan kepala ba-yi sebagai
indi-kator kelancaran proses persalin-an.
- His Bundel seba-gai pertanda ada-nya hambatan ter hadap kemajuan
terutama pada fa se aktif.
|
Senin,10- 9-2001
Pk. 09.00
|
Cemas b.d ku-rangnya penge tahun
tentang keadaanya ke-hamilan dan
persalinannya.
|
Setelah dirawat se-lama 3 jam klien tidak
cemas Dengan kriteria :
- Dapat mengontol nyeri.
- Tidak irritabel
- Mengikuti petun-juk dalam rang-ka persalinan.
|
-He tentang keadannya dan
tindakan yang mungkin ak an didapatkan klien
-Latih klien agar mampu
mengatur nafas dan tidak mengejan sebelum pembuka an lengkap.
|
-
Kien mengerti tentang kondisi-nya dan diharap-kan mampu me-ngambil
solusi terbaik.
- Kesalahan dalam mengatur nafas dapat menyebab kan timbulnya kala 2 lama dan teknik mengejan
yang salah dan belum pada wak-tunya akan meng urangi energi kli en pada saat
men jelang kala 2.
|
5.
Tindakan Keperawatan Pada Kala
I
DX
|
HARI/TGL/JAM
|
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai
akibat dari ak ut abdomen
|
Senin,10 – 9 – 2001
Pk. 09.00 – 12. 00 wib
|
- Memoniitor CHPB
- Monitor vital sign
- Memonitor kesadaran
- Monitor tanda-tanda kejang
|
- Cont (+), Djj 12 :11 : 12 His setiap 4
menit lama 3-5 dt, Bundel his (-). GCS
:456, Kejang (-)
|
Resiko terjadi infeksi b.d se-kunder pada bayi dari ketu ban pecah pre matur
|
Senin,10 – 9 - Pk. 09.00 – 12. 55 wib
|
- Memonitor djj
- Memonitor suhu rectal
- Melakukan skin test ampicillin
- Monitor reaksi akibat pemberian
- Ampicilin 4 X 1gr IV
|
Djj 12 :11 : 12
S : 37,1 o C
Reaksi alergi (-)
|
Resiko tinggi terjadi ruptur uteri b.d
dari dinding uterus yang tipis
|
Senin,10 – 9 – 2001.
Pk. 09.00 – 13.00 wib
|
- Sampaikan kepada ibu dan sejawat untuk menghindari
manipulasi pada uterus klien terutama
pada saat kala 2.
|
Kecurigaan uterus tipis da mudah ruptur
sehingga sejawat dan klien megerti.
|
Resiko tinggi
terjadi sekun-der arrest
|
Senin,10 – 9 – 2001.
Pk. 11.30 – 12. 45 wib.
|
-
Melakukan VT
- Persiapan kala II
|
- Pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih,
presentasi kepala, UUK kiri depan. H :III, UPD (N).
- Alat lengkap.
|
Cemas b.d ku-rangnya peng-etahuan
tenta-ng keadaanya kehamilan &
persalinannya.
|
Senin,10 – 9 – 2001.
Pk. 09.00
|
- He tentang keadannya dan tindak an yang mungkin akan didapat-kan
klien
- Melatih klien agar mampu
menga tur nafas dan tidak mengejan se-belum pembukaan lengkap.
|
- Klien mengerti
- Klien mengerti.
|
6.
Evaluasi
DX
|
SOAP
|
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai
akibat dari ak ut abdomen
|
S : Klien
siap untuk melahirkan
O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap
A : Masalah tidak muncul
P : Siapkan
partus
|
Resiko terjadi infeksi b.d se-kunder pada bayi dari
ketu-ban pecah pre matur
|
S : -
O : -
A : Masalah belum muncul
P : Siapkan partus
|
Resiko tinggi terjadi ruptur uteri b.d
dari dinding uterus ya ng tipis
|
S :
0 : Tanda-tanda ruptur tidak ada.
His (+). Uterus tegang
A : Masalah
belum muncul
P : Jangan melakukan menipulasi pada uterus pada saat kala II
|
Resiko tinggi
terjadi sekun-der arrest
|
S : -
O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-)
A : Masalah tidak terjadi
P : Siapkan partus
|
Cemas b.d ku-rangnya peng- etahuan tenta-ng keadaanya kehamilan & persalinannya.
|
S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan
O : Klien kooperatif
A : Masalah teratasi
P : Siapkan partus
|
Pengkajian pada kala II dan III
S : Kenceng
kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak,
O : Ku tegang, T : 120/80 mmHg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan lengkap, presentasi kepala, UUK
kiri depan, H III, UPD N.
Diagnose :
Resiko tinggi
terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan persalinan
Resiko tinggi
terjadi atonia uteri b.d kelemahan ibu
a. Rencana Dx 1
Kolaborasi
persalinan spontan B
b. Tindakan
Pk.
12.20-13.05
Lakukan
asistensi dalam proses persalinan klien
Bersamaan dengan his klien di pimpin
mengejan. Pada waktu kepala membuka
vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral sinistra, tangan
kanan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur depleksi kepala.
Waktu kepala di dasar
panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai hipomoklion, maka lahirlah
berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi
luar. Kemudian kepala dipegang secara
biparietal, ditarik curam kebawah sampai
lahir bahu depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik
mendatar, maka lahir bayi laki-laki pada pukul 13.05 Wib,Bayi di suction lewat
hidung dan mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di
potong. Penilaian APGAR skor menit
–1= 7-8, menit ke-5= 8-9. Bayi
dirawat,selanjutnya diukur berat badan=
3500 gr, PB= 51 cm LK= 33 cm, LD= 32 cm.
Pk. 13.20 Wib plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi
uterus baik. TFU dua jari diatas pusat Luka epis + 8 cm di jahit. Perdarahan abnormal
(-).
Rencana Dx 2
-
Evaluasi kontraksi uterus
-
Observasi perdarahan
-
Kolaborasi pemberian
uterotonika
a) Tindakan
Pk.
13.35- 13.45
-
Mengevaluasi kontraksi uterus
-
Mengobservasi perdarahan
pervaginam
-
Kolaborasi pemberian
uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).
b) Evaluasi
Dx 1
1) S : Klien tenang karena bayi telah lahir
O : tanda-tanda injuri pada
bayi (-), luka epis pada ibu + 8
cm sudah dijahit, perdarahan tidak ada.
A : Injuri patologis tidak
ada
P : Lakukan observasi
(1)
Dx 2
(a)
S : -
O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit
A : Atonia uteri tidak
terjadi
P : Evaluasi hingga 2 jam PP
Ø Pengkajian kala IV
Pk. 13.45
S
: Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina.
O : T : 120/85 mm
Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan abnormal (-)
DX :
- Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina
Rencana :
-
Latihan relaksasi dan
mobilisasi dini
-
Kolaborasi pemberian Mef. Acid
3 X 500 mg
Tindakan
Pk. 13.45 –
13.55
-
Melatih relaksasi nafas
-
Melatih mobilisasi duduk di
tempat tidur
-
Memberikan Mefinter 500 mg dan
anjurkan klien minum jika terasa nyeri.
- Resiko tinggi terjadi infeksi nifas b.d adanya luka episiotomi
Rencana :
-
He vulva hygiene
-
He tanda-tanda infeksi
-
He minum yang cukup dan makan
yang tinggi kalori dan protein
-
Kolaborasi
-
Diet TKTP
-
Amoxicilin 3 X 500 mg
Tindakan :
Pk. 13.55 –
14.10
-
He vulva hygiene
-
He tanda-tanda infeksi
-
He minum yang cukup dan makan
yang tinggi kalori dan protein
-
Kolaborasi
-
Diet TKTP
-
Memberikan Amoxicillin 500
mg
DAFTAR PUSTAKA
Bagian
Obstetri & Ginekologi,FK.Unpad. 1993. Obstetri. Elstar. Bandung.
Carpenito,Lynda
Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa keperawatan. Ed.8. EGC. Jakarta
Depkes.
RI. 1990. Perawatan Kebidanan Yang Berorientasi Pada Keluarga (Perawatan
III) Jilid I. Pusdiknakes. Jakarta
Hamilton,
Persis Mary. 1995. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas.ed.6. EGC. Jakarta.
PrawiroHarjo.
1995. Bedah Kebidanan. Bina Pustaka. Jakarta
ConversionConversion EmoticonEmoticon