Ketoasidosis Diabetikum
Pengertian
Ketoasidosis diabetikum adalah kasus
kedaruratan endokrinologi yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau
absolut. Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II)
Tanda dan Gejala
Ø Hiperglikemia
Ø Glukosuria berat
Ø Penumpukan keton bodies
Ø Asidosis Metabolik
Ø Diuresis osmotik, dengan hasil akhir
dehidrasi dan penurunan elektrolit
Ø Hipotensi dan syock
Ø Koma/penurunan kesadaran
Patofisiologi
Adanya gangguan dalam regulasi Insulin,
khususnya pada IDDM dapat cepat menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi
(1) Diabetik tipe I yang tidak terdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake
makanan dngan insulin (3) Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak
terkontrol pada diabetes (5) Stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma,
atau tekanan emosional.
Gangguan
Produksi atau gangguan reseptor Insulin
Penurunan
proses penyimpanan glukosa dalam hati
|
|
|
Penurunan
kemampuan reseptor sel dalam uptake glukosa
|
|
|
|
|
Kadar
glukosa darah >>
|
|
|
Kelaparan
tingkat seluler
|
|
|
|
|
Hiperosmolar
darah
|
|
|
Peningkatan
proses glukolisis dan glukoneogenesis
|
|
|
|
|
Proses
pemekatan <<
Glukosuria
|
Shift
cairan intraseluler à ekstaseluler
|
|
|
|
|
|
Pembentukan
benda keton
|
Poliuria
|
|
|
|
|
Dehidrasi
|
|
|
Keseimbangan
kalori negatif
|
|
|
Rangsang
metbolisme anaerobik
|
|
|
|
|
Polipagi
dan tenaga <<
|
|
|
Asidosis
|
|
|
|
|
|
Kesadaran
terganggu
|
|
|
Nutrisi
: kurang dari kebutuhan
|
|
|
Gangguan
kes. Cairan & elektolit
|
|
|
|
|
|
Resiko
tinggi cidera
|
|
Pengkajian
Identitas
Usia : anak-anak cenderung mengalami IDDM Tipe I
Riwayat
Penyakit Sekarang
Datang
dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Poliphagi; lemas, luka sukar
sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui. Pada
lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati, serta penyakit
pembuluh darah.
Riwayat
penyakit Sebelumnya
Mungkin
klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau tanopa menjalani
program pengobatan. Penyakit paru, gangguan kardiovaskuler serta penyakit
neurologis serta infeksi atau adanya luka dpat memeprberat kondisi klinis
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit
Diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter) walaupun gejala
tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbnul sejak kecil
(kongenital).
Genogram
mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis
Data
dasar Pengkajian
v Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan,
kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur/istirahat
Tanda : Takikardia dan tachipnea pada saat
istirahat atau aktivitas, letargi, disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot
v Integritas Ego
Gejala :
Stress, tergantung orang lain, masalah finansial
Tanda :
kecemasan, peka rangsang
v Eliminasi
Gejala : Poliuria, nokturia, disuria, ISK
baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare
Tanda :
Urine encer pucat, kuning; poliuria (dapat menjadi oliguria), urine berkabut,
bau bususk (infeksi) abdomen keras, terdapat ascites, Bising usus
lemah/menurun; hiperaktif (diare)]
v Makanan/cairan
Gejala : Hilangg nafsu makan, mual/muntah, tidak
mengikuti diet, penurunan berat badan
lebih dari beberapa hari/minggu, haus,
Tanda :
Kulit kering bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah,
pembesaran thiroid, bau halitosis (manis) bau buah (napas aseton)
v Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala,
kesemuatan, kebas, kelemahan pada otot, parastesia, gangguan pengglihatan
Tanda :
disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut) gangguan memori
(bau, masa lalu, kacau mental), refleks tendon dalam menurun, kejang
v Nyeri/Kenyamanan
Gejala :
Abdomen tegang/nyeri
Tanda :
wajah meringis dan palpitasi, tampak sagnat berhati-nati
v Pernafasan
Gejala :
Merasa kurang oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purulen
Tanda :
Pernafasan cepat, batuk dengan/tanpa sputum
v Keamanan
Gejala :
Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Gejala : Demam, diaforesis, kulit rusak,
menurunnya rentang gerak, parastesia/paralisis otot, termasuk otot pernafasan
(jika kadar kalium menurun tajam)
v Seksualitas
Gejala : Kebas vagina, impotensi pada pria, kesulitan
orgasme pada wanita
Pemeriksaan
Diagnostik
Glukosa
darah : meningkat
> 200 mg/dl atau lebih
Aseton
plasma : Positif secara
mencolok
As.
Lemak bebas : kadar lipid dan
kolesterol meninggkat
Elektrolit : Na normal/menurun; K
normal/meningkat semu; F turun
Hemoglobin
glikosilat : Meningkat 2-4 X normal
Gas Darah Arteri : pH rendah, penurunan HCO3 (asidosis metabolik)
dengan kompensasi alkalosis
respiratorik
Trombosit
darah : Ht mungkin meningkat,
leukositosis, hemokonsentrasi
Ureum/creatinin : meningkat/normal
Amilase
darah : meningkat
mengindikasikan pancreatitis akut
RENCANA KEPERAWATAN
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan kompensasi asidosis metabolik
Tujuan
: Pola nafas teratur, normopnea
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji pola nafas tiap hari
|
Pola dan kecepatan pernafasan
dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan
sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk
menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
|
Kaji kemungkinan adanya secret yang
mungkin timbul
|
Penurunan kesadaran mampu merangsang
pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau
penurunan kemampuan menelan
|
Kaji pernafasan kusmaul atau
pernafasan keton
|
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat
melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik
terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan
pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
|
Pastikan jalan nafas tidak tersumbat
|
Pengaturan posisi ekstensi kepala
memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan
meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi
|
Berikan bantuan oksigen
|
Pernafasan musmaull sebagai
kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2,
Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat
mempertahankan level CO2
|
Kaji Kadar AGD setiap hari
|
Evaluasi rutin konsentrasi HCO3,
CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap
keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen
|
Kekurangan
Volume Cairan dan Elektolit
Tujuan
: Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam
batas normal.
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji riwayat pengeluaran berlebih :
poliuri, muntah, diare
|
Memperkirakan volume cairan yang
hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan
kehilangan cairan IWL
|
Pantau tanda vital
|
Hipovolemia dapat dimanivestasikan
dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat
ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi
berbaring ke posisi duduk/berdiri
|
Kaji pernafasan kusmaul atau
pernafasan keton
|
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat
melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik
terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungn dngan
pemecvahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
|
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler,
turgor kulit dan membrana mukosa
|
Indikator tingkat hidrasi atau volume
cairan yang adekuat
|
Ukur BB tiap hari
|
Memberikan hasil pengkajian yang
terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam
pemberian cairan pengganti
|
Pantau masukan dan pengeluaran, catat
BJ Urine
|
Memberikan perkiraan kebutuhan akan
cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan
|
Berikan cairan paling sedikit 2500
cc/hr
|
Mempertahankan hidrasi dan volume
sirkulasi
|
Catat hal-hal seperti mual, nyeri
abdomen , muntah, distensi lambung
|
Kekurangan cairan dan elektrolit
mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan
secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit
|
Kolaborasi |
|
Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau
tanpa dekstrose
|
Tipe dan jumlah cairan tergantung
pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual
|
Berikan Plasma, albumin
|
Plasma ekspander kadang dibutuhkan
jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak
dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
|
Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht,
BUN/Creatinin, Na, K
|
Na menurun mencerminkan perpindahan
cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan
dehidrasiberat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis
dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh
kurang
|
Berikan Kalium atau elektrolit
IV/Oral
|
Kalium
untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat
diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain
|
Berikan Bikarbonat
|
Diberikan
dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis
|
Pasang selang NG dan lakukan
penghisapan
|
Mendekompresi
lambung dan dapat menghilanggkan muntah
|
Nutrisi
: kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan
: Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Timbang
BB tiap hari
|
Mengkaji pemasukan makanan yang
adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
|
Tentukan program diet dan pola makan
pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien
|
Mengidentifikasi kekurangan dan
penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
|
Auskultasi bising usus, catat adanya
nyeri abdomen, perut kembung, mual,
muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa
sesuai indikasi
|
Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi dan
ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi
|
Berikan makanan cair yang mengandung
zat makanan dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi
melalui oral
|
Pemberian makanan peroral lebih baik
jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
|
Identifikasi makanan yang
disukai/dikehendaki
|
Jika makanan yang disuai dapat
dimasukkan dalam perencanaan makan
|
Libartkan keluarga/pasien dalam
perencanaan makanan
|
Meningkatkan rasa keterliatan
keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi
klien
|
Observasi tanda hipoglikemia :
penuruann kesasadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sakit kepala,
peka rangsang
|
Karena metabolisme karbohidrat mulai
terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin
maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperhatikan perubahan tingkat
kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol
yang direncanakan
|
Kolaborasi |
|
Lakukan pemeriksaan gula darah
denggan menggunakan finger stick
|
Analisa di tempat tidur terhadap gula
darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine
|
Pantau pemeriksaan laboratorium
seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3
|
Gula darah akan menurun perlahan
dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian
insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber
kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat
dikoreksi
|
Berikan pengobatan insulin secara
teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 – 10 IU/jam) sampai glukosa darah
250 mg/dl
|
Insulin reguler memiliki awitan cepat
karenanya dnegan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian
melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan
tidak menentu/lambat.
|
Lakukan konsultasi dengan ahli diet
|
Bermanfaat dalam perhitungan dan
penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, menjawab pertanyaan
dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk mengembangkan
rencana makanan
|
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 15 – 01 -2002 Jam masuk : 23.20 WIB
Ruang : ECU Interna II No. Reg Med : 10122822
Pengkajian : 22 – 01 - 2002
A. Identitas
Nama Pasien : Ny. M Nama
Suami : Tn. S
Umur : 50 tahun Umur : 53 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Surabaya
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Masuk
Rumah Sakit :
Klien datang dengan diantar oleh keluarganya
setelah mengalami kelemahan dan merasa pusing serta merasa sesak nafas. Klien
merasa badannya terasa berat. Klien memiliki riwayat penyakit kencing manis.
Hal yang paling
dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami ole klien dirasakan sejak
tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin berat biala klien duduk di tempat
tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien berbaring di tempat tidur, namun
sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga membuat klien tidak mampu untuk
berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak dirasakan pada seluruh lapang
dada namun tidak mengalami nyei pada saat bernafas.
2. Riwayat Penyakit
Dahulu
Keluarga klien
menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok, Namun klien
menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun (sepuluh tahun
yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Klien juga mengalami gangren sejak sekitar 4
tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien hanyalah demam biasa atau pilek
yang biasanya sembuh dengan membeli obat dari warung
3. Riwayat Penyakit
Keluarga
Keluarga
menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien,
penyakit jantung.
Genogram :
Pria
Wanita
Klien
4. Kebutuhan Dasar
Khusus
a.
Breath (pernafasan)
S ubyektif : -
Obyektif :
Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung
bersih sebelah kanan terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-).
Suara nafas tidak ada stridor, vesikuler pada lapang paru.
b. Blood
(Kardiovaskuler)
Subyektif : -
Obyektif :
Nadi 118 X/mnt,
reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S1S2 tanpa
suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit
Pucat, CRT 2 menit.
c. Brain
(Persyarafan)
Subyektif : -
Obyektif :
GCS 3 (M 1
V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi
gerak tidak terkaji.
d. Bowel (Pencernaan)
Subyektif : -
Obyektif :
Mulut kotor,bibir
kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas bau aseton,
pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak
teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak
meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.
e. Bladder
(Perkemihan)
Subyektif : -
Obyektif :
Distensi kandung
kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning jernih. Terpasang
kateter
f. Bone
(Muskuloskeletal)
Subyektif : -
Obyektif :
Kekuatan otot
tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak
ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat.
g. Skin (Integumen)
Subyektif : -
Obyektif :
BB saat masuk 53
kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-), spider
nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-)
oedema (-)
Data Laboratorium
Tanggal 10 Juli 2001
Hb :
15, 6 mg%
PCV :
0,48 ( 0,38 – 0,42)
Leukosit :
4.5000 (<
100.000)
Trombosit :
387
Glukosa :
651 mmol
SGOT :
31
Kreatinin :
1,56
Analisa Darah
pH :
7,429 (7,35 –
7,54)
pCO2 :
18,9 mmol (25 – 45 mmol)
pO2 :
10,8 mmol ( 80 – 104 mmol)
HCO3 :
12,2 mmol (21 – 25 mmol)
O2 sat :
98,3 %
Elektrolit :
K :
6,45 mEq (3,8 – 5,0 mEq)
Na :
115 mEq (136 – 144 mEq)
Cl :
105 mEq (105 – 120 mEq)
Urinalisis
Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6, Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)
Analisa Data
Data
|
Etiologi |
Masalah |
DS : -
DO :
-
Pernafasan kusmaull,
-
RR 36 X/mnt
-
GCS 3 (M1 V1 E1)
-
HCO3 12,2 mmol
|
Penurunan
insulin/reseptor insulin
Peningkatan
katabolisme tubuh
(glukolisis,
glukoneolisis)
Peningkatan produk keton dan
peningkatan keasaman darah
Kompensasi
melalui pernafasan dengan peningkatan RR dan pola
|
Pernafasan
|
DS : -
DO :
-
GDA : 651
-
PCV 4,8
-
Na 115 mEq
-
Bibir kering
|
Peningkatan
kadar glukosa darah
Hiperosmolaritas
organ
Dehidrasi
jaringan (sel)
|
Keseimbangan cairan dan elektrolit
|
DS : -
DO :
-
Gelisah
-
GCS 3 (M1 V1 E1)
|
Hiperosmolaritas Peningkatan keton
Sirkulasi otak
< Keracunan otak
Penurunan
kesadaran
Gelisah
|
Keamanan/
keselamatan
|
DS : -
DO :
-
Kesadaran menurun
-
GCS 3 (M1 V1 E1)
-
Kemampuan makan (-)
-
Terpasang NGT
|
Penurunan
Insulin/ggn reseptor
Uptake sel
<<
Rangsang Katabolisme
>>
Pemakaian
simpanan energi >>
Energi >>
|
Nutrisi
|
Diagnosa Keperawatan :
1. Pola Nafas tidak
efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
2. Gangguan
keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas
sekundr terhadap hiperglikemia
3. Nutrisi kurang
dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang
4. Resiko tinggi
cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Rencana Perawatan
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan kompensasi asidosis metabolik
Tujuan
: Pola nafas teratur, normopnea
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji pola nafas tiap hari
|
Pola dan kecepatan pernafasan
dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan
sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk
menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
|
Kaji kemungkinan adanya secret yang
mungkin timbul
|
Penurunan kesadaran mampu merangsang
pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau
penurunan kemampuan menelan
|
Kaji pernafasan kusmaul atau
pernafasan keton
|
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat
melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik
terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan
pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
|
Pastikan jalan nafas tidak tersumbat
|
Pengaturan posisi ekstensi kepala
memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan
meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi
|
Berikan bantuan oksigen
|
Pernafasan musmaull sebagai
kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2,
Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat
mempertahankan level CO2
|
Kaji Kadar AGD setiap hari
|
Evaluasi rutin konsentrasi HCO3,
CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap
keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen
|
Gangguan keseimbangan cairan dan
elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap
hiperglikemia
Tujuan
: Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam
batas normal.
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji riwayat pengeluaran berlebih :
poliuri, muntah, diare
|
Memperkirakan volume cairan yang
hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan
kehilangan cairan IWL
|
Pantau tanda vital
|
Hipovolemia dapat dimanivestasikan
dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat
dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari
posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri
|
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler,
turgor kulit dan membrana mukosa
|
Indikator tingkat hidrasi atau volume
cairan yang adekuat
|
Ukur BB tiap hari
|
Memberikan hasil pengkajian yang
terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam
pemberian cairan pengganti
|
Pantau masukan dan pengeluaran, catat
BJ Urine
|
Memberikan perkiraan kebutuhan akan
cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan
|
Berikan cairan paling sedikit 2500
cc/hr
|
Mempertahankan hidrasi dan volume
sirkulasi
|
Catat hal-hal seperti mual, nyeri
abdomen , muntah, distensi lambung
|
Kekurangan cairan dan elektrolit
mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan
secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit
|
Kolaborasi |
|
Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau
tanpa dekstrose
|
Tipe dan jumlah cairan tergantung
pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual
|
Berikan Plasma, albumin
|
Plasma ekspander kadang dibutuhkan
jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak
dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
|
Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht,
BUN/Creatinin, Na, K
|
Na menurun mencerminkan perpindahan
cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasi
berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis
dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh
kurang
|
Berikan Kalium atau elektrolit
IV/Oral
|
Kalium
untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat
diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain
|
Berikan Bikarbonat
|
Diberikan
dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis
|
Pasang selang NG dan lakukan
penghisapan
|
Mendekompresi
lambung dan dapat menghilangkan muntah
|
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
peningkatan katabolisme, intake yang kurang
Tujuan
: Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Timbang
BB tiap hari
|
Mengkaji pemasukan makanan yang
adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
|
Tentukan program diet dan pola makan
pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien
|
Mengidentifikasi kekurangan dan
penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
|
Auskultasi bising usus, catat adanya
nyeri abdomen, perut kembung, mual,
muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa
sesuai indikasi
|
Hiperglikemia dan gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung
(distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi
|
Berikan makanan cair yang mengandung
zat makanan dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi
melalui oral
|
Pemberian makanan peroral lebih baik
jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
|
Libatkan keluarga/pasien dalam
perencanaan makanan
|
Meningkatkan rasa keterliatan
keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi
klien
|
Observasi tanda hipoglikemia :
penurunan kesadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sakit kepala,
peka rangsang
|
Karena metabolisme karbohidrat mulai
terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin
maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperhatikan perubahan tingkat
kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol
yang direncanakan
|
Kolaborasi
|
|
Lakukan pemeriksaan gula darah
denggan menggunakan finger stick
|
Analisa di tempat tidur terhadap gula
darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine
|
Pantau pemeriksaan laboratorium
seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3
|
Gula darah akan menurun perlahan
dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian
insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber
kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat
dikoreksi
|
Berikan pengobatan insulin secara
teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 – 10 IU/jam) sampai glukosa darah
250 mg/dl
|
Insulin reguler memiliki awitan cepat
karenanya dengan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel.
Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorbsi jaringan
subkutan tidak menentu/lambat.
|
Lakukan konsultasi dengan ahli diet
|
Bermanfaat dalam perhitungan dan
penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, menjawab pertanyaan
dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk mengembangkan
rencana makanan
|
Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan
kesadaran
Tujuan
: Tidak terjadi cidera
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji tingkat kesadaran klien
|
Perubahan/dinamika derajad kesadaran
dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton dan keseimbangan asam-basa
sebagai akumulasi gejala penyakit diabetik(hiperosmolar)
|
Kaji faktor-faktor resiko yang
mungkin timbul
|
Resiko jatuh, resiko terluka dan
resiko kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang perlu diperhatikan
|
Pasang restrain
|
Kegelisahan dan adanya gerak yang
tidak terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan pemasangan restrain
|
Kaji tanda-tanda vital
|
Tanda vital merupakan patokan
umum kondisi dan keparahan penyakit
yang munkin muncul
|
Berikan lingkungan yang nyaman,
bersih dan kering
|
Resiko cidera dapat diakibatkan
benda-benda tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur yang basah atau kotor
serta tidak rapi serta pengaman yang kurang kuat
|
|
|
IMPLEMENTASI &
EVALUASI
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan
kompensasi asidosis metabolik
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
08.00
08.04
08.10
08.12
10.00
12.00
12.30
|
Mengkaji pernafasan
RR: 34 X/mnt,
Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-)
Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor
kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4
L/mnt, jalur oksigen bocor
Menutup/memperbaiki sistem oksigen
Selang oksigen tidak bocor, Oksigen 2 L/mnt
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt,
Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-)
Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 36 X/mnt,
Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi |
|
S : -
O :
RR 34 X/mnt, Pernafasan Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-)
Wheezing (-)
HCO3 belum diketahui
pCO2 belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
|
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
09.00
09.10
09.30
11.10
12.20
12.50
13.50
|
Mengkaji TD dan nadi
TD: 160/90 N:
120 X/mnt S: 38,2OC
CRT 1 detik,
Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output Cairan harian
I : 2300 cc O : 1800 cc
Memonitor kelancaran dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg
N : 116 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24 jam
Cairan KCl diberikan perinfus
Memberikan Actrapid Personde, Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg
N : 112 X/mnt S : 38,0 OC
|
|
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 112 X/mnt S : 38.0 OC
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
|
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
07.30
07.34
07.35
08.20
09.20
10.50
|
Mengkaji tanda kurang nutrisi
BB tidak dapat ditimbang setiap hari,
mulut kering dan kotor,
Mengkaji
faktor resiko peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi,
kemampuan energi
S : 38,0 OC, Otot kuat,
kekuatan tak terkaji
Memperbaiki
kloting Syringe Pump : Actrapid 2 U/jam
Kondisi Pump stabil
Memberikan
makanan personde
Klien tidak muntah
Menentukan
reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde +
50 cc
Membantu
pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip
GDA : 358 |
|
S : -
O :
GDA 358, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak mutah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
|
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan
penurunan kesadaran
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
07.30
10.45
10.50
13.45
|
Mengkaji derajad kesadaranGCS : 1/1/1, pasien gelisah
Memasang
Restrain pada kaki dan tangan
Restrain terpasang
Memperbaiki
posisi Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur
rapi
Mengkaji
lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat kerusakan
kulit/distensi cairan
|
|
10/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain
|
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan
kompensasi asidosis metabolik
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
07.30
07.35
07.35
07.45
10.00
12.00
12.00
14.00
|
Mengkaji pernafasan
RR: 32 X/mnt,
Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-)
Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor
kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4
L/mnt, jalur oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt,
Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-)
Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt,
Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt,
Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt,
Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
|
|
11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 34 X/mnt, Pernafasan Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-)
Wheezing (-)
HCO3 belum diketahui
pCO2 belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
|
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
08.00
08.10
08.30
10.10
13.20
12.50
12.00
14.00
|
Mengkaji TD dan nadi
TD: 150/90 N:
110 X/mnt S: 38,2OC
CRT 1 detik, Kulit
Pucat
Menentukan Intake dan Output Cairan harian
I : 3000 cc O : 2800 cc
Memonitor kelancaran dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg
N : 116 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24 jam
Cairan KCl diberikan perinfus
Memberikan makanan cair Personde
Memberikan
Cairan peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg
N : 110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg
N : 120 X/mnt S : 38,0 OC
|
|
11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 3000 O : 2800 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
|
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
07.20
08.00
08.35
08.20
09.50
12.30
12.00
|
Mengkaji
faktor resiko peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi,
kemampuan energi
S : 38,0 OC, Otot kuat,
kekuatan tak terkaji
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg
N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan
makanan personde
Klien tidak muntah
Menentukan
reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde +
50 cc
Membantu
pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip
GDA : 329
Memberikan
makanan personde
Klien tidak muntah
Memberika
injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)
|
|
11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 329, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak mutah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
|
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan
penurunan kesadaran
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
07.30
09.45
10.50
12.00
12.00
14.00
|
Mengkaji derajad kesadaranGCS : 1/1/1, pasien gelisah
Memperbaiki
posisi Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur
rapi
Mengkaji
lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat kerusakan
kulit/distensi cairan
Mengkaji
lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan
Mengkaji
tanda vital
TD : 150/90 mmHg
N : 110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengkaji
lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur
|
|
11/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 1/1/1, Klien gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain
|
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan
kompensasi asidosis metabolik
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
07.30
07.35
07.35
07.45
10.00
12.00
12.00
14.00
|
Mengkaji pernafasan
RR:32 X/mnt,
Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-)
Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor
kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt,
jalur oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,
Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-)
Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28
X/mnt,Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt,
Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,
Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
|
|
12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 28 X/mnt, Pernafasan Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-)
Wheezing (-)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
|
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
08.00
08.20
08.20
10.00
13.20
12.50
12.00
14.00
|
Mengkaji TD dan nadi
TD: 150/90 N:
110 X/mnt S: 38,0OC
CRT 1 detik,
Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output Cairan harian
I : 3000 cc O : 3000 cc
Memonitor kelancaran dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg
N : 116 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan cair Personde
Memberikan
Cairan peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 160/90 mmHg
N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg
N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
|
|
12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 2400 O : 2200 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
|
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
08.00
08.35
08.20
09.50
12.30
12.00
|
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg
N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan
makanan personde
Klien tidak muntah
Menentukan
reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde +
50 cc
Membantu
pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip
GDA : 342
Memberikan
makanan personde
Klien tidak muntah
Memberika
injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)
|
|
12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 342, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak muntah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
|
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan
penurunan kesadaran
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
09.30
09.45
10.30
12.00
12.00
14.00
|
Mengkaji derajad kesadaranGCS : 1/1/1, pasien gelisah
Memperbaiki
posisi Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur
rapi
Mengkaji
lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat kerusakan
kulit/distensi cairan
Mengkaji
lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat tanda komplikasi
pemasangan
Mengkaji
tanda vital
TD : 150/90 mmHg
N : 110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengkaji
lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur
|
|
11/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 1/1/1, Klien gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain
|
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan
kompensasi asidosis metabolik
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
07.30
07.35
07.35
07.45
10.00
12.00
12.00
14.00
|
Mengkaji pernafasan
RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH
(-)
Ronchii (-)
Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
Kepala posisi ekstensi
Memonitor
kepatenan sistem oksigen
Oksigen masuk 4
L/mnt, jalur oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,
Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-)
Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28
X/mnt,Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt,
Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt,
Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)
|
|
13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 30 X/mnt, Pernafasan Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-)
Wheezing (-)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
|
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
08.00
08.20
08.20
10.00
13.20
12.50
12.00
|
Mengkaji TD dan nadi
TD: 150/90 N:
110 X/mnt S: 38,0OC
CRT 1 detik,
Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output Cairan harian
I : 2900 cc O : 2800 cc
Memonitor kelancaran dan kepatenan infus
Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg
N : 116 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan makanan cair Personde
Memberikan Cairan
peroral 150 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 160/90 mmHg
N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg
N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
|
|
13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 2400 O : 2200 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
|
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
08.00
08.30
09.00
12.30
12.00
|
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg
N : 110 X/mnt S : 38,0 OC
Memberikan
makanan personde
Klien tidak muntah
Menentukan
reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde +
50 cc
Memberikan
makanan personde
Klien tidak muntah
Memberika
injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)
|
|
13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 352, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak muntah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
|
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan
penurunan kesadaran
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
T.Tangan
|
EVALUASI
|
09.30
09.45
10.30
12.00
12.00
14.00
|
Mengkaji derajad kesadaranGCS : 2/3/3, pasien gelisah
Memperbaiki
posisi Klien, merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur
rapi
Mengkaji
lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat kerusakan
kulit/distensi cairan
Mengkaji
lokasi pemasangan restrain
Tidak terdapat tanda komplikasi
pemasangan
Mengkaji
tanda vital
TD : 150/90 mmHg
N : 110 X/mnt S : 38,2 OC
Mengkaji
lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur
|
|
13/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 2/3/3, Klien gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon