LAPORAN
PENDAHULUAN
ASUHAN
KEPERAWATAN PAIEN DENGAN GASTROENTERITIS
OLEH;
GADUR BLASIUS
NIM;
019930104 B
I.
KONSEP DASAR
A.
Pengertian
Diare
adalah pengeluaran tinja yang tidak normal atau cair (Hipocrates)
Diare
adalah buang air besar yang tida nomral dan cair, dengan frekuensi lebih banyak
dari biasanya (Neonatus > 4 kali dan bayi-anak > 3 kali dalam sehari)
(Lab IKA FKUI, 1988).
B.
Etiologi
Penyebab
diare (Lab IKA FKUA, 1984)
1.
Infeksi
a.
Infeksi
enteral :
Ø Bakteri
: Vibrio, entamoeba coli,
salmonella, shigela
Ø Virus
: enterovorus, adenovirus,
rotavirus, asatrovirus
Ø Parasit
: cacing, protozoa, jamur
b.
Infeksi
parenteral
Infeksi
dibagian tubuh lain di luar alat pencernaan ( ISPA, saluran kemih dan OMA)
2. Malabsorbsi
a.
Malabsorbsi
karbohidrat (intoleransi laktosa)
b.
Malabsorbsi
protein
c.
Malabsorbsi
lemak
3.
Faktor
makanan
4. Faktor psikologis
C.
Patofisiologi ( Lab IKA FKUI 1988 dan Lab IKA FKUA 1984)
Faktor
penyebab :
-
Infeksi enteral
*
Bakteri
*
Virus
*
Parasit
-
Infeksi parenteral
|
|
Faktor
penyebab :
-
Faktor malabsorbsi
-
Faktor makanan
-
Faktor psikologis
|
Fecal-oral
GI
Tract
Gangguan
Villi Usus
OSMOTIK
- Over -
feeding
- Malabsorbsi KH bahan
makanan yang tak berserat
|
SEKRESI
- Infeksi in-teropatogen
- Interotropik hormon
secreting faktor
|
OVERGROWTH
BACTERI
Usus
halus terkontaminasi
|
ABSORBSI
ABNORMAL
Ion
aktif klorida abnormal
|
KERUSAKAN
MUKOSA
Inflamatory
Bowel DEsease
|
MOTILITAS
INTESTINAL ABNORMAL
-
Hipomotility
- Hipermotili -ty
- Short bowel syndrom
|
DIARE
DEHIDRASI
Tonisistas
plasma
-
Hipotoni
-
Isotoni
-
HIpertoni
- BJ Urine
- Mata cowong
- Kulit kering/ tidak elastis
|
Derajat
-
Ringan
-
Sedang
-
Berat
|
HIPO-GLIKEMIA
Persediaan
glikogen menurun
Kadar
glukosa Menurun
-
< 40 mg % (bayi)
- < 50 mg% (anak)
-
<100mg%
(Dewasa)
|
GANGGUAN
GIZI
Intake
menurun
Kelemahan,
Aktivitas
menurun
|
GANGGUAN
SIRKULASI
Tekanan
koloid osmotik
Volume
plasma
Imballance
air dan elektrolit
Syok
hipovolumia
- Kerusakan sel
- perfusi ja-ringan menurun
|
GANGGUAN
KESEIMBANGAN ASAMA BASA
METABOLIC
ASIDOSIS
- Kehilangan Na-bic bersama faeces
- Ketosis kelaparan
- Produksi metabolis-me
berisfat asam
- Perpindahan ion Na dari
ekstra sel ke intra sel
|
E. Derajat Dehidrasi (Lab IKA
FKUI, 1988)
- Kehilangan
berat badan
a.
2,5 % tidak
ada dehidrasi
b.
2,5-5%
Dehidrasi ringan
c.
5-10 %
dehidrasi sedang
d.
> 10%
dehidrasi berat
- Skor
Maurice King
Bagian
Tubuh
|
N
I L A I
|
||
Yang
Diperiksa
|
0
|
1
|
2
|
Keadaan
Umum
Turgor
Mata
UUB
Mulut
Denyut
Nadi
|
Sehat
Normal
Nomral
Normal
Normal
Kuat
<
120
|
Gelisah
cengeng, apatis, ngantuk
Sedikit,
kurang
Sedikit
cekung
Sedikit
cekung
Kering
Sedang
(120-140)
|
Mengigau,
koma/syok
Sangat
kurang
Sangat
cekung
Sangat
cekung
Kering,
sianosis
Lemah
>
140
|
KETERANGAN
:
Ø Skor
:
-
0-2
dehidrasi ringan
-
3-6
dehidrasi sedang
-
7-12
Dehidrasi berat
Ø Pada
anak-anak Ubun Ubun Besar sudah menutup
Ø Untu
k kekenyalan kulit :
-
1 detik : dehidrasi
ringan
-
1-2 detik : dehidrasi
sedang
-
> 2 detik : dehidrasi
berat
II.
PENGKAJIAN
A.
Identitas
Diare
akut lebih sering terjadi pada bayi dari pada anak, frekuensi diare untuk
neonatus > 4 kali/hari sedangkan untuk anak > 3 kali/hari dalam sehari.
Status ekonomi yang rendah merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi
terjadinya diare pada nak ditinjau dari pola makan, kebersihan dan perawatan.
Tingkat pengetahuan perlu dikaji untuk mengetahui tingkat perlaku kesehatan dan
komunikasi dalam pengumpulan data melalui wawancara atau interview. Alamat
berhubungan dengan epidemiologi (tempat, waktu dan orang) ( Lab. FKUI, 1988).
B.
Keluhan
utama
Keluhan
yang membuat klien dibawa ke rumah sakit. Manifestasi klnis berupa BAB yang
tidaknomral/cair lebih banyak dari biasanya (LAN IKA, FKUA, 1984)
C.
Riwayat
Penyakit Sekarang
Paliatif,
apakah yang menyebabkan gejala diare dan apa yang telah dilakukan. Diare dapat
disebabkan oleh karena infeksi, malabsorbsi, faktor makanan dan faktor
psikologis.
Kuatitatif,
gejala yang dirasakan akibat diare bisanya berak lebih dari 3 kali dalam sehari
dengan atau tanpa darah atau lendir, mules, muntak. Kualitas, Bab konsistensi,
awitan, badan terasa lemah, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari .
Regonal,perut
teras mules, anus terasa basah.
Skala/keparahan,
kondisi lemah dapat menurunkan daya tahan tubuh dan aktivitas sehari-hari.
Timing,
gejala diare ini dapat terjadi secara mendadak yang terjadi karena infeksi atau faktor lain, lamanya untuk diare
akut 3-5 hari, diare berkepanjangan > 7 hari dan Diare kronis > 14 hari
(Lab IKA FKUA, 1984)
D.
Riwayat
Penyakit sebelumnya
Infeksi
parenteral seperti ISPA, Infeksi Saluran kemih, OMA (Otitis Media Acut)
merupakan faktor predisposisi terjadinya diare (Lab IKA FKUA, 1984)
E.
Riwayat
Prenatal, Natal dan Postnatal
1.
Prenatal
Pengaruh
konsumsi jamu-jamuan terutamma pada kehamilan semester pertama, penyakti selama
kehamilan yang menyertai seperti TORCH, DM, Hipertiroid yang dapat mempengaruhi
pertunbuhan dan perkembangan janin di dalam rahim.
2.
Natal
Umur
kehamilan, persalinan dengan bantuan alat yangdapat mempengaruhi fungsi dan
maturitas organ vital .
3.
Post Natal
Apgar
skor < 6 berhubungan dengan asfiksia, resusitasi atau hiperbilirubinemia.
BErat badan dan panjang badan untuk mengikuti pertumbuhan dan perkembangan anak
pada usia sekelompoknya. Pemberian ASI dan PASI terhadap perkembangan daya
tahan tubuh alami dan imunisasi buatan yang dapat mengurangi pengaruh infeksi
pada tubuh.
F.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan
dan perkembangan menjadi bahan pertimbangan yang penting karena setiap individu
mempunyai ciri-ciri struktur dan fungsi
yang berbeda, sehingga pendekatan pengkajian fisik dan tindakan haruys
disesuaikan dengan pertumbuhan dan perkembangan (Robert Priharjo, 1995)
G . Riwayat Kesehatan Keluarga
1.
Penyakit
Apakah
ada anggota keluarga yangmenderita diare atau tetangga yang berhubungan dengan distribusi
penularan.
2.
Lingkungan
rumah dan komunitas
Lingkungan
yang kotor dan kumuh serta personal hygiene yang kurang mudah terkena kuma
penyebab diare.
3.
Perilaku
yang mempengaruhi kesehatan
BAB
yang tidak pada tempat (sembarang)/ di sungai dan cara bermain anak yangkurang
higienis dapat mempermudah masuknya kuman lewat Fecal-oral.
4.
Persepsi
keluarga
Kondisi
lemah dan mencret yang berlebihan perlu suatu keputusan untuk penangan awal
atau lanjutan ini bergantung pada tingkat pengetahuan dan penglaman yang dimiliki
oleh anggota keluarga (orang tua).
H. Pola Fungsi kesehatan
1.
Pola Nutrisi
Makanan
yang terinfeksi, pengelolaan yang kurang hygiene berpengaruh terjadinya diare,
sehingga status gizi dapat berubah ringan samapai jelek dan dapat terjadi
hipoglikemia. Kehilangan Berat Badan dapat dimanifestasikan tahap-tahap
dehidrasi. Dietik pada anak < 1tahun/> 1tahun dengan Berat badan < 7
kg dapat diberikan ASI/ susu formula dengan rendahlaktosa, umur > 1 tahun
dengan BB > 7 kg dapat diberikan makananpadat atau makanan cair.
2.
Pola
eliminasi
BAB
(frekuensi, banyak, warna dan bau) atau tanpa lendir, darah dapat mendukung
secara makroskopis terhadap kuman penyebab dan cara penangana lebih lanjut. BAK
perlu dikaji untuk output terhadap kehilangan cairan lewat urine.
3.
Pola
istirahat
Pada
bayi, anak dengan diare kebutuhan istirahat dapat terganggu karena frekuensi
diare yang berlebihan, sehingga menjadi rewel.
4.
Pola
aktivitas
Klien
nampak lemah, gelisah sehingga perlu bantuan sekunder untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
I. Pemeriksaan Fisik (Robert Priharjo, 1995).
1.
Sistem Neurologi,
Subyektif, klien
tidak sadar, kadang-kadang disertai kejang.
Inspeksi, Keadaan
umum klien yang diamati mulai pertama kali bertemu dengan klien. Keadaan sakit
diamati apakah berat, sedang, ringan atau tidak tampak sakit. Keadaran diamati
komposmentis, apatis, samnolen, delirium, stupor dan koma.
Palpasi, adakah
parese, anestesia,
Perkusi, refleks
fisiologis dan refleks patologis.
2.
Sistem
Penginderaan
Subyektif,
klien merasa haus, mata berkunang-kunang,
Inspeksi :
Kepala, kesemitiras
muka, cephal hematoma (-), caput sucedum (-), warna dan distibusi rambut serta
kondisi kulit kepala kering, pada neonatus dan bayi ubun-ubun besar tampak cekung.
Mata, Amati
mata conjunctiva adakah anemis, sklera adakah icterus. Reflek mata dan pupil
terhadap cahaya, isokor, miosis atau midriasis. Pada keadaan diare yang lebih
lanjut atau syok hipovolumia reflek pupil (-), mata cowong.
Hidung, pada
klien dengan dehidrasi berat dapat menimbulkan asidosis metabolik sehingga
kompensasinya adalah alkalosis respiratorik untuk mengeluarkan CO2 dan
mengambil O2,nampak adanya pernafasan cuping hidung.
Telinga, adakah
infeksi telinga (OMA, OMP) berpengaruh pada kemungkinaninfeksi parenteal yang
pada akhirnya menyebabkan terjadinya diare (Lab. IKA FKUA, 1984)
Palpasi,
Kepala, Ubun-ubun
besar cekung, kulit kepala kering, sedangkan untuk anak-anak ubun-ubun besar
sudah menutup maximal umur 2 tahun. Mata,
tekanan bola mata dapat menurun,
Telinga,
nyeri tekan, mastoiditis.
3.
Sistem
Integumen
Subyektif, kulit
kering
Inspeksi , kulit kering, sekresi sedikit, selaput mokosa
kering
Palpasi,
tidak berkeringat, turgor kulit (kekenyalan kulit kembali dalam 1 detik =
dehidrasi ringan, 1-2 detik = dehidrasi sedang dan > 2 detik = dehidrasi
berat (Lab IKA FKUI, 1988).
4.
Sistem
Kardiovaskuler
Subyektif, badan terasa panas tetapi bagian tangan dan
kaki terasa dingin
Inspeksi, pucat, tekanan vena jugularis menurun,
pulasisi ictus cordis (-), adakah pembesaran jantung, suhu tubuh meningkat.
Palpasi, suhu
akral dingin karena perfusi jaringan menurun, heart rate meningkat karena
casodilatasi pemuluh darah, tahanan perifer menurun sehingga cardiac output
meningkat. Kaji frekuensi, irama dan kekuatan nadi.
Perkusi, normal
redup, ukuran dan bentuk jantung secara kasar pada kausus diare akut masih
dalam batas normal (batas kiri umumnya tidak lebih dari 4-7 dan 10 cm ke arah
kiri dari garis midsternal pada ruang interkostalis ke 4,5 dan 8.
Auskultasi, pada
dehidrasiberat dapat terjadi gangguansirkulasi, auskulatasi bunyi jantung S1,
S2, murmur atau bunyi tambahan lainnya. Kaji tekanan darah.
5.
Sistem
Pernafasan
Subyektif, sesak
atau tidak
Inspeksi, bentuk
simetris, ekspansi , retraksi interkostal atau subcostal. Kaji frekuensi, irama
dan tingkat kedalaman pernafasan, adakah penumpukan sekresi, stridor pernafas
inspirasi atau ekspirasi.
Palpasi, kajik
adanya massa, nyeri tekan , kesemitrisan ekspansi, tacti vremitus (-).
Auskultasi, dengan
menggunakan stetoskop kaji suara nafas vesikuler, intensitas, nada dan durasi.
Adakah ronchi, wheezing untuk mendeteksi adanya penyakit penyerta seperti
broncho pnemonia atau infeksi lainnya.
6.
Sistem
Pencernaan
Subyektif, Kelaparan,
haus
Inspeksi, BAB,
konsistensi (cair, padat, lembek), frekuensilebih dari 3 kali dalam sehari,
adakah bau, disertai lendi atau darah. Kontur permukaan kulit menurun, retraksi
(-) dankesemitrisan abdomen.
Auskultasi, Bising
usus (dengan menggunakan diafragma stetoskope), peristaltik usus meningkat
(gurgling) > 5-20 detik dengan durasi 1 detik.
Perkusi, mendengar
aanya gas, cairan atau massa (-), hepar dan lien tidak membesar suara tymphani.
Palpasi, adakahnyueri
tekan, superfisial pemuluh darah, massa (-). Hepar dan lien tidak teraba.
7.
Sistem
Perkemihan
Subyektif, kencing sedikit lain dari biasanya
Inspeksi, testis
positif pada jenis kelamin laki-laki, apak labio mayor menutupi labio minor,
pemebsaran scrotum (-), rambut(-). BAK frekuensi, warna dan bau serta cara
pengeluaran kencing spontan atau mengunakan alat. Observasi output tiap 24 jam
atau sesuai ketentuan.
Palpasi, adakah
pemebsaran scrotum,infeksi testis atau femosis.
8.
Sistem
Muskuloskletal
Subyektif, lemah
Inspeksi, klien
tampak lemah, aktivitas menurun
Palpasi, hipotoni,
kulit kering , elastisitas menurun. Kemudian dilanjutkan dengan pengukuran
berat badan dan tinggi badan , kekuatan otot.
J. Pemeriksaan Penunjang
1.
Laboratorium
(Lab IKA FKUI, 1988)
a.
Faeces
lengkap
Ø Makroskopis
dan mikroskopis (bakteri (+) mis. E. Coli)
Ø PH
dan kadar gula
Ø Biakan
dan uji resistensi
b.
Pemeriksaan
Asam Basa
Analisa
Baood Gas Darah dapat menimbulkan Asidosis metabolik dengan kompensasi
alkalosis respiratorik.
c.
Pemeriksaan
kadar ureum kreatinin
Untuk
mengetahui faali ginjal
d.
Serum
elektrolit (Na, K, Ca dan Fosfor)
Pada
diare dapat terjadi hiponatremia, hipokalsemia yang memungkinkan terjadi
penuruna kesadaran dan kejang.
e.
Pemeriksaan
intubasi duedenum
Terutama
untuk diare kronik dapat dideteksi jasad renik atau parasit secara kualitatif
dan kuantitatif.
2.
Pemeriksaan
Radiologi
Pemeriksaan
radiologi diperlukan kalau ada penyulit atau penyakit penyerta seperti
bronchopnemonia dll seperti foto thorax AP/PA Lateral.
K.
Penatalaksanaan (Lab IKA FKUI, 1988 dan FKUA, 1984)
1.
Rehidrasi
a.
Jenis cairan
-
cara
rehidrasi oral :
·
Formula
lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa) seperti oralit,pedyalit setiap kali
diare.
·
Formula
sederhana (NaCl dan Sukrosa/KH lain) seperti LGG, tajin
-
cairan
parenteral :
·
usia 0-2
hari dengan BB < 2500 D5%, BB > 2500 (aterm) D10%.
·
Usia 2
hari-3 bulan d100,18 NS
·
Usia 3
bulan- 3 tahun D51/4 NS
·
Usia > 3
tahun D51/2NS
·
HSD (Half
Strength Darrow) D1/2 2,5 NS cairan khusus untuk diare > usia 3 bulan.
b.
Jalan
pemberian
-
Oral
(dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi, anak mau minum serta kesadaran
baik)
-
Intragastrik
(dehidrasi ringan, sedang, tanpa dehidrasi, anak tidak mau makan dan kesadaran
menurun).
-
IV line bila
dehidrasi berat
c.
Jumlah
cairan
Jumlah cairan yang diberikan
tergantung pada :
-
Defisit
(derajat dehidrasi)
-
Kehilangan
sesaat (concurent loss)
-
Rumatan
(maintenance)
d.
Jadual/kecepatan
Jadual
atau kecepatan pemeberian cairan tergantung pada tingkat dehidrasi dan umur.
Untuk defisit diberikan 3 jampertama dan dilanjutkan maintenance.
2. Obat-obatan
a.
Obat anti
sekresi
-
Asetosal, 25
mg/hr dengan dosisminimal 30 mg
-
Klorpromasin,
0,5-1 mg/ kg BB/hr
b.
Obat
antispasmotilitik
Papaverin,
opium. loperamid
c.
Antibiotik
-
Penyebab
jelas
-
Ada penyakit
penyerta
3.
Dietetik
a.
Anak < 1
tahun atau > 1 tahun denga BB < 7 kg
-
Susu ASI/
susu formula dengan laktosa rendah
-
Makanan
setengah padat (bubur susu), makana padat
b.
Umur > 1
tahun dengan BB > 7 kg
Makanan
padat/ maknan cair/susu
c.
Dalam keadaan malabsorbsi berat serta allergi protein susu sapi dapat
diberikan elemental/semi elemental
formula.
4. Supportif
a.
Vitamin A 200.000 iu IM usia
< 1 tahun
b.
Vitamin A 100.000 iu IM usia
1-5 tahun
c.
Vitamin A 5000 iu usia
> 5 tahun
d.
Vitamin A 2.500 iu po usia
< 1 tahun
e.
Vitamin A 5.000 iu po usia
> 1 tahun
f.
Vitamin B kompleks, vit C
Rencana Asuhan Keperawatan
I.
Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap
diare.
Tujuan
: Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara optimal.
Kriteria
:
§ Tanda-tanda
vital dalam batas normal
§ Tanda-tanda
dehidrasi (-), turgor kulit elastis, membran mukosa basah, haluaran urine
terkontrol, mata tidak cowong dan ubun-ubun besar tidak cekung.
§ Konsistensi
BAB liat/lembek dan frekuensi 1 kali dalam sehari
§ Pemeriksaan
laboratorium serum elektrolit BJ urine 1,008-1,010; BUN dalam batas normal.
§ BGA
dalam batas normal
Intervensi
:
1.
Pantau tanda
dan gejala kekurangan cairan (dehidrasi)
R/
Penurunan volume cairan bersirkulasi menyebabkan kekeringan jaringan dan
pemekatan urine. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera
untuk memperbaiki defisit.
2.
Pantau
intake dan out put
R/
Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya tidak mencukupi untuk
mengkompensasi kehilangan cairan. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi
glomerulus membuat haluaran tak adeguat untuk membersihkan sesa metabolisme.
3.
Timbang BB
setiap hari.
R/
Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilangan cairan.
4.
Penatalaksanaan
rehidrasi :
a.
Anjurkan
keluarga bersama klien untuk meinum yang banyak (LGG, oralit atau pedyalit 10
cc/kg BB/mencret.
R/
Kandungan Na, K dan glukosa dalam LGG, oralit dan pedyalit mengandung
elektrolit sebagai ganti cairan yang hilang secara peroral. Bula menyebarkan
gelombang udara dan mengurangi distensi.
b.
Pemberian
cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur dan penyulit (penyakit
penyerta).
R/
Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang
intakenya atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan cepat melalui IV line
sebai pengganti cairan yang telah hilang.
5.
Kolaborasi :
a.
Pemeriksaan
serum elektrolit (Na, K dan Ca serta BUN)
R/
Serum elektrolit sebagai koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit. BUN untuk
mengetahui faali ginjal (kompensasi).
b.
Obat-obatan
(antisekresi, antispasmolitik dan antibiotik)
R/
Antisekresi berfungsi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit untuk
keseimbangannya. Antispasmolitik berfungsi untuk proses absrobsi normal.
Antibiotik sebagai antibakteri berspektrum luas untuk menghambat endoktoksin.
II. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan diare
Tujuan
: Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria
:
§ Nafsu
makan baik
§ BB
ideal sesuai dengan umur dan kondisi tubuh
§ Hasil
pemeriksaan laborat protein dalam batas
normal (3-5 mg/dalam)
Intervensi
:
1.
Diskusikan
dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan yang berserat tinggi, berlemak
dan air panas atau dingin)
2.
R/ Makanan
ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.
3.
Timbang BB
setiap hari
4.
R/ Perubahan
berat badan yang menurun menggambarkan peningkatan kebutuhan kalori, protein
dan vitamin.
5.
Ciptakan
lingkungan yang menyenagkan selama waktu makan dan bantu sesuai dengan
kebutuhan.
6.
R/ Nafsu
makan dapat dirangsang pada situasi releks dan menyenangkan.
7.
Diskusikan
dan jelaskan tentang pentingnya makanan yang sesuai dengan kesehatan dan
peningkatan daya tahan tubuh.
8.
R/ Makanan
sebagai bahan yang dibutuhkan tubuh untuk proses metabolisme dan katabolisme
serta peningkatan daya tahan tubuh terutama dalam keadaan sakit. Penjelasan
yang diterima dapat membuka jalan pikiran untuk mencoba dan melaksanakan apa
yang diketahuinya.
9.
Kolaborasi :
a.
Dietetik
-
anak , 1
tahun/> 1 tahun dengan BB < 7 kg diberi susu (ASI atau formula rendah
laktosa), makan setengah padat/makanan padat.
R/
Pada diare dengan usus yang terinfeksi enzim laktose inaktif sehingga
intoleransi laktose.
-
Umur > 1
tahun dengan BB > 7 kg diberi makan susu/cair dan padat
R/
Makanan cukup gizi dan disesuaikan dengan kondisi kesehatan.
b.
Rehidrasi
parenteral (IV line)
R/
Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang
intakenya atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan cepat melalui IV line
sebai pengganti cairan yang telah hilang.
c.
Supporatif
(pemberian vitamin A)
R/ Vitamin merupakan bagian dari
kandungan zat gizi yang diperlukan tubuh terutama pada bayi untuk proses
pertumbuhan.
III. Risiko injuri kulit (area perianal) berhubungan dengan peningkatan frekuensi diare
Tujuan
: Injuri kulit tidak terjadi
Kriteria
:
§ Integritas
kulit utuh
§ Iritasi
tidak terjadi
§ Kulittidak
hiperemia,atau iscemia
§ Kebersihan
peranal terjaga dan tetap bersih
§ Keluarga
dapat mendemonstrasikan dan melakasnakan perawatan perianal dengan baik dan
benar
Intervensi
:
1.
Diskusikan
dan jelaskan pentingnya menjaga kebersihan di tempat tidur .
R/
Kebersihan mencegah aktivitas kuman. Informasi yang adeguat melalui metode
diskusi dapat memberikan gambaran tentang pentingnya kebersihan dan keadaran
partisipasi dalam peningkatan kesehatan.
2.
Libatkan dan
demonstrasikan cara perawatan perianal bila basah akibat diare atau kencing
dengan mengeringkannya dan mengganti pakaian bawah. serta alasnya.
R/
Kooperatif dan partisipati sangat penting untuk peningkatan dan pencegahan
untuk mencegah terjadinya disintegrasi kulit yang tidak diharapkan.
3.
Menganjurkan
keluarga untuk mengganti pakaian bawah yang basah.
R/
Kelembaban dan keasaman faeces merupakan faktor pencetus timbulnya iritasi.
Untuk itu pengertian akan mendorong keluarga untuk mengatasi masalah tersebut.
4.
Lindungi
area perianal dari irtasi dengan pemeberian lotion.
R/
Sering BAB dengan peningkatan keasaman dapat dikurangi dengan menjaga
kebersihan dan pemberian lotion dari iritasi.
5.
Atur posisi
klien selang 2-3 jam.
R/
Posisi yang bergantian berpengaruh pada proses vaskularisasi lancar dan
mengurangi penekanan yang lama, sehingga mencegah ischemia dan iritasi.
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 17 Juli 2001 Jam
masuk : 11.25 WIB
Ruang : IRD Lt.I No.
Reg Med : 628526
Pengkajian : 17 Juli 2001
A. Identitas
Nama Pasien :
An. M Nama
P.Jawab: Tn. S
Umur :
3 tahun Hubungan : Orang Tua
Jenis Kelamin :
Laki-laki Umur : 35 tahun
Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa
Agama :
Islam Agama : Islam
Pendidikan :
- Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
- Pekerjaan :Dagang
Alamat :
Kedung Tarukan Wetan Surabaya
B. Riwayat
1.1
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah
sebelumnya mengalami mencret selama 2 hari (mulai 16 Juli 2001) dengan jumlah
feses + ½ gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 – 5 kali tiap hari.
Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan
naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh.
1.2
Riwayat Penyakit Dahulu
Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah
mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan dan usia
2 tahun.
1.3
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit jantung, penyakit
pernafasan kronis atau mengalami diare seperti klien saat ini
1.4
Riwayat Tumbuh Kembang
Klien telah bisa tengkurap usia 4 bulan, merangkak 6 bulan, berjalan
1 3 bulan
Klien mampu menyebut satu kata umur 10 bulan
1.5
Pengkajian Sistem
1.
Sistem Integumen
Subyektif :
-
Obyektif : kulit pucat,
turgor intaks (elastis), suhu tubuh 38,8OC, BB 13,3 kg (BB
sebelumnya tidak diketahui), kemerahan pada kulit bokong, popok basah
2.
Sistem Pulmonal
Subyektif : Ibu mengatakan anak tidak pernah
sesak nafas atau badan kebiruan
Obyektif :
Pernafasan cuping hidung (-), RR 24 X/menit, pola nafas eupnea, sputum banyak
keluar dari mulut, penggunaan otot bantu
pernafasan (-), suara paru vesikuler daerah basal dan medial,
Ronchii/weezing/friction rub tidak terdengar.
3.
Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : Ibu
mengatakan anak tidak pernah mengalami sesak nafas atau badan kebiruan
Obyektif : Denyut nadi
124 X/menit, TD tidak terkaji, Ictus tidak menonjol posisi mid sternum, Suara
jantung S1S2 tanda ada murmur atau galop;
4.
Sistem Neurosensori
Subyektif : Ibu
mengatakan anak tidak pernah kejang atau mengalami kelemahan pada tangan atau
kaki.
Obyektif :
GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor, reflek iris positif,
Babinski 1 (-) Babinski 2 (-) refleks patella dalam batas normal, refleks
palmar (+)
a.
Penglihatan
Konjungtiva
ananemis, sclera anicteric, hifema (-), kornea jernih, refleks iris positif
simetris. Mata cowong (-)
b.
Pendengaran
Tulang mastoid
tidak meradang, nyeri pergerakan pinna (-)
5.
Sistem Musculoskeletal
Subyektif : -
Obyektif : tonus otot
menurun, Kekuatan otot 4/4/4/4
Lesi dan deformitas tidak
ditemukan. Anak dapat berdiri dan berjalan sendiri serta memegang topi dengan
baik
6.
Sistem genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif : b.a.k 3-4
kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda volume tidak diketahui
7.
Sistem digestif
Subyektif : Anak
mengatakan sakit perut saat ditekan, anak mengatakan haus, Ibu mengatakan b.a.b 5-7 kali sehari , konsistensi feses
cair, mengandung ampas, darah (-) lendir (-) bau menusuk (-), Ibu mengatakan ia
tidak tahu penyebab sakit, anak tidak
alergi makanan, dan makanan yang diberikan sebelum sakit seperti biasanya.Saat
ini anak tidak makan dan nafsu makan anak turun
Obyektif : Mulut
kering, pharing tidak hiperemis, Perut supel simetris, nyeri tekan area
umbilical dan hipogastrium kanan, massa/tumor tidak ditemukan, ascites tidak
ditemukan, bising usus meningkat
relatif, metallic sound (-) meteorismus (-)
Pemeriksaan Laboratorium :
Belum dilakukan
ANALISA DATA
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
DS : Ibu mengatakan anak mencret 5-7 kali sehari, lendir (-) darah
(-)
DO :
- Kulit pucat, Mulut kering
- BB 13,3 kg (BB sebelumnya tidak diketahui)
- Bising usus meningkat
- Nyeri tekan daerah umbilikal kanan
|
Berbagai faktor penyebab
Diare
Keluaran cairan &
elektrolit >>
Penurunan cairan
intravaskular
Penurunan cairan
interstitiel
Penuruanan volume cairan
tubuh
|
Cairan dan Elektrolit
|
DS : Ibu mengatakan anak mencret 5-7 kali sehari, lendir (-) darah
(-)
Ibu mengatakan nafsu anak turun, hari ini tidak makan
DO :
- Kulit pucat
- BB 13,3 kg (BB sebelumnya tidak diketahui)
- Bising usus meningkat
|
Diare
Intake zat nutrisi
<<
Pemecahan cadangan zat
makanan tubuh
Kelemahan
Penurunan BB
|
Nutrisi
|
Diagnosa
Keperawatan
1.
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan
cairan sekunder terhadap diare.
2.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
adekuatnya intake dan diare
RENCANA KEPERAWATAN
I.
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan sekunder terhadap diare.
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan
secara optimal setelah 5 hari perawatan
Kriteria :
§
Tanda-tanda vital dalam (Nadi
<120 X/mnt, RR < 32 X/mnt, S < 37,4OC)
§
Tanda-tanda dehidrasi (-),
turgor kulit elastis, membran mukosa basah, haluaran urine terkontrol, mata
tidak cowong dan ubun-ubun besar tidak cekung.
§
Konsistensi BAB liat/lembek dan
frekuensi 1 kali dalam sehari
§
Pemeriksaan laboratorium serum
elektrolit BJ urine 1,008-1,010; BUN dalam batas normal.
§
BGA dalam batas normal
Intervensi :
a.
Pantau tanda dan gejala
kekurangan cairan (dehidrasi)
R/ Penurunan volume cairan bersirkulasi menyebabkan kekeringan
jaringan dan pemekatan urine. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian
cairan segera untuk memperbaiki defisit.
b.
Pantau intake dan out put
R/ Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya
tidak mencukupi untuk mengkompensasi kehilangan cairan. Dehidrasi dapat meningkatkan
laju filtrasi glomerulus membuat haluaran tak adeguat untuk membersihkan sesa
metabolisme.
c.
Timbang BB setiap hari
.R/ Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilangan
cairan.
d.
Penatalaksanaan rehidrasi :
v
Anjurkan keluarga bersama klien
untuk minum yang banyak (LGG, oralit atau pedyalit 10 cc/kg BB/mencret.
R/ Kandungan Na, K dan glukosa dalam LGG, oralit dan pedyalit
mengandung elektrolit sebagai ganti cairan yang hilang secara peroral. Bula
menyebarkan gelombang udara dan mengurangi distensi.
v
Pemberian cairan parenteral (IV
line) sesuai dengan umur dan penyulit (penyakit penyerta).
R/ Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang
yang kurang intakenya atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan cepat
melalui IV line sebai pengganti cairan yang telah hilang.
e.
Kolaborasi :
v
Pemeriksaan serum
elektrolit(Na, K dan Ca serta BUN)
R/
Serum elektrolit sebagai koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit. BUN untuk
mengetahui faali ginjal (kompensasi).
v
Obat-obatan (antisekresi,
antispasmolitik dan antibiotik)
R/
Antisekresi berfungsi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit untuk
keseimbangannya. Antispasmolitik berfungsi untuk proses absrobsi normal.
Antibiotik sebagai antibakteri berspektrum luas untuk menghambat endoktoksin.
I.
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake
dan diare
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah 3 hari perawatan
Kriteria :
§
Nafsu makan baik
§
BB ideal sesuai dengan umur dan
kondisi tubuh
§
Hasil pemeriksaan laborat protein dalam batas normal (3-5 mg/dalam)
Intervensi :
1.
Diskusikan dan jelaskan tentang
pembatasan diet (makanan yang berserat tinggi, berlemak dan air panas atau
dingin)
R/ Makanan ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.
2.
Timbang BB setiap hari
R/ Perubahan berat badan yang menurun menggambarkan peningkatan
kebutuhan kalori, protein dan vitamin.
3.
Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama waktu makan dan bantu sesuai dengan kebutuhan.
R/ Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi releks dan
menyenangkan.
4.
Diskusikan dan jelaskan tentang
pentingnya makanan yang sesuai dengan kesehatan dan peningkatan daya tahan
tubuh.
R/ Makanan sebagai bahan yang dibutuhkan tubuh untuk proses
metabolisme dan katabolisme serta peningkatan daya tahan tubuh terutama dalam
keadaan sakit. Penjelasan yang diterima dapat membuka jalan pikiran untuk
mencoba dan melaksanakan apa yang diketahuinya.
5.
Kolaborasi :
a.
Dietetik
Umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg diberi makan susu/cair dan
padat
R/ Makanan cukup gizi dan disesuaikan dengan kondisi kesehatan.
b.
Rehidrasi parenteral (IV line)
R/ Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang
yang kurang intakenya atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan cepat
melalui IV line sebagai pengganti cairan yang telah hilang.
IMPLEMENTASI & EVALUASI
Tanggal 17 Juli 2001
Diagnosa I
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON
|
EVALUASI
|
11.50
12.00
12.00
12.10
12.30
12.30
12.
45
|
- Melakukan pengukuran tanda
vital
- Mengkaji output dan input cairan hari ini
- Memasang Infus
- Mengambil darah untuk pemeriksaan laboratorium
-Menganjurkan ibu untuk memberi anak banyak minum
-Menganjurkan
ibu untuk menampung air kencing anaknya untuk memantau kebutuhan cairan dan
untuk pemeriksaan
-Mengukur
tanda vital
|
TD
: - RR : 28 X/mnt
S
: 38,5 Nadi : 120 X/mn
Input
: 100 cc
Output
: + 850 cc
Infus
terpasang
Darah
terambil untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit
Ibu
mengatakan anaknya akan diberi banyak minum, dengan air aqua
Ibu
kilen mengatakan akan menampung kencing anaknya
TD
: - RR : 28 X/mnt
S
: 38,5 Nadi : 108 X/mn
|
Tanggal
17/07/01; 13.00
S
:
Anak
tidak menangis
Ibu
mengatakan akan menampung kencing
Ibu
mengatakan anaknya akan diberi banyak minum
O
:
TD
: - RR : 28 X/mnt
S
: 38,5 Nadi : 108 X/mn
A
: Masalah belum teratasi
P
: lanjutkan tindakan
|
Diagnosa II
Jam
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON
|
EVALUASI
|
11.45
12.10
12.15
|
-Mengkaji
lebih dalam kebutuhan nutrisi dan jenis makanan sehari-hari
-Menganjurkan
ibu untuk memberikan makanan pada anak sedikit tapi sering
-Menjelaskan pantangan makanan yang
|
Ibu
mengatakan anaknya makan seperti orang tua dan sudah dua hari tidak mau
makan. Kemarin anak makan satu kali sebanyak ¼ porsi biasanya
Ibu mengatakan akan meccoba memberi makan
lebh banyak, ibu menanyakan jenis pantangan makanan
-
|
Tanggal
17/07/01; 13.00
S
:
Anak
tidak menangis
Ibu
mengatakan akan memberi makan anaknya sedikit-sedikit sering, akan membelikan
anaknya roti
Ibu
mengatakan anaknya akan diberi banyak minum
O
:
Anak
terlihat lemah dan pucat
A
: Masalah belum teratasi
P
: lanjutkan tindakan
|
B.
Pemeriksaan
penunjang
1.
Laboratorium
Tanggal
12 juni 2001
a.
Darah lengkap
Hb : 11,6 gr % ( 13,4-17 gr%)
Leukosit
: 14,2 x 10 9
/L (4,3-10,3
x 10 9 /L)
Trombosit
: 273 x 10 9 /L (150-350)
PCV : 0,34 (0,40-0,47)
GDA
: 122 mg/dl (< 200 mg/dl)
b.
Urine lengkap
:
Albumin
: -
Reduksi
: -
Bilirubin
: -
Urobilirubin
: -
Sedimen
:
§ erytrosit
: -
§ leukosit
: + (0-1)
§ epitel
: + (0-1)
§ Kristal : -
§ Silinder
: -
c.
Faeces lengkap
Makroskopis
: cair, kuning, darah (+), lendir (-)
Mikroskopis
:
§ Amoeba
: -
§ Leukosit
: (++) penuh
§ erytrosit
: (+) banyak
§ Cyste : hystolitica (+)
§ Telur
: -
d.
DL (13 juni
2001) di ruangan
Hb : 12,2 gr %
Leukosit
: 6.800
Diff
count : -/-/1/60/27/2
ConversionConversion EmoticonEmoticon