Laporan KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
TRACHEOSTOMI
RUANG THT RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
Periode Tanggal 23 APRIL 2002 S/D 26 APRIL 2002
DI SUSUN
OLEH :
SUBHAN
NIM 010030170 B
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN
SURABAYA
2002
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan Tracheostomi
Di Ruang THT RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
|
Mengetahui
Kepala Ruang THT
Luh Gede Arsiti AMd.Kep
NIP. 14 00 72 113
|
Surabaya, 26 April 2002
Mahasiswa
Subhan
NIM. 010030170 B
|
|
Pembimbing Ruangan
Tresia Adalena AMd.Kep
NIP 14 00 85 759
|
Pembimbing Akademik
Joni Haryanto, SKp.
NIP. 140 271745
|
LAPORAN PENDAHULUAN
TRACHEOSTOMI
A.
Pengertian:
Tracheostomi
adalah prosedur pembuatan lubang permanen atau sementara melalui tindakan bedah
ke dalam trachea pada cincin trachea kedua, ketiga atau keempat dan pemasangan
selang indwelling untuk memungkinkan ventilasi dan pembuangan skresi.
(Lynda Juall Carpenito, 1999 ).
Tracheostomi
adalah tindakan pembedahan dengan membuat stoma dari trachea pada kulit untuk
jalanya udara / pernafasan.
B. Indikasi:
A Edema karena trauma atau respon allergi.
A Obstruksi jalan nafas mekanis, oleh karena cacat bawaan , tertekan
tumor dll.
A Ketidak mampuan untuk membersihkan skresi tracheo bronchial.
A Pencegahan operasi pada klien tidak sadar yang memerlukan ventilasi
mekanis jangka panjang.
A Apnoe.
A Perdarahan jalan nafas atas.
A Fraktur laring atau trachea.
A Luka bakar jalan nafas.
C. Tujuan pemasangan Tracheostomi adalah:
A Peningkatan bersihan jalan nafas.
A Menghilangkan tekanan jalan nafas misalnya pada goiter atau tumor.
A Melonggarkan jalan nafas.
D,
Komplikasi:
Tindakan tracheostomi dapat menimbulkan
komplikasi sebagai beikut:
A Apnoe.
A Perdarahan, aspirasi, obstruksi nafas, gagal nafas, gagal jantung.
A Kerusakan Oesophagus.
A Kerusakan tulang rawan krekoid.
A Emphysema leher dan thorax.
A Pneumothorax dan necrosis.
A Mal posisi, lepas, keluarnya kanule.
A Infeksi, stoma, broncho pneumonal.
E. Pengkajian Data dasar.
Pengkajian data
dasar yang bisa dikaji pada pasien dengan tracheostomi meliputi :
Integritas Ego ( Perasan dan emosi).
|
Tanda
Gejala
|
: Perasaan takut, akan
kehilangan suara, sedih akan dampak operasi, keterbatasan hubungan, penurunan
pekerjaan dan pebdapatan
: Kecemasan, sdih, marah, penolakan
terhadap pengobatan (putus obat).
|
Nutrisi dan cairan.
|
Gejala
|
: sulit menelan, adanya ulserasi,
inflamasi, rongga mulut, kebersihan gigi yang kurang, leukhoplaksia,
eritplasia, lidah kotor dan kasar, lua, penurunan refleks menelan, dan
paralysis fasial.
|
Neuro sesnsori:
|
Tanda
Gejala
|
: Kabur, penglihatan gandaa, penurunan
pendengaran, perasaan tegang / kaku dan mati rasa dari bagian otot muka.
: Hemi paresis, muka sembab, penurunan
konduksi, pembengkakan persisten sulit bergerak.
|
Rasa Nyaman:
|
Tanda
Gejala
|
: Nyeri tenggorokan kronic yang menjalar
ketelinga dan muka, nyeri biasanya
tidak terlalu hebat, nyeri dari leher kekepala dan telinga.
: Istirahat kurang, expresi nyeri pada
wajah, penurunan aktifitas (kekuatan otot).
|
Keamanan :
|
Tanda
|
: penurunan penglihatan dan pendengaran
|
Respirasi.
|
Tanda
Gejala
|
·
Riwayat merokok, atai riwayat
pekerjan berhubungan dengan abu, debu, asap toxin chemical atau loga berat.
·
Riwayat penyakit paru, batuk dengan atau tanpa sputum,
hemopthisis.
·
Riwayat dari penggunaan suara yang
berlebihan seperti penyanyi atau presenter.
·
Pemakaian nasal cathether
atau intubasi.
: Apneo, dyspnoe, batuk dengan atau
tanpa sputum, hamoptoesi.
|
|
|
|
Interasksi sosial:
|
Tanda
Gejala
|
: kurangnya support keluarga / support
system. Pengunduran dari kegiatan sosial.
·
Keterbatasan omunikasi
verbal. Pembicaraan terbata-bat (suara tidak ada).
·
Enggan berbicara.
·
Kurang kemauan dan
keterlibatan dalam perawatan dan program rehabilita
|
Pengetahuan / pembelajaran.
|
Tanda :
|
Sulitnya mengetahui kemampuan secara
lisan., akibat tidak adanya komunikasi verbal.
|
|
|
|
- Petimbangan
Pentingnya
bantuan perawatan luka,latihan pemenuhan kebutuhan dasar. Kemandirian berkaitan
dengan penggunaan transportasi berbelanja dan perbaikan nutrisi.
- Pemeriksaan Diagnostik:
·
Hb, mungkin ada penurunan akibat pembedahan dan perdarahan.
·
Immunologi dapat ditemukan
perubahan berhubungan dengan terapi (Chemo dan Imunotherapy).
·
Analisa Gas Darah terdapat
penurunan karena perubahan ventilasi.
·
X ray mungkin ada gambaran
penurunan status paru.
F. Analisa dan identifikasi masalah :
Nyeri
Dispagia
Odenopagia
 Anorexia
Ulcerasi
Inflamasi
Infut
<<
cairan
dan nutrisi
|
  Tracheostomi
Kontinuitas
jaringan terputus
 Stoma
Meanisme
larengeal
Batuk
spontan
  Kontraksi ototRetensi skresiBersihan jalan
nafasMekanisme defeksi
intra pulmonary
Resiko
aspirasi
Infeksi
|
Bypass
udara
inspirasi dan
expirasikoordinasi oropharyngeal
– Mekanisme fonasi – Reflek ventrikulasi
dan vokalis –Suara –Komunikasi verbal Hubungan social
Konsep
diri;
Peran.
Body image Kemauan
Pantisipasi
program perawatan
|
G. Diagnosa keperawatan:
a. Masalah kolaboratif;
A Hypoxia.
A Hemorrargia.
A Edema trachea.
A Emfisema sub cutan.
A Pneumothorax.
A Fistula trackeosofageal.
A Perubahan posisi selang tracheostomi.
A Eksudasi tidak disengaja.
b. Masalah / Diagnosa keperawatan.
A Resiko tinggi terhadap inefektif bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan penumpkan skreet sekunder terhadap tracheostomi, obstruksi kanula dalam
atau perubahan posisi slang tracheostomi.
A Resio tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan penumpukan
skresi berlebihan dan by pass pertahanan pernafasan atas.
A Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan ketidak mampuan
menghasilkan suara scundair terhadap trakeostomi.
A Resiko tinggi perubahan nutrisi yang berhubungan dengan status pasca
tracheostomi dispagia, odopagia, anorexia, aspirasi.
A Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanan regimen terapeutik
berhubungan dengan ketidak cukupan pengetahuan tentang perawatan traceostmi,
tidak waspada tanda dan gejala komplikasi, perawatan darurat dan perawatan
lanjut.
H. Intervensi tindakan perawatan.
Masalah Kolaborasi.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan masalah
akan teratasi dan meminimalkan komplikasi tracheostomi.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
Pantau gejala dan tanda
distress pernafasan, seperti;
A Gelisah, agitasi, kacau mental.
A Kesulitan bernafas, kurang o2.
A Tanda tidak adanya pertukaran udara pada selang tracheostomi atau
bidang paru.
A Retraksi intercostals.
A Krpitasi sekitar stoma, leher, dada.
A Ekspansi dada tidak simetris, disertai nyeri dada, nyeri dada,
distress pernafasan atau penurunan tekanan pernafasan dan bunyi nafas.
2.
Pantau tanda dan gejala
perdarahan.
A Rembesan darah kontinyu, perdarahan sekitar atau dalam selang
tracheostomi.
A Edema tidak normal sekitar tracheostomi.
A Pulsasi tracheostomi.
3.
Tinggikan kepala tempat tidur
30 – 45o
4.
Berikan tambahan pelembabab
trachea. Selama 24 – 72 jam pasca operasi.
5.
Simpan selang tracheostomi
bermanset dan endotracheal tube dekat tempat tidur pasien.
6.
Jaga pengikat tracheostomi
dalam ikatan persegi pada sisi leher yang tidak sakit, berikan ruang 1 jari
diantara leher dan ikatan.
7.
Tindakan kolaboratif.
A Analisa gas darah.
A Foto rontgent.
A Pemberian terapi :
a.
Pelembaban tambahan.
b.
Oksigen.
c.
Tindakan aerosolisasi.
d.
intervensi diet.
e.
Terapi bicara.
8.
Catat perkembangan pasien.
|
A Distres pernafasan dapat disebabkan oleh oklusi atau sumabatan
jalan nafas.
A Tahanan yang tidak dirasakan menunjukan oklusi partial kanula.
A Udara sub cutan dapat menunjukan kanula yang tidak tepat.
A Perdarahan diakibatkan pemajanan arteri arteri karotis selama
pembedahan atau radiasi.
A Pulsasi menandakan perdarahan sekunder akibat selang tracheostomi.
A Memudahkan drainage, menurunkan oedema stoma dan ekspansi dada.
A Pelembabab membantu pengenceran skresi, mencegah sumbatan dan
pengeringan.
A Perubahan posisi selang tracheostomi memerlukan intubasi darurat
terutama 72 jam pertama.
A Ikatan kendor mengakibatkan ektubasi tidak sengaj, perubahan
posisi menyebabkan perdarahan atau fistularisasi.
A Deteksi dini komplikasi.
A Percepatam kesembuhan luka dan mencegah hypoksia secara dini.
A Tindakan rehabilitasi dini berkaitan dengan fungsi social.
|
Intervensi masalah Perawatan.
Resiko tinggi terhadap inefektif bersihan
jalan nafas yang berhubungan dengan penumpkan skreet sekunder terhadap
tracheostomi, obstruksi kanula dalam atau perubahan posisi slang tracheostomi.
Tujuan :
A Mempertahan posisi tracheostomi secara patent.
A Batuk efektif untuk bersihan jalan nafas.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
Tinggikan tempat tidur bagian
kepala 30 - 40 o.
2.
Anjurkan pasien untuk nafas
dalam dan secara teratur.
3.
Berikan pelembabab adekwat
uadara respirasi.
4.
Pengisian normal salin (5
ml), sesuai kebutuhan.
5.
Suction 5 – 10 “ sesuai
kebutuhan dengan memperhatikan tehnik sterilitas, indikasi, dengan auskultasi
paru.
6.
Pertahankan hidrasi maksimal.
|
A Memudahkan pernafasan optimal dan meningkatkan drainase sekresi.
A Nafas dalam ,mengurangi retensi skreet, batuk meningkatkan
keluaran.
A Memberikan pelembabab bypass normal, mengurangi pengeringan, mencegah gangguan
proses transportasi mukosiliar.
A Mencuci mukosa tracheal dan bronchial dan merangsang membersihkan
skresi.
A Sekresi kering dapat menyumbat jalan nafas dan sebagai sumber
infeksi.
A Mencegah dehydrasi dan resiko sumbatan karena skresi kental.
|
Resiko tinggi terhadap infeksi yang
berhubungan dengan penumpukan skresi berlebihan dan by pass pertahanan
pernafasan atas.
Tujuan :
Klien akan bebas infeksi pada lokasi
tracheostomi.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
Latih pasien untuk batuk dam
nafas dalam, suction selang tracheostomi tiap jam (sesuai kebutuhan)
pertahankan tehnik steril dan gunakan kateter yang telah diberi pelumas dan
sesuai ukuran, frekwensi suction sejalan dengan penurunan skresi.
2.
Kaji batas stoma terhadap
edema yang tidak biasanya, tanda kerusakan kulit, drainase, perdarahan, bau,
eritema, krepitasi udara.
3.
Ganti balutan tracheostomi
sesuai dengan kebutuhan / setiap shif.
4.
Hindarkan iritasi jaringan
sekitarnya dengan mengendurkan ruang 1 jari diantara pengikat leher.
5.
Bersihkan sekitar stoma
setiap 4 jam (sesuai kebutuhan) gunakan hydrogen dan normal salin, usap
dengan salin, oleskan salep antibakteri sesuai order.
6.
Bila selang tracheostomi
dijahit bersihkan sekitar stoma
dengan bola kapas.
7.
Catat semua perubahan yang
terjadi pada pasien
|
A Pengisapan teratur mengurangi penumpukan dan mengurangi media
mikroorganisme.
A Tehnik steril memberikan perlindungan akan infeksi.
A Cateter terlalu besar dapat menyumbat jalan nafas dan kateter
tidak dilumasi dapat mengeruk selang tracheostomi.
A Drainase abnormal menunjukan infeksi, purulen, bau, atau kebocoran
ductus torakal.
A Mempertahankan batas stoma tetap kering dan bebas mucus.
A Ikatan mencegah gerakan turun naik, selang tracheostomi dalam
trachea tetapi tidak terlalu kencang
karena dapat menekan vena jugolaris eksterna.
A Pembersihan teratur menghilangkan kontaminasi potensial.
A Deteksi dini adanya komplikasi.
|
Kerusakan komunikasi verbal yang
berhubungan dengan ketidak mampuan menghasilkan suara scundair terhadap
trakeostomi.
Tujuan:
Klien akan mengkomunikasikan kebutuhan
dasar dengan menggunakan komunikasi pengganti.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
Berdasarkan hasil pengkajian,
lakukan konsultasi yang tepat (patologis, wicara, optalmologis)
2.
Sebelum operasi jelaskan
tentang efek yang diperkirakan dari tracheostomi terhadap wicara dan
bagaimana tracheostomi menganggu mekanisme bicara.
3.
Bila pasien telah menetapkan
tehnik komunikasi pengganti, instruksikan pasien untuk mencobanya, libatkan
staf dan keluarga / orang terdekat pada kegiatan itu.
4.
Berikan bel / alat tulis pada
sisi tempat tidur / meja pasien.
5.
Kurangi penghambat eksternal
yang dapat mempengaruhi komunikasi.
A Lingkungan tenang.
A Kurangi rangsangan eksternal ( radio, TV, pembicaraan yang
banyak).
A Menghadap pasien saat berkomunikasi
A Hindari menyela.
A Gunakan klarifikasi.
A Menjadi pendengar aktif.
A Beri dukungan emosional,ketenangan, dorongan.
6.
Upayakan agar pasien
menggunakan tehnik komunikasi yang dipilih secara maksimal.
|
A Klien mungkin butuh intervensi intensif, khusus untuk memastikan
komunikasi yang efektif.
A Pengertian pasien tentang tracheostomi normal tidak mengganggu
anatomi bicara dan kerusakan bunyi sementara dapat membantu pasien mengatasi
kerusakan bicara dan mendorong pasien menggunakan tehnik pengganti.
A Penggunaan tehnik komunikasi pengganti dapat membantu menurunkan
kecemasan dan perasaan terisolasi, meningkatkan kontrol situasi dan kemauan
pasien.
A Memudahkan pasien menghubungi staf / orang terdekat.
A Tehnik komunikasi yang efektif oleh pendengar meningkatkan
pemahaman.
A Mampu bicara akan menurunkan perasaan terisolasi dari lingkungan.
|
Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan status puasa pasca tracheostomi dispagia, dispagia, anorexia,
aspirasi.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan :
A Mempertahankan BB, atau penurunan BB tidak lebih 2 kg dalam periode
pasca operasi.
A Mengkonsumsi julah nutrisi dan cairan adekwat, cukup u. kebutuhan
metabolisme basal pada periode pasca operasi .
A Masukan cairan dan nutrisi adekwat tanpa aspirasi sampai pasien
pulang.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
Jelaskan pentingnya dan peran
nutrisi pada pemulihan jaringan pasca operasi.
2.
pantau Berat Badab pasien
3.
Kaji kemampuan pasien menelan
tanpa batuk / aspirasi.
4.
Evaluasi konsistensi makanan
yang dapat ditoleransi px. Tanpa aspirasi.
5.
Pertahankan posisi kepala,
posisi fowler atau pasien duduk saat makan.
6.
Inspeksi area periostoma dan
skresi tracheal terhadap makanan bila diberikan peroral.
7.
Pertahankan status puasa bila
tracheostomi dilakukan dengan prosedur bedah mencakup jahitan mukosa.
8.
Berikan makanan melalui NGT
dan ajari prinsip-prinsip pemberian makanan melalui NGT.
9.
Pertahankan oral hygiene
sebelum / sesudag makan terutama bila makanan diberikan peroral.
10.
Kolaborasi dengan tim gizi
untuk pemberian nutrisi lebih lanjut, terutama jika pasien mengalami defisit
akibat tindakan preoperasi.
|
A Penjelasan optimal membantu meminimalkan mispersepsi dan
meningkatkan kepatuhan.
A Kecenderungan penurunan BB dapat mengindikasikan suplemen diet
atau tehnik pemberian utrisi yang lebih adekwat.
A Edema stoma dapat menimbulkan dispagia, odenopagia, aspirasi
tersembunyi 30 – 50 % pasien dispagia.
A Tracheostomi dapat menghambat laring selama menelan dan
menimbulkan aspirasi.
A Semi padat atau makanan halus lebih mungkin ditoleransi, karena
awal menelan dan gerakan makanan dari konsistensi ini dikontrol lebih baik
dari pada makanan cair.
A Memudahkan ,menelan dan mencegah aspirasi.
A Deteksi dini tanda aspirasi karena pemberian makanan harus
dihentikan dan dokter diberitahu.
A Sature baru memerlukan waktu untuk penyembuhan dan mencegah
gangguan atau kontaminasi mukosa.
A Mempertahan BB mempercepat penyembuhan luka dan mencegah infeksi.
A Menjaga sature tetap bersih dan meningkatkan nafsu makan.
A Informasi dari ahli gizi penting untuk menetapkan kebutuhan tepat
guna proses penyembuhan.
|
Resiko tinggi terhadap inefektif
penatalaksanan regimen terapeutik berhubungan dengan ketidak cukupan
pengetahuan tentang perawatan traceostmi, tidak waspada tanda dan gejala
komplikasi, perawatan darurat dan perawatan lanjut.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
Ajarkan tindakan perawatan
luka tracheostomi.
A Perawatan kulit.
A Suction.
A Perawatan selang.
A Disnifeksi dan pengisian normal salin steril 5 ml.
A Gunakan penutup atau krag stoma.
A Pastikan peralatan untuk perawatan cukup tersedia (larutan salin,
balutan dll).
2.
Pertegas tentang pentingnya
pelembaban, batuk teratur dan latihan nafas dalam.
3.
Jelaskan pentingnya oral
hygiene.
4.
Ajarkan pasien untuk
melindungi stoma saat mandi, mencukur dan mencuci rambut.
5.
Instruksikan untuk
menghindari hal berikut ini:
A Lingkungan terlalu panas atau dingin.
A Pemaparan terhadap gelembung udara, debu, dan sempprotan aerosol.
6.
Ajarkan tentang adanya tanda
infeksi:
A Perubahan sputum, hijau / kuning.
A Peningkatn suhu.
A Bau dan konsistensi.
7.
Ajarkan tindakan kedaruratan
terhadap perubahan posisi selang.
8.
Jelaskan mengapa pasien
mengalami perubahan penghidu, pengecap dan pastikan pasien tetap memasukan
makanan meskipun perubahan dirasakan.
9.
Identifikasi kelompok dan
sumber komunikasi swa-bantu yang sesuai dan dorong pasien untuk menghubungi.
10.
Lakukan rujukan pada
pelayanan kesehatan di rumah.
|
A Perawatan luka dengan prinsip benaar mencegah infeksi dan
komplikasi lain.
A Kulit harus dilindungi dari skresi erosive
A Mungkin perlu untuk menjaga potensi jalan nafas.
A Menghilangkan sumber infeksi dan potensi obstruksi.
A Berfungsi sebagai lavase dan irigasi tracheo bronchial, merangsang
batuk dan membatasi suction.
A Melindungi stoma, menyaring partikel debu, dan menghangatkan udara
inspirasi dan mengencerkan sekresi.
A Perolehan bahan dengan mudah menurunkan kecemasan pasien.
A Pelembaban menurunkan pengeringan mucus dan memudahkan pengeluaran
skreet.
A Dispagia dapat meningkatkan penumpukan skreet.
A Pasien tracheostomi beresiko terhadap aspirasi air dari stoma.
A Faktor bersangkutan adalah substansi pengiritasi membran mukosa
dan meningkatkan komplikasi.
A Deteksi dini komplikasi dan kemungkinan tindakan segera.
A Pemahaman penatalaksanaan yang tepat dan mencegah respon panik
pasien bila terjadi kejadian tersebut.
A Akibat tracheostomi udara membypass ujung olfaktori mengakibatkan
penurunan fungsi penghidu dan pengecap.
A Pasien akan mendapat manfaat dengan membagi pengalaman dan kekhawatiran
pada situasi serupa atau memperoleh bantuan pada aspek penatalaksanaan.
A Kunjungan rumah diindikasikan untuk evaluasi kemampuan melakukan
perawatan diri.
|
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon