KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN
I. DATA SUBJEKTIF
·
BIODATA
Digunakan untuk
mengantisipasi dan membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lain,
terdiri dari nama, umur, suku/ bangsa, agama, pendidikan , pekerjaan, alamat,
no.telp, dan identiitas suami.
·
STATUS PERKAWINAN
Dikaji kawin ke, usia saat
kaawin, lama perkaawinan.
·
RIWAYAT KELUHAN SEKARANG
Ibu mengatakan keluar
flek-flek darah sejak ...hari, jumlahnya…,dan keluhan tersebut tidak sampai
mengganggu aktifitas ibu, namun ibu sedikit merasa risih.
·
RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
Ibu mengatakan tidak pernah
mendrita penyakit apapun, seperti penyakit jantung, paru-paru, hipertensi,
tumor payudara, tumor kandungan, DM, pedarahan yang keluar dari kemaluan.
·
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibu mengatakan dalam
keluarga tidak ada yang menderita penyakit asma, kuning, TBC, DM, Hep.B,
hipertensi.
·
RIWAYAT MENSTRUASI
-Menarche :haid pertama kali, umumnya 12-16 tahun.
-Siklus :Normalny
21-35 hari.
-Lama :tergantung
setiap individu, antara 3-8 hari.
-jumlah :banyak/
sedikit.
-Warna :normalnya
merah segar, bau anyir, encer.
·
RIWAYAT SEKSUAL
·
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN,
NIFAS YANG LALU
·
RIWAYAT GINEKOLOGI
Dikaji untuk mengetahui apakah pernah mendderita
penyakit kanker, tumor, penyakit menular seksual, radang pabggul, gangguan
haid.
·
RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu mengatakan menggunakan
KB suntik 1 bulan selama….,sebelumnya ibu mengatakan tidak ada keluhan.
·
DATA PSIKOLOGIS
II.
OBJEKTIF
Pemeriksaan umum
Keadaan umum baik
Kesadaran kompos mentis
TTV: TD :
110/70-130/90 mmHg
N : 80-100 x/mnt
S : 36,5-37,5 c
Rr : 18-24 x/mnt
Khusus :
·
Kepala
Inspeksi : Ibu kelihatan tidak pusing,tidak sakit
kepala, rambut bersih.
Palpasi :Tidak terdapat benjolan abnormal
·
Muka
Inspeksi : Ibu tidak berjerawat, tidak ada
flek-flek, tidak oedem, tidak ada
hyperpigmentasi
·
Mata
Inspeksi : Conjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterus, ibu tidak berkunang
Kunang.
·
Mulut
Inspeksi : warna bibir merah muda, bibir lembab,
tidak sariawan.
·
Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar lymphe,
tidak ada pembesaran kelenjar
Thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis.
·
Dada
Inspeksi :Tidak ada tarikan rongga dada, payudara
bersih, konsistensi kenyal,
Auskultasi : Tidak terdengar ronchi dan wheezing.
·
Perut
Inspeksi : Perut tidak kembung, tidak mual, nafsu
makan baik, BAB lancer, tidak
·
Genetalia
Inspeksi : Tidak ada oedem, tidak ada varises, tidak
ada pembesaran kelenjar
Bartholini, keluar flek-flek darah.
·
Ekstremitas atas-bawah
Inspeksi : Tidak oedem, tidak ada varises, tidak ada
pergerakan pada tangan dan
Kaki, reflek patella ka-ki +/+
III.
ASSESMENT
Diagnosa :
Akseptor lama KB suntik 1 bulan dengan efek samping flek-flek darah.
DS :
Ibu mengatakan :
Menggunakan
KB suntik 1 bulan selama…
Mengalami flek-flek darah
(perdarahan bercak)
Tidak sedang menderita
penyakit apapun.
DO :
K.U baik
Kesadaran compos mentis
TD :
110/70-130/90
N :
80-100 x/mnt
S :36,5-37,5
C
Rr :
18-24 x/mnt
Genetalia : Tidak oedem,
tidak ada varises, tidak ada pembesaran kelenjar
Bartholini,
terdapat flek-flek darah.
Masalah :
Ibu cemas dengan flek-flek darah.
Kebutuhan :
Berikan HE tentanng keluhan yang dialaminya.
HE tentang efek samping KB
suntik 1 bulan..
IV.
PLANNING
·
Intervensi
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini.
R/ Informasi yang cukup
mengurangi kecemassan ibu.
2. Jelaskan pada ibu tentang keluhan yang dialaminya.
R/ Informasi yang cukup menguranngi
kecemasan ibu dan membuat ibu
Kooperatif.
3. Berikan konseling pada ibu tentang efek samping KB suntik 1 bulan
R/ Informasi yang cukup
menambah pengetahuan ibu.
·
Implementasi
Tanggal…jam…
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini yaitu ibu dalam
keadaan
Baik dan sehat.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa keluhan yang dialaminya merupakan hal
yang
Normal akibat dari efek
samping KB suntik, apabila haid yang dialaminya tidak
Terlalu berlebihan dan
lama.
3. Memberikan konseling pada ibu bahwa ada beberapa efek samping
dari KB
Suntik 1 bulan :gangguan
haid : pola haid yang normal dapat
berubah menjadi
Amenore,
perdarahan bercak, perubahan dalam frekwensi,
Lama
dan jumlah darah.
Berat badan bertambah
Sakit kepala.
·
Evaluasi
Tanggal …..jam….
S : Ibu mengatakan sudah
mengerti tentang penjelasan petugas.
O : Ibu mampu menjelaskan
kembali tentang apa yang dijelaskan oleh petugas
TTV : TD : 110/70-130/90 mmHg
N : 80-100 x/mnt
S
: 36,5-37,5 C
Rr
: 18-24 x/mnt
Bb……Kg
Pada genetalia terdapat flek-flek darah,
tidak oedem, tidak terdapat varises.
A
: Akseptor KB suntik 1 bulan dengan flek-flek darah sudah mendapat
Penyuluhan.
P :
Anjurkan pada ibu datang untuk suntik ulang tanggal….atau bila sewaktu-
Waktu ada keluhan.
TINJAUAN KASUS
MANAJEMEN ASUHAN
KEBIDANAN
Tanggal 5 Mei 2008 jam
18.30
I.SUBJEKTIF
1.IDENTITAS/BIODATA.
Nama : Ny.y Nama Suami : Tn.H
Umur : 26 tahun Umur : 27 tahun
Suku/Bangsa : jawa/Indonesia Suku/bangsa :
jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pabrik kayu Pekerjaan :
Swasta
Alamat rumah : Kebomas, Gresik.
2. Status
perkawinan
Kawin ke :
1x
Usia saat kawin : 23 tahun.
Lama perkawinan : 3 tahun
3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin KB suntik 1 bulan.
4. Riwayat keluhan sekarang
Ibu mengatakan saat ini sedang haid sejak
2 mgg yang lalu, 6 hari menstruasi seperti
Biasa, kemudian 2 hari tidak mens, tapi
kemudian keluar flek-flek darahsampai
Sekarang, jumlah flek-fleknya tidak banyak
dan tudak sampai mengganggu aktivitas
Ibu.
5. Riwayat penyakit yang lalu
Ibu
mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun, seperti penyakit jantung,
paru-paru, hipertensi, tumor payudara, tumor kandungan, DM, pedarahan yang
keluar dari kemaluan.
6. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam
keluarga tidak ada yang menderita penyakit asma, kuning, TBC, DM, Hep.B,
hipertensi.
7. Riwayat menstruasi
Menarche : 11 thn
Lama haid : 6 hari
Jumlah :Pada hari 1-3 banyak, dan selanjutnya
sedikit.
Flour albus : tidak ada
Keluhan: : tidak ada.
Sifat : merah segar, bau anyir, encer.
Tidak ada perdarahan diluar haid.
8. Riwayat seksual
Ibu mengatakan tidak ada
gangguan selama melakukan hubungan seksual, biasanya 2
2 hari sekalli.
9. Riwayat kehamilan,
persalinan, nifas dan meneteki yang lalu
10. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak
mempunyai penyakit kanker, tumor, penyakit menular seksual,
Radang panggul, gangguan
haid.
11. Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan
menggunakan KB suntik 1 bulan selama 2 thn,sebelumnya ibu
Mengatakan tidak ada
keluhan.
12. Data psikososial
Ibu mengatakan sudah
membicarakan dengan suami tentang keluhannya saat ini, dan
dengan ijin suami ibu
memeriksakan diri ke dokter. Ibu merasa cemas dan khawatir
dengan keadaanya saat
ini.sebelumnya ibu tidak ada keluhan tetapi sejak 6 hari lalu
ibu mengeluarkan
flek-flek darah.
II.
OBJEKTIF
Pemeriksaan umum
Keadaan umum baik
Kesadaran kompos mentis
TTV: TD :
110/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,5 c
Rr : 20 x/mnt
BB : 48 kg
Khusus :
·
Kepala
Inspeksi : Ibu kelihatan tidak pusing,tidak sakit
kepala, rambut bersih.
Palpasi :Tidak terdapat benjolan abnormal
·
Muka
Inspeksi : Ibu tidak berjerawat, tidak ada
flek-flek, tidak oedem, tidak ada
hyperpigmentasi
·
Mata
Inspeksi : Conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus,
ibu tidak berkunang
Kunang.
·
Mulut
Inspeksi : warna bibir merah muda, bibir lembab,
tidak sariawan.
·
Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar lymphe,
tidak ada pembesaran kelenjar
Thyroid, tidak ada bendungan vena jugularis.
·
Dada
Inspeksi :Tidak ada tarikan rongga dada, payudara
bersih, konsistensi kenyal,
Auskultasi : Tidak terdengar ronchi dan wheezing.
·
Perut
Inspeksi : Perut tidak kembung, tidak mual, nafsu
makan baik, BAB lancer, tidak
·
Genetalia
Inspeksi : Tidak ada oedem, tidak ada varises, tidak
ada pembesaran kelenjar
Bartholini, keluar flek-flek darah.
·
Ekstremitas atas-bawah
Inspeksi : Tidak oedem, tidak ada varises, tidak ada
pergerakan pada tangan dan
Kaki, reflek patella ka-ki +/+
III.
ASSESMENT
Diagnosa :
Akseptor lama KB suntik 1 bulan dengan efek samping flek-flek darah.
DS :
Ibu mengatakan :
Menggunakan KB suntik 1
bulan selama 2 thn.
Mengalami flek-flek darah
(perdarahan bercak)
Tidak sedang menderita
penyakit apapun.
DO :
K.U baik
Kesadaran compos mentis
TD :
110/80 mmHg
N :
80x/mnt
S :36,5
C
Rr :
20 x/mnt
BB :
48 kg
Genetalia : Tidak oedem,
tidak ada varises, tidak ada pembesaran kelenjar
Bartholini,
terdapat flek-flek darah.
Masalah :
Ibu cemas dengan flek-flek darah.
Kebutuhan :
HE tentang keluhan yang dialaminya.
IV.
PLANNING
·
Intervensi
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini.
R/ Informasi yang cukup
mengurangi kecemassan ibu.
2. Jelaskan pada ibu tentang keluhan yang dialaminya.
R/ Informasi yang cukup
menguranngi kecemasan ibu dan membuat ibu
Kooperatif.
3. Berikan konseling pada ibu tentang efek samping KB suntik 1 bulan
R/ Informasi yang cukup
menambah pengetahuan ibu.
4. Lakukan pendokumentasian.
R/ Bukti tertulis tentang
tindakan yang telah dilakukun
·
Implementasi
Tanggal 5 Mei 2008 ,jam 18.30
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini yaitu ibu dalam
keadaan
Baik dan sehat.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa keluhan yang dialaminya merupakan hal
yang
Normal akibat dari efek
samping KB suntik, apabila haid yang dialaminya tidak
Terlalu berlebihan dan
lama.
3. Memberikan konseling pada ibu bahwa ada beberapa efek samping
dari KB
Suntik 1 bulan :gangguan
haid : pola haid yang normal dapat
berubah menjadi
Amenore,
perdarahan bercak, perubahan dalam frekwensi,
Lama
dan jumlah darah.
Berat badan bertambah
Sakit kepala.
4. Melakukan pendokumentasian yaitu : nama, umur, jenis alat
kontrasepsi,
Tanggal penyuntikan dan
jadwal suntik ulang.
·
Evaluasi
Tanggal 5 Mei 2008, jam 18.40
S : Ibu mengatakan sudah
mengerti tentang penjelasan petugas.
O : Ibu mampu menjelaskan
kembali tentang apa yang dijelaskan oleh petugas
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S
: 36,5 C
Rr
: 20 x/mnt
Bb
: 48 kg
Pada genetalia terdapat flek-flek darah,
tidak oedem, tidak terdapat varises.
A
: Akseptor KB suntik 1 bulan dengan flek-flek darah sudah mendapat
Penyuluhan.
P :
Anjurkan pada ibu datang untuk suntik ulang tanggal 2 juni 2008atau bila
Sewaktu-waktu ada keluhan.
ConversionConversion EmoticonEmoticon