Info Kesehatan

healhty

Minggu, 15 April 2012

ASUHAN KEPERAWATAN NY. N.H DENGAN KEHAMILAN GANDA/GEMELLI DIPOLIKLINIK HAMIL I


ASUHAN KEPERAWATAN NY. N.H DENGAN KEHAMILAN GANDA/GEMELLI DIPOLIKLINIK HAMIL I

LEMBAR PENGESAHAN




Laporan Asuhan Keperawatan Dengan Judul :

ASUHAN KEPERAWATAN NY. N.H DENGAN  KEHAMILAN GANDA/GEMELLI DIPOLIKLINIK HAMIL I RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Telah Mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik dan Klinik








Menyetujui


    Pembimbing Klinik                                                          Pembimbing Akademik




            DINA RIA                                                                       NK. ALIT A
     NIP. 140 098 489                                                                   NIP.

LEMBAR KOMPETENSI
PROGRAM PROFESI ILMU KEPERAWATAN MATERNITAS



Nama Mahasiswa        : ……………………………
NIM                            : …………………………… 

NO
URAIAN
TANGGAL
TANDA TANGAN PEMBIMBING
1
Asuhan Keperawatan Pada Ibu Prenatal :
·         Melaksanakan Pengkajian Ibu hamil (wajib).
·         Pemeriksaan Ibu hamil
·         Melakukan tindakan kepera-watan pada ibu hamil :
v  Pendidikan kesehatan
v  Senam hamil
v  Melakukan Breast care
v  Imunisasi ibu hamil.


2
Asuhan Keperawatan Pada Ibu Intra Partum (Kala I – IV) dan Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir :
·         Melakukan Pengkajian Intra partum (Askep Kala I – IV)
·         Menolong persalinan normal minimal 2 orang.
·         Memotong tali pusat dan me-ngisap lendir
·         Menentukan apgar score
·         Memandikan bayi
·         Menimbang berat badan (BB) mengukur panjang badan (PB), lingkar kepala serta ling kar dada bayi.


3
Asuhan Keperawatan Ibu Post Partum :
·         Vulva Hygiene
·         Perawatan buah dada
·         Senam nifas
·         Pendidikan kesehatan
·         Penyuluhan KB dan pemberi-an kontrasepsi










4
Asuhan Keperawatan Ibu dengan Gangguan Kesehatan Reproduksi 
·         Melakukan pengkajian
·         Melakukan perawatan pasien sebelum dan sesudah pemerik saan diagnostik
·         Melakukan perawatan ibu de ngan sistem reproduksi


                

ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL DENGAN KEHAMILAN GANDA/GEMELLI DIPOLIKLINIK HAMIL I RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA
 


Nama                           : Subhan                                  Ruangan          : Poli Hamil I
NIM                            : 019930023 B                                    No.Reg            : 10013155
Pengkajian Tgl.           : 15 Agustus 2001                   Jam                  : 10.15 Wita

A. IDENTITAS
  • Nama               : Ny. E.Z                     Nama suami    : Tn. Y.B
  • Umur               : 30 Tahun                   Umur               :  34 Tahun
  • Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia         Suku/bangsa    :  Madura/Indonesia.
  • Agama             : Islam                         Agama             : Islam
  • Pendidikan      : SMEA                       Pendidikan      : SMA
  • Pekerjaan         : Swasta                       Pekerjaan         : Swasta
  • Alamat                        : Jl.Wonokusumo        Alamat                        : Jl.Wonokusumo           
                                Wetan No.57,sby                                wetan No.57,sby
  • Status perkawinan : Kawin 1 x           Usia perkawinan : 11 Tahun.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
     1.    Persepsi Terhadap Kehamilan
            a. Mengapa ibu datang keklinik karena kehamilan sudah memasuki ming-
                gu ke 37/38 dan diduga kembar.
            b. Persepsi Ibu terhadap kehamilan ibu mengharapkan anaknya nanti lahir
                dengan selamat dan bila Tuhan mengijinkan anak perempuan karena su-
                dah mempunyai 2 anak lelaki.
            c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari-
                hari? ya,karena kehamilan/perut ibu sangat besar,sehingga aktivitas men
                jadi terbatas,ibu sering mengalami nyeri pinggang.
            d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan,tidak mengalami ke-
                lainan selama kehamilan hingga persalinan nanti.
            e. Ibu tinggal dengan suami dan 2 orang anak laki-laki serta pembantu.
            f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ? Suami dan anak-anak.
            g. Sikap keluarga terhadap keadaan saat ini sangat mendukung
  h. Kesiapan mental menjadi ibu : ya,walau khawatir mengenai proses per- salinan nanti (keselamatan diri dan bayinya).
      2.   Riwayat Obstetri
            a. Riwayat Menstruasi :         
                Menarche : Umur 12 tahun             Siklus : teratus tiap bulan
                Banyaknya :  Banyak                      Lamanya : ± 5 hari
                Disymenorrhoe : Tidak                   HPHT : 26 Nopember 2000
                Keluhan : Nyeri pinggang,keluar lendir warna  putih.
            b. Riwayat Kehamilan
Anak  Ke
Kehamilan
Persalinan
Komplikasi Nifas
Anak
NO.
TAHUN
Umur ke-hamilan
penyulit
jenis
Peno long
penyulit
Lase-rasi
Infeksi
perdarahan
Jenis
bb
pj
I





II
1992





1996
9 bln





9 bln
Tdk ada




Tdk ada
Spon-tan




Spon-tan
Bidan




Bidan
Tdk ada




Tdk ada
Tdk ada




Tdk ada
Td k ada




Tdk ada
Tdk ada




Tdk ada
Laki-laki




Laki-laki
2,9 kg




2,7 kg
Lupa


Lupa

            c. Kehamilan Sekarang
·         Diagnosa         : G3 P2 A 0 H 0 Mg 0 H 2
·         Imunisasi         : TT1 sudah; TT2 sudah
·         ANC   : 5 Kali tapi status hilang/terselip
·         Keluhan selama Hamil :
·         Mual dan muntah pada trimester pertama,pusing ya bila bangun dari duduk atau tiduran,saat ini sering nyeri pinggang dan kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari.
·         Pengobatan selama hamil Tidak ada
·         Pergerakan janin Ya sejak usia kehamilan  6 bulan ,ramai/banyak
·         Rencana perawatan bayi : sendiri dibantu oleh orang tua dan pembantu
·         Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
·         Breast care      : Ya
·         Perineal care    : Ya
·         Nutrisi             : Ya
·         Senam Nifas    : Ya
·         KB                              : Ya
·         Menyusui                    : Untuk 2 atau lebih bayi sekaligus belum tahu caranya
     3. Riwayat Keluarga Berencana
   Melaksanakan KB: ya,jenis kontrasepsi yg digunakan : Pil KB,sejak  setelah anak pertama lahir,tidak ada masalah berhubungan dengan penggunaan Pil’
     4. Riwayat Kesehatan
         Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada
         Pengobatan yang didapat : Tidak ada
         Riwayat penyakit keluarga : DM (-),Jantung (-),Hipertensi (-),Gemelli (-)
         Secara keseluruhan dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit   
         Tersebut diatas.
     5. Kebutuhan Dasar Khusus
1.      Pola Nutrisi
      Frekuensi makan : 3 x sehari
      Nafsu makan : Baik
      Jenis makanan rumah : Nasi,lauk pauk,buah-buahan kadang susu
      Makanan yg tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada
2.      Pola eliminasi
      BAK sering 5– 6  x/hari,warna kuning muda,keluhan terlalu sering kencing           
      BAB teratur 1 x hari,warna kuning,bau agak menusuk,konsistensi lem-bek,keluhan tidak ada.
3.      Pola Personal Hygiene
      Mandi 2 – 3 x/hari, pakai sabun mandi.
      Oral hygiene/gosok gigi 3 x/hari; pagi,siang,sore atau setelah makan
      Cuci rambut 2 x/minggu,pakai shampo
4.      Pola Istirahat dan Tidur
       Lama tidur 7 – 8 jam/hari,sebelum tidur minum air putih,selama hami     posisi tidur terus terlentang,miring agak sulit
5.   Pola aktivitas dan latihan
       Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien istirahat bekerja hanya diam dirumah,membantu memasak dan bersih-bersih rumah,olahraga jalan-jalan pagi dan ikut senam hamil 0,5 jam – 1 jam keluhan dalam aktivitas nyeri pinggang dan pusing
6.   Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
      Merokok,minuman keras dan ketergantungan obat : tidak ada

     6. Pemeriksaan Fisik
      Keadaan umum : Baik                              Kesadaran : Compos mentis
      Tekanan darah         : 140/90 mmHg         Nadi          : 80 x/mnt
      Respirasi      : 20 x/mnt                              Suhu          : 36,70c
      Berat Badan            : 70 Kg                      Tinggi Badan : 150 cm.
                                   
1.      Sistem penglihatan
       Mata simetris, kelopak mata normal,gerakan mata normal,pergerakaan    ti dak ada kelainan,konjuntiva normal/merah
2.      Sistem pernapasan
Jalan napas bersih,pernapasan tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas,   suara napas vesikuler,tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
3.      Sirkulasi Jantung
       Kecepatan denyut apikal 86 x/mnt,irama teratur,bunyi S1S2    tung-gal,sakit dada tidak ada baik saat aktivitas maupun tidak, klien sering pusing
4.      Sistem pencernaan
       Gigi tidak ada carries,tidak memakai gigi palsu
5.      Sistem Urogenital
      BAK 5 – 6 x/hari terkontrol,jumlah 1500 cc – 2000 cc/24 jam,warna kuning jernih.
6.      Sistem integumen dan muskuloskletal
Turgor kulit elastis,warna kulit kemerahan,kontraktur pada ekstrimitas   tidak,kesulitan pergerakan tidak, kedua ekstrimitas bawah edema.
7.      Dada dan axilla
Mamae membesar ya,areola mamae warna coklat kehitaman,papila ma mae menonjol,colostrum keluar sedikit.

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL
PEMERIKSAAN ANTENATAL
A.  Inspeksi
      Membesar, arah kedepan,linea alba dan nigra (+),Striae albican,Luka bekas epistiotomi (+)
B.  Palpasi
  • Leopold I :
  • TFU : 48 cm
  • Berisi : 2 orang janin (perabaan)
  • Leopold II : Punggung bayi I teraba disamping kanan agak kebawah,bayi ke II    pada samping kiri agak keatas.
  • Leopold III: Bagian bawah anak belum masuk pintu atas panggul.
  • Leopold IV: Bagian bawah anak adalah bahu dan belum masuk rongga pang-gul.tangan konvergen.
  • Osborn test : Tidak dilakukan
  • TBJ             : Tidak dilakukan
  • Kontraksi    : Belum ada,hanya kadang-kadang mulas seperti mau BAB.
C. Auskultasi :
     DJJ            : 121 x/mnt / 121 x/mnt, kuat dan teratur

Data Tambahan :
·         G3P20002, 5 tahun menikah.
·         HPHT : 26 Nopember 2000
·         Tapsiran Persalinan : 2 September 2001
·         Periksa kencing bukan hamil saat kehamilan 6 bulan.


7. Data penunjang
A. Laboratorium        
  • Hb                     : 11 gr %
  • Albumin            : + 1
B. USG : Hasil tidak dibawa/status hilang (terselip)
C. Rontgen : Hasil tidak dibawa/status hilang (terselip)
D.Terapi : vitamin B 1 x 1 tab
                 Aktifet  2 x 1
                 Kalk   1 x 1 tab

ANALISA DATA

DATA
ETIOLOGI
MASALAH
PARAF
S: Kx.mengeluh pi-nggangnya sakit & cepat lelah.
D: BB= 70 Kg,Ha-mil 37/38 mgg, ke- hamilan kembar,ak-tivitas terbatas,seri-ng pusing,TD=140/ 90 mmHg,Nadi= 80 x/mnt

Hamil 37/38 mgg
¯
Perubahan bentuk dan berat badan serta kehamilan kembar
¯
Pembesaran uterus yg menekan diafragma dan peningkatan volume darah
¯
Keletihan/kelelahan
Intoleransi aktivitas

S: Kx.merasa kha-watir dng proses persalinan nanti
O: Banyak bertanya gelisah,tdk konsen-trasi dlm menjawab pertanyaan,riwayat keturunan kembar tdk ada, TD=140/90 mmHg
Hamil 37/38 mgg
¯
Kehamilan kembar
¯
Prosedur invasif yg akan dilakukan
¯
cemas


Cemas

S: Kx.mengeluh se ring pusing,keletih an,nyeri pinggang.
O: TD=140/90 mm Hg,ekstrimitas ba-wah edema,BB=70 Kg,TB= 150 cm,ha-mil kembar.
Hamil 37/38 mgg
¯
BB tidak sesuai TB,hamil kembar,edema tungkai,-TD=140/90 mmHg
¯
Keletihan
¯
cidera
Resiko terjadi cidera



RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.E.Z                                                No.Rekam Medis : 10013155                                       Kunjungan Ke : V
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
RASIONAL
1
Intoleransi aktivitas B/D keletihan
Klien dapat menge-tahui aktivitas yg bi-sa dan boleh ia laku-kan.
Kriteria hasil :
Dpt diidentifikasi faktor-faktor yg me-nurunkan toleran ak-tivitas.
Klienmampu menye butkan aktivitas yg boleh ia lakukan,spt: jalan,melipat pakai-an,menata meja & ADL
1. Kaji respon klien terha-dap aktivitas,spt meng-ukur TTV
2. Berikan penyuluhan ten-tang  penyebab keletihan pada pertengahan masa kehamilan akhir dan akti vitas yg dilakukan saat hamil
3. Ajarkan klien metode pe-nghematan energi u/akti-vitas
1. Dapat diketahui sampai sejauh mana ke-mampuan kx.mela kukan aktivitas
2. Dapat diketahui penyebab keletihan & ak tivas yg dpt dilakukan saat hamil klien da pat melakukan/melaksanakan tanpa pera-saan khawatir.

3. Klien dapat melakukan aktivi tas secara efektif tanpa pem-borosan energi.
2
Cemas B/D prosedur inva sif saat pengakhiran keha milan
Cemas berkurang at- au hilang setelah di-berikan penyuluhan
Kriteria hasil :
Klien menjelaskan ia tidak lagi khawatir.
Tidak lagi gelisah.
1. Kaji tingkat kecemasan : ringan,sedang,berat,panik
2. Berikan kenyaman & ke-tentraman hati.
3. Jelaskan tentang perawat-an hamil, persalinan, pas-ca persalinan,prognosa & prosedur yg mungkin dila kukan.
1. Dapat dilakukan penanganan secara cepat dan tepat.
2. Meyakinkan klien bahwa ia benar men-dapat pertolongan.
3. Mengurangi kecemasan kare-na klien su-dah mengerti apa yg akan dihadapi/jalani nya nanti
3
Resiko terjadi cidera B/D keletihan akibat pening-katan BB,kehamilan kem bar
Cidera tidak terjadi,-setelah diberikan penyuluhan.
Kriteria hasil :
Dapat mengidentifi-kasi faktor-faktor yg meningkatkan kemu ngkinan thd cidera.
Dapat menerangkan cara agar tidak sam-pai cidera.
TD= 120/80 mmHg
1. Anjurkan klien u/ tidak melakukan aktivitas sen-diri dan menghindari akti vitas yg membahaya diri dan kandungannya.
2. Anjurkan klien u/ kontrol minimal 2 x/bulan
3. Ajarkan klien u/ melaku-kan aktivitas yg aman & ringan.
4. Pantau TTV setiap kali kontrol
1. Dapat dicegah terjadinya cidera.




2. Persalinan sudah dekat u/ mengehindari penyulit saat persalinan dan dapat segera diatasi.
3. Aktivitas tetap dapat dilaku-kan dengan resiko cidera minimal.
4. Kelainan menjelang proses persalinan da-pat segera diketahui dan diatasi

IMPLEMENTASI  KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E.Z                                     No. Rekam Medis : 10013155                                                Kunjungan Ke : V

NO.DIAGNOSA
TGL
JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI (SOAP)
1
















2









3
15/8/01
















15/8/01









15/8/01
09.45



10.20


10.35




11.35




10.45




10.15
11.00



10.10


11.50
Melakukan anamnesa
Mengukur TB= 150 cm dan menimbang BB= 70 Kg, TD=140/90 mmHg,Nadi= 80 x/mnt, RR= 20 x/mnt.
Menanyakan penyebab keletihan klien,sa-at aktivitas, setelah aktivitas atau saat istirahat ? setelah aktivitas.
Memberikan penyuluhan bahwa penyebab keletihan adalah akibat peningkatan BB terutama dng kehamilan kembar dimana kehamilan sudah memasuki minggu terak-hir,serta aktivitas yg bisa dilakukan.
Mengajarkan cara penghematan energi spt istirahat yg cukup,duduk saat melakukan aktivitas,segera hentikan aktivitas bila ke-lelahan

Memberikan penjelasan tentang perawat-an kehamilan terutama kehamilan kembar, proses persalinan,pasca persalinan & pro-sedur invasif yg mungkin akan dilakukan
(Operasi sc,Vacuum,Forcep).
Mendamping klien selama pemeriksaan
Mengevaluasi tingkat kecemasan klien.
Menyarankan klien untuk kontrol terus minimal 2 x/bulan.

Menganjurkan klien agar selalu didampi-ngi oleh suami/keluarga serta melakukan aktivitas yg ringan dan aman.
Mengukur TD= 140/90 mmHg; Nadi= 88 x/mnt; RR= 20 x/ mnt.

S : Klien masih mengeluh pinggangnya   sa-kit,letih dan agak pusing,klien dapat men-jelaskan & mengidentifikasi faktor penye-bab keletihannya serta aktivitas yg bisa di- lakukan
O: TD= 140/90 mmHg,Nadi= 88 x/mnt,RR= 20 x/mnt.
A: Masalah teratasi sebagian,klien sudah me-ngetahui penyebab keletihannya serta tahu cara pengehematan energi.
P :Tetap teruskan rencana intervensi






S : Klien  mengatakan tidak lagi merasa khawatir
O: Klien tidak lagi gelisah,tenang dan tidak lagi tegang.
A: Masalah teratasi
P : Rencana Intervensi tidak diteruskan.




S : -
O: Klien dapat menjelaskan faktor apa saja yg dpt menimbulkan cidera dan cara mencegah atau menghindarinya
A: Masalah teratasi
P :Rencana intervensi tdk diteruskan,tapi tetap    lakukan pengawasan terhadap klien.
Evaluasi Keseluruhan :

            Diagnosa 1 teratasi sebagian klien masih mempunyai keluhan,Diagnosa 2 dan 3 teratasi tapi tetap dilakukan pengawasan saat kontrol nanti.

DAFTAR PUSTAKA


Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad,1993. Obstetri Fisiologi.Eleman Bandung
Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta
……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya.
Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo & JNKKR-POGI, Jakarta.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar