ASKEP
ANAK DENGAN ENCEPHALITIS
DI
RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
Pengertian
Ensefalitis
adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro
organisme lain yang non purulent.
Patogenesis
Ensefalitis
Virus masuk tubuh pasien melalui
kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan
menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
ü Setempat:virus
alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.
ü Penyebaran
hematogen primer:virus masuk ke dalam darah
Kemudian menyebar ke organ
dan berkembang biak di organ tersebut.
ü Penyebaran
melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di
Permukaan selaput lendir dan
menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung
1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri
tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah,
iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda
Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis
syaraf otak.
Penyebab Ensefalitis:
Penyebab terbanyak : adalah virus
Sering : - Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang : - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi :
- Pertusis
Ensefalitis
supuratif akut :
Bakteri
penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus, Streptokok, E.Coli,
Mycobacterium dan T. Pallidum.
Ensefalitis
virus:
Virus
yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus
rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes
Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.
Gejala-Gejala
yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :
-
Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala
,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai
meningen.
-
Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku.
Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.
PENGKAJIAN
1.
Identitas
Ensefalitis dapat
terjadi pada semua kelompok umur.
2.
Keluhan utama
Panas badan
meningkat, kejang, kesadaran menurun.
3.
Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula anak
rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari ,
sakit kepala.
4.
Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya
menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit
Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.
5.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang
menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri
contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli, dll.
6.
Imunisasi
Kapan terakhir
diberi imunisasi DTP
Karena
ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
-
Pertumbuhan dan Perkembangan
POLA-POLA
FUNGSI KESEHATAN
Pola persepsi dan
tata laksana hidup sehat
Kebiasaan
sumber air yang
dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan
penduduk yang berdesakan (daerah kumuh)
Status Ekonomi
Biasanya
menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
Pola Nutrisi dan
Metabolisme
Menyepelekan anak
yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi
Biasanya klien
dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan
tubuh.,
Pada pasien
dengan Ensefalitis biasanya ditandai
Dengan adanya
mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
Status Gizi yang
berhubungan dengan keadaan tubuh.
Postur tubuh
biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A, berat badan kurang
dari normal.
Menurutrumus dari
BEHARMAN tahun 1992, umur 1 sampai 6
tahun
Umur (dalam
tahun) x 2 + 8
Tinggi badan
menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan
badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang.
Pengetahuan
tentang nutrisi biasanya pada orang tua
anak yang kurang pengetahuan tentang
nutrisi.
Yang dikatakan gizi
kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.
Pola Eliminasi
Kebiasaan
Defekasi sehari-hari
Biasanya pada
pasien Ensefalitis karena pasien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat
terjadi obstipasi.
Kebiasaan Miksi
sehari-hari
Biasanya pada
pasien Ensefalitis kebiasaan mictie normal frekuensi normal.
Jika kebutuhan
cairan terpenuhi.
Jika terjadi
gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun, konsentrasi urine
pekat.
Pola tidur dan
istirahat
Biasanya pola tidur dan
istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat dievaluasi karena pasien
sering mengalami apatis sampai koma.
Pola Aktivitas
a. Aktivitas sehari-hari : klien biasanya
terjadi gangguan karena bx Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami kelemahan.
b. Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi
kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif.
Upaya pergerakan
sendi : bila terjadi atropi otot pada px gizi buruk maka dilakukan latihan
pasif sesuai ROM
Kekuatan otot
berkurang karena px Ensefalitisdengan gizi buruk .
Kesulitan yang
dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ane
berat,aktifitas
togosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum, gangguan pertumbuhan.
Pola Hubungan
Dengan Peran
Interaksi dengan keluarga / orang
lain biasanya pada klien dengan
Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis sampai
koma.
Pola Persepsi dan
pola diri
Pada klien Ensenfalitis umur
> 4 ,pada persepsi dan konsep diri
Yang meliputi
Body Image ,seef Esteem ,identitas deffusion deper somalisasi belum bisa
menunjukkan perubahan.
Pola sensori dan
kuanitif
a. Sensori
-
Daya penciuman
-
Daya rasa
-
Daya raba
-
Daya penglihatan
-
Daya pendengaran.
b. Kognitif :
Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki apakah
testis sudah turun ,fimosis tidak ada.
Pola penanggulangan Stress
Pada pasien Ensefalitis
karena terjadi gangguan kesadaran :
- Stress fisiologi à biasanya anak hanya dapat
mengeluarkan air mata saja ,tidak bisa menangis dengan keras (rewel) karena
terjadi afasia.
-
Stress Psikologi tidak di evaluasi.
Pola
Tata Nilai dan Kepercayaan
Anak umur 3-4 tahun
belumbisa dikaji
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran cairan
serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya
berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein
kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.
Gambaran
EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila
terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan
dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda
klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang
biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI
1.
Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi
turun.
2.
Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia,
anemia.
3.
Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
4.
Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak
menangis, gelisah.
5.
Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang
ditandai dengan ROM terbatas.
6.
Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual muntah.
7.
Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya
bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.
8.
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9.
Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh
terhadap infeksi turun.
10.
Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
I.
Resiko
tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
- tidak terjadi infeksi
Kriteria
hasil:
- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti
penyebaran infeksi endogen
Intervensi
1.
Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat
baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder .
mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang
mengalami nfeksi saluran nafas atas.
2.
Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari
infeksi.
R/. Deteksi dini
tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan Meningkosamia .
3.
Berikan antibiotika sesuai indikasi
R/. Obat yang
dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN II
Resiko
tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan
:
-
Tidak terjadi trauma
Kriteria
hasil :
-
Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain
Intervensi
:
1. Berikan pengamanan pada pasien dengan
memberi bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan
pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.
R/. Melindungi px
jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut
hanya saat mulut relaksasi.
2.
Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
R/. Menurunkan
resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3.
Kolaborasi.
Berikan obat
sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan
indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.
4.
Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri
terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN III
Resiko
terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan
:
-
Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria
hasil :
-
Tidak terjadi kekakuan sendi
-
Dapat menggerakkan anggota tubuh
Intervensi
1.
Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab
terjadinya spastik , terjadi kekacauan sendi.
R/ . Dengan
diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau membantu program
perawatan .
2.
Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah
kontraktor.
3.
Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi
diharapkan peR/usi ke jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .
4.
Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan
deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera
5.
Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin /
valium sesuai Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi
kejang spastik ulang
DAFTAR
PUSTAKA
Laboratorium UPF
Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas Kedokteran UNAIR
Surabaya, 1998
Ngastiyah,
Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.
Rahman M,
Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, Kelompok Minat
Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa
M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
,1993.
Sutjinigsih
(1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.
PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS
Virus /
Bakteri
Mengenai
CNS
Insevalitis
Tik Kejaringan
Susu Non Saraf Pusat Panas/Sakit kepala
Muntah- muntah Kerusakan- kerusakan
susunan Rasa Nyaman
Mual Saraf Pusat
BB Turun
- Gangguan Penglihatan
Kejang Spastik
- Gangguan Bicara
Nutrisi Kurang - Gangguan Pendengaran Resiko Cedera
- Kekemahan Gerak Resiko Contuaktur
- Gangguan
Sensorik
Motorik
PATO
FISIOLOGI GIZI KURANG
Asupan Makanan Kurang
Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi
Vitamin A
gangguan
Penurunan keadaan aktivitas Hb
sintensis ennim
pertumbuhan albumin fagosit
BB rendah
oediem/asites Daya tahan
thd anemia ganguan Pencernaan
Infeksi dan
metabolisme
Gangguan
Pengankutan O2
Nutrisi gangguan integritas mudah infeksi gangguan nutrisi
Kurang kulit /terkena infeksi
I. Pengkajian tanggal 16-07-2002
Nama : an
. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tgl lahir : Surabaya
,28-9-1997
Umur : 3th,
10 bulan
Anak ke : II
Nama Ayah : Tn. Lr
Nama Ibu : Ny. N
Pendidikan Ayah : S.M.P
Pendidikan Ibu : S
D.
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kedurus IV A/ 20
Tgl masuk : 7-7-2001
Diagnosa medis : Ensefalistis
+ gizi kurang
Sumber informasi : Ibu
pasien
II.
Riwayat Keperawatan.
1.1
Riwayat keperawatan penyakit sekarang
Mulai tgl 29-06 panas badan
meningkat,napsu makan menurun makan mau
kurang lebih 2 sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak sembuh. Tgl 01-07. keluar
gabagan ,panas mulai tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS. sumber kasih àMRS terus tgl 07-07 di rujuk
MRS ke RS Dr soetomo,R Anak.
1.2
Keluhan Utama
Pasien mengalami kejang
spastik selama kurang lebih 10 menit dan kurang lebih 4x / jam.
1.3
Upaya untuk mengatasi
Selama kejang
spastik di RS mendapatkan terapi :
-
O2 nasal prong 2 lpm
-
Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)
-
K.P valiun
2. Riwayat keperawatan sebelunya
2.1
Prenatal
2.2
Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB lahir 3 kg,
Pb 50 cm, waktu lahir anak segera menangis, napas spontan
2.3
Aler gi
Menurut ibunya
klien belum pernah alergi terhadap makanan maupun minuman
2.4
Tumbuh kembang
Anak mulai
berjalan umur 1 th, duduk umur 8 bl, tengkurap
Umur 4 bl, 9 bl
sudah ngoceh, 1 th mulai berbicara mama,
Papa, dada
sebelum sakit
2.5
Imunisasi : siudah lengkap
Bcrl 1x, Dtp 3x,
Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x belum boster
2.6
Status Gizi
B.B sebelum sakit
15 kg
Saat ini BB 11,9
kg
Seharusnya BB :
2x 310+8= 15,8 kg
Jadi 11,9kg /
15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.
3.
Riwayat Kesehatan keluarga.
Komposisi keluarga
Keluarga yang
tinggal dalam rumah adalah ayah, ibu dan tiga orang anaknya.
Sebelum klien
sakit kakaknya sakit dahulu.
Riwayat penyakit
keturunan (kencing manis,Hipertensi,jantung, penyakit jiwa,tidak ada)
Lingkungan Rumah dan Komunitas
Keadaan rumar
bersih tapi ukuran kecil ukuran 3x5 m dihuni 5 orang lantai tekel biasa.
Kebiasaan mandi
dengan air sumur, cuci baju, cuci piring, dll dengan air sumur.
Sumber air minum
dari PDAM mempunyai kamar mandi dan wc sendiri.
Selokan sekitar
rumah lancar, mengalir dengan baik. Rumah berdekatan dengan tetangga.
4. Pengkajian
dengan pendekatan pola
Pola persepsi dan tata
laksana hidup sehat
Persepsi ibu tentang hidup
sehat adalah keluarga tidak sulit
Dan menyangkut pemberian
makanan yang bergizi 4 sehat
5 lima sempurna.
Pola nutrisi dan metabolisme
1.
Pemenuhan nutrisi .
Saat ini anak
tidak dapat menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena terjadi
paralysis
Pada nekvius
vagus sehingga terjadi gangguan proses
menelan .
Makan dan minum
per-sonde , yang terdiri dari:
3x100 cc tem
sonde .
1x1cc juice buah
.
5x1cc susu dancow
.
2. Status Gizi.
Yang berhubungan
dengan ,keadaan tubuh .
-
postur tubuh, kurus , anak dalam keadaan gizi kurang :
75,3% dari BB normal, LLA13,5 cm seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg. Seharusnya 15,8
kg
-
Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung mulai umur 18 bulan.
-
Turgok normal,mulutagak kering dan pecah-pecah
Pala eliminasi.
1. Kebiasaan defikasi terjadi gangguan frekuensi
1x sehari faeces keras, warna
kuning bau normal.
Upaya untuk mengatasi
kesulitan untuk defikasi
Minum juices kotes 1x 100 cc
/hari dan K.P Microlac.
2. Kebiasaan mictic sehari-hari :
mengalami gangguan, anak
sering ngompol jumlah normal.
Pola tidur dan istirahat
1.
lamanya tidur kurang lebih jam/hari.
2.
Penggunaan obat tidur 3x25 mg delantin (0800-14
00- 20 00 ).
3.
Suasana lingkungan rumah sakit cukup terang Anak sering
tidur karena mendapat obat penenang Delantin .
Pola aktivitas
Klien tidak dapat bergerak
karena paralysis dan Kesadaran Sobmolen-sopor
Upaya penggerakkan sendi
dilakukan latihan Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai Kekuatan otot- otot.
Pola hubungan dan
peran
1.
Interaksi dengan orang lain Saat ini tidak dapat dilakukan
dengan orang Lain karena anak menderita apasia .
2.
Interaksi dengan keluarga orang tuanya sering melakukan
komunikasi satu arah dengan banyak bicara / ngomong sendiri, untuk merangsang
pendengaran anak.
Pola persepsi dan konsep
diri
meliputi body image, self
Estim, kekacauan identitas tidak dapat dievaluasi karena belum dapat diajarkan
salah atau benar mulai umur >4 tahun
Pola sensori dan kognitif:
Sensori :
Daya penciuman
Daya rasa
Daya raba
Daya lihat
Daya pendengaran
Kognitif :
Tidak dapat dievaluasi
karena anak afasia
Pola reprodoksi Seksual
Testis sudah turun tidak ada
pemosis
Pola penanggulangan Stress
Pada anak K terjadi afasia
anak tidak dapat menangis, hanya dapat mengeluarkan air mata
Pola tata nilai dan
kepercayaan
Pada anak K belum dapat
dievaluasi karena baru dapat diajarkan membedakan baik dan buruk setelah anak
berumur > 4 tahun
ANALISA DATA
PENGELOMPOKAN
DATA
|
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
POHON
MASALAH
|
MASALAH
|
Tgl 16/7/2002
Data subyektif
|
Virus/Bakteri
¯
|
|
- Ibu klien mengatakan
anaknya sering spastik
|
Mengenai CNS
¯
|
Resiko Kontruaktur
|
|
Kerusakan Susunan Saraf
Pusat
|
|
Data Obyektif
|
¯
|
|
- Anak sering spastik ± 3-4 kali dalam 3 jam
|
Kejang / spastik
|
|
|
¯
|
|
|
-
Kontraktur
|
|
|
-
Resiko Trauma
|
|
|
|
|
Data S
|
Paralisys Otot- otot
Menelan
|
Gangguan Pemenuhan Nutrisi
|
Data Obyektif :
|
¯
|
|
- Teropong Sonde
|
Asupan Nutrisi per-oral
kurang
|
|
- Diet 3x100 cc tem sonde
|
¯
|
|
- Susu Dancow 6x100cc
|
Nutrisi kurang
|
|
|
|
|
Data :
|
Daya Tahan Terhadap
Infeksi
|
Resiko Gannguan Integritas
Kulit
|
S : Ibu klien mengatakan
anaknya tidak bisa menggerakkan seluruh tubuhnya
|
¯
|
|
|
Mudah Infeksi
|
|
|
¯
|
|
|
Gangguan Integritas
|
|
Data Obyektif :
|
|
|
- Tidak bisa bergerak
|
|
|
- Klien sering ngompol
|
|
|
(kulit sering basah )
|
|
|
Diagnosa
keperawatan yang timbul :
1.
Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek batuk
tidak ada (paralysis)
2.
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan
pola makan
3.
Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang
4.
Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair
5.
Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh
terhadap infeksi turun dan immobilisasi
6.
Resiko trauma b/d kejang spastik.
Diagnosa keperawatan
prioritas I
Ketidak efektifan bersihan
jalan napas b/d replek batuk yang tidak Ada
Tujuan
:
Jalan
napas bebas ( bersih / selam perawatan )
Kriteria
Hasil
-
Jalan nafas bebas ( bersih )
-
Tidak ada suara
napas tambahan
-
Tidak ada ronchi kanan / kiri
-
Tidak ada whezing kanan /kiri
-
R.R antara 20-28 x / menit
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang
penyebab ketidak efektifan yang akan
diberikan
R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien
mengerti dan mau membantu semua tindakan yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)
R/ mengencerkan riak
2.
Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di mulut dan
tenggorokan
R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan
tenggorokan hilang, jalan napas bebas.
4. Abservasi tanda-tanda kardinal dan
tanda-tanda sumbutan jalan napas setiap 3jam (0900-1200-1510-1800-2100-2410-0310-0600)
R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan
intervensi lanjutan.
Diagnosa
keperwatan prioritas II
Resiko
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan.
Tujuan:
Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
Kriteria
hasil :
-
Berat badan naik,LLA bertambah
-
Turgor baik
-
Conjungtifa merah mudah
-
Hb bertambah
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada keluarga klien
tentang penyebab gangguan pemenuhan
nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya
R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan
mengerti,dapat mendukung program perawatan yang diberikan
2. Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
1x100cc juice
buah
5x100cc susu
dancow dengan rincian :
Jam
0800 tim sonde 100cc
Jam 1000 juice buah 100cc
Jam 12
tim sonde 100cc
Jam 1500 susu dancow 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu dancow 100cc
Jam 2300 susu dancow 100cc
Jam 0200 susu dancow 100cc
Jam 0600 susu dancow 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan
kebutuhan nutrisi terpenuhi
3. Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali
sekali
R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau
kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit.
3.
Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0300-
0600)
R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat
dilakukan intervensi segera
Diagnosa
keperawatan prioritas III
Resiko
terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan
:
Tidak
terjadi kontruktur (2minggu)
Kriteria
hasil :
-
Tidak terjadi kotruktur
-
Klien dapat menggerakkan anggota gerak
Intervensi
:
1.
Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastikdan
terjadinya kekakuan sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan
keluarga mengerti dan mau mambantu rencana tindakan yang akan
diberikan
2.
Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari
secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah
kontraktur.
3.
Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan
melatih otot-otot.
ConversionConversion EmoticonEmoticon