ASKEP ANAK DENGAN
ENCEPHALITIS
DI RUANG ANAK RSUD Dr.
SOETOMO
SURABAYA
I.
Pengertian
Ensefalitis adalah infeksi
yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non
purulent.
II.
Patogenesis
Ensefalitis
Virus masuk
tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke
dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
·
Setempat:virus
alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.
·
Penyebaran
hematogen primer:virus masuk ke dalam darah
Kemudian
menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.
·
Penyebaran
melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di
Permukaan
selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal
berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri
tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain
berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang
disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia,
Ataksia, Paralisis syaraf otak.
Penyebab Ensefalitis:
Penyebab
terbanyak : adalah virus
Sering : -
Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang : - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi : -
Pertusis
Ensefalitis
supuratif akut :
Bakteri penyebab
Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan
T. Pallidum.
Ensefalitis
virus:
Virus yang
menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus
rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes
Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.
Gejala-Gejala
yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :
-
Panas
badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang
disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
-
Anak
tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan
penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.
III.
PENGKAJIAN
1.
Identitas
Ensefalitis
dapat terjadi pada semua kelompok umur.
2.
Keluhan
utama
Panas badan
meningkat, kejang, kesadaran menurun.
3.
Riwayat
penyakit sekarang
Mula-mula anak
rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari ,
sakit kepala.
4.
Riwayat
penyakit dahulu
Klien sebelumnya
menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit
Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.
5.
Riwayat
Kesehatan Keluarga
Keluarga ada
yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri
contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.
6.
Imunisasi
Kapan terakhir
diberi imunisasi DTP
Karena
ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
-
Pertumbuhan
dan Perkembangan
IV.
POLA-POLA
FUNGSI KESEHATAN
1.
Pola
persepsi dan tata laksana hidup sehat
a.
Kebiasaan
sumber air yang
dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan
penduduk yang berdesakan (daerah kumuh)
b.
Status
Ekonomi
Biasanya
menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
2.
Pola
Nutrisi dan Metabolisme
a.
Menyepelekan
anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi
Biasanya klien
dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan
tubuh.,
b.
Pada
pasien dengan Ensefalitis biasanya ditandai
Dengan adanya
mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
.
c.
Status
Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.
Postur tubuh
biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,berat badan kurang
dari normal.
Menurutrumus
dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1 sampai
6 tahun
Umur (dalam
tahun) x 2 + 8
Tinggi badan
menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan
badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang.
Pengetahuan
tentang nutrisi biasanya pada orang tua
anak yang kurang pengetahuan tentang
nutrisi.
Yang dikatakan
gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.
3.
Pola
Eliminasi
a.
Kebiasaan
Defekasi sehari-hari
Biasanya pada
pasien Ensefalitis karena pasien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat
terjadi obstipasi.
b.
Kebiasaan
Miksi sehari-hari
Biasanya pada
pasien Ensefalitis kebiasaan mictie normal frekuensi normal.
Jika kebutuhan
cairan terpenuhi.
Jika terjadi
gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine
pekat.
4.
Pola
tidur dan istirahat
Biasanya pola
tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat dievaluasi
karena pasien sering mengalami apatis sampai koma.
5.
Pola
Aktivitas
a Aktivitas sehari-hari : klien biasanya
terjadi gangguan karena bx Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami kelemahan.
b Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi
kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif.
Upaya pergerakan
sendi : bila terjadi atropi otot pada px gizi buruk maka dilakukan latihan
pasif sesuai ROM
Kekuatan
otot berkurang karena px Ensefalitisdengan gizi buruk .
Kesulitan yang
dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ane
berat,aktifitas
togosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan
pertumbuhan.
6.
Pola
Hubungan Dengan Peran
Interaksi dengan
keluarga / orang lain biasanya pada klien
dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis
sampai koma.
7.
Pola
Persepsi dan pola diri
Pada klien
Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri
Yang
meliputi Body Image ,seef Eslum ,identitas deffusion deper somalisasi belum
bisa menunjukkan perubahan.
8.
Pola
sensori dan kuanitif
a. Sensori
-
Daya penciuman -
Daya rasa
- Daya raba
- Daya
penglihatan
-
Daya pendengaran
9. Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki apakah
testis sudah turun ,fimosis tidak ada.
10. Pola penanggulangan Stress
Pada pasien
Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran
:
- Stress fisiologi à biasanya anak
hanya dapat mengeluarkan
air mata saja ,tidak bisa menangis
dengan keras (rewel) karena terjadi afasia.
-
Stress
Psikologi tidak di evaluasi
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran
cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu.
Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar
protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.
Gambaran EEG
memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila
terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan
dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda
klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang
biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI
1.
Resiko
tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
2.
Resiko
tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
3.
Resiko
tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
4.
Nyeri
b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah.
5.
Gangguan
mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas.
6.
Gangguan
asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.
7.
Gangguan
sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan
saraf pusat.
8.
Gangguan
rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9.
Resiko
gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.
10. Resiko terjadi
kontraktur b/d spastik berulang.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
I.
Resiko tinggi infeksi
b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
-
tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
-
Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi
endogen
Intervensi
1. Pertahanan
teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung.
Pantau dan batasi pengunjung.
R/.
menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran Sumber
infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas
atas.
2. Abs. suhu secara
teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/. Deteksi dini
tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan
Meningkosamia .
3. Berikan
antibiotika sesuai indikasi
R/. Obat yang dipilih
tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN II
Resiko tinggi terhadap
trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan :
-
Tidak
terjadi trauma
Kriteria
hasil :
-
Tidak
mengalami kejang / penyerta cedera lain
Intervensi :
1. Berikan pengamanan pada pasien dengan
memberi bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan
pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.
R/.
Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak
Tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut
hanya saat mulut relaksasi.
2.
Pertahankan
tirah baring dalam fase akut.
R/. Menurunkan
resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3.
Kolaborasi.
Berikan obat
sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan
pencegahan kejang.
4.
Abservasi
tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri
terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN III
Resiko terjadi
kontraktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan
:
-
Tidak
terjadi kontraktur
Ktiteria
hasil :
-
Tidak
terjadi kekakuan sendi
-
Dapat
menggerakkan anggota tubuh
Intervensi
1.
Berikan
penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik ,
Terjadi
kekacauan sendi.
R/ . Dengan
diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau
Membantu program perawatan .
2.
Lakukan
latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah
kontraktor
3.
Lakukan
perubahan posisi setiap 2 jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi
diharapkan peR/usi ke
Jaringan lancar, meningkatkan daya
pertahanan tubuh .
4.
Observasi
gejala kaerdinal setiap 3 jam
R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan
deteksi dini bila
Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi
segera
5.
Kolaborasi
untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai
Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi
kejang spastik ulang
DAFTAR
PUSTAKA
Laboratorium UPF Ilmu
Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi,
Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak
Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
1997.
Rahman M,
Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan
Laboratorium,
Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran
Salemba,
Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip
Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh
kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.
PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS
Virus /
Bakteri
Mengenai
CNS
Insevalitis
Tik Kejaringan
Susu Non Saraf Pusat Panas/Sakit kepala
Muntah-
muntah Kerusakan-
kerusakan susunan Rasa Nyaman
Mual Saraf Pusat
BB Turun
- Gangguan Penglihatan Kejang Spastik
- Gangguan Bicara
Nutrisi
Kurang - Gangguan
Pendengaran Resiko Cedera
- Kekemahan Gerak Resiko Contuaktur
-
Gangguan Sensorik
Motorik
PATO
FISIOLOGI GIZI KURANG
Asupan Makanan Kurang
Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi
Vitamin A
gangguan Penurunan keadaan aktivitas Hb sintensis ennim
pertumbuhan
albumin fagosit
BB rendah
oediem/asites Daya tahan
thd anemia ganguan Pencernaan
Infeksi dan
metabolisme
Gangguan
Pengankutan O2
Nutrisi gangguan integritas mudah infeksi gangguan nutrisi
Kurang kulit /terkena infeksi
I. Pengkajian tanggal 16-07-2001
Nama : an
. K
Jenis
kelamin : Laki-laki
Tempat dan tgl lahir : Surabaya
,28-9-1997
Umur : 3th,
10 bulan
Anak ke : II
Nama Ayah : Tn.
Lr
Nama Ibu : Ny.
N
Pendidikan Ayah : S.M.P
Pendidikan Ibu : S D.
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kedurus
IV A/ 20
Tgl masuk : 7-7-2001
Diagnosa medis : Ensefalistis
+ gizi kurang
Sumber informasi : Ibu
pasien
II.
Riwayat Keperawatan.
1.1 Riwayat
keperawatan penyakit sekarang
Mulai tgl 29-06 panas badan
meningkat,napsu makan menurun makan mau
kurang lebih 2 sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak sembuh. Tgl 01-07. keluar
gabagan ,panas mulai tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS. sumber kasih àMRS terus tgl
07-07 di rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R Anak.
1.2 Keluhan Utama
Pasien mengalami kejang
spastik selama kurang lebih 10 menit dan kurang lebih 4x / jam.
1.3 Upaya untuk
mengatasi
Selama kejang spastik di RS
mendapatkan terapi :
-
O2
nasal prong 2 lpm
-
Delantin
3x 25 mg per oral (sonde)
-
K.P
valiun
2. Riwayat keperawatan sebelunya
2.1
Prenatal
2.2
Natel
: umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir
anak segera menangis, napas spontan
2.3
Aler
gi
Menurut ibunya klien belum
pernah alergi terhadap makanan maupun minuman
2.4
Tumbuh
kembang
Anak mulai berjalan umur 1
th, duduk umur 8 bl, tengkurap
Umur 4 bl, 9 bl sudah
ngoceh, 1 th mulai berbicara mama,
Papa, dada sebelum sakit
2.5
Imunisasi
: siudah lengkap
Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x,
Campak 1x, Hepatitis 2x belum boster
2.6
Status
Gizi
B.B sebelum sakit 15 kg
Saat ini BB 11,9 kg
Seharusnya BB : 2x 310+8=
15,8 kg
Jadi 11,9kg / 15,8 kg =
75,3 %= gizi kurang.
3.
Riwayat Kesehatan keluarga.
Komposisi
keluarga
Keluarga yang tinggal dalam
rumah adalah ayah, ibu dan tiga orang anaknya.
Sebelum klien sakit
kakaknya sakit dahulu.
Riwayat penyakit keturunan
(kencing manis,Hipertensi,jantung, penyakit jiwa,tidak ada)
Lingkungan
Rumah dan Komunitas
Keadaan rumar bersih tapi
ukuran kecil ukuran 3x5 m dihuni 5 orang lantai tekel biasa.
Kebiasaan mandi dengan air
sumur, cuci baju, cuci piring, dll dengan air sumur.
Sumber air minum dari PDAM
mempunyai kamar mandi dan wc sendiri.
Selokan sekitar rumah
lancar, mengalir dengan baik. Rumah berdekatan dengan tetangga.
4. Pengkajian dengan pendekatan pola
1.
Pola
persepsi dan tata laksana hidup sehat
Persepsi ibu tentang hidup
sehat adalah keluarga tidak sulit
Dan menyangkut pemberian
makanan yang bergizi 4 sehat
5 lima sempurna.
2.
Pola
nutrisi dan metabolisme
1.
Pemenuhan
nutrisi .
Saat ini anak tidak dapat
menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena terjadi paralysis
Pada nekvius vagus sehingga
terjadi gangguan proses menelan .
Makan dan minum per-sonde , yang
terdiri dari:
3x100 cc tem sonde .
1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
2. Status Gizi.
Yang berhubungan dengan ,keadaan
tubuh .
-postur tubuh,
kurus , anak dalam keadaan gizi
kurang
: 75,3% dari BB normal, LLA13,5 cm
seharusnya 16 cm. BB
11,9 kg. Seharusnya 15,8 kg
- Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung mulai umur
18 bulan.
- Turgok normal,mulutagak kering
dan pecah-pecah
3. Pala eliminasi.
1.
Kebiasaan defikasi terjadi gangguan frekuensi 1x
sehari faeces keras,warna kuning bau normal.
Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk
defikasi
Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P
Microlac.
2. Kebiasaan mictic sehari-hari :
mengalami gangguan,anak sering
ngompol
jumlah normal.
4. Pola
tidur dan istirahat
1.
lamanya
tidur kurang lebih jam/hari.
2.
Penggunaan
obat tidur 3x25 mg delantin (0800-14 00- 20 00
).
3.
Suasana
lingkungan rumah sakit cukup terang
Anak sering
tidur karena mendapat obat penenang Delantin .
5. Pola aktivitas
6.
Klien tidak dapat bergerak karena
paralysis dan
Kesadaran Sobmolen-sopor
7. Upaya penggerakkan sendi dilakukan
latihan
Secara bertahap mulai dari ujung jari
sampai
Kekuatan
otot- otot
8. Pola hubungan dan peran 1. Interaksi dengan orang lain
Saat ini tidak dapat dilakukan dengan
orang
Lain karena anak menderita apasia .
2.
Interaksi dengan keluarga orang tuanya sering
melakukan komunikasi satu arah
dengan banyak bicara / ngomong sendiri, untuk merangsang pendengaran anak.
7. Pola persepsi dan konsep diri
meliputi
body image, self Estim, kekacauan
identitas
tidak dapat dievaluasi karena belum dapat
diajarkan
salah atau benar mulai umur >4 tahun
8. Pola sensori dan kognitif:
1. sensori
Daya penciuman
Daya rasa
Daya raba
Daya lihat
Daya pendengaran
9. Kognitif
Tidak
dapat dievaluasi karena anak afasia
10. Pola reprodoksi Seksual
Testis
sudah turun tidak ada pemosis
11. Pola penanggulangan Stress
Pada anak K terjadi afasia
anak tidak dapat menangis, hanya dapat mengeluarkan air mata
. 12. Pola
tata nilai dan kepercayaan
pada anak K belum dapat dievaluasi karena
baru
dapat diajarkan membedakan baik dan
buruk setelah anak berumur > 4
tahun
ANALISA DATA
PENGELOMPOKAN
DATA
|
KEMUNGKINAN PENYEBAB
POHON MASALAH
|
MASALAH
|
Tgl 16/7/2001
Data subyektif
|
Virus/Bakteri
¯
|
|
- Ibu klien mengatakan
anaknya sering spastik
|
Mengenai CNS
¯
|
Resiko Kontruaktur
|
|
Kerusakan Susunan Saraf
Pusat
|
|
Data Obyektif
|
¯
|
|
- Anak sering spastik ± 3-4 kali
dalam 3 jam
|
Kejang / spastik
|
|
|
¯
|
|
|
-
Kontraktur
|
|
|
-
Resiko Trauma
|
|
|
|
|
Data S
|
Paralisys Otot- otot
Menelan
|
Gangguan Pemenuhan
Nutrisi
|
Data Obyektif :
|
¯
|
|
- Teropong Sonde
|
Asupan Nutrisi per-oral
kurang
|
|
- Diet 3x100 cc tem sonde
|
¯
|
|
- Susu Dancow 6x100cc
|
Nutrisi kurang
|
|
|
|
|
Data :
|
Daya Tahan Terhadap
Infeksi
|
Resiko Gannguan Integritas
Kulit
|
S : Ibu klien mengatakan anaknya tidak
bisa menggerakkan seluruh tubuhnya
|
¯
|
|
|
Mudah Infeksi
|
|
|
¯
|
|
|
Gangguan Integritas
|
|
Data Obyektif :
|
|
|
- Tidak bisa bergerak
|
|
|
- Klien sering ngompol
|
|
|
(kulit sering basah )
|
|
|
|
|
|
Diagnosa
keperawatan yang timbul :
1. Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d
replek batuk tidak ada (paralysis)
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d perubahan pola makan
3. Resiko kontraktur b/d kejang spastik
berulang
4. Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi
dan intake cair
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya
tahan tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi
6.
Resiko trauma b/d kejang spastik
Diagnosa keperawatan prioritas I
Ketidak efektifan bersihan jalan napas
b/d replek batuk yang tidak
Ada
Tujuan :
Jalan napas bebas ( bersih / selam
perawatan )
Kriteria Hasil
-
Jalan
nafas bebas ( bersih )
-
Tidak
ada suara napas tambahan
-
Tidak
ada ronchi kanan / kiri
-
Tidak ada whezing kanan /kiri
-
R.R
antara 20-28 x / menit
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang
penyebab ketidak efektifan yang akan
diberikan
R/
dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu
semua tindakan yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)
R/
mengencerkan riak
3. Lakukan seetion
setiap ada riak / sekrit di mulut dan tenggorokan
R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan
tenggorokan hilang, jalan napas bebas.
4. Abservasi tanda-tanda kardinal dan
tanda-tanda sumbutan jalan napas setiap 3jam (0900-1200-1510-1800-2100-2410-0310-0600)
R/
Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.
Diagnosa
keperwatan prioritas II
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d perubahan pola makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2
minggu)
Kriteria hasil :
-
Berat
badan naik,LLA bertambah
-
Turgor
baik
-
Conjungtifa
merah mudah
-
Hb
bertambah
Intervensi
1.Berikan
penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan pemenuhan nutrisi, pentingnya nutrisi bagi
tubuh dan cara mengatasinya
R/
Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung
program perawatan yang diberikan
2.Berikan
makan personde
3x100cc
tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan rincian :
Jam 0800 tim
sonde 100cc
Jam 1000 juice buah 100cc
Jam 12
tim sonde 100cc
Jam 1500 susu dancow 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu dancow 100cc
Jam 2300 susu dancow 100cc
Jam 0200 susu dancow 100cc
Jam 0600 susu dancow 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan
kebutuhan nutrisi terpenuhi
3. Lakukan penimbangan berat badan setiap
3kali sekali
R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau
kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit.
4.
Observasi
gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0300-
0600)
R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat
dilakukan intervensi segera
Diagnosa
keperawatan prioritas III
Resiko terjadi
kontuaktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan :
Tidak
terjadi kontruktur (2minggu)
Kriteria
hasil :
-
Tidak
terjadi kotruktur
-
Klien
dapat menggerakkan anggota gerak
Intervensi :
1.
Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastikdan
terjadinya kekakuan sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan
keluarga mengerti dan mau mambantu rencana tindakan yang akan
diberikan
2.
Lakukan
latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah
kontraktur.
3.
Lakukan
perubahan posisi setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan
melatih otot-otot.
ConversionConversion EmoticonEmoticon