ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TB
PARU & HEMAPTOE DI RUANG PENYAKIT PARU LAKI RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Pengertian
Penyakit infeksi kronis dengan
karakteristik terbentuknya tuberkel granuloma pada paru.
Etiologi
Mycobacterium tuberkulosis (Amin, M.,1999).
Faktor
Resiko
Ü Rasial/Etnik
group : Penduduk asli Amerika, Eskimo, Negro, Imigran dari Asia Tenggara.
Ü Klien
dengan ketergantuangan alkhohol dan kimia lain yang menimbulkan penurunan
status kesehatan.
Ü Bayi
dan anak di bawah 5 tahun.
Ü Klien
dengan penurunan imunitas : HIV positip, terapi steroid & kemoterapi
kanker.
Patofisiologi
Mycobacterium TBC
Masuk jalan napas
Tinggal di
Alveoli
Tanpa infeksi Inflamasi disebar oleh limfe
Fibrosis
Timbul jar. Ikat sifat
Elastik
& tebal.
Kalsifikasi
- Batuk Alaveolus tidak
- Spuntum purulen Exudasi kembali saat
-
Hemoptisis ekspirasi
- BB
menurun Nekrosis/perkejuan
Gas
tidak dapat
Kavitasi berdifusi dgn. Baik.
Sesak
Kuman
Infeksi primer
Sembuh total Sembuh dgn. Sarang Komplikasi
ghon - Menyebar ke seluruh
tubuh scr. Bronkhogen,
limphogen, hematogen
Infeksi
post primer Kuman dormant
Muncul
bertahun kemudian
Diresorpsi kembali/sembuh Membentuk jar. keju Sarang meluas
Jika dibatukkan sembuh dgn.
membentuk kavitas. Jar. Fibrotik
.
Kavitas meluas Memadat & membungkus diri
Bersih & menyembuh
Membentuk sarang tuberkuloma
Gejala Klinis
1. Demam
(subfebris, kadang-kadang 40 - 41 C, seperti demam influensa.
2. Batuk
(kering, produktif, kadang-kadang hemoptoe (pecahnya pembuluh darah).
3. Sesak
napas, jika infiltrasi sudah setengah bagian paru.
4. Nyeri
dada, jika infiltrasi sudah ke pleura.
5. Malaise
, anoreksia, badan kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam.
Pengkajian (Doegoes, 1999)
1. Aktivitas
/Istirahat
-
Kelemahan umum dan kelelahan.
-
Napas pendek dgn. Pengerahan tenaga.
-
Sulit tidur dgn. Demam/kerungat malam.
-
Mimpi buruk.
-
Takikardia, takipnea/dispnea.
-
Kelemahan otot, nyeri dan kaku.
2. Integritas
Ego :
-
Perasaan tak berdaya/putus asa.
-
Faktor stress : baru/lama.
-
Perasaan butuh pertolongan
-
Denial.
-
Cemas, iritable.
3. Makanan/Cairan
:
-
Kehilangan napsu makan.
-
Ketidaksanggupan mencerna.
-
Kehilangan
BB.
-
Turgor kulit buruk, kering, kelemahan otot,
lemak subkutan tipis.
4. Nyaman/nyeri
:
-
Nyeri dada saat batuk.
-
Memegang area yang sakit.
-
Perilaku distraksi.
5. Pernapasan
:
-
Batuk (produktif/non produktif)
-
Napas pendek.
-
Riwayat tuberkulosis
-
Peningkatan jumlah pernapasan.
-
Gerakan pernapasan asimetri.
-
Perkusi :
Dullness, penurunan fremitus pleura terisi cairan).
-
Suara napas : Ronkhi
-
Spuntum : hijau/purulen, kekuningan, pink.
6. Kemanan/Keselamatan
:
-
Adanya kondisi imunosupresi : kanker, AIDS, HIV
positip.
-
Demam pada kondisi akut.
7. Interaksi
Sosial :
-
Perasaan terisolasi/ditolak.
Diagnosa
Keperawatan
1. Bersihan
jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.
2. Kerusakan
pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.
3. Perubahan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi
spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia
4. Resiko
tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer,
penurunan geraan silia, stasis dari sekresi.
5. Kurang
pengetahuan tentang kondisi, terapi dan pencegahan berhubungan dengan
infornmasi kurang / tidak akurat.
Intervensi
Diagnosa Bersihan jalan napas tak
efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :
Ü Mencari
posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.
Ü Mendemontrasikan
batuk efektif.
Ü Menyatakan
strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.
Rencana Tindakan :
1. Jelaskan
klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan
sekret di sal. pernapasan.
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
2. Ajarkan
klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan
dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.
3. Napas
dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
R/
Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
4. Lakukan
pernapasan diafragma.
R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas
dan meningkatkan ventilasi alveolar.
5. Tahan
napas selama 3 - 5 detik kemudian secara
perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.
Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari
dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.
R/ Meningkatkan volume udara dalam paru
mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
6. Auskultasi
paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/
Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
7. Ajarkan
klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi
yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan
dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
8. Dorong
atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa
kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo
toraks.
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan
lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
Diagnosa Kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.
Tujuan :
Pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil :
Ü Memperlihatkan
frekuensi pernapasan yang efektif.
Ü Mengalami
perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
Ü Adaptive
mengatasi faktor-faktor penyebab.
Rencana tindakan :
1.
Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala
tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak
mungkin.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan
ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
2. Observasi
fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan
tanda-tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda
vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat
menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.
3. Jelaskan
pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
teraupetik.
4. Jelaskan
pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
5.
Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk
kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.
R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi
hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.
6. Kolaborasi
dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
Pemeriksaan sputum dan kultur
sputum.
Konsul photo toraks.
R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas
pengembangan parunya.
Diagnosa Perubahan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea
atau anoreksia
Tujuan
: Kebutuhan nutrisi adekuat
Kriteria
hasil :
Ü Menyebutkan
makanan mana yang tinggi protein dan kalori
Ü Menu
makanan yang disajikan habis
Ü Peningkatan
berat badan tanpa peningkatan edema
Rencana tindakan
1. Diskusikan
penyebab anoreksia, dispnea dan mual.
R/ Dengan membantu klien memahami kondisi dapat
menurunkan ansietas dan dapat membantu memperbaiki kepatuhan teraupetik.
2. Ajarkan
dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan.
R/ Keletihan berlanjut menurunkan keinginan
untuk makan.
3. Tawarkan
makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan).
R/ Peningkatan tekanan intra abdomen dapat
menurunkan/menekan saluran GI dan menurunkan kapasitas.
4. Pembatasan
cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan.
R/ cairan
dapat lebih pada lambung, menurunkan napsu makan dan masukan.
5. Atur
makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien merasa
paling suka untuk memakannya.
R/ Ini meningkatkan kemungkinan klien
mengkonsumsi jumlah protein dan kalori adekuat.
6. Jelaskan
kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut
a.
Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang).
b.
Asam folat (sayur berdaun hijau,
kacang-kacangan, daging).
c.
Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges).
d.
Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran
hijau, kacang segar).
R/ Masukan vitamin harus
ditingkatkan untuk mengkompensasi penurunan metabolisme dan penyimpanan vitamin
karena kerusakan jarinagn hepar.
7. Konsul
dengan dokter/shli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang cukup.
R/ Kemungkinan diperlukan suplemen tinggi
protein, nutrisi parenteral,total, atau makanan per sonde.
Daftar Pustaka
Amin, M., (1999). Ilmu Penyakit Paru. Surabaya :Airlangga Univerciti Press
Carpenito, L.J., (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta : EGC
(2000). Diagnosa Keperawatan.
Ed. 8. Jakarta : EGC
Doengoes, (1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Makalah Kuliah . Tidak diterbitkan.
Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran.
Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.
FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Gaguk Eko
Waluyo
N I M : 019930016 B
Ruangan : Paru
Laki-Laki No.
Reg. : 10079691
Pengkajian :
Tanggal 4-9 - 2001 Jam : 11.00 WIB
-------------------------------------------------------------------------------------------------
I.
IDENTITAS
Nama : Tn. Diran (D) Tgl.
MRS : 30 - 9 - 2001
Umur : 73 tahun Diagnosa
: TB paru + Hemaptoe
Jenis
kelamin : Laki-Laki
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta/pedagang makanan
Pendidikan : SLTA
Alamat : Girilaya 11/17 Surabaya
Alasan Dirawat
: Batuk darah selama 1 jam kurang lebih 5 sendok makan, dan GCS 4 - 4 - 4
Keluhan
Utama : Klien mengatakan sesak napas
Upaya
yang telah dilakukan : Telah diberikan bantuan oksigen 2l/menit .
Terapi/operasi
yang pernah dilakukan : minum obat OAT teratur
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
Riwayat
Penyakit Sebelumnya
Klien
mempunyai TB paru sejak 5 tahun yang lalu, minum obat OAT secara teratur dan
mempunyai penyakit kencing batu sejak tahun 1996.
Riwayat Penyakit Sekarang
Batuk
darah sejak 1 hari sebelum MRS, tanggal 30 - 8 - 2001 batuk darah kira-kira 5
sendok makan, sebelumnya batuk berdahak putih. Lama-lama penderita tidak sadar
lalu di bawa ke rumah sakit.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Istrisekarang
adalag istri ke dua, tidak mempunyai penyakit yang berbahaya, menular atau
menurun. Kedua anaknya juga tidak mempnyai penyakit yang berat, hanya batuk
pilek dibelikan obat sembuh.
Genogram
Keadaan Kesehatan Lingkungan
Klien
bertempat tinggal di Surabaya, yang penduduknya padat, dan udara panas, pada
daerah tempat tinggalnya antar rumah sangat rapat, udara bersih.
Alat Bantu yang Dipakai
Klien
tidak memakai alat bantu, baik gigi, kaca mata maupun pendengaran.
III.
OBSERVASI
DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Klien
dalam keadaan lemah, kelin tidur dalamposisi head down /trendenlenbeg, kaki
terpasang infus RL tetesan 20 tetes/menit, dan terpasang oksigen 2 l /menit.
Tanda-Tanda Vital
Suhu
36,8 celcius, pada axilla, nadi 92 x/menit, tidak teratur, Tensi : 160/90 mmHg.
Lengan kanan, RR = 30 x/menit, dengan memakai pernapasan perut dan bantuan otot
pernapasan sternokleidomastoid.
Body System
Pernapasan (B1)
Hidung
terpasang kanula oksigen 2l/menit
Trachea
tidak ada kelainan
Terdapat
retraksi dada, batuk darah kira-kira 200
cc, napas dangkal.
Suara
tambahan terdengar bunyi ronchi.
Bentuk
dada simestris.
CardioVaskuler (B2)
Dada
terasa neyri bila untuk membatukan dahak., palpitasi tidak ada, clubbing
fingger tidak ada.
Suara
jantung normal.
Edema : tidak ada.
Persyarafan (B3)
Kesadaran
Compomentis, GCS : 4 - 5 - 6
Kepala
dan wajah : tak da kelainan.
Mata :
sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.
Leher
: tak ada kelaianan.
Reflek
batuk ada, tapi tidak keras.
Persepsi sensoris :
Pendengaran : normal /dbn.
Penciuman : normal /dbn.
Pengecapan : normal /dbn.
Penglihatan : normal /dbn.
Perabaan
: normal /dbn.
Perkemihan
Produksi
urine : ± 1500 ml. Tak tentu.
Warna
: kuning kecoklatan, Bau : Khas.
Tidak
ada masalah
Pencernaan - Eliminasi Alvi
Mulut
dan tenggorokan : mulut keadaan kotor ada bekas cairan darah.
Abdomen
: tak ada kelainan.
Rektum
tak ada kelainan, BAB 1 x/hari,
Diet
TKTP, Bubur, tiap makan dihabiskan.
Tulang - Otot - Integumen
Kemampuan
pergerakan bebas, perese tidak ada.
Extrimitas
atas dan bawah tidak ada kelainan
Tulang
belakang tidak ada kelainan.
Kulit
: kuning kecoklatan
Akral
dingin basah.
Turgor
cukup.
Sistem Endokrine
Tidak
ada kelainan
Sosial / Interaksi
Hubungan
dnegan klien : kenal
Dukungan
keluarga : aktif
Dukungan
kelompok/teman/masyarakat : kurang.
Reaksi
saat interaksi : kooperatif
Spiritual
Konsep
tentang penguasa kehidupan Alloh
Sumber
kekuatan/harapan di saat sakit : Alloh.
Ritual
agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : sholat
Sarana/peralatan/orang
yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini lewat
ibadah.
Keyakinan/kepercayaan
bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini : Ya.
Keyakinan/kepercayaa
bahwa penyakit dapat disembuhkan : ya
Persepsi
terhadap penyebab penyakit : cobaan/peringatan.
Pemeriksaan Penunjang
Photo
thoraks terakhir :
-
Infiltrat pada kedua apex paru ka-ki
-
Fenting diafragma ka-ki
-
Kalsifikasi pada parenkhim paru ka-ki
-
Laboratorium tanggal 31 - 8 - 2001
Hb.
14,1 (13,5 - 18,9)
Leukosit
: 12.250 (4.000 - 11.000/cmm)
Kreatinin
Serum: 2,1 (0,7 - 1,3 mg/dl)
BUN =
36 (10 - 20 mg/dl)
-
Lab. Tanggal 3 - 9 - 2001
TTH =
negatip,
Gram ;
positip, negatif (saliva).
Terapi
-
Injeksi Transamin 3 x 1 amp.
-
Ampicillin
4 x 1 gr.
-
Codein 3 x 1
Tanda
Tangan Mahasiswa
Subhan
NIM.:
010030170 B
ANALISA DATA
NO
|
DATA
|
KEMUNGKINAN PENYEBAB
|
MASALAH
|
|
S: Klien mengatakan kemarin sudah tidak batuk darah lagi dan
sesak, sekarang kalau batuk darah lagi dan sesak.
O : Klien tampak diam, (setelah
batuk darah)
: Nadi 92 x/menit
: Keluar keringat dingin basah
: Klien tampak menanyakan
masalah klien ke dokter
S. Klien mengatakan segala
keperluannya dibantu karena oleh dokter tidak boleh bergerak.
O : Klien tampak segala
keperluannya dibantu istrinya seperti makan, minum BAB,BAK dll.
: Skala AKS = 0
S : Klien mengelun nyeri dada
bila untuk batuk
O: Klien tamapak kalau batuk
tidak terlalu keras, tampak memegangi dadanya.
: Klien tampak dian menyeringai.
: Nadi 92 x/menit.
: Skala nyeri = 2
S: Klien mengatakan napasnya
sesak lagi.
O : Klien tampak napasnya cepat
memakai pernapasan perut (RR = 30 x/menit).
: Tampak ada bantuan otot
pernapasan sternokleidomastoid.
: Terpasang oksiegen 2 l/menit
: Posisi klien tredenlenbeg
(head down).
: Batuk darah ± 200cc.
S: Klien mengatakan baru saja
batuk darah ± 1/3 gelas besar.
O : Klien kedaaan posisi
tredelenbeg (head down)
: Di mulut masih ada bekas
darah.
: Klien tampak batuk sambil
mengeluarkan darah.
: Sampai jam 10.00 WIB darah
yang dikeluarakan ± 200 cc
|
= Kurang akurat informasi yang diterima
=
Pendidikan klien
=
Stress
Fisiologi Emosional Kognitip
- nadi cepat - diam - sering
- Diaphoresis -
takut menanyakan
Ansietas
-Klien dengan dx. TB paru dengan
hemamptoe.
- Dapat advis dokter tidak boleh
bergerak
Segala kperluannya dibantu oleh
istrinya seperti makan, minum BAB,BAK dll.
Sindrom
perawatan diri
Di
alveoli terjadi inflamasi, kalsifikasi, eksudasi, nekrosis, dan akhirnya
terjadi kavitasi
Batuk
dengan tekanan keras pembuluh darah arteri pulmonalis pecah
Batuk darah Merangsang ujung
saraf terbuka
Nyeri
Inflamasi
Fibrosis
disebar oleh limfe
Timbul jar. Ikat sifat Elalastik & tebal.
Alveolus tidak
kembali saat ekspirasi
Gas tidak dapat berdifusi
dgn. Baik.
Sesak
Gangguan pertukaran gas
Adanya inflamasi
Fibrosis
Kalsifikasi
- Batuk
Eksudasi - Spuntum
Pururlen
Nekrosisi/perkejuan
Kavitasi
----------------
Hemoptisis
Bersihan jalan napas
tak efektif
|
Ansietas
Sindrom
perawatan diri
Nyeri
Gangguan
pertukaran gas
Bersihan
jalan napas tak efektif
|
RENCANA TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal 5
September 2001
Diagnosa Bersihan jalan napas tak
efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif (1 hari).
Kriteria hasil :
Ü Klien
tidak ada suara napas tambahan.
Ü Klien
mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara bila
diindikasikan.
Ü Klien
minum banyak ( 1500 - 2000 cc)untuk menurnkan kekentalan sekret.
Rencana Tindakan :
1. Ajarkan klien tentang metode yang tepat
pengontrolan batuk agar tidak keras-keras..
R/ Batuk yang keras menyebabkan perdarahan
pembuluh adrah pada pulmonal.
2. Lakukan
pernapasan diafragma.
R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas
dan meningkatkan ventilasi alveolar.
3. Auskultasi
paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/
Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
4. Ajarkan
klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi
yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan
dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
5. Dorong
atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa
kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
6. Jelaskan
pada klien dan keluarga mematuhi anjuran dari dokter dan perawat : seperti
menghindari makanan yang menyebabkan batuk, serta bau-bauan.
R/ Dengan informasi yang jelas klien diharapkan
dapat bekerja sama dalam pemberian terapi.
7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian obat transamin 3 x 1
amp., codein 3 x 1 tab, posisi tredelenbeg (head down)
R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas
perdarahan klien dari batuk darahnya
Diagnosa Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.
Tujuan :
Pertukaran gas efektif (1 hari).
Kriteria hasil :
Ü
Ü Klien
mengetahui penyebab dari batuk daraha
Ü Klien
tidak sesak napas lagi ( R = normal)
Ü Tidak
memakai oksigen tambahan.
Rencana tindakan :
1. Berikan
posisi yang nyaman, sesuai yang
diindikasikan oleh dokter.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan
ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
2. Observasi
fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan
tanda-tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda
vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan
terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.
3. Berikan
Oksigen sesuai advis dokter 2 l/menit
R/ dapat mengurangi sesak napas / menambahi
kekurangan oksigennya.
4. Jelaskan
pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan dan jelaskan
tentang etiologi /faktor pencetus adanya sesak..
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
teraupetik.
5. Pertahankan
perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam.
R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi
hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas
pengembangan parunya.
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal : 6 September 2001
Diagnosa : Bersihan jalan napas
tak efektif berhubungan dnegan sekresi yang kental/ sekresi darah.
1. Mengajarkan
klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk agar tidak keras-keras.
2. Auskultasi
paru sebelum dan sesudah klien batuk.
3. Menganjurkan untuk minum agar menurunkan viskositas
sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000
sampai 1500 cc/hari
4. Mendorong
keluarga dalam memberikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
5. Menjelaskan
pada klien dan keluarga mematuhi anjuran dari dokter dan perawat : seperti
menghindari makanan yang menyebabkan batuk, serta bau-bauan, menghindari banyak
bergerak/bicara, tidak boleh batuk dengan keras-keras.
6. Memberikan
advis dokter :
Pemberian obat transamin 3 x 1
amp., codein 3 x 1 tab, posisi tredelenbeg (head down)
R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas
perdarahan klien dari batuk darahnya
Diagnosa Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.
1. Memberikan
posisi yang nyaman, sesuai yang
diindikasikan oleh dokter.
2. Observasi
fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan
tanda-tanda vital.
3. Memberikan
Oksigen sesuai advis dokter 2 l/menit
4. Menjelaskan
pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan dan
jelaskan tentang etiologi /faktor pencetus adanya sesak..
5. Menganjurkanklien
untuk berperilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan
pernapasan lebih lambat dan dalam.
Diagnosa keperawatan
(Berdasarakan
Prioritas)
1. Bersihan
jalan napas tak efektif berhubungan dnegan sekresi yang kental/sekresi darah.
2. Gangguan
pertukaran gas berhubungan dnegan kerusakan membran alveolar - kapiler.
3. Gangguan
rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan pecahnya pembuluh darah pulmonal bila
batuk darah.
4. Ansietas
berhubungan dnegan informasi yang kurang/tidak akurat tentang terjadinya batuk
darah.
5. Sindrom
kurang perawatan diri berhubungan dnegan tindakan perawatan dari batuk darah.
CATATAN
PERKEMBANGAN
Tanggal 6 September 2001
Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan
dnegan sekresi yang kental/sekresi darah.
S : Klien mengatakan sudah sesak
lagi.
O ; Klien tampak memakai pernapasan
perut (R ; 20 x/menit).
: Possi klien masih tredelenbeg.
: Tidak ada bantuan otot-otot pernapasan ketika bernapas.
: Terapi Oksigen sudah dilepas.
A : Masalah teratasi
P : Dihentikan, kecuali No. 3, 4,
7.
Diagnosa Gangguan pertukaran gas berhubungan dnegan
kerusakan membran alveolar - kapiler.
S : Klien mengatakan batuk
darahnya sudah tidak lagi.
O: Klien keadaan masih agak lemah.
: Posisi tredelenbeg.
: Klien masih tampak batuk, tapi tidak keras dan tak ada darahnya.
: Klien tampak bisa tersenyum.
A : Masalah belum teratasi
P : Dilanjutkan No. 1, 2, 5, 6.
ConversionConversion EmoticonEmoticon