BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Luka
bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan suhu tinggi seperti
api, air panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan
suhu renadah (frost bite). [kapita selekta jilid 2]
Luka bakakr adaalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan
tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam ataau tumpul, perubahan suhu, zat
kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan.(buku Ilmu Ajar bedah.
Syamsuhidayat)
Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak
langsung pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ
dalam, yang di sebabkan kontak langsung denagn sumber panas yaitu api, air/ uap
panas, bahan kimia, radiasi, arus listrik, dan suhu sanagt dingin.
B. Etiologi
Pada luka
bakar yang paling sering panyebab yang utam antara lain karena pai, air panas,
arus listrik, bahan kimia, radiasi, suhu rendah (frost bite), tersambar petir,
ledkan. Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut,
odema paru, SIRS (Systemic Inflamatory Response Sindrom), infeksi, dan sepsis
serta parut hipertropik dan kontraktur.
C. Prognosis
Prognosis
dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dn luasnya permukaan
luka bakar dan penenganan syok hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak
daerah terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan
kecepetaan kesembuhan. Luka bakar pada daerah perinium, ketiak, leher, dan
tangan sulit dalam perawatannya, karena mudah mengalami kontraktur.
·
Kedalaman luka bakar
1.
Derajat I (luka bakar superfisial)
Luka
bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar dengan derajat ini
ditandai dengan kemerahan yang biasanay akan sembuh tanpa jaringan parut
dalam waktu 5-7 hari.
2.
Derajat II (luka bakar dermis)
Luka
bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tapi masih ada elemen epitel yang
tersisa seperti sel epitel basal, klenjar sebasea, kelenjar keringat, folikel
rambut, sehingga luka akan sembuh dengan waktu 10-21 hari.
Luka
bakar derajat II dibedakan menjadi :
F
Derajat II dangkal, dimana
kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan penyembuhan terjadi
secara spontan dalam waktu 5-10 hari.
F
Derajat II dalam, dimana keruskan
mengenai hampir seluruh baggian dermis. Bila kerusakn lebih dalam mengenai
dermis subyektif dirasakan nyeri. Penyembuhan yang terjadi lebih lama
tergantung pada bagian yang memiliki kemampuan reproduksi.
3.
Derajat III
Luka
bakar meliputi seluruh kedalaman kuli,
mungkin subkulit, atau organ yang lebih dalam. Oleh karena itu tidak ada lgi
epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok
kulit. Koagulasi protein yang terjadi
berwarna puith, tidak ada bula, dan tidak ada nyeri.
·
Klasifikasi luka bakar :
1.
Luka bakar berat atau kritis bila :
Ø
Derajat dua denagn luas lebih dari
25 %
Ø
Derajat tiga dengan luas lebih dari
10% atau terdapat di muka, kaki dan tangan
Ø
Luka bakar disertai dengan trauma
jalan nafas atau jaringan lunak luas
atau fraktur
Ø
Luka bakar karena lisrik
2.
Sedang bila :
F
Derajat dua dengan luas 15-25 %
F
Derajat 3 dengan luas kurang dari
10 %kecuali muka, kaki, dan tangan.
3.
Ringan bila :
Ø
Derajat 2 dengan luas kurang dari
15 %
Ø
Derajat tiga kurang dari 2%
·
Luas luka bakar
1.
Perhitungan luas bakar antara lain
bardasarkan rule of nine dari Wallace, yaitu :
F
kepala dan leher = 9%
F
ektrimitas atas = 2X9% (kiri dan kanan)
F
paha dan betis = 4 X 9 % (kiri dan
kanan)
F
dada, perut, punggung, bokong = 4 X
9%
F
perinium dan gentalia = 1%
2.
Rumus tersebut tidak digunakan pada
anak bayi karena luas permukaan anak jauh lebih besar dan luas relatif
permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu digunakan rumus 10 untuk bayi dan
rumus 10-15-20
dari Lund
–Brounder untuk anak. Dasr presentasi yang digunakan tersebut di atas adalah
luas telapak tangan dianggap 1%.
D. Komplikasi
1.
Hipertropi jaringan parut.
Terbentuknya
hipertropi jaringan parut pada luka bakar dipengaruhi oleh :
v
Kedalaman luka bakar
v
Sifat kulit
v
Usia pasien
v
Lamanya waktu penutupan kulit
v
Penanduran kulit
Jaringan
kulit menglami pembetukan secara efekif pada sebulan post luka, dengan warna
berubah menjadi merah – merah tua – sampai coklat dan teraba keras, setelah
12-18 bulan jaringan parur akan matur dan warna coklat muda akan teraba lembut
/ lemas.
2.
Kontraktur
Kontaktur
dapat menyebabkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan yang dapat
mencegah kontraltur adalah :
n
Pemberian posisi yang baik dan
benar sejak dini
n
Ambulasi yang dilakukan pada 2-3
kali/hari segera mungkin pada pasien yang terpasang alat invasive, molisasi
dibantu.
n
Pressure garment adalah pakaian
yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan menekan timbulnya hipertropi scar
(menghambat mobilisasi dan mendukung terjadinya kontrakatur )
E. Patofisiologi
F. Pemeriksaan diagnostik
v
Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena
ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume
v
Pemeriksaan elektrolit pada pasien
dengan luka bakar mengalami kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump
v
Analisa gas darah biasanya pasien
luka bakar terjadi asidosis metabolisme
dan kehilanga protein
v
Faal hati dan ginjal
v
CBC mengidentifikasikan jumlah
darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT
dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak
v
Elektolit terjadi penurunan calsium
dan serum, peningkatan alkali phospate
v
Serum albumin : total protein
menurun, hiponatremia
v
Radiologi : untuk mengetahui
penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan faktor yang mendasari
v
ECG : untuk mengetahui adanya
aritmia
G. Penalatalaksanaan
a.
prioritas pertama dalam mengatasi
luka bakar adalah menghentikan proses luka bakar ini meliputi intervensi
pertolongan pertama pada situasi :
p
untuk luka bakar termal (api )
“brhenti, berguling, dan berbaring tutup individu dengan selimut dan gulingkan
pada api yang lebih kecil. Berikan kompres dingin untuk menurunkan suhu dari
luka (es dingin menyebabkan cedera lanjut pada jaringan yang terkena )
p
untuk luka baka kimia (cairan),
bilas dengan air sebanyak mungkin dari kulit. Untuk luka bakar kimia (bedak),
sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas dengan air
p
untuk luka bakar listrik matikan
sumber listrik pertama-tama sebelum berusaha untuk memisahkan korban dengan
bahaya
b.
Prioritas kedua adalah menciptakan
jalan nafas yang efektif, untuk klien denagn kecurigaan cedera inhalasi berikan
oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10 l/mnt. Gunakan intubasi endotrakeal
dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila gas darah arteri menunjukkan
hiperkapnia berat meskipun dengan O2 suplemen
c.
Prioritas ketiga adalah resusitasi
cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan volume plasma secara esensial
setengah dari perkiraan volume cairan diberikanpada delapan jam pertama pasca
luka bakar dan setengahnya lagi diberikan selama 16 jam kemudian. Tipe-tipe
cairan yang digunakan melipuit kristaloid seperti larutan ringer laktat dan
atau seperti koloid seperti albumin atau plasma. Terapi cairan diindikasikan
pada luka bakar derajat dua atau tiga dengan luas > 25 % atau lien tidak
dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila masukan oral dapat menggantikan
parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan
pada penderita luka bakar yaitu :
@ cara Evans
Untuk
menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
1.Berat
badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl
2.Berat
badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid
3.2000cc
glukosa 5%
Separuh
dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah
cairn hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang
diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan
diuresis.
@ cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak
dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus = %
luka bakar X BB (kg) X 4cc. Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8
jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberika
elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari
kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.
d.
prioritas keempat adalah perawatan
luka bakar :
F
Pemberian setiap jam dan pemberian
krim anti mikroba topikal seperti silver sulfadia (silvadene)
F
Penggunaan berbagai tipe balutan
sintetik atau balutan biologik (tandur kulit) khususnya luka bakar dengan ketebalan
penuh.
H. Pengkajian
a.
Biodata
Terdiri
atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan
informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari
klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan
tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan
dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian
(Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan
memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan
intervensi ynag tepat dalam pendekatan
b.
Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar
adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap
saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe,
time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah
klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah
sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat
sampai pada penurunan ekspansi paru.
c.
Riwayat penyakit sekarang
Gambaran
keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan
pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika
dilakukan pengkajian. Apabila dirawat
meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola
bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari
/ bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang)
d.
Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan
riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka
bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit
kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
e.
Riwayat penyakit keluarga
Merupakan
gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan
kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari
pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan
penyakit turunan
f.
Pola ADL
Meliputi
kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan
pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi
kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan
kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan
sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini
disebabkan karena adanya rasa nyeri .
g.
Riwayat psiko sosial
Pada
klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa
cemas, dan takut.
h.
Pemeriksaan fisik
a.
keadaan umum
Umumnya
penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat
kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
b.
TTV
Tekanan
darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak
adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c.
Pemeriksaan kepala dan leher
Ø
Kepala dan rambut
Catat
bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka
bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
Ø
Mata
Catat
kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang
menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas,
bahan kimia akibat luka bakar
Ø
Hidung
Catat
adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.
Ø
Mulut
Sianosis
karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan
kurang
Ø
Telinga
Catat
bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
Ø
Leher
Catat
posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi
untuk mengataasi kekurangan cairan
d.
Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi
bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal
fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara
ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
e.
Abdomen
Inspeksi
bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area
epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f.
Urogenital
Kaji
kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi
dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g.
Muskuloskletal
Catat
adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal,
kekuatan oto menurun karen nyeri
h.
Pemeriksaan neurologi
Tingkat
kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila
supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenik)
i.
Pemeriksaan kulit
Merupakan
pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka).
Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai
berikut :
Bag tubuh |
1 th
|
2 th
|
Dewasa
|
|
Kepala leher
|
18%
|
14%
|
9%
|
|
Ekstrimitas atas (kanan dan
kiri)
|
18%
|
18%
|
18 %
|
|
Badan depan
|
18%
|
18%
|
18%
|
|
Badan belakang
|
18%
|
18%
|
18%
|
|
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri)
|
27%
|
31%
|
30%
|
|
Genetalia
|
1%
|
1%
|
1%
|
Pengkajian
kedalaman luak bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut ditentukan
berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya kesembuhan
luka
Grade
I :
Luka
bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna merah
pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa
adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan, intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi.
Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering, keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi
Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang.
Keadaan luka kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade
ini. Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft (Barbara L
Cristensen. 1991)
Diagnosa keperawatan
p
Defisit volume cairan b/d luka
bakar yang luas, kehilangancairan melalui rute ab normal
p
Resiko tinggi terhadap infeksi b/d
kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar
p
Nyeri b/d kerusakan kulit /
jaringan, pembentukan odema
p
Kerusakan integritas kulit s/d adanya
luka bakar dalam
p
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d status hipermetabolik
p
Kerusakan pertukaran gas b/d cidera
inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada dan leher
p
Resiko tinggi terhadap gangguan
konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka
bakar ketebalan penuh
p resiko
tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari
ekstrimitas
i.
Implementasi
Dx
I : defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilanagn cairan melalui
rute abnormal.
Kriteria
Evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi odema, elektrolit serum
dalam batas normal, haluaran, urine diatas 30 ml/jam, TTV dalam batas normal.
Intervensi
1.
Awasi tanda-tanda vital
R/
memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler
2.
Awasi haluaran urine dan berat
jenis
R/
secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata
haluaran urine
3.
Pertahankan pencatatan komulatif
jumlah dan tipe pemasukan cairan
R/
mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan
4.
Timbang BB tiap hari
R/
penggantian cairan tergantung pada BB pertama dan perubahan selanjutnya
5.
Berikan penggantian cairan IV yang
dihitung, elektrolit, plasma, dan membantu mencegah komplikasi.
R/
resusitasi cairan menggantikan kehiangan cairan / elektrolit, plasma, albumin.
6.
Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb,
Ht, elektrolit)
R/
kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit
Dx
II : resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang
disebabkan oleh luka bakar
Kriteria Evaluasi : tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi
Intervensi :
1
Implementasikan teknik isolasi yang
tepat sesuai dengan indikasi
R/ tergantung pada tipe dan luasnya luka
2
Tekankan pentingnya teknik cuci
tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan klien
R/ mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko
infeksi.
3
Gunakan skort, sarung tangan,
masker, dan teknik aseptik ketat selama perawtan luka langsung dan berikan
pakaian steril / baju juga linen / pakaian
R/ mencegah terpajan pada organisme infeksius
4
Awasi / batasi pengunjung bila
perlu jelaskan isolasi terhadap pengunjung bila perlu
R/ mencegah kontaminasi silang dari pengunjung
5
Awasi TTV untuk demam, peningkatan
frekuensi pernafasan, penurunan jumlah trombosit.
R/ indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan
intervensi
6
Ambil kultur rutin dan sensitifitas
luka / drainase
R/ memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus
infeksi
Dx III : Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan,
pembentukan odema
Kriteria Evaluasi :
Melaporkan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks,
berpartisipasi dalam aktififitasdengan tepat.
Intervensi
1.
kaji keluhan nyeri, perhatikan
lokasi, intensitas (skala 0-1)
R/
perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan
terjadinya komplikasi
2.
pertahankan suhu lingkungan nyaman,
berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat
R/ pengaturan suhu dapat hilang karena luka
bakar dan untuk mencegah menggigil
3.
jelaskan prosedur / berikan informasi
yang tepat, khususnya pada debridemen
R/ membantu
menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi
4.
dorong penggunaan teknik manajemen
strees contoh relaksasi progresi, nafas dalam, dll
R/
memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk
meningkatkan rasa kontrol
5.
berikan analgesik (narkotik dan non
narkotik ) sesuai indikasi
R/
menghilangkan rasa nyeri
6.
berikan aktifitas terapeutik tepat
untuk usia / kondisi
R/ membantu
mengurangi konsentrasi rasa nyeri , memfokuskan kembali perhatian
7.
berikan tempat tidur yang nyaman
sesuai dengan indikasi
R/
peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.
Dx IV : Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka
bakar dalam
Kriteria Evaluasi :
-
menunjukkan regenerasi jaringan
-
mencapai penyembuhan tepat waktu
Intervensi
1.
Kaji ukuran, warna, kedalaman luka
bakar, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
R/
memberikan dasar informasi tentang kebutuhan penambahan kulit.
2.
Berikan perawatan luka bakar yang
tepat dan tindakan kontrol infeksi
R/
menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko terjadinya infeksi
3.
Siapkan / bantu prosedur bedah atau
balutan biologis
4.
Tinggikan area graft bila mungkin
atau tepat. Pertahankan posisi yang diingin kan dan immobilisasi area bila diindikasikan
R/
menurunkan pembengkakan resiko pemisahan graft
5.
Pertahankan balutan di atas area
graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi
R/
menghilangkan robekan dari epitel baru atau melindungi jaringan sembuh
Dx V : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
status hipermetabolik
Kriteria Evaluasi : menunjukkan pemasukan nutrisi yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan
regenerasi jaringan
Intervensi
1.
Auskultasi bising usus
2.
Pertahankan jumlah kalori ketat,
timbang tiap hari
R/ pedoman
tepat untuk pemasukan kalori
3.
Berikan makan dan makanan kecil
sedikit tapi sering
R/ membantu
mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan masukan
4.
Berikan kebersihan oral sebelum
makan
R/
meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik
5.
Barikan diit TKTP dengan tambahan
vitamin
R/ memnuhi
peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan mendorong regenerasi
jaringan.
6.
Pastikan makanan yang disukai dan
yang tidak disukai
R/
meningkatkan masukan dalam tubuh.
Dx
VI : Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen
torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher
Kriteria
Evaluasi :
Frekuensi
pernafasan 12-24 per jam, warna kulit normal, GDA dalam batas normal, bunyi
nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
Intervensi
1.
Awasi frekuensi, irama, kedalaman
pernafasan, sianosis
R/ menentukan intervensi medik selanjutnya
2.
Latih nafas dalam dan perubahan
posisi sering
R/ meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase
sekret
3.
Awasi / gambarakan seri GDA
R/ mengidentifikasikan kemajuan / penyimpanan dari hasil yang
diharapkan
4.
Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi takada
R/ untuk memudahkan vebtilasi dengan menurunkan tekanan
abdomen terhadap diafragma
5.
Anjurkan pernafasan dalam dengan
menggunakan spirometri insentif setiap 2 jam selama tira baring
R/ pernasan dalam mengembangkan alveoli, dapat menurunkan
resiko atelektasis
Dx
VII : resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk,
kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
Kriteria
Evaluasi :
Mengungkapkan
harapan realistis dari tindakan, mengungkapkan kenyataan positif tentang diri
Intervensi
1.
Sediakan waktu untuk pasien dan
orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan
R/ mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping
2.
Anjurkan latihan gerak aktif setiap
2 jam
R/ untuk mencegah pengencangan jaringan parut progresif dan
kontraktur
3.
Anjurkan klien untuk memenuhi
aktifitas kehidupan sehari hari dengan bantuan perawat (sesuai dengan
kebutuhan)
R/ Melakukan aktifitas sehari-hari memberikan latihan aktif,
memudahkan pemeliharaan flesibilitas sendi dan tonus otot.
Dx
VIII : resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar
melingkari ekstrimitas
Kriteria
Evaluasi : warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer
dapat diraba
Intervensi
1.
Untuk luka bakar melingkari
ekstrimitas pantau status neurovaskuler dari ekstrimitas setiap 2 jam
R/ Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil yang diharapkan
2.
Pertahankan ekstrimitas bengkak di
tinggikan
R/ untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan
pembengkakan
3.
Kolaborasi dengan tim medis bila
terjadi penuruan nadi, pengisian kapiler buruk / penurunan sensasi
R/ Temuan ini menandakan kerusakan sirkulasi distal
Datar
pustaka :
1.
Doengoes, Marilynn E.2000.Rencana
Asuhan Keperawatan.Jakarta :EGC
2.
Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta
Kedokteran Jilid 2.Jakarta:Media Aesculapis
3.
Sjamsuhidayat,R .1997.Buku Ajar
Bedah. Jakarta:EGC
4.
C Long Barbara.1996.Perawatan
Medikal Bedah.Bandung;YIAPK
5.
Engram,Barbara.1998.Rencana Asuhan
Keperawatan Medikal BedahVolume 3.Jakarta:EGC
Patofisiologi
 |
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon