CVA / STROKE
I.IDENTITAS PASIEN.
Nama :Tn.I
Umur :
75 tahun
Jenis kelamin :
Laki-laki
Suku/bangsa :
Jawa / Indonesia
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Pensiun PNS
Pendidikan :
SMA
Alamat :
Sidoarjo
Alamat dirawat :
ICU GBPT
Keluhan utama sebelumnya / saat ini:
Penurunan kesadaran.
Upaya yang telah dilakukan :
Di bawa ke RSUD dr.Sutomo untuk menjalani perawatan.
Terapi operasi yang pernah dilakukan : belum pernah.
II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).
2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi,
merokok selama 60 tahun habis 1-2 pak perhari.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Mulai tanggal 29/10 2002 kesadaran menurun sejak tadi malam di Rumah Sakit Delta Surya
mendadak memberat.Lalu di rujuk ke RSUD Dr.Sutomo.Penderita mengalami kelemahan
anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.06 pagi ketika menyapu
halaman dan terjadinya mendadak,
sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa tebal.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya :
Pasien
Ibu (Keluarga Berencana) :
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.
|
AKTIVITAS
|
SKOR
|
||||
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
Mandi
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Berpakaian / berdandan
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Eliminasi
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Mobilisasi di tempat tidur
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Pindah
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Ambulasi
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Naik tangga
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Belanja
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Memasak
|
|
|
|
|
Ö
|
|
Merapikan rumah
|
|
|
|
|
Ö
|
Keterangan :
0 :
mandiri
1 :
dibantu sebagian
2 :
perlu bantuan orang lain
3 :
perlu bantuan orang lain dan alat
4 :
tergantung / tidak mampu
III.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK.
1.Keadaan umum :
tampak lemah, kesadaran apatis.
2.Tanda-tanda vital :
S :
37 ‘C
N :
88 x /m
TD :
125/52
R :
26
HR :
teratur
Sp O2 : 95 %
3.Body Sistem.
3.1 PERNAFASAN(BI : BREATHING).
Bentuk dada normal.Pergerakan dada
simetris.Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung.Refleks batuk lemah.Pola
nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bunyi nafas ronkhi, gambaran foto torak
paru tampak daerah fluid level.Memakai
alat bantu nafas / ventilator.
3.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING).
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.Letak jantung
normal.Ictus cordis terlihat.
3.3 PERSYARAFAN ( B III : BRAIN).
Kejang -.Kaku kuduk -.
Reflek
patologis.
|
Jenis Reflek
Tungkai
|
Kanan
|
Kiri
|
|
1.
Babinski
2.
Chaddock
3.
Oppenheim
4.
Rossolimo
5.
Gardon
6.
Schaefer
7.
Mendel-Bechterene
8.
Starnsky
9.
Gonda
|
+
+
+
+
+
+
+
+
+
|
+
+ + + + + + - + |
3.4 PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).
Terpasang kateter.Warna urine
kuning.Produksi urine pukul 10.00 100
cc.
3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).
Mulai kemarin belum BAB.Terpasang NG
tube.Reflek menelan menurun.
3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ).
Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
3.7 SISTEM ENDOKRINE.
Tak di temukan kelainan.
3.10 SOSIAL INTERAKSI.
Hubungan dengan klien : selama pengkajian
dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran menurun.
Dukungan keluarga : baik di tandai dengan
keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk.
Dukungan kelompok, teman, masyarakat : baik
di tandai dengan pengunjung yang datang adalah teman dan tetangganya.
Reaksi saat interaksi : klien kesadaran
menurun.
Konflik yang terjadi terhadap : menurut
keluarga tidak ada.
3.11 SPIRITUAL ( tak terkaji karena klien kesadaran
menurun ).
Konsep tentang penguasa kehidupan
Sumber kekuatan danharapan di saat sakit.
Ritual agama yang berarti / bermakna /
diharapkan saat ini :
Sarana / peralatan / orang yang di perlukan
untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini :
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan
agama :
Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan
menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :
Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat
disembuhkan :
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
|
Tgl
|
Jenis Pemeriksaan
|
Hasil
|
Harga Normal
|
Satuan
|
|
|
Laki
|
Perempuan
|
||||
|
2/11
|
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT
|
14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/-/89/11/-
85
166.000
|
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000
|
11.5-16
35-47
3-6
0-20
|
g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
|
|
4/11
|
PH
PCO2
PO2
HCO3
BE
Sr O2
Na
K
Cl
GDA
|
7.445
30.6
63.5
23.0
0.8
94
138.7
2.63
102.0
192
|
7.35-7.45
35-45
80-100
135-148
3.5-4.5
98-107
|
|
MMOL/L
MMOL/L
%
|
|
6/11
|
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT
|
14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/89/11/-
45
|
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000
|
11.5-16
35-47
3-6
0-20
|
g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
|
TERAPI.
1.
Pasang
respirator SIM V
2.
Fi O2
40 % PEEP
3.
Head up
4.
Fisioterapi
dada
5.
Nebulizer
6.
Suqtion
7.
Oral
higiene 2 x/hari
8.
Infus R
D 5% 500cc / 24 jam.
9.
Sonde
entrasol 6 x 250 cc
10. Sonde susu 1 x 250 cc
11. Juice buah 1 x 250 cc
12. Injeksi :
Ø Nicholin 3 X 1 ampul
Ø Maxipim 3 X 1 gram
Ø cravit 1 x 500 mg IV
Ø fluimycil 3 X 15 cc
Ø sucralfat 3 X 15 cc
Ø dopamin drip 3
Ø observasi vital sign, kesadaran, produksi
urine.
PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1.
Inefektif
bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder
terhadap penurunan kesadaran.
2.
Gangguan
nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan
per oral dan penurunan reflek menelan sekunder terhadap penurunankesadaran.
3.
Resiko
terjadinya Pneumonia Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan
tirah baring lama.
4.
Resiko
kontraktur berhubungan dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan
kesadaran.
5.
Resiko
terjadinya infeksi mulut berhubungan dengan
penurunan reflek batuk dan ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder
terhadap penurunan kesadaran.
6.
Gangguan
pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian, berdandan)
berhubungan dengan penurunan kesadaran.
ANALISA DATA
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
S :-
O :
Ø Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung
Ø Refleks batuk lemah
Ø Pola nafas kusmaull
( dalam
dan dangkal )
Ø bunyi nafas ronkhi
Ø gambaran foto torak paru tampak daerah
fluid level
Ø Memakai alat bantu nafas / ventilator MODE
SIMV
Ø Konsentrasi O2 : 40 %
Ø Blood
gas analisa :
PH 7.445
PCO 230.6
PO2 63.5
HCO 323.0
Ø Irama nafas : teratur
Ø Frekuensi nafas : 26 X per menit
Ø Terpasang ETT.
|
Penurunan kesadaran
Penurunan reflek batuk
Akumulasi sputum di jalan nafas
|
Bersihan jalan nafas
|
|
S :-
O :
Ø Tampak tidur terlentang lebih 1 minggu
Ø Kesadaran menurun
Ø Terpasang ventilator
|
Tirah baring lama
Penekanan daerah penonjolan tubuh
Suplai darah + O2 turun
Ischemia jaringan
Borok tirah baring
|
Resiko kerusakan integritas kulit
|
|
S :-
O :
Ø Tidak mampu makan per oral.
Ø Kesadaran menurun.
Ø Terpasang NG tube.
Ø Reflek menelan menurun.
Ø BB : 60 Kg
Ø Albumin : belum diperiksa.
Ø HB : 14 g/%
Ø Turgor Kulit
|
Strees fisik sekunder thd penyakit
Peningkatan metabolisme dan katabolisme
Ketidakmampuan asupan nutrisi per oral
Penurunan nutrisi tubuh
|
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
|
S :
O :
Ø Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung
Ø Refleks batuk lemah
Ø Pola nafas kusmaull
( dalam
dan dangkal )
Ø bunyi nafas ronkhi
Ø gambaran foto torak paru tampak daerah
fluid level
Ø Memakai alat bantu nafas / ventilator
Ø Kesadaran menurun
Ø Terpasang ETT
|
Penurunan reflek batuk
Akumulasi sekret
Pyrogen masuk sal.nafas
Infeksi jalan nafas (paru )
|
Resiko pneumonia ortostatik
|
|
S :-
O :
Ø Kesadaran menurun.
Ø Kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
|
Kesadarn menurun + kelumpuhan tungkai dan
tangan kanan
Mobilisasi –
Terbentuk jaringan fibrosis sendi
Kontraktur sendi
|
Resiko kontraktur sendi
|
|
S :-
O :
Ø Penurunan reflek menelan dan batuk.
Ø Ketidakmampuan membersihkan mulut.
|
Penurunan reflek menelan dan batuk
Pyrogen masuk
Infeksi mulut dan sekitarnya
|
Resiko infeksi mulut
|
|
S :
O :
Ø Kesadaran menurun.
Ø Kelumpuhan tangan dan tungkai kanan.
|
Kesadaran menurun + kelumpuhan tungkai dan
tangan kanan
Kelemahan
ketergantungan
|
Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi
alvi, berpakaian,berdandan).
|
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon