Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

ASKEP CVA ? STROKE


CVA / STROKE
I.IDENTITAS PASIEN.
Nama                                       :Tn.I
Umur                                       : 75 tahun
Jenis kelamin                           : Laki-laki
Suku/bangsa                            : Jawa / Indonesia
Agama                                     : Islam
Pekerjaan                 : Pensiun PNS
Pendidikan                               : SMA
Alamat                                     : Sidoarjo
Alamat dirawat         : ICU GBPT
Keluhan utama sebelumnya / saat ini:     
Penurunan kesadaran.
Upaya yang telah dilakukan :
Di bawa ke RSUD dr.Sutomo untuk menjalani perawatan.

Terapi operasi yang pernah dilakukan     : belum pernah.

II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).
2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya           :
Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi, merokok selama 60 tahun habis 1-2 pak perhari.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang                :
Mulai tanggal 29/10 2002  kesadaran menurun sejak  tadi malam di Rumah Sakit Delta Surya mendadak memberat.Lalu di rujuk ke RSUD Dr.Sutomo.Penderita mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.06 pagi ketika menyapu halaman  dan terjadinya mendadak, sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa tebal.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya :
Pasien  Ibu (Keluarga Berencana) :

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.
AKTIVITAS
SKOR
0
1
2
3
4
Mandi




Ö
Berpakaian / berdandan




Ö
Eliminasi




Ö
Mobilisasi di tempat tidur




Ö
Pindah




Ö
Ambulasi




Ö
Naik tangga




Ö
Belanja




Ö
Memasak




Ö
Merapikan rumah




Ö
Keterangan :
0              : mandiri
1              : dibantu sebagian
2              : perlu bantuan orang lain
3              : perlu bantuan orang lain dan alat
4              : tergantung / tidak mampu
III.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK.
1.Keadaan umum     : tampak lemah, kesadaran apatis.
2.Tanda-tanda vital  :
S              : 37 ‘C
N             : 88 x /m
TD           : 125/52
R              : 26
HR           : teratur
Sp O2      : 95 %
3.Body Sistem.
3.1 PERNAFASAN(BI : BREATHING).
Bentuk dada normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung.Refleks batuk lemah.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bunyi nafas ronkhi, gambaran foto torak paru tampak daerah fluid  level.Memakai alat bantu nafas / ventilator.
3.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING).
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.Letak jantung normal.Ictus cordis terlihat.
3.3 PERSYARAFAN ( B III : BRAIN).
Kejang -.Kaku kuduk -.
Reflek  patologis.
Jenis Reflek
Tungkai
Kanan
Kiri
1.        Babinski
2.        Chaddock
3.        Oppenheim
4.        Rossolimo
5.        Gardon
6.        Schaefer
7.        Mendel-Bechterene
8.        Starnsky
9.        Gonda
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+

3.4 PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).
Terpasang kateter.Warna urine kuning.Produksi urine pukul 10.00  100 cc.

3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).
Mulai kemarin belum BAB.Terpasang NG tube.Reflek menelan menurun.

3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ).
Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.

3.7 SISTEM ENDOKRINE.
Tak di temukan kelainan.

3.10 SOSIAL INTERAKSI.
Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran menurun.
Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk.
Dukungan kelompok, teman, masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung yang datang adalah teman dan tetangganya.
Reaksi saat interaksi : klien kesadaran menurun.
Konflik yang terjadi terhadap : menurut keluarga tidak ada.
3.11 SPIRITUAL ( tak terkaji karena klien kesadaran menurun ).
Konsep tentang penguasa kehidupan
Sumber kekuatan danharapan di saat sakit.
Ritual agama yang berarti / bermakna / diharapkan saat ini :
Sarana / peralatan / orang yang di perlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini :
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama :
Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :
Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Tgl
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Harga Normal
Satuan
Laki
Perempuan
2/11
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT

HITUNG JENIS


LED
TROMBOSIT
14
43
4.450.000
8.900

-/-/-/-/89/11/-


85
166.000
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

0-15
150.000-450.000
11.5-16
35-47
3-6





0-20
g/dl
%
juta/m l
/m l




mm/jam
/m l

4/11
PH
PCO2
PO2
HCO3
BE
Sr O2
Na
K
Cl
GDA
7.445
30.6
63.5
23.0
0.8
94
138.7
2.63
102.0
192
7.35-7.45
35-45
80-100



135-148
3.5-4.5
98-107




MMOL/L
MMOL/L
%
6/11
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT

HITUNG JENIS


LED
TROMBOSIT
14
43
4.450.000
8.900

-/-/-/89/11/-


45
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

0-15
150.000-450.000
11.5-16
35-47
3-6





0-20
g/dl
%
juta/m l
/m l




mm/jam
/m l

TERAPI.
1.        Pasang respirator SIM V
2.        Fi O2 40 % PEEP
3.        Head up
4.        Fisioterapi dada
5.        Nebulizer
6.        Suqtion
7.        Oral higiene 2 x/hari
8.        Infus R D 5% 500cc / 24 jam.
9.        Sonde entrasol 6 x 250 cc
10.     Sonde susu 1 x 250 cc
11.     Juice buah 1 x 250 cc
12.     Injeksi :
Ø  Nicholin 3 X 1 ampul
Ø   Maxipim 3 X 1 gram
Ø  cravit 1 x 500 mg IV
Ø  fluimycil 3 X 15 cc
Ø  sucralfat 3 X 15 cc
Ø  dopamin drip 3
Ø  observasi vital sign, kesadaran, produksi urine.
PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1.        Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran.
2.        Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan per oral dan penurunan reflek menelan sekunder terhadap penurunankesadaran.
3.        Resiko terjadinya Pneumonia Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan tirah baring lama.
4.        Resiko kontraktur berhubungan dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan kesadaran.
5.        Resiko terjadinya infeksi mulut berhubungan dengan  penurunan reflek batuk dan ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder terhadap penurunan kesadaran.
6.        Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian, berdandan) berhubungan dengan penurunan kesadaran.
ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
S :-
O :
Ø  Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung
Ø  Refleks batuk lemah
Ø  Pola nafas kusmaull
     ( dalam dan dangkal )
Ø  bunyi nafas ronkhi
Ø  gambaran foto torak paru tampak daerah fluid  level
Ø  Memakai alat bantu nafas / ventilator MODE SIMV
Ø  Konsentrasi O2 : 40 %
Ø  Blood  gas analisa :
PH 7.445
PCO 230.6
PO2 63.5
HCO 323.0
Ø  Irama nafas : teratur
Ø  Frekuensi nafas : 26 X per menit
Ø  Terpasang ETT.

Penurunan kesadaran

Penurunan reflek batuk

Akumulasi sputum di jalan nafas


Bersihan jalan nafas
S :-
O :
Ø  Tampak tidur terlentang lebih 1 minggu
Ø  Kesadaran menurun
Ø  Terpasang ventilator

Tirah baring lama

Penekanan daerah penonjolan tubuh

Suplai darah + O2 turun

Ischemia jaringan

Borok tirah baring
Resiko kerusakan integritas kulit
S :-
O :
Ø  Tidak mampu makan per oral.
Ø  Kesadaran menurun.
Ø  Terpasang NG tube.
Ø  Reflek menelan menurun.
Ø  BB : 60 Kg
Ø  Albumin : belum diperiksa.
Ø  HB : 14 g/%
Ø  Turgor Kulit

Strees fisik sekunder thd penyakit

Peningkatan metabolisme dan katabolisme

Ketidakmampuan asupan nutrisi  per oral

Penurunan nutrisi tubuh
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S :
O :
Ø  Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung
Ø  Refleks batuk lemah
Ø  Pola nafas kusmaull
     ( dalam dan dangkal )
Ø  bunyi nafas ronkhi
Ø  gambaran foto torak paru tampak daerah fluid  level
Ø  Memakai alat bantu nafas / ventilator
Ø  Kesadaran menurun
Ø  Terpasang ETT


Penurunan reflek batuk

Akumulasi sekret

Pyrogen masuk sal.nafas

Infeksi jalan nafas (paru )







Resiko pneumonia ortostatik











S :-
O :
Ø  Kesadaran menurun.
Ø  Kelumpuhan tungkai dan tangan  kanan.

Kesadarn menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan

Mobilisasi –

Terbentuk jaringan fibrosis sendi
Kontraktur sendi
Resiko kontraktur sendi
S :-
O :
Ø  Penurunan reflek menelan dan batuk.
Ø  Ketidakmampuan membersihkan mulut.

Penurunan reflek menelan dan batuk

Pyrogen masuk

Infeksi mulut dan sekitarnya
Resiko infeksi mulut
S :
O :
Ø  Kesadaran menurun.
Ø  Kelumpuhan tangan dan tungkai kanan.

Kesadaran menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan

Kelemahan

ketergantungan
Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian,berdandan).

Previous
Next Post »

Translate