PENGKAJIAN LANSIA

A. Data Demografi

Nama : Tn. I. S

Umur : 58 th

Jenis kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Swasta (Tukang Kebun)

Pendidikan : SD

Status : Kawin

Penghasilan : ± Rp. 200.000 per bulan

Agama : Islam

Tgl Pengkajian : 25 Oktober 2004

Alamat : Kel. Rampal Celaket RW. 5 N0. 10 Malang

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Penyakit yang diderita klien 1 tahun terakhir adalh hipertensi. Klien periksa ke Puskesmas terakhir tanggal 23 Oktober 2004 dengan tekanan darah 150/100 mmHg. Pada sat pengkajian kemarin yaitu pada tanggal 25 Oktober 2004, tekanan darah klien 160/100 mmHg. Klien sering mengeluh pusing dan susah tidur, baik itu tidur siang maupun tidur malam. Keluhan pusing klien munculnya tidjak menentu. Kadang – kadang siang hari dan kadang malam hari. Untuk mengatasi pusingnya, klien beristirahat dan bila pusingnya tidak hilang klien periksa ke Puskesmas.

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan bahwa menderita penyakit hipertensi sejak ± 5 tahun yang lalu. Klien juga mengatakan pada waktu muda, klien suka makan asin – asianan dan minum kopi. Klien juga suka merokok, tetapi karena batuk klien sudah berhenti merokok sudah beberapa tahun yang lalu (± 10 tahun).

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien ataupun penyakit yang lain seperti diabetes mellitus, asma dan lainnya. Hanya klien yang punya penyakit hipertensi.

E. Pemeriksaan Fisik

1. KU : Klien tampak segar dan sehat

Kesadaran : Kompos Mempis

TTV = TD : 160/100 mmHg

RR : 22 x /mnt

Nadi : 80 x /mnt

S : 36^o C

2. Kepala dan Leher

Kepala : Tidak ada luka, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih, rambut bersih agak beruban.

Mata : Pupil ishokhor, sclera tidak ikterus, konjungtiva merah muda, peradangan (-)

Hidung : Bentuk simetris, sekret (-)

Mulut : Bibir agak kering, tidak ada nyeri saat menelan, gigi bersih

Telinga : Bentuk simetris, sekret (-) , lesi (-), pendengaran normal

Leher : Traksa simetris, tidak ada pembesaran venajugutaris.

3. Sistim Pernapasan

Inspeksi : Pernapasan normal 24 x /mn, bentuk dada normal chest

Palpasi : Tidak ada retraksi intercostae, vokalpremitus normal

Auskultasi : Suara nafas vaskuler disemua lapanga paru, Wheesing ( - ), ronchi (-)

Perkusi : Resonan

4. Kulit

Warna kulit sawo matang, sedikit lembab, agak keriput, Turgor kulit normal kembali dalam waktu kurang dari 1 detik, tidak sianosis, tidak ada luka.

(-), icterus (-), lembab dan keriput.

5. Sistem pencernaan dan abdomen

Inspeksi : Keadaan mulut bersih, bibir agak kering, lidah bersih, gigi masih utuh, tidak ada stomatitis, kemampuan mengunyah baik, kemampuan menelan baik.

Auskultasi : Perilstaltik 20 x./mnt

Palpasi : Massa (-), tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani

6. Sistim Perkemihan

Kemampuan BAK 5 - 6 x/hari, warna kuning jernih, kadang berwarna kuning kecoklatan bila setelah minum teh, tidak mengalami gangguan.

7. Sistim Lekomotorius

Kekuatan otot 5 5, tidak terdapat peradangan dan odema pada ekstrimitas

5 5

bagian yang linu, sikap tubuh tegap, berjalan tanpa bantuan. Klien masih aktif bekerja sehingga dapat melakukan gerakan ROM dengan sempurna.

8. Sistim Persyarafan

Keplek fisiologis ( + ), GCS (4,5,6), kesadaran CM

9. Mata

Visus baik, simetris, tidak ada tanda infeksi, reflek cahaya (+), pupil isokhor, konjungtiva tidak anemis. Klien kadang-kadang memakai kaca mata.

10. Pendengaran

Daya dengar telinga kiri dan kanan normal, secret (-), terdapat sedikit serumen baik telinga kiri maupun telinga kanan.

11. Sistim KardioVaskuler

BI 1 tunggal, reguler, kuat

BI 2 tunggal, reguler, kuatl

F. Pola Aktivitas sehari - hari

1. Psikososial

Klien dapat berinteraksi dengan orang sekitarnya, misalnya tetangga, sesama anggota, jamaah tahlil dan keluarga yang lain. Klien juga berinteraksi dengan teman kerjanya

2.Identifikasi Emosi

Klien tidak cemas, murung, menangis dank lien dapat tidur dengan tenang. emosi stabil.

G. Perilaku atau kebiasaan sehari – hari

1. Makan dan Minum

Makan : Klien makan teratur, frekuensi 2x /hari, dengan porsi yang cukup. Makanan terdiri dari nasi, sayur, lauk, pauk

Minum : Klien biasanya menghabiskan 1 botol Aqua besar (1500 ml) air putih. Kadang – kadang ditamabah teh manis.

2. Pola Buang Air Besar, dan Buang Air Kecil

Klien buang air besar 1x/hari dengan jenis faeces lembek, klien tidak memiliki keluan buang air besar klien buang air kecil 4 – 6 x /hari dengan warna kuning jernih, dan tidak ada keluhan dalam kencingnya.

3. Pola Istirahat Tidur

Klien tidur ± 4 jam per hari. Klien biasa tidur siang pukul 11.00 – 12.00, dan tidur malam pukul 23.00 – 01.00.

4. Kebersihan perorangan

Klien biasa mandi 2x/hari. Pada saat pengkajian klien sudah mandi dan berpakaian rapi. Klien sedang memepersiapkan buka puasa.

5. Pemanfaatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Klien sering periksa ke Puskesmas sejak klien mengetahui dirinya menderita penyakit hipertensi.

6. Aktivitas

Aktivitas klien sehari – hari adalah bekerja selama ± 6 jam. Pada waktu luang klien menggunakannya dengan santai dirumah sambil menunggui took persewaan bukunya.

7. Pola penggunaan obat

Klien tidak mengkonsumsi obat – obatan bebas. Klien hanya minum obat yang didapat dari Puskesmas. Klioen minum obat hanya pada saat pusingnya kambuh.

8. Kemampuan dalam mengenal masalah kesehatan

Klien sudah mengetahui bahwa dirinya menderita penyakit hipertensi. Karena klien sudah sering memeriksakan diri (tekanan darahnya) ke Puskesmas.

9. Kemampuan dalam prosedur perawatan

Saat dalam pengkajian klien mengatakan tahu makanan pantangan dari penjelasan dokter, namun tidak semuanya dimengerti tentang rasionalnya. Klien selalu menuruti apa – apa yang dianjurkan oleh dokter / petugas kesehatan khususnya mengenai masalah dietnya.

10. Sikap terhadap masalah kesehatan.

Klien selalu menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia di kampungnya Klien sadar akan penyakitnya, dan klien berusaha agar penyakinya sembuh, makanya klien selalu memeriksakan kesehatannya ke Puskesmas.

H. Pengkajian Fungsional Klien

a. Katz Indek

Klien termasuk kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,BAK ) menggunakan Pakaian, pergi ka toilet berpindah dan mandi.

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

No	Kriteria	Dengan Bantuan	Mandiri	Keterangan
1	Makan	5	10	Frekuensi : 2x/hari Jumlah : 1 piring penuh Jenis : nasi, lauk, sayur, dan buah
2	Minum	5	10	Frekuensi : sering Jumlah : 1000-1500ml Jenis : air putih, teh dan susu
3	Berpindah dari kursi ketempat tidur	5-10	15
4	Personal toilet	0	5	Frekuensi : 2-3x/hr
5	Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)	5	10
6	Mandi	5	15	Frekuensi : 2x/hr
No	Kriteria	Dengan Bantuan	Mandiri	Keterangan
7	Jalan dipermukaan yang datar	0	5
8	Naik turun tangga	5	10
9	Kontrol bowel (BAB)	5	10	Frekuensi : 1x/hr Konsisten : lembek
10	Kontrol BAK	5	10	Frekuensi : 5-6x/hr Konsisten : ener putih kekuning-kuningan
11	Olah raga	5	10	Frekuensi : ½-1 jam/hari Jenis : jalan-jalan pagi
12	Rekreasi/Pemanfaatan waktu Luang	5	10	Frekuensi : jarang (1x/tahun) Jenis : rekreasi
			∑ = 130

Kesimpulan : Menurut modifikasi dari Barthel klien termasuk dalam kategori mandiri.

c. Pengkajian Status Mental Gerontik (SPMSO)

Benar	Salah	No	Pertanyaan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 9	√ 1	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat anda ? Berapa umur anda ? Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) Siapa nama presiden Indonesia sekarang ? Siapa nama presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

Score total : 9

Hasil interpretasi dari data diatas adalah fungsi intelektual dari klien masih utuh dengan salah 0-3

d. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No	Aspek Kognitif	Nilai Maksimal	Nilai Klien	Kriteria
1.	Orientasi	5	5	Menyebutkan dengan benar : √ Tahun √ Musim √ Tanggal √ Hari √ Bulan
	Orientasi	5	4	Dimana kita sekarang berada ? √ Negara Indonesia √ Propinsi Jawa Barat √ Kota Bandung - PSWT Nazarel √ Wisma
2.	Registrasi	3	3	Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi ? √ Obyek kalender √ Obyek Kayu √ Obyek Kursi
3.	Perhatikan dan Kalkulasi	5	3	Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5x/tingkat √ 93 √ 86 √ 79 √ 72 √ 65
4.	Mengingat	3	3	Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing objek.
No	Aspek Kognitif	Nilai Maksimal	Nilai Klien	Kriteria
				Minta klien untuk mengulang kata berikut : “ tak ada, jika, dan, atau, tetapi” bila benar nilai satu point √ Tak ada, tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang tdd 3 langkah : ambil kertas dari tangan anda, lipat dua dan taruh dilantai √ Ambil kertas √ Lipat dua √ Taruh dilantai Perintahkan klien untuk hal berikut : √ Tutup mata anda Perintahkan klien untuk menulis/kalimat dan menyalin gambar ! √ Tulis satu kalimat √ Menyalin gambar
			∑ = 27

Kesimpulan yang dapat ditarik dari data diatas adalah bahwa klien tidak mengalami/tidak ada gangguan kognitif yaitu dengan score yang didapat 27 (24-30)

B. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia

(Tinneti, ME dan Ginter SF, 1998)

I. Perubahan Posisi Dan Atau Gangguan Keseimbangan

a) Bangun Dari Kursi

Bangun dengan tanpa bantuan, bangun dengan langsung tegap tidak menggerakkan tangan untuk menahan tubuhnya waktu berdiri, berdiri langsung dalam keadaan stabil.

b) Duduk Ke Kursi

Duduk kekursi dengan tanpa bantuan tidak menmpatkan dirinya pada pojok sudut kursi, duduk langsung ditengah kursi.

c) Menahan Dorongan Pada Sternum

Pada saat diadakan dorongan pada sternum kaki klien tidak menyentuh pada sisi-sisinya. Memegang obyek tertentu untuk dukungan menggerakkan kaki.

d) Mata Tertutup

Dengan mata tertutup klien masih bisa berjalan 1-2 langkah tanpa mengalami gangguan keseimbangan.

e) Perputaran Leher

Untuk menggerakkan tanga klien kadang memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisinya. Keadaan stabil tidak ada keluhan pusing.

f) Gerakan Menggapai Sesuatu

Klien masih mampu membungkuk untuk mengambil objek kecil seperti paku, pensil, penggaris dilantai tidak memerlukan usaha yang berat untuk bangun lagi.

II. Komponen Gaya Berjalan / Gerakan

a) Berjalan ketempat yang ditentukan

Tidak ada rasa ragu tersandung maupun memegang obyek untuk dukungan

b) Ketinggian langkah kaki

Dalam berjalan ketinggian langkah kaki untuk mengangkat ± 2 inchi, tidak menyeret / menggeser kakinya waktu berjalan.

c) Kontinuitas langkah kaki

Setelah langkah awal langkah selanjutnya tetap konsisten dan tidak menggeser/menyeret kaki

d) Kesimitrisan langkah

Panjang langkah pasien diwaktu berjalan kurang lebih sama

e) Penyimpangan jalur pada saat berjalan

Klien masih mampu berjalan lurus, bergelombang dari sisi satu ke sisi lainnya.

f) Berbalik

Jalan tegap tidak sempoyongan, tidak memerlukan obyek untuk dukungan

I. Kepemilikan Lingkungan Rumah

Luas : 1 x 12 m

Bentuk : Rumah

Jenis : Permanen

Atap : Genteng

Dinding : Tembok

Lantai :

Ventilasi

Ventilasi rumah klien tergolong masih kurang baik karena hanya memiliki beberapa jendela saja. Ventilasi untuk ruang tamu hanya dari pintu saja. Ventilasi kamar tengah juga masih kurang karena hanya terdapat satu jendela.

Penerangan

Pada ruang tamu penerangannya cukup bagus karena disiang harinya jendela dan pintu selalu dibuka. Pada dapur dan kamar tenagah agak gelap karena cahaya yang akan masuk terhalang oleh rumah tetangga.

Kamar Mandi

Kamar mandi ada dibagian paling belakang. Lantai kamar mandi tidak licin sehingga klien tidak terpeleset. Kebersihannya juga terjaga dengan satu sampai dua kali seminggu dibersihkan sekaligus juga memiliki WC.

Kamar Tidur

Klien tidur diatas tempat tidur yang terbuat dari kayu yang dialasi dengan tikar tanpa kasur. Baju tertata dengan rapi ditempatnya kamar tidur klien tidak digunakan untuk menaruh barang-barang atau perabotan masak, tempat tidur terpisah jelas satu dengan lainnya.

Penataan Rumah

Perabot rumah klien tertata cukup rapi. Khususnya perabotan masak klien.

Kepadatan dan Kondisi Jalan

Lingkungan tempat tinggal cukup padat, jalan beraspal datar.

Denah Rumah

Keterangan :

1 Toko Persewaan buku/komik

2 Kamar Tidur

3 Dapur

4 Kamar mandi

ANALISA DATA

MPLEMENTASI

No	Diagnosa	Tanggal	Implementasi
1	I	7 Mei 2004	1. Mengerti pengetahuan klien tentang penyakit asam urat 2. Menjelaskan pada klien tanda dan gejala penyakit asam urat, penyebab serta penatalaksanaannya. 3. Menanyakan ulang pada klien apa yang telah dijelaskan 4. Memberikan reinforcement pada klien dan keluarganya
2	II	7 Mei 2004	1. Menggali pengetahuan klien tentang resiko cedera yang bisa didapat oleh klien jika bekerja berlebihan 2. Menjelaskan pada klien resiko cedera yang dapat terjadi pada klien serta akibat dari cedera tersebut 3. Menanyakan ulang pada klien tentang apa yang telah dijelaskan 4. Memberikan reinforcement pada klien dan keluarga 5. Memberikan saran pada klien tentang pekerjaan yang sesuai dengan kondisinya sekarang

EVALUASI

No	Diagnosa	Tanggal	Evaluasi
1 2	1 II	7 Mei 2004 7 Mei 2004	S : - Klien dapat menjelaskan kembali tanda dan gejala dari penyakit asam urat - Klien dapat menjelaskan kembali penyebab dari penyakit asam urat - Klien dapat menjelaskan kembali tentang penatalaksanaan diit pda penyakit asam urat O : - A : Masalah belum teratasi P : - S : - Klien dapat menjelaskan tentang resiko cedera yang bisa didapat oleh klien jika bekerja berlebihan - Klien dapat menjelaskan resiko cedera yang dapat terjadi serta akibatnya dari cedera tersebut - Klien menerima saran tentang pekerjaan yang sesuai dengan kondisinya sekarang - Klien dan keluarga dapat menjekaskan kembali apa yang telah disampaikan oleh mahasiswa O : A : Masalah belum teratasi P : -

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis

ASKEP LANSIA