BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Identitas Klien :
Nama
: Bp. S
Umur
: 58 tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki – laki
Alamat : Purworejo – Pasuruan
B. Keluhan Utama :
Saat MRS (21 Februari 2005)
Mual dan nyeri pada luka dipunggung kaki dan tumit kanannya. Nyeri
terasa sampai pada betis kanan
Saat Pengkajian (28 Februari 2005)
Klien mengatakan punggung kaki kanannya terasa nyeri. Nyeri terpusat
pada area luka. Nyeri terasa terutama saat menggerakkan kaki / memindahkan
tempat. Klien mengungkapkan skala nyerinya 5
C. Diagnosa Medis : Ganggren
Diabeticum Pedis
D. Riwayat Penyakit Sekarang :
Istri klien mengatakan luka dikaki klien awalnya hanya
luka lecet kecil. Lama-kelamaan luka itu meluas dan membengkak. Klien juga
panas dan oleh istrinya dibawa kedokter. Panas klien turun tetapi lukanya tidak
membaik. Kemudian klien dibawa lagi kedokter dan disarankan untuk MRS. Klien
MRS pada tanggal 18 Februari 2005 di RS Pasuruan. Karena luka klien tidak
membaik, keluarga klien meminta untuk pindah RS, klien dirujuk ke RS lavalette Malang pada tanggal 21
Februari 2005. Klien MRS dengan keluhan mual-muntah dan nyeri pada luka
dipergelangan kaki kanannya, nyeri terasa sampai pada beti. Selama di RS
Lavalette klien mendapatkan perawatan luka 1 X / hari dan terapi untuk padsien
DM. Sampai saat pengkajian, luka klien terdapat dipunggung kaki dan ditumit.
Keadaan luka dipunggung kaki sepanjang 7 cm, luka berwarna kemerahanpada bagian
tepi, terdapat jaringan mati putih kehitaman, luka kering, pus tidak ada,
perdarahan tidak ada. Sedangkan luka ditumit berwarna kemeraha, terdapat
sedikit perdarahan dan terdapat jaringan nekrosis. Klien mendapatkan pengobatan
kompres betadine dan luka ditutup kassa. Klien mengatakan lukanya terasa nyeri
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri terasa pada bagian luka yaitu pada punggung kaki
kanan, nyeri tidak menjalar. Klien mengatakan tidak enak makan dan hanya menghabiskan
setengah porsi makannya.
E. Riwayat penyakit yang lalu
Klien mengatakan menderita kencing manis sejak tahun
1996. Selama ini kadar gula dalam darah klien rata-rata < 200 gr / dl. Klien
juga rajin kontrl kedokter dan mematuhi diet yang telah ditentukan. Klien mengatakan
kurang sukja berolah raga. Klien mengatakan dirinya perokok sampai sekarang
masih merokok.
F. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga
klien terdapat riwayat DM. Kakak klien meninggal karena DM pada tahun 2000 yang
lalu dan paman klien juga meniggal karena dm juga pada tahun 2002.
G. Riwayat psikososial
Klien adalah pensiunan
petugas kesehatan. Klien bekerja sebagai juru imunisasi sejak tahun 1965 dan
pensiun sejak 2 tahun yang lalu. Meskipun sudah pension. Klien masih diminta
untuk membantu imunisasi pada beberapa rumah bersalin. Hubungan klien dengan
keluarga dan lingkungan baik, klien mempunyai 4 putra yang kesemuanya sedah
berumah tangga. Selama MRS di Lavalette klien selalu ditemani oleh istrinya.
H. Pola aktivitas sehari-hari
|
No
|
Uraian
|
Sebelum MRS
|
MRS
|
|
1
|
Cairan
|
Klien tidak minum minuman yang mengandung gula. Klien minum air
putih 1,2 liter / hari
|
Klien minum air putih sebanyak 1,2 liter / hari
|
|
2
|
Makanan
|
Klien makan sesuai terapi DM frekuensi 3 X / hari terdiri dari
nasi 6 sendok, lauk, klien kurang menyukai sayur
|
Klien mendapatkan diet DM 3 X / hari, klien hanya menghabiskan ½
porsi makanannya
|
|
3
|
Pola Tidur
|
Klien sering tidur siang mulai pukul 10.00 – 12.00. Klien tidur
malam 7-8 jam / hari. Klien tidak mengalami gangguan tidur
|
Klien dapat tidur dengan nyenyak 6 – 8 jam / hari pada malam hari
|
|
4
|
Personal Hygiene
|
Klien mandi 2 X / hari, gosok gigi tiap habis makan, keramas 2 X /
minggu. Semua dilakukan sendiri.
|
Klien mandi 2 X / hari dengan air hangat diseka oleh keluarga
|
|
5
|
Eliminasi
|
BAB 1 – 2 X perhari dengan konsistensi lunak warna kuning kecoklatan.
BAK 6 – 7 X perhari dengan warna kuning jernih
|
Klien BAK sebanyak 5 X perhari warna kuning jernih dibantu oleh
istrinya dengan menggunakan pispot. Klien BAB 1 X / hari dengan konsistensi
lunak warna kuning kecoklatan
|
K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran Compos Mentis GCS : 456
2. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : 88 X / menit RR : 20 X / menit Suhu : 37 oC
Tensi : 140 / 90 mm Hg
3.
Kepala dan Leher : Kepala bulat, penyebaran rambut merata, warna hitam,
Perdarahan tidak ada, tidak mudah dicabut, tidak ada lesi. Bentuk wajah
lonjong, wajah grimace saat menggerakkan kaki kanannya, tidak pucat. Mata
simetris, konjungtiva tidak anemis; Sklera tidak ikterik, tidak terdapat
perdarahan. Hidung posisi septum nasi simetris, pernafasan cuping hidung tidak ada,
perdarahan tidak ada. Mulut bibir lembab, tidak sianosis, perdarahan tidak ada,
gigi berwarna kekuningan, dan sudah banyak yang tunggal, perdarahan gusi tidak
ada, mulut bersih, tidak berbau. Tidak terjadi gangguan pendengaran dan
penglihatan. Pada Leher tidak ada pembesaran vena jugularis. Posisi Trakhea
simetris
4.
Integumen : Turgor kembali < 1 detik, akral hangat, warna kulit sawo matang,
pigmentasi kulit merata.
5.
Dada dan Thorax : Bentuk dada normal chest ; Retraksi Inter costa tidak ada. Pada perkusi didapatkan suara sonor / pekak.
Auskultasi : Vesikuler disemua lapang paru.
Ronchi tidak ada, Wheezing juga tidak ada
6.
Jantung : Iktus Cordis pada ICS IV mid clavicula Sinistra. Pada Auskultasi
terdengar BJ I tunggal dan BJ II tunggal tidak terdapat suara jantung tambahan
7.
Abdomen : Bentuk datar. Pada perkusi suara thympani, Auskultasi bising usus 12 X / menit. Palpasi
tidak terdapat massa
abnormal, hepatomegali tidak ada, asites tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
8.
Genetalia : Bersih tidak terdapat perdarahan, lesi tidak ada, melena tidak ada
9.
Ekstrimitas : Kekuatan Otot : 5 5
4
5
Oedema
tidak ada. Pada ekstrimitas atas terpasang plak ditangan kiri, terdapat luka
lecet kecil pada pergelangan kaki kiri, luka kering dengan diameter 1 cm dan
tidak ada perdarahan.
Terdapat
luka dipunggung kaki kanan dan tumit dengan keadaan luka kering, pada punggung
kaki b erwarna kemerahan pada pinggir dan putih kehitaman pada tengahnya. Luka
pada tumit berupa lecet dengan sedikit perdarahan dan jaringan nekrosis.
10. Pemeriksaan Neurologis
Muntah tidak ada, kaku
kuduk tidak ada, tidak pusing, GCS 4 5 6
M.
Pemeriksaan Penunjang tanggal 22 Februari 2005
Laboratorium
: Darah lengkap
Hb
: 11, 7 gram / dl
pCV
: 34 %
Leukosit
: 14.900 / cm3
LED
: 113 – 117 / jam
Evaluasi
hapusan darah ; Normochrome Normocitter
Kesan
jumlah leukosit : Meningkat
Kesan
jumlah trombosit : Normal
Faal
Hemostasis :
·
Trombosit 154.000 / cm3
Kimia
Klinis
·
Gula Darah puasa : 165 mg / dl
·
Gula darah 2 jam pp : 193 mg /
dl
Lemak
·
Kolestrol : 215 mg / dl
·
Triglyceryda : 123 mg / dl
·
HDL Kolestrol : 20 mg / dl
·
LDL Kolestrol : 170 mg / dl
Fungsi ginjal
·
BUN : 15,5 mg / dl
·
Ureum : 33,2 mg / dl
·
Creatine : 0,83
·
Uric acid : 9,6
Faal hati
·
SGOT : 18
·
SGPT : 23
Malang, 28 Februari 2005
Perawat
ANALISA DATA
Nama : Bp. S Register
: 1114
Umur ; 58 tahun
|
No
|
Data
Penunjang
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
1.
2.
3.
4.
5
|
DS :
Klien mengatakan luka dipunggung kaki kanannya terasa nyeri
seperti ditusuk-tusuk, terutama saat di gerakkan
Klien menunjukkan skala nyerinya 5
DO :
KU : Cukup Kesadaran : CM
RR : 20 X /
menit Nadi : 88 X / menit
Suhu : 37o
C Tensi : 140 / 90 mm Hg
Terdapat luka
dipunggung kaki kanan dan tumit kanan
Keadaan luka :
putih kehitaman, pus tidak ada, perdarahan tidak ada
Luka dirawat 1
X / hari dengan kompres betadin dan ditutup kassa
DS :
Klien
mengatakan tidak enak makan dan hanya menghabiskan ½ porsi makanannya
DO :
KU :
Cukup Kesadaran : CM
Intake hanya ½
porsi makanan Gigi klien sudah banyak yang tanggal
Klien kurang
menyukai sayur
Pemeriksaan
Albumin : 2,51 gr / dl
Mual dan
muntah tidak ada. Pusing tidak ada
Nadi : 88 X /
menit RR : 20 X / menit
Suhu : 37o
C Tensi : 140 / 90 mm Hg
DO :
Klien
mengatakan luka di kakinya pada awalnya hanya luka kecil, kemudian meluas
DS : Terdapat
luka dipunggung kaki kanan dan tumit kanan
Keadaan luka :
putih kehitaman, pus tidak ada, perdarahan tidak ada, luas luka 7 cm
Pada tumit
warna luka kemerahan luas 2 cm ada sedikit perdarahan, pus tidak ada
Luka dirawat
dengan kompres betadine 1 X / hari ditutup dengan kasa
DS :
Klien
mengatakan badannya tidak panas dan lukanya terasa nyeri
DO :
KU : Baik Kesadaran : CM
TTV :
Nadi : 88 X /
menit RR : 20 X / menit
Suhu : 37o
C Tensi : 140 / 90 mm Hg
Pemeriksaan Lab
Leukosit 14.900 / cm3
Gula darah puasa 165 mg / dl
GD 2 jam pp 195 mg / dl
Keadaan luka :
putih kehitaman, pus tidak ada, perdarahan tidak ada, luas luka 7 cm
Pada tumit
warna luka kemerahan luas 2 cm ada sedikit perdarahan, pus tidak ada
Luka dirawat
dengan kompres betadine 1 X / hari ditutup dengan kasa
DS :
Klien
mengatakan kalau dirumah jarang sekali berolahraga
Klien
mengatakan selam di RS hanya berbaruing, karena luka akan bertambah nyeri
bila digerakkan
DO :
Klien adalah
pensiunan petugas imunisasi
Klien tidak
pernah berolahraga
|
Nyeri sedang
Pemenuhan
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Kerusakan
integritas kulit
Resiko tinggi
penyebaran infeksi
Kurangnya
pengetahuan terhadap pentingnya olahraga untuk penderita DM
|
Diskontinuitas
jaringan sekunder adanya luka dipunggung kaki kanan
Anoreksia
Adanya luka
pada punggung kaki kanan
Hilangnya
pertahanan primer tubuh
Kurangnya
Informasi yang didapat
|
DAFTAR PRIORITAS MASALAH
Nama : An. N Register
: 5304
Umur : 5 bulan
|
No
|
Tgl
Muncul
|
Tgl
Teratasi
|
Diagnosa Keperawatan
|
Keterangan
|
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
28/02/05
28/02/05
28/02/05
28/02/05
28/02/05
|
|
Nyeri sedang
berhubungan dengan Diskontinuitas jaringan sekunder adanya luka dipunggung
kaki kanan
Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
Anoreksia
Kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan adanya luka dipunggung kaki kanan
Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hilangnya
pertahan tubuh primer
Kurangnya pengetahuan terhadap pentingnya olahraga untuk penderita
DM berhubungan dengan Kurangnya informasi yang didapat
|
|
CATATAN
KEPERAWATAN
Nama : Bp. S
No. Reg : 1114
|
TGL
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
TTD
|
|
02/03/05
15.00
|
1.
Memberikan diet sesuai dengan
program terapi DM
2.
Mengevaluasi adanya nyeri abdomen,
mual, dan muntah
3.
Mengobservasi tanda – tanda
hiperglikemi : kesadaran menurun, Nadi 88 X/menit regular, pusing, dan kulit
hangat
|
|
|
02/03/05
15.00
|
1.
Memberikan posisi yang nyaman
: berbaring dengan 2 bantal, dibri bantal pada lekukan kaki
2.
Masase daerah betis
3.
Menutup luka dengan perban
4.
Mengubah posisi klien : mika
– miki
5.
Mengobservasi nyeri
6.
Membersihkan lingkungan
|
|
|
02/03/05
15.00
|
1.
Mengobservasi keadaan luka :
putih kehitaman, pus tidak aada, nyeri saat pindah tempat
2.
Melakukan rawat luka 1 X /
hari dengan kompres betadine dan menutup luka dengan kasa
3.
Menganjurkan dab memotivasi
klien untuk meningkatkan asupan nutrisi
4.
Membantu pasien untuk ROM
aktif, Menggerakkan jari-jari kaki
|
|
|
02/03/05
15.00
|
1.
Mengobservasi tanda-tanda
infeksi sepert demam, pus, kemerahan, nyeri,
2.
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan keperawatan
3.
Menjaga kebersiha kulit dan
tempat tidur klien
4.
Membantu mobilisasi
menggerakkan kaki
5.
Menganjurkan untuk
meningkatkan asupan nutrisi dan minuman
|
|
|
03/03/05
15.00
|
1.
Mempertahankan status puasa
klien
2.
Mengevaluasi adamya muntah
dan mual
3.
Mengukur kadar gula darah
sesaat 220 mg / dl
4.
Memberikan ekstra insulin 6
ml
|
|
|
03/03/05
15.00
|
1.
Memberikan posisi yang nyaman
dengan cara berbaring
2.
Menganjurkan untuk nafas
dalam saat terasa nyeri
3.
Memberikan lingkungan yan
nyaman
|
|
|
03/03/05
15.00
|
1.
Mengobservasi keadaan luka
post op nekrotomi hari ke I, luka kering, perdarahan tidak ada
|
|
|
03/03/05
|
1.
Mengobservasi tanda-tanda
infeksi sepert demam, pus, kemerahan, nyeri,
2.
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan keperawatan
3.
Menjaga kebersihan daerah
sekitar luka
|
|
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon