Selamat Menunaikan Ibadah Puasa

-----

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PENUMOTHORAX



ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN PNEUMOTHORAX
DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN PENUMOTHORAX

I. KONSEP DASAR
A.    Pengertian
Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paru-paru dapat terjadi kolaps.

B.     Anatomi
1.       Anatomi Rongga Thoraks
                  Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi  oleh :
        - Depan          : Sternum dan tulang iga.
        - Belakang      : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).
        - Samping       : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.
        - Bawah          : Diafragma
   - Atas            : Dasar leher.
Isi :
- Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru beserta pembungkus pleuranya.
- Mediatinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta desendens, duktus torasika dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjar limfe (Pearce, E.C., 1995).

C.   
Trauma dada
 
Patofisiologi


 

Mengenai rongga toraks sampai
rongga pleura, udara bisa masuk (pneumothorax)

Terjadi robekan Pembuluh Darah intercostal, pembuluh darah jaringan paru-paru.

Karena tekanan negative intrapleuraMaka udara luar akan terhisap masuk kerongga pleura (sucking wound)

Terjadi perdarahan :
(perdarahan jaringan intersititium, perarahan intraalveolar diikuti kolaps kapiler kecil-kecil dan atelektasi)



Tahanan perifer pembuluh paru naik
(aliran darah turun)

Oper penumothorax
Close pneumotoraks
Tension pneumotoraks

-      Ringan kurang 300 cc ---- di punksi
-      Sedang 300 - 800 cc ------ di pasang drain
-      Berat lebih 800 cc ------ torakotomi

Tek. Pleura meningkat terus

Mendesak paru-paru
(kompresi dan dekompresi),
pertukaran gas berkurang


Sesak napas yang progresif
(sukar bernapas/bernapas berat)
Bising napas berkurang/hilang
Bunyi napas sonor/hipersonor
Foto toraks gambaran udara lebih 1/4  dari rongga torak


-      Sesak napas yang progresif
-      Nyeri bernapas / pernafsan asimetris / adanya jejas atau trauma
-      Nyeri bernapas
-      Pekak dengan batas jelas/tak jelas.
-      Bising napas tak terdenga
-      Nadi cepat/lemah
-      Anemis / pucat
-      Poto toraks 15 - 35 % tertutup bayangan


WSD/Bullow Drainage


Terdapat luka pada WSD
Nyeri pada luka bila untuk bergerak
Ketidak efektifan pola pernapasan
Inefektif bersihan jalan napas

-          Kerusakan integritas kulit
-          Resiko terhadap infeksi
-          Perubahan kenyamanan : Nyeri perawatan WSD harus diperhatikan. Gangguan mobilitas fisik
-          Potensial Kolaboratif : Atelektasis dan Pergeseran mediatinum

D.    Pemeriksaan Penunjang :
a.       Photo toraks (pengembangan paru-paru).
b.       Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup).

E.     Penatalaksanaan
       1.           Bullow  Drainage / WSD
Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :
a.       Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shoks.
b.      Terapi :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.
c.       Preventive :
Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga  "mechanis of breathing" tetap baik.

       2.           Perawatan WSD dan pedoman latihanya :
a.       Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.
b.    Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.
c.    Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
-            Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
-            Pergantian posisi badan.
       Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.

d.             Mendorong berkembangnya paru-paru.
ò     Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
ò     Latihan napas dalam.
ò     Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
ò     Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

e.       Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.
Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.
f.    Suction harus berjalan efektif :
Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.
ò     Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
ò     Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.

g.       Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.
1)    Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.
2)    Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.
3)    Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.
4)    Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.
5)    Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan.
6)    Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.
h.       Dinyatakan berhasil, bila :
a.       Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.
b.       Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.
c.       Tidak ada pus dari selang WSD.

F.     Pemeriksaan penunjang
                     a.            X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
                     b.            Diagnosis fisik :
Ø  Bila pneumotoraks < 30% atau hematotorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.
Ø  Bila pneumotoraks > 30% atau hematotorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.
Ø  Pada keadaan pneumotoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi
Ø  Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi.
G.    Terapi :
a.       Antibiotika.
b.       Analgetika.
c.       Expectorant.

H.    Komplikasi
       1.           Tension Penumototrax
       2.           Penumotoraks Bilateral
       3.           Emfiema

II. KONSEP KEPERAWATAN
A.   Pengkajian :
Point yang penting dalam riwayat keperawatan :
1.       Umur : Sering terjadi usia 18 - 30 tahun.
2.       Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
3.       Pengobatan terakhir.
4.       Pengalaman pembedahan.
5.       Riwayat penyakit dahulu.
6.       Riwayat penyakit sekarang.
7.       Dan Keluhan.
B.   Pemeriksaan Fisik :
1.       Sistem Pernapasan :
ò        Sesak napas
ò        Nyeri, batuk-batuk.
ò        Terdapat retraksi klavikula/dada.
ò        Pengambangan paru tidak simetris.
ò        Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
ò        Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani , hematotraks (redup)
ò        Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.
ò        Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
ò        Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
ò        Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2.       Sistem Kardiovaskuler :
ò        Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
ò        Takhikardia, lemah
ò        Pucat, Hb turun /normal.
ò        Hipotensi.

3.       Sistem Persyarafan :
ò           Tidak ada kelainan.

4.       Sistem Perkemihan.
ò           Tidak ada kelainan.

  1. Sistem Pencernaan :
ò           Tidak ada kelainan.

  1. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.
ò           Kemampuan sendi terbatas.
ò           Ada luka bekas tusukan benda tajam.
ò           Terdapat kelemahan.
ò           Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

  1. Sistem Endokrine :
ò           Terjadi peningkatan metabolisme.
ò           Kelemahan.

  1. Sistem Sosial / Interaksi.
ò           Tidak ada hambatan.

  1. Spiritual :
ò           Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

C.   Pemeriksaan Diagnostik :
ò           Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.
ò           Pa Co2 kadang-kadang menurun.
ò           Pa O2 normal / menurun.
ò           Saturasi O2 menurun (biasanya).
ò           Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
ò           Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,


Diagnosa Keperawatan :
1.       Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan.
2.       Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
3.       Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.
4.       Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
5.       Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum.
6.       Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.
7.       Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.

I.       Intevensi Keperawatan :
1.       Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma.

Tujuan : Pola pernapasan efektive.
Kriteria hasil :
ò        Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.
ò        Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
ò        Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

INTERVENSI
RASIONAL
a.       Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
b.       Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.

c.       Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

d.       Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.
e.       Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.
f.        Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 - 2 jam :
1)       Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.

2)       Periksa batas  cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan.
3)       Observasi gelembung udara botol penempung.







4)       Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu.
5)       Catat karakter/jumlah drainage selang dada.


g.       Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi  dan fisioterapi.
ò        Pemberian antibiotika.
ò        Pemberian analgetika.
ò        Fisioterapi dada.
ò        Konsul photo toraks.
a.            Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.


b.            Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.
c.            Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
d.            Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
e.            Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.


f.            .


1)       Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan.
2)       Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke area pleural.
3)       gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu.
4)       Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan.




5)       Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang memerlukan upaya intervensi.
g.            Kolaborasi dengan tim kesehatan lain unutk engevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

2.       Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan :  Jalan napas lancar/normal
Kriteria hasil :
ò        Menunjukkan batuk yang efektif.
ò        Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.
ò        Klien nyaman.

INTERVENSI
RASIONAL
a.       Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.
b.       Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

c.       Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
d.       Lakukan pernapasan diafragma.


e.       Tahan napas selama 3 - 5  detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.
f.        Lakukan napas ke dua, tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.
g.       Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.


h.       Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
i.         Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

j.         Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi  dan fisioterapi.
ò        Pemberian expectoran.
ò        Pemberian antibiotika.
ò        Fisioterapi dada.
ò        Konsul photo toraks.
a.       Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

b.       Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.
c.       Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
d.       Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
e.       Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

f.        Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.


g.       Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
h.       Untuk menghindari pengentalan dari sekret atau mosa pada saluran nafas bagian atas.



i.         Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut
j.         Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

3.       Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
ò        Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
ò        Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.
ò        Pasien tidak gelisah.
INTERVENSI
RASIONAL
a.       Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.

b.       Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.
c.       Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
d.       Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.
e.       Tingkatkan pengetahuan tentang: sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

f.        Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.
g.       Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari.
a.      Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
b.      Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.

c.      Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.
d.      Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.


e.      Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
f.        Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.
g.      Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.


DAFTAR  PUSTAKA

Carpenito, L.J. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Depkes. RI. (1989). Perawatan Pasien Yang Merupakan Kasus-Kasus Bedah. Jakarta : Pusdiknakes.

Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian keperawatan. Jakarta : EGC.

Hudak, C.M. (1999) Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.

Pusponegoro, A.D.(1995). Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

APORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn. M.B.  DENGAN PENUMOTHORAX
 DENGAN PEMASANGAN WSD
DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

1.            PENGKAJIAN
1.      Identitas
Nama               : Tn. M.B.
Jenis kelamin   : Laki-laki
Usia                 : 74 tahun
Agama             : Islam
Status              : Kawin
Alamat                        : Banyu urip-SBY
Pendidikan                  : SMA
Pekerjaan                     : pensiunan PNS


Tanggal masuk               : 07-03-2002
No Reg                           : 10139789
Tanggal pengkajian        : 25-03-2002 jam 08.00 WIB
Diagnosa Medik              : Pneumotoraks paru kiri post terpasang WSD


2.      Alasan MRS : sesak, nyeri dada kiri pada tanggal 7 maret 2002

3.      Keluahan utama
Nyeri pada dada kiri luar
P, telah dilakukan tindakan pemasangan slang pada dada kiri luar karena adanya udara berlebihan di paru
Q, nyeri seperti cekit-cekit pada lokasi tersebut yang dirasakan bertambah bila dibuat gerak, batuk
R, nyeri pada dada kiri  terutama tempat pemasangan slang, terdapat luka sekitar dada kiri sebanyak 9 tempat kanan dan kiri 3 tempat untuk pemasangan karet dibawah kulit, disamping itu klien kadang-kadang masih batuk kering
S, klien merasa tidak sesak, sesaknya berkurang dan lebih enak sejak dipasang slang tersebut, kebutuhan istirahat cukup, tidur dengan posisi setengah duduk dengan bantal yang agak ditinggikan.
 T , Waktu sesak, nyeri kadang-kadang, sesaat

4.      Riwayat Penyakit Sekarang
-          Terpasang WSD dan Cutanue suction sejak tanggal 11 maret 2002 akibat komplikasi empisium kutis akibat mengejan pada saat BAB
-          11-03-2002 bedah thoraks WSD bisa diganti dengan mesin BD dan suction negatif – 18 cm H2O, Multple insisi
-          Kontrol foto tiap 6 jam massage daerah emphysema sub kutis kearah insisi,

5.      Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM, hipertensi, asma disangkal

6.      Riwayat kesehatan keluarga
-          penyakit keturunan disangkal
-          kepala ruamh tanggal 30 tahun
-          anak 1 orang
-          isteri DM dan HT dengan teratur periksa ke poli

7.      Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

NO

Uraian
Aktivitas sehari-hari
Rumah
Rumah Sakit
1
Pola Nutrisi
Makan 3 kali perhari seadanya (nasi, lauk, pauk dan sayuran) seperti yang disajikan di keluarganya
Mulai minum sediktis-sedikit kurang lebih 1 botol aqua besar
2
Pola Eliminasi
BAB lancar 1 kali perhari, konsistensi lembek, kuning.
BAK
Kencing spontan
BAB pernah menggunakan obat lewat dubur
3
Pola Istirahat/tidur
Tidak ada masalah (3-4 jam tidur siang) dan malam (7-8 jam)
Kadang-kadang  tersakit/nyeri pada dada kirinya disaat tidur.
4
Pola Personal Hygiene

Mandi 2-3 kali perhari dengan menggunakan sabun mandi, kuku dipotong tiap 1 minggu
Klien dilap oleh keluarganya 2 kai sehari
5
Pola Aktifitas

Kegiatan sehari-hari mengikuti program kegiatan di sekolahannya
Klien tidur terlentang dengan kepala agak ditinggikan 45 o /setengah duduk
6
Ketergantungan
Merokok sejak tahun 1970, setiap hari habis 10 batang.
Tidak ada

8.       Psikososial
a. Kosep diri
Identitas
Status klien dalam keluarga  :  ayah, puas dengan status dan posisinya dalam keluarga, puas terhadap jenis kelaminnya
Peran
Senang terhadap perannya, sanggup melaksanakan perannya sebagai kepala rumah tangga,
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya :
Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat melaksanakan kembali tugasnya sebagai seorang kepala rumah tangga
Sosial / Interaksi
Dukungan keluarga            : aktif, reaksi saat interaksi  kooperatif dan ada kontak mata.
b. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan           : Allah
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit        : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : membaca kitab suci
Klien yakin bahwa  penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa penyakitnya ini hanya cobaan dari Allah


9.       Pengkajian Sistem
R  Keadaan umum
Keadaan umum sedang  (aktivitas sebagian dibantu) dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
TTV = suhu 36,5 oC, nadi 92 kali/mnt, tensi 120/80 mmHg, RR 32 kali/menit
R  Sistem Pulmonal
Subyektif        : sesak nafas, nyeri pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerak
Obyektif         : Pernafasan vesikuler +/ menurun, RR 28 X/menit , tanpa bantuan oksigen, sputum (-), tidak terdengar stridor, tidak ditemukan ronchii dan wheezing pada lapang paru basal kanan dan kiri, terpasang WSD produksi 30 cc, retraksi intercostals dan klavikula (-), ekspansi paru simetris, krepitasi pada lapangan paru kiri dan kanan
R  Sistem Cardiovaskuler
Subyektif        : -
Obyektif         : Denyut nadi 96 kali/menit, tensi 130/80, terpasang infuse RL.
R  Sistem Neurosensori
Subyektif        : -
Obyektif         : GCS (V 5 M 6 E 4), refleks pupil positif, isokhor 3 mm/3mm, refelsk fisiologis (+), refleks patologis (-)
R  Sistem genitourinaria
Subyektif        : kencing spontan
Obyektif         : pola eliminasi, BAK lancar kuning
R  Sistem digestif
Subyektif        : -
Obyektif         :Bu (+) normal
R  Sistem Musculoskeletal
Subyektif        : tangan dan kaki dapat digerakkan secara aktif tanpa bantuan, pada
Obyektif           : tonus otot baik, Kekuatan otot +5/+5
                                                                      +5/+5,
10.   Data penunjang
a.       Hasil Laboratorik
Tanggal 18-03-2002
Hb                    : 14,1 mg%       (11,4 – 15,1 mg%)
Trombosit          : 207 X 109/l      (150 – 300 X 109/l )
Leukosit            : 6,6  X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )
PCV                 : 40,9                (      0,38-0,42       )
Lymph 15,6
Mono 4,8 %
Gran 79,6%
Eos < 10 %
Baso < 3 %
Tanggal 7 maret 2002
GDA 390 mg/dl
SGOT 17 gr/dl
SGPT 29 gr/dl
b.       Hasil foto (21-03-2002)
Penumothoraks sinestra, pneumomediastinum, emphysema subkutan
11.   Penatalaksanaan
Terapi Pengobatan :
-         Perawatan WSD dan vulnus
-         Codein 2 x 10 mg
-         Laxadine 2 dd CI
-         Diit TkTP
-         Observasi TTV




Analisa Data
Data
Etiologi
Masalah
Data Subyektif :
Klien mengatakan sekarang kadang terasa sakit pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerak/batuk
Data obyektif
Klien tampak menyeringai, pada observasi di dapatkan data tensi 120 / 80 mm, Hg suhu 36,5 0c Nadi 92 RR 32 X/ml , nyeri tekan , dx. Pneumothotaks, pneumomediastinum, terpasang slang WSD, sekitar luka tidak ada tanda-tanda infeksi.
Rh -/-, Wh -/-, Sonor +/+, ekspansi paru baik, tidak ada retraksi interkostal kanan, krepitasi +/+
Tindakan invasi          Insisi multiple

Disintegritas jaringan
(saraf perifer)

Terjadi pagositosis (neutrophyl, eosinophil, limphossit) dan kerja zat biokimia tubuh (bradikin, prostaglandin, serotonin, leukotrin)


nyeri

penekanan jaringan sekitar

ekspansi paru terbatas

nyeri
DS : adanya luka tempat pemasangan slang pada dada kiri
DO : terpasang WSD mulai tanggal 11-03-2002 leukosit 6,6  X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l ), suhu 36,5 oC,

Luka tindakan            multiple insisi
Invasive

Port d’entry

Pertahanan nonspesifik/primer menurun

infeksi
Risiko infeksi
DS : klien merasakan kadang-kdang terasa sesak, tetpi sesaknya berkurang saat ini, posisi yangenak dengan setengah duduk
DO
Hiperventilasi , takipneu, Rh -/- Rh -/-, krepitasi +/+
pneumothoraks


Kollaps paru


 
Gangguan pertukaran gas
Difusi terganggu

Kompensasi dengan hiperventilasi
Perubahan pola pernafasan

Diagnosa keperawatan :
1.       Perubahan kenyamanan (Nyeri) berhubungan dengan trauma insisi jaringan  dan sekunder pemasangan WSD.
2.       Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunya fungsi pernafasan
3.       Risiko terhadap tranmisi infeksi yang berhubungan dengan tindakan invasive pemasangan WSD, dan muiltiple insisi.
4.       Risiko terjadi komplikasi/penyakitnya berulang berhubungan dengan proses perjalanan penyakitnya.

II. Perencaaan
1.       Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSD
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
ò        Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
ò        Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.
ò        Pasien tidak gelisah.

INTERVENSI
RASIONAL
a.       Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.Ajarkan Relaksasi :
1)      Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.
2)      Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
b.       Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.
c.       Tingkatkan pengetahuan  tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

d.       Kolaborasi dengan dokter, pemberian expectoran
e.       Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien,  30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari.
a.      Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
1)     Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.

2)     Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.
b.      Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.


c.      Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
d.      expectorans memblok lintasan batuk, sehingga batuknya berkurang.
e.      Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.


2.       Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya fungsi pernafasan
Tujuan
Setelah dilakukan tindkaan keperawatand an pengobatan +, 5 hari pola pernafasan klien kembali normal
Kriteria :
-         Klien dapat menyebutkan faktor penyebab
-         Klien dapat menyatakan cara efektif untuk mengatasi masalahanya
-         Pernafasan nomral 16-24 kali/mnt, nadi 70-80 kali/mnt
-         Ventilasi inspirasi : ekspiransi 2 :1
-         Tidak sesak
INTERVENSI
RASIONAL
1.       Monitor pola pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman dan intensitas)
2.       Lakukan dan ajarkan klien untuk mengatur  posisi dengan tidur setengah duduj atau duduj
3.       Ajarkan klien cara batuk yang efektif dan kemabang kempis paru:
-         nafas dalam dengan menggunakan pernafasan dadak
-         ditahan 3-5 detik dan dihembuskan secara perlahan dengan mengeggunakan mulut
-         ulangi yangkedu kalinya, gunakan dengan kuat batuk diantara kedua batuknya
4.       Pertahankan hidrasi dengan minum yang cukup 1,5 liter.hari

5.       lanjutkan dengan penyuluhan dan pendidikan kesehatan
6.       jelaskan klien untuk mengatasi sesaknya secara terkontrol
1.       Data monitoring keadaan umum dan perkembangan penyakitnya.

2.       psosis inimelonggarkan kerja paru dalam kembang kempis dan tikan menekan diafragma
3.       Batuk efektif dan pernafasan yang dalam daldah tindkan untuk mengeluarkan dahak dan melatih kembang kempis paru.








4.       Hidrasi untuk mengencerkan dahak sehingga melancarakan proses ventilasi, transormasi dan difusi.
5.       Proses pembelajaran dan keterlibatan klien dalam mengatasi masalahanya
6.       Latiahn ini untuk melatih kembang kempis paru dan kemandirian.


3.       Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, dan multiple insisi
Tujuan : tidak terjadi infeksi selama
Kriteria hasil :
-         tidak ada tanda-tanda infeksi (pemasanagn infuse, WSD, dan kateter)
-         TTV normal (suhu 36-37oC)
-         Leukosit 8.000-10.000.
INTERVENSI
RASIONAL
a.      Identifikasi tanda-tanda terjadinya infeksi pada pemasangan WSD dan multiple insisi.
b.      Anjurkan klien dan keluarga ikut menjaga kebrsihan sekitar luka dna pemasangan alat, serta kebersihan lingkungan serta tehnik mencuci tangan sebelum tindakan.
c.      Lakukan perawatan luka pada pemasangan WSD, dan multple insisi.
d.      Identifikasi factor pendukung dan penghambat klien dan keluarga dalam peningkatan pertahanan tubuh, makan dna  minum
a.      Infeksi yang diketahui secara dini mudah diatasi sehingga tidak terjadi perluasan infeksi.
b.      Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi




c.      Dapat membantu menurunkan kontak infeksi nosokomial.

d.      Pengetahuan tentang faktor ini membantu klien untuk mengubah pola hidup dan menghindari insiden infeksi



III.             PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringan  dan sekunder pemasangan WSD
Jam
Implementasi
Evaluasi
09.00




11.00
11.05


11.10
12.00


Mengkaji tanda-tanda vital : S : 36,5;R : 32 X/m, T 120/80, nadi 92 x/mnt
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (-) pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : head up 45o/semi fowler
Memonitor tingkat nyeri
Mengobservasi ekspansi paru, sonor, retraksi (-), Ronchi (-). Wh -/- pada lapang basal paru, krepitasi (+)
Mengobservasi tanda-tanda peradangan luka
Mengidentifikasi tingkat nyeri skala 2/3
Tanggal 25-03 2002; 13.00 WIB
S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerak
Kebutuhan istirahat tercukupi
Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
O :
Masih terpadang WSD
Tanda infeksi (-)
Kien tampak lebih tenang
A : Masalah  teratasi sebagian
P : Rencana tetap, dilanjutkan
I Melanjutkan intervensi
E.
Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah duduk
Tampak klien lebih tenang



Jam
Implementasi
Evaluasi
09.00

09.10


09.30


10.00


a.      Memonitor pola pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman dan intensitas)
b.      melakukan dan ajarkan klien untuk mengatur  posisi dengan tidur setengah duduj atau duduk
c.      Mengajarkan klien cara batuk yang efektif dan kemabang kempis paru :
-         nafas dalam dengan menggunakan pernafasan dadak
-         ditahan 3-5 detik dan dihembuskan secara perlahan dengan mengeggunakan mulut
-         ulangi yangkedu kalinya, gunakan dengan kuat batuk diantara kedua batuknya
d.      Mempertahankan hidrasi dengan minum yang cukup 1,5 liter.hari
e.      Melanjutkan dengan penyuluhan dan pendidikan kesehatan

S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh duduk
O : RR 32 kali/mnt, Hiperventiulasi, takypneu
A : Masalah tetap
P : pertahankan intervensi
I
Melanjutkan intervensi
Menganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam seperti yangtelah diajarkan
E
Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang pernafasan dala, batuak efektif, dan meniup balon
Klien mau melakukan gerak mobilisasi di ats tempat tidur



Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, pemasangan kateter, infuse).
Jam
Implementasi
Evaluasi
09.00

09.10


09.30


10.00


Mengobservasi  adanya tanda/gejala infeksi loka dan sistemik
Merwat luka pada pemasangan WSD secara septic dan antiseptic (luka merah, tidak odema, slang terfiksasi)
Massage pada daerah krepitasi menuju ke arah insisi terdekat
Mengukur TTV
Mengkaji tanda-tanda vital : S : 36;R : 32 X/m, T 120/80, nadi 96
Menganurkan klien untuk teteap mobilisasi
S : badan hangat, tidak pernah panas
O : tanda klinis hipertermia (-)
     Suhu 36oC, nadi 92 kai/mnt,  Intake minum sedikit-sedikit,
A : Masalah tidak terajdi
P : pertahankan intervensi
I
Melanjutkan intervensi
E
Tidak ada infeksi., luka baik tidak ada nanah




IV. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DX
CATATAN PERKEMBANGAN
PELAKSANA
26-02-2002
Dx 1














Dx. 2


S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerak
Kebutuhan istirahat tercukupi
Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
O :
Masih terpadang WSD
Tanda infeksi (-)
Kien tampak lebih tenang
A : Masalah  teratasi sebagian
P : Rencana tetap, dilanjutkan
I Melanjutkan intervensi
Melakukna perawatan luka aseptik dan antiseptik
Melepas cutaneus suction yang terpasanga dibawha kulit
Mengobservasi kondisi luka
E.
Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah duduk
Tampak klien lebih tenang, luka baik, tidak sakit

S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh duduk
O : RR 28 kali/mnt, klien nampak tenang nafas biasa, krepitasi +/+
A : Masalah tetap
P : pertahankan intervensi
I
Melanjutkan intervensi
Menganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam seperti yangtelah diajarkan
E
Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang pernafasan dala, batuak efektif, dan meniup balon
Klien mau melakukan gerak mobilisasi di atas tempat tidur
Memberi pendidikan kesehatan :
-         selama perawatan dilarang mengerjakan sesuatu yang berat, mengedan
-         Menjaga kebersihan lingkungan dan badan untuk mencegah infeksi
-         Makand an minum yang cukup untuk mempertahankan daya tahan tubuh
-         Kontrol sesuai dengan waktunya 1 minggu sekali, segera datang periksa bila ada keluahan mendadak yang dirasakan sangat
-         Lakukan massage secara steril pada daerak insisi.
R
Rencana pulang dan kontrol ke poli




TGL
DX
EVALUASI
12/02/
s2002
1
















2.















3

S
Klien mengetakan nyeri yang dirasakan kadang-kadang datang tetapi tidak mengganggu isitrahat
Nyeri dirasakan terutama saat gerak pada tempat pemasangan slang dan tarik nafas.
O
klien pada posisi semifowler
Klien tidak tampak nyeringai atau tenang
A
Masalah tertasi sebagian
P
Pertahankan intervsni sesuai dengan program
I
Melanjutkan intervnsi yang diprogramkan
Mencatatat hasil produksi WSD <5 cc
E
Rencana pindah ICU untuk observasi lanjut

S
Klien merasa selama ini tidak panas hanya summer, keluar keringat
O
Tanda-tanda infeksi pada pemasangan slang WSD (-), infuse (bengkak), kateter (-) produksi 400 cc, gross hematuria (-)
Tensi 130/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 37,5oC
A.
Masalah teratasi
P
Pertahankan intervensi
I
Melanjutkan dan empertahnkan intervensi
Memasang kembali infuse RL pada tangan kanan klien tetesan lancar
E
Infeksi tidak terjadi
Infuse berjalan lancar

S
Klien dan keluarga bertanya bagaimana dengan hasil pemeriksaan foto dadanya
Dan kapan kira-kira akan dipindahkan dari ruangan ini
O
Hasil konsul dari urology hanya bersifat konservatif
Rencana pindah ke ICU untuk observasi lanjut pada thoraksnya
A.
Maslah tertasi sebagian
P
Lanjutkan ntervensi
I
Melanjutkan intervensi
MMeberi penjelasan bahwa pindah ke ICu karena harus mendapatkan observasi ketak tentang pernafasan dan alat yang dipasang slang WSD
Ruang ICU merupakan tempat observasi yan baik dan diserti alat-alat yang canggih untuk membantu observasi dan tindakan lanjut.
E
Klien dan keluarga mengerti dan mau bekerja sama dalam tindakan tersebut.


Previous
Next Post »

Translate