Info Kesehatan

healhty

Minggu, 08 April 2012

MAKALAH PENYAKIT HEPATITIS YANG MENYERTAI IBU HAMIL & PERSALINAN


MAKALAH
PENYAKIT HEPATITIS YANG MENYERTAI
IBU HAMIL & PERSALINAN


OLEH :
HAYATUL NUFUS             (2010.0661.013)
NURFAIDAH                       (2010.0661.024)
SUHANI                                (2010.0661.041)
WAHYU AMINAH              (2010.0661.046)


PEMBIMBING :
RAHMAWATI IKA S, S.ST, M.Kes.




PRODI D3 KEBIDANAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH SURABAYA
2011  -  2012
KATA PENGANTAR

Puji syukur  penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah  dengan judul “penyakit hepatitis yang menyertai ibu hamil dan persalinan ” tepat pada waktunya.
Penulis menyadari sepenuhnya, bahwa terselesaikannya makalah ini adalah berkat kerja sama yang baik dari berbagai pihak, terutama bimbingan, arahan, dan motivasi dari dosen pengajar.
Pada kesempatan ini, perkenankan penulis dengan kerendahan hati menyampaikan rasa terima kasih yang kepada yang terhormat :
1.      Direktur Universitas Muhammadiyah Surabaya.
2.      Ketua program studi Kebidanan Universitas Muhammadiyah Surabaya.
3.      Seluruh staf pengajar program studi Kebidanan Universitas Muhammadiyah Surabaya.
4.      Semua pihak yang membantu dalam memberikan dukungan selama penyusunan makalah ini.
Penulis menyadari, bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini. Semoga laporan ini dapat diterima untuk digunakan sebagai dasar dalam melakukan penelitian.




Surabaya, 6 maret 2012


Penulis

BAB I
PENDAHULUAN

1.1  LATAR BELAKANG
Hepatitis di sebabkan oleh virus dan merupakan penyakit hati yang paling sering di jumpai dalam kehamilan. Pada wanita hamil, peniyebab hepatitis terutama oleh virus hepatitis B walau kemungkinan juga dapat karena virus hepatitis A atau C . hepatitis juga dapat terjadi pula setiap saat kehamilan dan mempunyai pengaruh buruk pada janin maupun ibunya.
Pada trimester I dapat terjadi keguguran pada trimester II dan III sering terjadi premature .

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.      Apa pengertian dari penyakit hepatitis?
2.      Apa tanda-tanda dan gejala penyakitan  hepatitis pada ibu hamil dan persalinan ?
3.      Apa saja manifestasi klinis dari penyakit hepatitis pada ibu hamil dan persalinan?
4.      Bagaimana cara penatalaksanaan penyakit hepatitis pada ibu hamil dan persalinan?

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan umum
Menambah pengetahuan mahasiswi tentang penyakit hepatitis pada ibu hamil dan persalinan.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mahasiswi dapat mengenali dan mengetahui tanda dan gejala penyakit hepatitis.
2. Mahasiswi dapat melaksanankan penatalaksaan penyakit hepatitis pada ibu hamil dan persalinan dengan asuhan kebidanan.

BAB II
PEMBAHASAN

1.     Pengertian
Hepatitis merupakan suatu istilah umum untuk terjadinya peradangan pada sel-sel hati. Hepatitis dapat disebabkan oleh kondisi non-infeksi seperti obat-obatan, alkohol, dan penyakit autoimun, atau oleh adanya infeksi seperti hepatitis virus.

2.      Penyebab Hepatitis
Hepatitis virus terjadi bila virus hepatitis masuk ke dalam tubuh dan kemudian merusak sel-sel hati. Cara masuknya virus hepatitis ke dalam tubuh bisa bermacam-macam, namun yang paling sering adalah melalui makanan dan minuman (hepatitis virus A dan E), atau melalui cairan tubuh misalnya melalui transfusi darah, suntikan, atau hubungan seksual (hepatitis virus B, C, dan D).

3.      Gejala Hepatitis
Ketika virus hepatitis masuk ke dalam tubuh maka akan timbul berbagai gejala, mulai dari yang ringan (bahkan tanpa gejala) sampai yang berat. Gejala yang dapat muncul akibat infeksi virus hepatitis diantaranya demam, nyeri otot, gejala-gejala mirip flu (flu-like syndrome), mual atau muntah, serta nyeri perut, yang kemudian akan diikuti mata atau kulit berwarna kuning, serta buang air kecil akan berwarna kecoklatan. Pada sebagian besar pasien, gejala-gejala tersebut akan membaik dengan sendirinya dan akan hilang sama sekali setelah 4-6 minggu, sementara sebagian kecil pasien keluhan-keluhan itu akan semakin memberat sehingga memerlukan perawatan yang khusus. Kondisi sakit seperti yang disebutkan di atas disebut sebagai hepatitis virus akut.
Bila infeksi hepatitis virus akut itu disebabkan oleh virus hepatitis A dan E, maka umumnya pasien akan sembuh total dan penyakitnya tidak berlanjut menjadi kronik. Hepatitis virus kronik dapat terjadi pada sebagian pasien yang mengalami infeksi hepatitis virus akut B, C, atau D. Seseorang dikatakan menderita hepatitis kronik bila virus hepatitis atau komponen-komponennya masih ada di dalam tubuh, dan secara perlahan tetap akan merusak sel-sel hati dan berpotensi untuk menularkan ke orang lain, walaupun gejala-gejala sudah menghilang dan secara fisik pasien sudah segar-bugar. Hepatitis kronik perlu mendapat perhatian khusus, karena penyakitnya bisa berlanjut menjadi sirosis hati (hati mengecil akibat sel-sel hati banyak yang digantikan jaringan parut) dan bahkan bisa menjadi kanker hati. Diperkirakan bahwa sekitar 10 hingga 30% dari pengidap hepatitis B dan C akan berkembang menjadi sirosis dan kanker hati. Baik sirosis atau kanker hati merupakan suatu kondisi akhir dari suatu penyakit hati kronik, dengan berbagai gejala dan komplikasi yang berat dan mengancam nyawa (seperti perdarahan saluran cerna, gagal hati, penurunan kesadaran, gangguan mekanisme pembekuan darah, infeksi di rongga perut yang penuh terisi cairan, sampai pada kematian).
Gejala-gejala permulaan ialah panas, anorexia, perasaan lelah, sakit kepala, mual, dan muntah, kencing tua warnanya. Kemudian timbul ikterus. Pada mual dan muntah harus diingat kemungkinan hepatitis, jangan selalu mengira bahwa mual muntah disebabkan oleh kehamilan.
            ( Obstetri patoiogi, hal 145 ).

4.      Patofisiologi
Hepatitis akut dapat disebabkan oleh infeksi obat, toksin, autoimun, kelainan metabolik. Hepatitis infeksi merupakan penyebab terbanyak hepatitis akut. Hepatitis infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit. Virus hepatitis adalah penyebab terbanyak hepatitis infeksi. Kemajuan di bidang biologi molekuler telah membantu pengenalan dan pengertian patogenesa dari tujuh virus penyebab hepatitis sebagai manifestasi penyakit utama. Virus-virus tersebut dinamakan virus hepatotropik, yang ditandai denagn urutan abjad yaitu A, B, C, D, E, G, dan terakhir virus TT. Virus-virus lain yang juga memberi gejala hepatitis sebagai bagian dari gejala klinisnya, bukan disebut virus hepatotropik. Seperti virus herpes simplex (HSV), cytomegalo (CMV), epsteinbarr, varicella, rubella, adeno, entero, parvo B19, arbo dan HIV, gejala-gejala hepatologi pada infeksi virus-virus ini hanya merupakan bagian dari penyakit sistemik. Virus A dan E tidak menyebabkan penyakit kronis, virus B, C, D merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas karena penyakit kronis. Virus G dapat memberi infeksi kronis, tetapi tidak menimbulkan gejala klinis yang jelas, sedang virus TT walaupun prevalensinya tinggi, tidak memberi gejala baik akut maupun kronis.


Algoritme diagnosis hepatitis akut
http://www.pediatrik.com/pdt/02_HEPATITIS%20AKUT_files/image001.gif




5.      Jenis Virus Hepatitis

·       Virus hepatitis A
Virus hepatitis A terutama menyebar melalui tinja. Penyebaran ini terjadi akibat buruknya tingkat kebersihan. Di negara-negara berkembang sering terjadi wabah yang penyebarannya terjadi melalui air dan makanan.
·       Virus hepatitis B
Penularannya tidak semudah virus hepatitis A. Virus hepatitis B ditularkan melalui darah atau produk darah. Penularan biasanya terjadi diantara para pemakai obat yang menggunakan jarum suntik bersama-sama, atau diantara mitra seksual (baik heteroseksual maupun pria homoseksual).
Ibu hamil yang terinfeksi oleh hepatitis B bisa menularkan virus kepada bayi selama proses persalinan. Hepatitis B bisa ditularkan oleh orang sehat yang membawa virus hepatitis B. Di daerah Timur Jauh dan Afrika, beberapa kasus hepatitis B berkembang menjadi hepatitis menahun, sirosis dan kanker hati.
·       Virus hepatitis C
Menyebabkan minimal 80% kasus hepatitis akibat transfusi darah. Virus hepatitis C ini paling sering ditularkan melalui pemakai obat yang menggunakan jarum bersama-sama. Jarang terjadi penularan melalui hubungan seksual. Untuk alasan yang masih belum jelas, penderita "penyakit hati alkoholik" seringkali menderita hepatitis C.
·       Virus hepatitis D
Hanya terjadi sebagai rekan-infeksi dari virus hepatitis B dan virus hepatitis D ini menyebabkan infeksi hepatitis B menjadi lebih berat. Yang memiliki risiko tinggi terhadap virus ini adalah pecandu obat.
·       Virus hepatitis E
Virus hepatitis E kadang menyebabkan wabah yang menyerupai hepatitis A, yang hanya terjadi di negara-negara terbelakang.

·       Virus hepatitis G
Jenis baru dari virus hepatitis yang telah terdeteksi baru-baru ini.
Virus-virus lain yang dapat menyebabkan hepatitis :
·         Virus Mumps
·         Virus Rubella
·         Virus Cytomegalovirus
·         Virus Epstein-Barr
·         Virus Herpes

6.      Bagaimana bila hepatitis terjadi pada saat hamil
Sama seperti pada orang pada umumnya, seorang ibu yang hamil dapat berisiko mengalami hepatitis virus dan seseorang yang sudah mengalami hepatitis kronik dapat hamil. Semua jenis virus hepatitis dapat menginfeksi ibu hamil, dan dapat menimbulkan gejala hepatitis virus akut. Gejala dan tanda infeksi hepatitis virus akut yang terjadi pada kehamilan umumnya tidak banyak berbeda dengan mereka yang tidak hamil.
Yang perlu dilakukan adalah memeriksakan diri ke dokter bila muncul gejala-gejala yang sudah disebutkan di atas tadi untuk memastikan apakah ini suatu hepatitis virus atau bukan, menentukan jenis virus apa yang menginfeksi, serta menentukan derajat kerusahan sel hati yang terjadi. Biasanya dokter akan menganjurkan perawatan di rumah sakit untuk memantau perkembangan penyakitnya, serta memastikan bahwa pasien cukup istirahat dan mendapat asupan makanan yang baik. Umumnya ibu hamil yang mengalami hepatitis virus akut akan sembuh dalam 4 sampai 6 minggu.
Menentukan jenis virus hepatitis apa yang menginfeksi merupakan hal penting, sebab seperti yang telah disebutkan di atas, bila virus hepatitis B dan C yang menginfeksi maka perlu dilakukan langkah-langkah lebih lanjut untuk mengantisipasi perkembangan penyakit lebih lanjut serta mencegah penularan penyakit ke janin atau bayi. Bila ibu hamil terinfeksi hepatitis virus B atau C, maka dokter akan melakukan berbagai pemeriksaan lanjutan untuk menentukan apakah hepatitis virusnya dalam kondisi aktif dan menularkan ke orang lain atau tidak, termasuk ke janinnya.

7. Pengaruh Hepatitis Virus Pada Kehamilan dan Janin
Bila hepatitis virus terjadi pada trimester I atau permulaan trimeseter II maka gejala-gejala nya akan sama dengan gejala hepatitis . virus pada wanita tidak hamil. Meskipun gejala-gejala yang timbul relatif lebih ringan dibanding dengan gejala-gejala yang timbul pada trimester III, namun penderita hendaknya tetap dirawat di rumah sakit.
Hepatitis virus yang terjadi pada trimester III, akan menimbulkan gejala-gejala yang lebih berat dan penderita umumnya me-nunjukkan gejala-gejala fulminant. Pada fase inilah acute hepatic necrosis sering terjadi, dengan menimbulkan mortalitas. Ibu yang sangat tinggi, dibandingkan dengan penderita tidakhamil. Pada trimester III, adanya defisiensi faktor lipo tropikdisertai kebutuhan janin yang meningkat akan nutrisi, menye-babkan penderita mudah jatuh dalam acute hepatic necrosis. Tampaknya keadaan gizi ibu hamil sangat menentukan prognose.
Penyelidik lain juga menyimpulkan, bahwa berat ringan gejala hepatitis virus pada kehamilan sangat tergantung dari keadaan gizi Ibu hamil. Gizi buruk khususnya defisiensi protein, ditambah pula meningkatnya kebutuhan protein untuk pertumbuhan janin, menyebabkan infeksi hepatitis virus pada kehamilan memberi gejala-gejala yang jauh lebih berat. Pengaruh kehamilan terhadap berat ringannya hepatitis virus, telah diselidiki oleh ADAM, yaitu dengan cara mencari hubungan antara perubahan-perubahan koagulasi pada kehamilan dengan beratnya gejala-gejala hepatitis virus. Diketahui bahwa pada wanita hamil, secara fisiologik terjadi perubahan-perubahan dalam proses pembekuan darah, yaitu dengan ke-naikan faktor-faktor pembekuan dan penurunan aktivitas fibrinolitik, sehingga pada kehamilan mudah terjadi DIC (Disseminated Intra Vascular Coagulation). Dalam penelitian ini terbukti bahwa DIC tidak berperan dalam meningkatkan beratnya hepatitis virus pada kehamilan. Tetapi sebaliknya, bila sudah terjadi gejala-gejala hepatitis virus yang fulminant, barulah DIC mempunyai arti. Hepatitis virus pada kehamilan dapat ditularkan kepada janin, baik in utero maupun segera setelah lahir. Penularan virus ini pada janin, dapat terjadi dengan beberapa cara, yaitu :
- Melewati placenta
- Kontaminasi dengan darah dan tinja Ibu pada waktu persalinan
- Kontak langsung bayi baru lahir dengan Ibunya
- Melewati Air Susu Ibu, pada masa laktasi.
Baik virus A maupun virus B dapat menembus placenta, sehingga terjadi hepatitis virus in utero dengan akibat janin lahir mati, atau janin mati pada periode neonatal. Jenis virus yang lebih banyak dilaporkan dapat menembus placenta, ialah virus type B. Beberapa bukti, bahwa virus hepatitis dapat menembus placenta, ialah ditemukannya hepatitis antigen dalam tubuh janin in utero atau pada janin baru lahir. Selain itu telah dilakukan pula autopsy pada janin-janin yang mati pada periode neonatal akibat infeksi hepatitis virus. Hasil autopsy menunjukkan adanya perubahan-perubahan pada hepar, mulai dari nekrosis sel-sel hepar sampai suatu bentuk cirrhosis. Perubahan-perubahan yang lanjut pada heparini, hanya mungkin terjadi bila infeksi sudah mulai terjadi sejak janin dalam rahim. Kelainan yang ditemukan pada hepar janin, lebih banyak terpusat pada lobus kiri. Hal ini membuktikan, bahwa penyebaran virus hepatitis dari Ibu ke janin dapat terjadi secarahematogen.Angka kejadian penularan virus hepatitis dari Ibu ke janin atau bayinya, tergantung dari tenggang waktu antara timbulnya infeksi pada Ibu dengan saat persalinan. Angka tertinggi didapatkan, bila infeksi hepatitis virus terjadi pada kehamilan trimester III. Meskipun pada Ibu-Ibu yang mengalami hepatitis virus pada waktu hamil, tidak memberi gejala-gejala icterus pada bayi-nya yang baru lahir, namun hal ini tidak berarti bahwa bayi yang baru lahir tidak mengandung virus tersebut. Ibu hamil yang menderita hepatitis virus B dengan gejala-gejala klinik yang jelas, akan menimbulkan penularan pada janinnya jauh lebih besar dibandingkan dengan Ibu-Ibu hamil yang hanya merupakan carrier tanpa gejala klinik.
Dilaporkan,bahwa Ibu hamil yang mengalami hepatitis virus B, dengan gejala yang jelas, 48% dari bayinya terjangkit hepatitis, sedang pada Ibu-lbu hamil yang hanya sebagai carrier Hepatitis Virus B antigen, hanya 5% dari bayinya mengalami virusB antigenemia. Meskipun hepatitis virus, belum jelas pengaruhnya terhadap kelangsungan kehamilan, namun dilaporkan bahwa kelahiran prematur terjadi pada 66% kehamilan yang disertai hepatitis virus B. Adanya icterus pada Ibu hamil tidak akan menimbulkan kem-icterus pada janin. Kem icterus terjadi akibat adanya unconjugated bilirubin yang melewati placenta dari Ibu-Ibu hamil yang mengalami hemolitik jaundice. Bila penularan hepatitis virus pada janin terjadi pada waktu persalinan maka gejala-gejalanya baru akan nampak dua sampai tiga bulan kemudian. Sampai sekarang belum dapat dibuktikan, bahwa hepatitis virus pada Ibu hamil dapat menimbulkan kelainan kongenital pada janinnya. Pada pemeriksaan placenta, dari kehamilan yang disertai hepatitis virus, tidak dijumpai perubahan-perubahan yang menyolok, hanya ditemukan bercak-bercak bilirubin. Bila terjadi penularan virus B in utero, maka keadaan ini tidak memberikan kekebalan pada janin dengan kehamilan berikutnya.
8. Pencegahan
Semua Ibu hamil yang mengalami kontak langsung dengan penderita hepatitis virus A hendaknya diberi immuno globulin sejumlah 0,1 cc/kg. berat badan. Gamma globulin ternyata tidak efektif untuk mencegah hepatitis virus B. Gizi Ibu hamil hendaknya dipertahankan seoptimal mungkin, karena gizi yang buruk mempermudah penularan hepatitis virus.Untuk kehamilan berikutnya hendaknya diberi jarak sekurang-kurangnya enam bulan setelah persalinan, dengan syarat setelah 6 bulan tersebut semua gejala dan pemeriksaan laboratorium telah kembali normal. Setelah persalinan, pada penderita hendaknya tetap dilakukan pemeriksaan laboratorium dalam waktu dua bulan, empat bulan dan enam bulan kemudian.
9. Pengobatan
Pengobatan infeksi hepatitis virus pada kehamilan tidak berbeda dengan wanita tidak hamil.
Pengobatanya antara lain :
a.       Penderita harus tirah baring di rumah sakit sampai gejala icterus hilang dan bilirubin dalam serum menjadi normal.
b.      Kontrol kadar bilirubin. Serum glutamic oksaleosetik transminase (SGOT) normalnya 17-20 unit internasional, serum glutamic piruvic transminase (SGPT) normalnya 12-17 unit internasional. Faktor pembekuan darah kerena kemungkinan ada disseminated inravaskuler coagulopaty (DIC) serta priksa HbsAg .
c.       Makanan diberikan dengan sedikit mengandung lemak tetapi rendah protein dan tinggi karbohydrat karena makanan yang mengandung glukosa sehingga dapat mengubah metabolisme lemak dan protein ini  dan dapat meringankan  beban fungsi hati.
d.       Pemakaian obat-obatan hepatotoxic hendaknya dihindari. Kortison baru diberikan bila terjadi penyulit. Perlu diingat pada hepatitis virus yang aktif dan cukup berat, mempunyai risiko untuk terjadi perdarahan post-partum, karena menurunnya kadar vitamin K.
e.        Janin baru lahir hendaknya tetap diikuti sampai periode post natal dengan dilakukan pemeriksaan ransaminase serum dan pemeriksaan hepatitis virus antigensecara periodik.  Dan dalam waktu 2x24 jam di berikan suntikan anti hepatitis serum. Janin baru lahir tidak perlu diberi pengobatan khusus bila tidak mengalami penyulit-penyulit lain.
Asuhan kebidanan pada ibu hamil dan persalinan dengan penyakit hepatitis

Subyektif
Ibu mengatakan bahwa ibu mual muntah, panas, dan nafsu makan
                        Berkurang , dan air kencingnya berwarna coklat.
Obyektif
- ikterus 
                         - suhu 38 C
                         - TD 100/60
                        - DJJ 139 x / menit       
Data Penunjang :         
Ø  Meningkatnya sekitar SGOT  23 unit internasional dan SGPT  20 unit internasional
Ø  Pemeriksaan lab di temukan Hiperbilirubinemia ringan dan   bilirubinuria
Assesment
      Diagnosa : Ny. X G2 P1A0  uk 28 minggu hidup tunggal let kepala intra uteri jalan lahir normal k/u ibu lemah dengan hepatitis.
  Masalah : gangguan rasa nyaman
  Tindakan Segera : kolaborasi dengan dokter spOG dan dokter spesialis penyakit dalam serta petugas lab.
  Masalah potensial : kematian janin dalam rahim, prematur. Infeksi   vertikal ke bayi saat persalinan, Abortus,
Intervensi
  1. Berikan penjelasan  pada ibu tentang kondisi kehamilan ibu saat ini.
  2. Berikan penJelaskan tentang penyebab dari hepatitis
  3. Berikan HE tentang :
            a. Mengkonsumsi makanan yang matang dan bersih.
            b. Kebersihan lingkungan.
c. minum obat yang teratur
d. memisahkan alat makan dengan anggota keluarga lain
4. Jelaskan pada ibu tentang cara mencegah hepatitis  
5.  jelaskan pada ibu mengenai dampak dari penyakit hepatitis
6. Kolaborasi dengan tim dokter  spesialis dalam pemberian terapi. Tindakan dan petugas lab dalam pemeriksaan lab ulang.
Evaluasi
  S : ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh petugas antara lain: istirahat yang banyak, minum obat, diit rendah lemak dan protein, kebersihan lingkungan, penyebab penyakit hepatitis, dampek serta pencegahan penyakit hepatitis
·      O : K-U ibu lemah ,ttv,  DJJ 139 x / menit , pemeriksaan lab Meningkatnya sekitar SGOT  23 unit internasional dan SGPT  20 unit internasional serta temukan Hiperbilirubinemia ringan dan   bilirubinuria
  A : Ny. X G2 P1A0  uk 28 minggu hidup tunggal let kepala intra uteri jalan lahir normal k/u ibu lemah dengan hepatitis.
  P : anjurkan ibu untuk kontrol ulang pada tanggal… atau sewaktu-waktu  bila ada keluhan,
                









BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
                Hepatitis di sebabkan oleh virus dan merupakan penyakit hati yang paling sering di jumpai dalam kehamilan. Pada wanita hamil, peniyebab hepatitis terutama oleh virus hepatitis B walau kemungkinan juga dapat karena virus hepatitis A atau C . hepatitis juga dapat terjadi pula setiap saat kehamilan dan mempunyai pengaruh buruk pada janin maupun ibunya.
Pada trimester I dapat terjadi keguguran pada trimester II dan III sering terjadi premature . adapun beberapa jenis virus hepatitis A, B, C, D, E, dan G.
3.2 Saran
  1. Penulis
                           Diharapkan menjadi koreksi diri dan juga bisa menjadi koreksi tentang pembuatan makalah yang benar
  1.  Pembaca
                  Diharapkan pembaca memahami tentang penyakit hepatitis pada ibu hamil dan persalinan.
  1. Pendidikan
                  Diharapkan makalah ini menjadi informasi bagi pendidikan untuk menjadi bahan ajar khususnya tentang asuhan kebidanan penyakit hepatitis pada ibu hamil dan persalinan.
DAFTAR PUSTAKA

Obstetri Patologi Universitas padjajaran Bandung.
Marmi, dkk.2011, Asuhan kebidanan patologi, 2012. Yogyakarta.Pustaka Pelajar.

1 komentar: