ILLEOSTOMI
Pengertian:
Ileostomi adalah bedah pembuatan lubang
antara illeum dan dinding abdomen untuk tujuan diversi fekal . Ileostomi dapat
bersifat sementara atau permanen dan dapat dibuat sebagai stoma ujung,stoma lop
atau stoma barrel ganda.
Ileostomi berbeda dengan kolostomi
dimana feses mempunyai konsistensi lebih cair,terdapat enzim pencernaann dan
aliran isinya tak terkontrol ,sehingga alat penampung harus digunakan
secarakontinue.
Pembedahan ileostomi dilakukan dalam dua
tahap . Operasi pertama melibatkan kolektomi abdomen ,pembuatan kantung
illeum,mukosektomi rektum,anastomosis ileoanal dan membuat pengalihan
ileostomi. Operasi ke dua dilakukan untuk menurunkan ileotomi sementara dalam
upaya untuk mengembalikan kontinuitas aliran feses.
Indikasi Illeotomi :
1.
Infeksi yang menyebabkan
patologi usus halus ( kolitis ulseratif,enteritis regional
2.
Keganasan pada daerah usus
halus.
3.
Trauma abdomen ( ruptura
yeyunum atau illeum )
Asuhan
Keperawatan Pada Klien dengan Post Operasi Illeostomi :
1.
Pengkajian ( data fokus ) :
a.
Aktivitas/istirahat : Mengalami
kelemahan, kelelahan malaise, insomnia, gelisah , ansietas dan pembatasan
aktivitas sehubungan dengan post operasi.
b.
Sirkulasi: Takhikardia ( respon
terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi, dan nyeri.)Tekanan Darah :
Hipotensi, (postural ). Kulit/membran mukosa :turgor buruk, kering, lidah
pecah-pecah, ( dehidrasi,malnutrisi )
c.
Integritas Ego : Ansietas,
ketakutan, emosi labil, ( perasaan tak berdaya, tak ada harapan ) Stress:
berhubungan dengan hospitalisasi, berpisah dengan keluarga, pekerjaan,
pengobatan yang mahal.
d.
Eliminasi : Tekstur feses
bervariasi dari bentuk cair dan bau, frekuensi tak terkontrol, ( sebanyak 20-30
kali defekasi/hari sesuai dengan bahan yang masuk ) bising usus menurun,
peristaltik terganggu. Eliminasi uri ; oliguria.
e.
Makanan/cairan :Anoreksia, mual
atau muntah, penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diet, /buah segar,
sayur, produk susu, makanan berlemak,
f.
Higiene : Ketidakmampuan
mempertahankan perawatan diri,stomatitis menunjukan kekurangan vitamin,bau
badan.
g.
Nyeri/kenyamanan: Nyeri tekan
abdomen/distensi. Kerusakan jaringan kulit ( operasi )..
h.
Keamanan : Eritema pada kulit
sekitar stoma, alergi terhadap makan/produk susu.Terjadi peningkatan suhu
karena dehidrasi atau proses inflamasi).
i.
Seksualitas; frekuensi
menurun/menghindari aktivitas seksualitas.
j.
Interaksi sosial : Masalah
hubungan peran sehubungan dengan kondisi dan ketidakmampuan aktif dalam
kegaiatan sosial
Diagnosa
Keperawatan :
Adapun kemungkinan diagnosa keperawatan
yang muncul adalah sebagaiberikut
1.
Resiko tinggi kerusakan
integritas kulit b/d aliran feses dan flatus dari stoma, reaksi terhadap produk
kimia, pemakaian atau pengangkatan adhesif tak tepat.
2.
Gangguan citra tubuh b/d
psikososial gangguan struktur tubuh ( stoma )
3.
Nyeri akut b/d faktor fisik;
kerusakan kulit/jaringan ( insisi/drain )Biologis; aktivitas proses penyakit(
kanker,trauma)faktor psikologis: takut,ansietas..
4.
Kerusakan jaringan integritas
kulit b/d reseksi perineal,tertahannya sekresi,gangguan sirkulasi,edema atau
malnutrisi.
5.
Resiko tinggi kekurangan volume
cairan b/d keluaran ileostomi dengan volume tinggi.
6.
Resiko tinggi terhadap
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
Perencanaan
Keperawatan
NO.
|
Diagnosa kep.
|
Tujuan-Kriteria
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d aliran
feses/flatusdari stoma .
|
Mempertahankan integritas kulit dgn. Kriteria :
*Kulit sekitar stoma tidak eritema
|
*Observasi area kulit peristomal setiap penggantian kantong, besihkan dengan air dan keringkan. Catat iritasi, kemarahan, ( warna gelap atau kebiru-biruan )
·
Ukur stoma secara periodik
,selama 6 minggu pertama dan sebulan selama 6 bulan.
* Berikan pelindung kulit yang efektif
*Sokong kulit
sekitar bila mengangkat kantong ,lakukan dgn. perlahan, kemudian cuci dgn.
Baik.
*Observasi
keluhan nyeri, rasa terbakar, gatal,melepuh disekitar stoma.
|
Memantau proses penyembuhan mengidentifikasi masalah dan mencegah
kerusakan kulit.
Sesuai dengan penyembuhan edema pasca 0perasi, ukuran kantong harus
tepat, shg.feses terkumpul dan kontak dgn. Kulit dpt.dicegah.
Melindungi kulit dari perekat kantong.
Mencegah iritasi jaringan/kerusakan
Antisipasi terhadap infeksi kandida yang memerlukan intervensi.
|
2
|
Gangguan citra tubuh b/d
psikososial gangguan struktur tubuh ( stoma )
|
Dapat menerima perubahan ke dalam konsep diri tanpa disertai harga
diri yang negatif..
Kriteria;
Menunjukan penerimaan dengan melihat, menyentuh stoma.
Berpartisipasi dalam perawatan diri.
Menyatakan perasaan tentang stoma .
|
·
Kontak dengan klien secara sering, perlakukan
klien dengan hangat dan sikap yang positif
·
Dorong [pasien/orang terdekat untuk menyatakan
perasaan tentang stoma.
·
Berikan kesempatan kepada pasien/orang terdekat
untuk melihat dan menyentuh stoma
·
Berikan kesempatan kepada pasien untuk menerima
illeostomi melalui partisipasi pada perawatan diri.
·
Rencanakan/jadwalkan aktivitas perawatan dengan
pasien
|
·
Membina saling percaya.
·
Membantu pasien
untuk mengenali perasaan sebelum dapat menerima dengan efektif..
·
Membantui pasien dalam proses penerimaan.
* MDgn. Mencoba merawat didi sendiri, dapat membantu meningktkan
kepercayaan diri
* Meyakinkan klien bahwa dia dapat menangani hal tsb.dan meningkatkan
harga diri.
|
3
|
Nyeri akut b/.d kerusakan kulit (insisi/drain),aktivitas proses
penyakit,( kanker,trauma),takut atau ansietas.
|
Menyatakan nyeri hilang atau terkontrol
Kriteria :
·
Menyatakan nyeri hilang,
·
*Mampu tidur/istirahat dengan tepat
·
Pasien dapat rileks.
|
·
Kaji nyeri,
karakteristik, catat lokasi, dannnnnnnn intensitas.
·
Berikan tindakan kenyamanan mis.pwt. mulu, pijatan
punggung, atau ubah posisi.
Dorong pasien untuk menyatakan masalah, dengarkan dengan aktifdan
berikan dudkungan dengan penerimaan
Kolaborasi :berikan obat analgesia s/d program therapi..
|
Membantu mengevaluasi derajat
ketidaknyamanan dan kefektifan analgesik
Mencegah pengeringan mukosa oral dan ketidaknyamanan, menurunkan
ketegangan otot dan meningkatkan relakasasi.
Menurunkan ansietas.sehingga dapat meningkatkan
Relaksasi.
Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan.
|
4
|
Kerusakan jaringan integritas kulit b/d reseksi perineal, tertahannya
sekresi/drainase, gg. Sirkulasi, edema dan nutrisi.
|
Penyembuhan luka tepat waktu dan bebas
tanda-tanda infeksi.
Kriteria :
Luka sembuh tanpa komplikasi:
|
Observasi lkua dan catat karakteristik drainase.
Ganti balutan sesyuai dengan kebutuhan dan gunakan tehnik aseptik dan
aniseptika.
Rubah posisi tidur,anjurkan untuk tidur miring, atau setengan duduk
Kolaborasi: Irigasi luka sesuai dengan indikasi gunakan cairan garam
faal atau cairan lain.
|
Perdarahan post operasi sering terjadi pada 48 jam pertama an infeksi
dapat terjadi kapan saja.
Menurunkan iritasi kulit dan mencegah terjadinya infeksi
Menurunkan resiko. Pengumpulan dan meningkatkan drainage.
Diperlukan untuk mengobati inflamasi .
|
5
|
Resiko tinggi kekurangan cairan dan elektrolit b/d keluaran ileostomi
dengan volume tinggi
|
Mempertahankan hidrasi adekuat.
Kriteria:
Membran mukosa lembab.
Turgor kulit baik.
Pengisian kapiler baik.
Tanda vital stabil.
Intake dan out put seimbang.
|
Awasi masukan dan haluaran dengan cermat, ukur feses cair, dan
timbang berat badan setiap hari
Observasi tanda vital, catat hipotensi postural, takhikardia dan
evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan membran mukosa
Kolaborasi :
Catat dan observasi hasil lab. ( Ht. Dan elektrolit ).
Berikan cairan IV dan elektrolit sesuai dengan indikasi.
|
Kehilangan cairan yang paling besar terjadi pada illeostomi, tetapi secara umum tidak lebih
dari 500-800 ml/hari.
Perubahan gejala tsb. Menunjukan status hidrasi, shg. Dpt
memperkirakan kebutuhan cairan.
Deteksi homeostasis, membantu menentukan kebutuhan cairan.
Dapat mempertahankan ferfusi jaringan adekuat.
|
6
|
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
b/d adanya gangguan absorpsi.
|
Memrpertahankan berat badan
Kriteria :
Menunjukan peningkatan berat badan bertahap
Hb. Normal ( L.13-17,P:11-15)
|
Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama
Auskultasi bising usus.
Mulai dengan nutrisi cairan perlahan
Identifikasi bau yang ditimbulkan oleh makanan dan sementara batasi
diet secara bertahap,
Konsul dengan shli
Tingkatkan diet dari cairan sampai makanan rendah sisa ,bila masukan
oral dimulai..
Berikan makanan enteral/parenteral jika diindikasikan.
|
Mengidentifikasi kebutuhan
Kembalinya fungsi usus menunjukan kesiapan untuk mencerna kembali.
Menurunkan insiden kram abdomen dan mual.
Sensitivitas thd. Makanan tertentu tidak umum setelah bedah usus.
Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi klien.
Diet rendah sisa dpt.dipertahankan sampai 6-8 minggu pertama, untuk
memberikan waktu yang adekuat untuk penyembuhan usus.
Untuk mengantisipasi kebutuhan tubuh dalam metBOLISME.
|
Analisa Data
Nama Klien : NY.N
Ruangan : Bedah A.
TGL
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
14-01-02
|
S: Riwayat Sebelum MRS batuk-batuk lama
lebih dari 2 bulan, demam, dahakpurulen, sesak nafas.
O:BB,:23 Kg.TB 150cm.conjunctiva bulbi &tarsalis pucat pemriksaan
HB. : 11,2 gr%, Albumin 2,52 ( Tgl. 13-01-02) sedang dapat program terapi TPN.
|
TB. Paru Primer
Usus halus
( sekunder )
Ferforasi
Peritonitis Generalisata
Reseksi usus Halus
Op. Illeostomi
Op. Tutup Illeostomi
Peningkatan kebutuhan
nutrisi
|
Resiko tinggi terhadap
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan .
|
|
S.: Klien mengeluh tak enak dengan
adanya NGT dan kateter inginnya dicabut
O.: Cairan lambung, ada,warna kuning
jernih.kateter urin ada warna kuning jernih.
|
Kurangnya pengetahuan tentang fungsi pemasangan alat bantu.
|
Kurang efektifnya regimen
terapetik
|
|
S.: Klien post. Operasi tutup
illeostomi hari ke 6
O.:Terlihat operasi sepanjang 20 cm. Pada daerah bawah puast sampai
atas simpisis ,keadaan luka :bengkak (-),merah(-)keluar cairan eksudat(-)
|
Luka operasi tutup
illeostomi.
|
Kerusakan integritas
kulit.
|
|
S.:Klien mengeluh sulit tidur,siang tidak dapat tidur,malam sering
terbangun.
|
Pengaruh fisik ( ruangan )
dan posisi tidur
|
Gangguan pola tidur.
|
Diagnosa
Keperawatan dan Prioritas
1.
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan kebutuhan tubuh akan zat-zat nutrisi. Ditandai dengan
:Riwayat sebelum MRS. Pernah batuk-batuk lama,lebih dari 2 bulan disertai
demam,sesak nafas,dahak purulenBB. 23 Kg.TB. 150 cm.conjunctiva bulbi dan
tarsalis pucat, Hb,11,2 gr%, Albumin
2,52 dan sekarang sedang dalam program NPE..
2.
Kerusakan integritas kulit b/d luka operasi tutup illeostomi hari ke 6 ditandai
terlihat insisi luka sepanjang 20 cm.antara pusat dan simpisis,tanda infeksi
tidak ada.
2.
Kurang efektif regimen penatalaksanaan terapetik b/d
kurangnya pengetahuan klien tentang fungsi pemasangan alat-alat.
3.
Gangguan pola tidur b/d pengaruh fisik ruangan dan posisi tidur ditandai dengan : klien
mengeluh sulit tidur.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. Nur.
Ruang : Bedah A.
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan Kriteria
|
Intervensi
|
Rasional
|
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
peningkatan kebutuhan tubuh akan zat-zat nutrisi .
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ,klien dapat menunjukan
perubahan nutrisi.
Kriteria :
BB meningkat ,HB. ( 11,4-15,1)Albumin (3,2-4,4),GDA kurang dari
140mfg/dl.
|
Observasi dan catat perubahan cairan lambung.
Auskultasi bising usus.
Berikan program NPE sesuai dengan program:
-
Tgl.14-01-02 (oral glukosa 40% 25 cc tiap 3 jam )
-
Tgl.15-01-02(diganti susu entrasol 25 cc tiap 3
jam)
-
Selanjutnya (ditingkatkan dengan susu entrasol 100
cc tiap 3 jam )
-
Berikan caiaran
aminovel 600 :500 cc/24 jam
-
Triofusin E 1000: 500cc/24 jam
-
Extra RL sesuai dengan balans cairan
-
Monitor dan catat pemeriksaan GDA,Hb., Elektrolit
dan albumin.
|
Evaluasi fungsi penyimpanan, pencampuran dan pengosongan kimus.
Menggantikan fungsi alamiah usus.
Evaluasi kesesuaian dengan proses glukoneogenesis.
|
Kerusakan integritas kulit b/d luka operasi tutup ileostimi hari ke
6.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kerusakan integritas kulit
dapat dikurangi.
Kriteria :
Luka operasi sembuh tanpa komplikasi.
|
Observasi dan catat perubahan proses penyembuhan luka.
Rawat luka setiap hari dengan memperhatikan aseptik dan antiseptika.
Jaga luka jangan kena air.
Anjurkan klien dan keluarga jangan membuka balutan dan memegang luka.
Observasi vital sign; suhu,TD.Nadi RR.
|
Evaluasi tanda –tanda terjadinya infeksi.
Mencegah terjadinya infeksi.
|
Kurang efektif regimen penatalaksanaan terapi b/d kurangnya
pengetahuan klien tentang fungsi pemasangan NGT dan kateter.
|
Serelah dilakukan tindakan keperawatan penatalaksanaan regimen terapi
efektif.
Kro\iteria :
Kilen dapat mengerti tentang fungsi
pemasangan NGt dan kateter.
Klien dapat bekerjasama pada penatalaksanaan terapi.
|
Jelaskan tentang fungsi dari pemasangan NGT dan kateter.
Ajarkan klien tentang penggantian kantong NGT.
Vulva hygiene dan ganti kateter s/d protap.
Observasi tempat pemasangan iinfus,NGT dan kateter.
|
Dengan memberi penjelasan klien dapat mengerti sehingga dapat
bekerjasama dalam penatalaksanaan perawatan.
Memberi kenyamanan dan mencegah terjadinya infeksi.
|
Gangguan pola tidur b/d pengaruh fifik ruangan dan posisi tidur.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan tidur klien terpenuhi.
Kriteria :
Klien dapat tidur minimal 6-8 jam/hari.
|
Berdiskusi dengan klien apa yang menyebabkan klien tidak dapat tidur.
Anjurkan klien untuk mengubah posisi tidur sesuai dengan kebutuhan
Ajarkan tehnik relaksasi dengan cara menutup mata,lemaskan seluruh
otot-otot tubuh lepaskan masalah yang membebani lalu bawa tidur dengan
berdoa..
|
Memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan masalah.
Dengan mengubah-ubah posisi tidur dan dan ,mencoba rileks dapat
memebantu mengatasi kesulitan tidur.
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. Nur.
Ruang : Bedah A.
Hari/Tgl/jam
|
Tindakan Keperawatan
|
Perawat
|
Senin,14-01-02
08.00.
10.00
11.00
13.00
|
Melakukan observasi vital sign. ( suhu,nadi,TD,RR)
Memberikan injectie cefotaxim,1 gr.IV dan toradol 1 Amp.
Merawat luka post op. Tutup illeostoimi
Memberikan glukosa 40%/oral 25 cc.
Melakukan observasi vital sign.(sushu, ND,TD, RR)
Melakukan pengkajian data dasar dan
pemeriksaan penunjang
Memberikan glukosa 40% /oral 25 cc
Melakukan observasi tanda vital (suhu,ND,TD dan RR.)
Memberikan cairan Aminovel 600,500/24jam.
Memberikan glukosa 40%
/oral,25 cc.
|
Rini Hendari
|
Selasa,15-01-02
16.00
17.00
18.00
19.00
19.00
13.30
17.00
17.00
|
Memberi susu entrasol 25 cc/oral.
Memasang cairan Triofusin E.1000 500cc/24 jam.
Memberi suntikan Vit C. 1 amp.
Observasi vital sign.TD.90/60 mmHg., ND.92X/m, suhu,36,8C., RR.,
20X/m.
Klien mengeluh keluar keringat dingin.
Memberi susuentrasol 25 cc/oral.
Dx. Kep. 2.
Menjelaskan tentang fungsi alat-alat NGT,Kateter dan infus.
Mengajarkan untuk mengganti kantong NGT. Sendiri.
Melakukan observasimtemapt pemasangan infus,NGT, dan kateter.
DX. Kep. 3.
Melakukan observasi vital sign ( suhu,373C, TD.90/60mmHg., Nadi
92X/m, dan RR.
16X/m
Berdiskusi dengan klien tentang proses penyembuhan luka sekaligus
mengajarkan kepada agar luka jangan kena air dan jangan dipegang-pegang.
Memberi injectie xefotaxim 1 gr iv.
DX. Kep. 4
Menanyakan kembali apakah klien dapat tidur hari ini.
Menganjurkan kepada klien untuk mengubah posisi tidur,sekaligus
menggantikan pakaian klien yang basah oleh keringat.
Melatih klien untuk mencoba rileks dengan menutup mata rapat-rapat,
lemaskan seluruh otot-otot tubuh , lupakan kesulitan sesaat bawa tidur dengan
berdoa.
.
|
Rini Hendari
|
Rabu,16-01-02
13.30
16.00
19.00
15.00.
16.00
17.00
19.00
|
Klien pindah ruangan A ( Bed. No. 18 )
DX. Kep. 1.
Klarifikasi tentang nutrisi oral(entrasol susu) jam 13.00asebanyak
100 cc.
Observasi pemberian infus Aminovel 600,500 CC
Memberi susu entrasol 100 CC.
Observasi cairan RL. Dan mengklem infus Aminovel (habi)
Memberi cairan susu entrasol 100 CC.
DX. Kep. 2.
Melakukan vulva hygiene( kateter masih terpasang )
Observasi cairan NGT.
DX. Kep. 3.
Observasi luka operasi ( luka sudah dirawat pagi jam 10.00)
Observasi vital sign.( Suhu,36.6C., ND. 88X/m., TD.90/60 mmHg.
Obat injectie xefotaxim dan flagyl sup. habis (kolaborasi dr. )
DX. Kep. 4
Menanyakan kembali apakah klien bisa tidur,klien bisa tidur selasa
malamjam 21.00-24.00,pagi01-05,siang belum.
|
Rini Hendari
|
Kamis,17-01-02
08.00
11.00
10.00
10.30
12.00
|
DX. Kep. 1.
Memberi susu entrasol 100CC..
Observasi tetesan infus ( maintenance)
Memberi susu entrasol 100 CC.
DX. Kep. 3.
Memberikan injectie Xefotaxim 1 gr.IV
Merawat luka operasi tutup illeostomi hari ke 9,sekaligus mengangkat
jahitan ½ selang seling.
DX. Kep. 2.
Melepas selang NGT.
Melepas dower kateter,merawat vulva hygiene.
Observasi vital sign.TD.90/60mmHg., ND.88X/m, RR. 16X/m,suhu37.1C.,
|
Rini Hendari
|
EVALUASI
Nama Klien : Ny. Nur.
Ruang :Bedah A.
Hari,tanggal,jam
|
Diagnosa Keperawatan dan Evaluasi
|
Nama Perawat
|
17-01-02
14..00
|
DX. Keperawatan 1.
S.: Klien mau minum susu entrasol 100CC/3 jam
O.:Berat Badan
Bising usus,6X/menit
Hasil
lab.(15-001-02)GDA.86,K.2,7, Na.125, Klorida 94,Hb.:10,8gr5,albumin:2,85.
Program TPN.sudah diberikan,infuss di aff.tgl.17-01-02
A.: Masalah teratasi
P. : Perencanaan dilanjutkan dengan diet selanjutnya
DX. Keperawatan 2.
S.: Klien dapat bekerjasama dalam penatalaksanaan keperawatan,klien
memahami fungsi pemasangan alat NGT dan kateter.
O.:Dower kateter,dan NGT.sudah di aff
Vulva hygiene sudah
dilakukan.
A.:Masalah teratasi.
P.: Dihentikan.
DX. Keperawatan 3.
S. : Klien tidak mengeluh rasa sakit pada daerah operasi
O; Luka kering,tanda-tanda
infeksi tidak ada,jahitan sudah diangkat sebagian
Obat-obat sudah
diberikan.(Cefotaxim injectie.dan Metronidazole
A.: Masalah sebagian teratasi,perawatan luka duteruskan.
P.: Dilanjutkan.
DX. Keperawatan 4.
S. : klien tidak mengeluh gangguan sulit tidur.
A.: Masalah teratasi.
P,: Perencanaan dihentikan.
|
Rini Hendari
|
18-01-02
08.00
|
Diagnosa Keperawatan 1.
S. : Klien mau makan,diet bubur saring TKTP.
O.: Makan dihabiskan
A. : Masalah
diantisipasi
P.: Diet dilanjutkan.
DX. Keperawatan 3.
S. : Klien sudah jalan-jalan,keluhan sakit pada daerah operasi tidak
ada.
). Tanda-tanda vital TD. 90/60mmHg.ND.88X/m.RR,16x/m,suhu,36.4C.keadaan
luka baik,belum dirawat.
A. Perawatan luka
diteruskan
P,: Perencanaan dilanjutkan..
.
|
Rini Hendari
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon