ASKEP ANAK DENGAN
ENSEFALITIS
DI RUANG ANAK
RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
Pengertian
Ensefalitis
adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro
organisme lain yang non purulent.
Patogenesis Ensefalitis
Virus masuk tubuh
klien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam
tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
·
Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput
lendir permukaan atau organ tertentu.
·
Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah
Kemudian menyebar
ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.
·
Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di
Permukaan selaput
lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal
berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri
tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain
berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang
disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia,
Ataksia, Paralisis syaraf otak.
Penyebab Ensefalitis:
Penyebab
terbanyak : adalah virus
Sering : -
Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang : - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi : -
Pertusis
Ensefalitis
supuratif akut :
Bakteri penyebab
Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan
T. Pallidum.
Ensefalitis
virus:
Virus yang
menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus
rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes
Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.
Gejala-Gejala
yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :
-
Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala
,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai
meningen.
-
Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku.
Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.
Tahap Tumbuh
Kembang
Menurut
Soetjiningsih :
-
Masa pra sekolah usia 1 – 6
tahun.
Menurut Donna L.
Wong :
-
Masa anak-anak awal : 1 – 12 Tahun
-
Toddler : 1 – 3 tahun
Tahap
pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen
Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi
cepat besar,BB naik dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak
makannya banyak serta aktivitas bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan
tertentu dan berlangsung secara bergantian, pertumbuhan otak mulai
melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun.
Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak
– anak menurut Weech :
Perhitungan
Berat badan :
v Umur 1 – 6 tahun = Umur (tahun) X 2 - 8 : 2
Perhitungan Panjang badan :
v Umur 1 tahun :
75 cm
v Umur 2 – 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77
Tahap perkembangan
v Perkembangan Psikoseksual
menurut (Sigmund Freud) :
Fase anal (1 – 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan
libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap
diri sendiri) dan egoistik.
Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan
bahasa meniru dan mengulang kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat
terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain.
v Tahap perkembangan
Psikososial (Erikson)
Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler
year/usia 1 – 3 tahun Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari
dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu
melindungi,menuntut harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan
ragu-ragu.
v Stimulasi dan perkembangan
anak :
·
Anak umur 12 – 18 Bulan :
Perkembangan anak : Berjalan
sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil dengan jari dan telunjuk
(GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana (BBK),minum sendiri dari gelas tidak
tumpah (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng
anak melempar dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk
dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan anak melepas
pakaian sendiri
·
Anak umur 18 – 24 Bulan :
Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret
dng alat tulis (GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru
melakukan pekerjaan rumah tangga (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari
anak menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak
mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya
sementara waktu (BM).
PENGKAJIAN
1. Identitas
Ensefalitis
dapat terjadi pada semua kelompok umur.
2.
Keluhan utama
Panas
badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
3.
Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula
anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari
, sakit kepala.
4.
Riwayat penyakit dahulu
Klien
sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita
penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.
5.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga
ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll.
Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.
6.
Imunisasi
Kapan
terakhir diberi imunisasi DTP
Karena
ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
II.
POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
1.
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
a.
Kebiasaan
sumber
air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di
WC,lingkungan penduduk yang berdesaan (daerah kumuh)
b.
Status Ekonomi
Biasanya
menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
2.
Pola Nutrisi dan Metabolisme
a.
Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan
Nutrisi
Biasanya
klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari
kebutuhan tubuh.,
b.
Pada klien dengan Ensefalitis biasanya ditandai
Dengan
adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
.
c.
Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.
Postur
tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,berat badan
kurang dari normal.
Menurutrumus
dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1 sampai
6 tahun
Umur
(dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi
badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan
badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang.
Pengetahuan
tentang nutrisi biasanya pada orang tua
anak yang kurang pengetahuan tentang
nutrisi.
Yang
dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.
3.
Pola Eleminasi
a.
Kebiasaan Defikasi sehari-hari
Biasanya
pada klien Ensefalitis karena klien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat
terjadi obstivasi.
b.
Kebiasaan Mictrie sehari-hari
Biasanya
pada klien Ensefalitis kebiasaan miksi normal frekuensi normal.
Jika
kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika
terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun ,konsentrasi
urine pekat.
4.
Pola tidur dan istirahat
Biasanya
pola tidur dan istirahat pada klien Ensefalitis biasanya tidak dapat dikaji
karena klien sering mengalami apatis sampai koma.
5.
Pola Aktivitas
a Aktivitas sehari-hari : klien
biasanya terjadi gangguan karena klien Ensefalitis mengalami kelemahan penurunan kesdaran.
b Kebutuhan gerak dan latihan :
bila terjadi kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif.
Upaya pergerakan
sendi : bila terjadi atropi otot pada klien gizi buruk maka dilakukan latihan
pasif sesuai ROM
Kekuatan
otot berkurang karena klien Ensefalitis dengan gizi buruk .
Kesulitan yang
dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi
,anemia berat,aktifitas fagosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum
,gangguan pertumbuhan.
6. Pola Hubungan Dengan Peran
Interaksi dengan keluarga / orang
lain biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran
klien menurun mulai dari apatis sampai koma.
7.
Pola Persepsi dan pola diri
Pada
klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri
Yang
meliputi Body Image ,self Esteem ,identitas deffusion deper sonalisasi belum
bisa menunjukkan perubahan.
8.
Pola sensori dan kuanitif
a. Sensori
·
Daya penciuman
·
Daya rasa
·
Daya raba
·
Daya penglihatan
·
Daya pendengaran
Tidak
dapat di evaluasi
9. Pola Reproduksi Seksual
Bila anak
laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis ada/tidak.
10.
Pola
penanggulangan Stress
Pada klien
Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran
:
Stress fisiologi ( anak hanya dapat mengeluarkan
air mata saja
,tidak bisa menangis dengan keras (rewel) karena terjadi
afasia.
Stress Psikologi tidak di evaluasi
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Anak umur 18
bulan belum bisa dikaji.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan
meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200
dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan
glukosa masih dalam batas normal.
Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus
(aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda kli1nis flokal yang ditunjang
dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang
bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada
daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI
1.
Resiko tinggi infeksi b/d daya
tahan terhadap infeksi turun.
2.
Resiko tinggi perubahan peR/usi
jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
3.
Resiko tinggi terhadap trauma
b/d aktivitas kejang umu.
4.
Nyeri b/d adanya proses infeksi
yang ditandai dengan anak menangis, gelisah.
5.
Gangguan mobilitas b/d
penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas.
6.
Gangguan asupan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.
7.
Gangguan sensorik motorik
(penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.
8.
Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan sakit kepala mual.
9.
Resiko gangguan integritas kulit
b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.
10.
Resiko terjadi kontraktur b/d
spastik berulang.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
I.
Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap
infeksi turun
Tujuan:
- tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
- Masa penyembuhan tepat waktu
tanpa bukti penyebaran infeksi
endogen
Intervensi
1.
Pertahanan teknik aseptic dan
teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi
pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi
sekunder . mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada
individu yang mengalami nfeksi saluran nafas atas.
2.
Abs. suhu secara teratur dan
tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan
indikasi perkembangan
Meningkosamia .
3.
Berikan antibiotika sesuai
indikasi
R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas
individu.
DIAGNOSA KEPERAWATAN II
Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan :
-
Tidak terjadi trauma
Kriteria hasil :
-
Tidak mengalami kejang /
penyerta cedera lain
Intervensi :
1. Berikan pengamanan pada klien dengan memberi
bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada
mulut, jalan nafas tetap bebas.
R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal
mulut agak lidah tidak
Tergigit.
Catatan:
memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.
2.
Pertahankan tirah baring dalam
fase akut.
R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3.
Kolaborasi.
Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk
penanganan dan pencegahan kejang.
4.
Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan
lanjutan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN III
Resiko terjadi kontraktur b/d spesifik berulang
Tujuan :
-
Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria hasil :
-
Tidak terjadi kekakuan sendi
-
Dapat menggerakkan anggota
tubuh
Intervensi
1.
Berikan penjelasan pada ibu
klien tentang penyebab terjadinya spastik ,
Terjadi kekacauan sendi.
R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau
Membantu program
perawatan .
2.
Lakukan latihan pasif mulai
ujung ruas jari secara bertahap
R/ Melatih melemaskan
otot-otot, mencegah kontraktor
3.
Lakukan perubahan posisi setiap
2 jam
R/ Dengan melakukan
perubahan posisi diharapkan peR/usi ke
Jaringan lancar,
meningkatkan daya pertahanan tubuh .
4.
Observasi gejala kaerdinal
setiap 3 jam
R/ Dengan melakukan
observasi dapat melakukan deteksi dini bila
Ada kelainan dapat
dilakukan inteR/ensi segera
5.
Kolaborasi untuk pemberian
pengobatan spastik dilantin / valium sesuai
Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium
, kejang / spastik hilang
DAFTAR PUSTAKA
Laboratorium
UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas Kedokteran
UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.
Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik
dan Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta,
1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik,
Edisi 2 Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC,
Jakarta.
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK USIA 18 BULAN/TODDLER DENGAN ENCEPHALITIS
Nama Mahasiswa : Subhan Ruangan : Anak
NIM : 010030170 B NoReg : 10063541
Pengkajian diambil
tgl :.16 Juli 2001 Jam : 09.30 wib
I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
.An.A
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgl.lahir : Lamongan, 4 Desember 1999
Umur :
18 Bulan
Anak ke :
I (Pertama)
Nama ayah :
Tn.T
Nama Ibu :
Ny. U
Pendidikan ayah : SMP
Pendidikan ibu : SMP
Agama :
Islam
Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
Alamat :
Geger Turi,Lamongan
MRS :
10 Juli 2001
Diagnosa medis : Encephalitis
Sumber informasi : ayah, Ibu dan status rekam medis klien
II.Riwayat
Keperawatan
1.Keluhan Utama : Kejang-kejang
2.Riwayat penyakit sekarang :
Anak demam (suhu 40oC) disertai
muntah-muntah sering,2 hari sebelumnya di-rawat
rumah sakit Muhamadiyah Lamongan,selama dirumah sakit Muhamadi-yah anak mengalami kejang sebanyak 5 kali dengan
lama kejang ± 10 menit setiap kali kejang serta mata melihat terus keatas,kedua
telapak kaki kaku setalah kejang, anak tidak sadarkan diri selama 4 hari
dirawat diRS.Muhamadiyah panas terus tinggi (> 38oC) selama 7
hari kemudian berangsur turun, anak kemudian dirujuk keRSDS setelah dirawat
selama 14 hari di RS.Muhamadiyah,lamongan.
3.Riwayat
penyakit dahulu :
Anak sudah 4 kali sebelum dirawat diRS dengan keluhan muntah-muntah disertai badan
panas. Sejak umur 1 bulan anak sering sakit flu/batuk dan pilek juga sering
muntah
4.Riwayat
penyakit keluarga :
Tak ada
keluarga yang menderita sakit paru,jantung,hipertensi,DM atau seperti
yang dialami klien.
5.Riwayat
kehamilan :
Kehamilan/prenatal :
Ibu tidak prnah sakit selama
kehamilan,kontrol teratur kePuskesmas serta men-dapat vitamin,tidak menggunakan
obat-obatan dan jamu.
Kelahiran/Natal :
Kehmilan 9 bulan/aterm,BB= 3 kg,lahir spontan
ditolong oleh bidan dipoliklinik RS,langsung menangis.
Pasca kelahiran/post natal :
ASI terus diberikan didampingi PASI sampai
sebelum anak sakit.anak diasuh oleh ayah dan ibunya, anak sering sakit
flu,pilek dan batuk.
6.Luka
operasi : Tidak ada
7.Alergi : Tidak ada
8.Tumbuh
kembang :
Pertumbuhan :
LK= 45 cm,LD= 50 cm,LLA= 18 cm(kiri),BB= 10
kg,TB= 82 cm
Perkembangan :
Sebelum sakit anak dapat bermain dan
berjalan,berbicara memanggil,meminta sesuatu pada orang tua,BAB/BAK bilang
9
Imunisasi : Lengkap
10.Status gizi : Asi diberikan sampai sebelum
anak dirawat diRS Muhamadiyah Pisang diberikan umur 3 bulan,bubur diberikan
umur 5 bulan,status gizi kurang
III.Pola
fungsi kesehatan :
a. Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan
kesehatan
Klien mendapat imunisasi lengkap,makan 3X/hari,minum ±1
liter/hari,istirahat
±10 – 12 jam/hari,lingkungan kampung keadaan bersih.
b. Pola nutrisi – metabolik
Gizi kurang BB=10 kg, terdapat nyeri
tekan perut bagian kanan dan tengah,
nafsu makan menurun,muntah 2 X ±10 cc,mukosa mulut kering Saat ini anak
tidak dapat menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena terjadi
penurunan kesadaran sehingga terjadi gangguan proses menelan dan muntah.
Makan dan minum personde , yang terdiri dari:
3x100 cc tem sonde .
1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
Suhu= 37,5oc
c. Pola eliminasi
Klien belum BAB ±2hari,ngompol warna kuning jumlah urine ± 60 cc/4 jam
d. Pola aktifitas dan latihan
Kesadaran klien menurun,lemah,Nadi=100
x/mnt,RR=38 x/mnt,bermain Upaya
penggerakkan sendi dilakukan latihan
Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai Kekuatan otot- otot
e. Pola Tidur istirahat
Tidur ± 10 – 12 jam pagi,siang dan
malam,saat dirumah sakit kejang
spastik,terjadi penurunan kesadaran.
f. Pola kognitif – perseptual
Gangguan kesadaran, terdapat kejang spastik
g. Pola persepsi diri
Belum bisa di kaji
h. Pola peran hubungan
Klien dekat dengan ibunya,selama sakit ibu
yang merawat/menjaga dengan telaten,bila ditinggal pergi anak menangis mencari
ibu. anak menunjukkan keakuannya dan egoistik sulit untuk dikasih tahu
i. Pola Reproduksi
Klien masuk pada fase anal,daerah anal
aktifitas/pengeluaran tinja merupakan sumber
kepuasannya,anak menahan BAB 2 hari
j. Pola koping – tolerasin stress
Cengeng,sangat tergantung dengan orang tua (ibu)
k.Pola tata nilai dan kepercaya
Pada anak A belum dapat dievaluasi karena
baru dapat diajarkan membedakan -
baik dan buruk setelah anak berumur > 4 tahun
ANALISA
DATA
PENGELOMPOKAN
DATA
|
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
POHON MASALAH
|
MASALAH
|
Tgl 16/7/2001
Data subyektif
|
Virus/Bakteri
¯
|
|
- Ibu klien
mengatakan anaknya sering kejang
|
Mengenai CNS
¯
|
Resiko
Kontraktur
|
|
Kerusakan
Susunan Saraf Pusat
|
|
Data Obyektif
|
¯
|
|
-
Anak sering spastik ± 4-5 kali dalam 4 jam
|
Kejang /
spastik
|
|
|
|
|
|
- Kontraktur
|
|
|
- Resiko Trauma
|
|
|
|
|
Data Subyektif: -
|
Paralisys Otot- otot Menelan / penurunan kesadaran
|
Gangguan Pemenuhan Nutrisi
|
Data Obyektif :
|
|
|
- Terpasang Sonde
|
Asupan Nutrisi per-oral kurang
|
|
- Diet 3x100 cc tim
sonde
|
|
|
- Susu Dancow 6x100cc
|
Nutrisi kurang
|
|
|
|
|
Data Subyektif:
|
|
|
Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisa menggerakkan seluruh
tubuhnya
|
Daya Tahan Terhadap Infeksi menurun
|
Resiko Gannguan Integritas Kulit
|
|
|
|
|
Mudah
Infeksi
|
|
|
|
|
Data Obyektif :
|
Gangguan Integritas kulit
|
|
- Tidak bisa bergerak
|
|
|
- Klien sering ngompol
|
|
|
(kulit sering basah )
|
|
|
|
|
|
Diagnosa keperawatan yang timbul :
1.Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d reflek
batuk tidak ada (paralysis)
2.Resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan
3.Resiko kontraktur b/d
kejang spastik berulang
4.Terjadi abstipasi b/d
kurangnya mobilisasi dan intake cair
5.Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan
tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi
6.Resiko trauma b/d kejang spastik
Diagnosa keperawatan
prioritas I
Resiko
terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan
:
Tidak terjadi
kontraktur (2minggu)
Kriteria hasil :
-
Tidak terjadi kotraktur
-
Klien dapat menggerakkan anggota gerak
Intervensi
:
1.
Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik dan
terjadinya kekakuan sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan
keluarga mengerti dan mau mambantu rencana tindakan yang akan
diberikan
2.
Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari
secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah
kontraktur.
3.
Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan
melatih otot-otot.
Diagnosa keperwatan prioritas II
Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d
reflek batuk yang tidak ada
Tujuan :
Jalan napas bebas ( bersih / selama perawatan )
Kriteria Hasil :
-
Jalan nafas bebas ( bersih )
-
Tidak ada suara napas tambahan
-
Tidak ada ronchi kanan / kiri
-
Tidak ada whezing kanan /kiri
-
R.R antara 20-28 x / menit
Intervensi
1. Berikan
penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak efektifan yang akan diberikan
R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien
mengerti dan mau membantu semua tindakan yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x
sehari(pagi –sore)
R/ mengencerkan riak
1.
Lakukan suction setiap ada riak
/ sekrit di mulut dan tenggorokan
R/ sekret atau ludah yang
berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas bebas.
4. Observasi
tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbatan jalan napas setiap 3jam (0900-1200-1500-1800-2100-2400-0310-0600)
R/
Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.
Diagnosa
keperawatan prioritas III
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
perubahan pola makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
Kriteria hasil :
-
Berat badan naik,LLA bertambah
-
Turgor baik
-
Conjungtiva merah mudah
Intervensi
1.Berikan
penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan pemenuhan nutrisi, pentingnya nutrisi bagi
tubuh dan cara mengatasinya
R/
Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung
program perawatan yang diberikan
2.Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan rincian :
Jam 0800 tim
sonde 100cc
Jam 1000 juice buah 100cc
Jam 1200 tim sonde 100cc
Jam 1500 susu 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu 100cc
Jam 2300 susu 100cc
Jam 0200 susu 100cc
Jam 0600 susu 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan
kebutuhan nutrisi terpenuhi
3.Lakukan penimbangan berat badan setiap
3 kali sekali
R/
Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan
sehingga evaluasi pemberian diit.
4 .Observasi
gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0300
0600)
R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat
dilakukan intervensi segera
IMPLEMANTASI DAN EVALUASI
NO.DIAGNOSA
|
TGL
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
I
|
16Juli 01
|
08.00
08.15
08.30
09.10
|
Memberikan penjelasan pada
ibu klien tentang penyebab ketidak efektipan bersihan jalan napas dan semua
tindakan yang diberikan.
Memberikan nebulizer
selama 10 menit.
Melakukan section
Melakukan observasi suhu=
36,60c,Nadi=112 x/mnt, RR= 32x/mnt
|
S: Ibu kx mengatakan
mengerti ttg akibat/bahaya banyaknya sekret/riak dijalan napas
O:Riak kental dimulut
& tenggorokan tdk bisa
keluar,ronkhi di paru kanan/kiri :-/+
A:Tujuan belum tercapai
P:Teruskan rencana
perawatan 2,3,4
|
2
|
16juli 01
|
09.15
10.00
10.20
12.00
13.55
|
Memberikan penjelasan pd
klg ttg penyebab gg.nutrisi bagi tubuh
Memberikan sari buah 100
cc
Menimbang BB=10 Kg
Memberikan Tim sonde
Memberikan susu 100 cc
|
S; Ibu klien mengatakan
mengerti ttg penyebab gg nutrisi pd tubuh
O: BB=10 Kg
LLA=18 cm
Sonde ter-
Pasang
Muntah tdk
Ada.
|
3
|
16Juli 01
|
13.00
13.10
13.35
|
Memberikan penjelasan pd
ibu klien ttg penyebab terjadinya spatic dan kekakuan sendi.
Melatih klien secara
bertahap mulai dari ujung jari sampai sendi yg besar,serta mengajarkan ibu
klien untuk melatih anaknya
Merubah posisi klien tiap
2 jam secara bergantian
|
S:Ibu klien mengatakan
mengerti ttg kekakuan yg terjadi pada anaknya.
O: anak masih sering
spastic 2-3 kali,kesa-daran menurun
A: masalah belum teratasi
P:teruskan rencana No.2,3
|
I
|
27Juli 01
|
O8.20
08.35
09.00
|
Memberikan nebulizer 10
menit
Melakukan fisioterpi dada dan suction
Melakukan observasi TTV:
Suhu=36,80c,Nadi=108
x/mnt,
RR= 30 x/mnt
|
S: Ibu.mnegatakan riaknya
sudah berkurang
O:Riak encer-,ronkhi
-/-,wheezing -/-,suara napas tambahan tidak ada.
A:Tujuan ter-capai
sebagian
P:Rencana te-tap diteruskan
|
2
|
27Juli 01
|
08.00
10.00
0925
12.00
|
Memberikan tim sonde 100cc
Memberikan sari buah 100cc
Menimbang BB= 10,3 Kg
Memberikan modisco III
100cc
|
S: -
O:Mukosa mulut basah
,kesadaran masih menurun
A:Tujuan belum tercapa
selurunya.
P:Tetap teruskan renca-na
intervensi seluruhnya
|
3
|
27Juli 01
|
10.10
|
Memberikan suport pd.ibu
klien u/melatih klien terus
Merangsang fungsi organ
lain seperti: pendengaran,penglihatan & bicara dng radio atau diajak
bicara
|
S:Ibu klien mengatakan
kejang pd anaknya sudah jarang,hanya sesekali saja.
O:Tangan masih
kaku,spastic 1 x/4 jam.ke-kuatan otot
A:Tujuan tercapai sebagian
P:Rencana tetap diteruskan
No.2,3
|
2 komentar
Click here for komentarsangat bermanfaat. terima kasih :)
ReplySangat bermanfaat terima kesih
ReplyConversionConversion EmoticonEmoticon