GAGAL GINJAL KRONIK
( GGK )
A.
KONSEP DASAR
- Definisi
Gagal ginjal kronik adalah penurunan
fungsi ginjal yang bersfat persisten dan irreversible, gangguan funsi ginjal
adalah penurunan laju filterasi glomerolus yang dapat di goongkan ringan,
sedang, berat.
- Anatomi Fisiologi
ginjal terletak pada dinding
posterior abdomen terutama di daerah lumbal, disebelah kanan dan kiri tulang
belakang dibungkus lapisan lemak yang tebal di belakang peritoneum dan diluar
rongga peritoneum.
Kedudukan ginjal diperkirakan dari belakan
mulai dari ketinggian vertebra torakalis
sam pai vertebra lumbalis ketiga. Ginjal kanan sedikit lebih rend ah
dari kiri karena hati menduduki ruang banyak disebelah kanan.
Setiap ginjal panjangnya 6 – 7 ½ cm, dan tebal 1 ½ - 2 ½ cm. Pada orang dewasa
beratnya kira – kira 140 gr.
Bentuk ginjal seperti biji kacang dan
sisi dalamnya menghadap ketulang punggung. Sisi luarnya cembung. Pembuluh –
pembuluh ginjal semuanya masuk dan keluar pada hilum. Diatas setiap ginjal
menjulang sebuah kelenjar. Suprarenal ginjal kanan lebih pendek dan lebih tebal
dari yang kiri.
Struktur ginjal dilingkupi kapsul
tipis dari jaringan sibrus yang rapat membungkusnya dan membentuk pembungkus
yang halus. Didalamnya terdapat struktur – struktur ginjal yang warnanya ungu
tua dan terdiri atas bagian kortek disebelah luar dan
bagian medulla di sebelah dalam. Bagian medulla ini tersusun atas 15 –
16 massa yang berbentuk pyramid nyang
disebut pyramid ginjal. Puncak – puncaknya langsung mengarah ke hilum dan
berakhir di kalises – kalises yang menghubungkannya dengan kalises ginjal.
Fungsi ginjal adalah pengaturan
keseimbangan air, pengaturan konsentrasi garam dalam darah, keseimbangan asam
basa darah, ekskresi bahan buangan dan kelebihan garam. (Evelyn Pearce, 1997).
- Etiologi
Penyebab gagal ginjal kronik merupakan kelanjutan dari
beberapa jenis penyakit seperti :
1)
Penyakit jaringan jaringan
ginjal kronis seperti glomerulonefritis
2)
Infeksi kronis, misalnya
pyelonefritis dan tuberculosis.
3)
Kelainan bawaan seperti
kista ginjal.
4)
Obstruksi ginjal misalnya batu
ginjal.
5)
Penyakit vaskuler, seperti
nefro sclerosis dan penyaki hypertensi.
6)
Obat – obatan yang dapt
merusak ginjal, misalnya pemberian
terapi aminoglikosida dalam jangka panjang.
7)
Penyakit endrokrin misalnya
komplikasi diabetes.
- Patofisiologi
·
Pre Renal
·
Renal
·
Post Renal
- Manifestasi Klinis
a) Gastrointestinal :
anoreksia nouse, muntah, hematomesis melena.
b) SPP/neurologik : lelah malas, insomnia,
sakit kepala, kejang, koma, fasikulasi otot, mioklonus, neuropati perifer,
perubahan –perilaku.
c) Kardiovaskuler : hipertensi, payah jantung
kongesty, perikarditis, myokarditis uremik.
d) Hematologi : anemia, diatesis,
hemorargik.
e) Endokrin metablik : Hiper/hipoglikemia,
hiperlipedemia tipe IV hiperparatiroidisme, disfungsi sex menstruasi,
retardaasi pertumbuhan badan.
f) Dermatologi : kult kering, gatal –
gatal.
- Pemerisaan Penunjang
Kreatinin plasma akan meningkat
seiring dengan penurunan laju filterasi
glomerolus, dimulai bila laju kurang dari
60 ml/m, pada gagal gijal terminal konsentrasi kreatinn dibawah 1 m mol/
lt, konsentrasi ureum plama kurang dapa di percaya karma dapat menurun pada
diet rendah protein dan meningkat pada diet tinggi protein, kekurangan garam
dan keadaan katabolic. Biasanya konsenterasi ureum pada gagal ginjal terminal
adalah 20 – 60 mmol/lt.
Terdapat penurunan bikarbonatplasma
(15 – 25 mmol/l) penurunan pH dan peningkatan anion gap. Konsenterasi natrium
biasanya normal. Namun dapat meningkat atau menurun akibat masukan caoiran inadekuat.
Atau kelebihan. Hiperkalemia tanda – tanda gagal ginjal yang berat, kecuali
terdapat masukan yang berlebiha.
Asidosis tubular ginjal atau hiperaldosteronisme.
Terdapan peningkatan konsentrasi
fosfat plasma dan peningkatan kalsium plasma, kemudian fosfatase alkali
meningkat, dapat ditemukan peningkatan parathormon pada hiperparatiroidisme.
Pada pemeriksaan darah dapat ditemukan anemia normositik normokrom dan terdapat
sel Burn pada uremia berat. Leukosit dan trombosit masih dalam batas normal. Peeriksaan
mikroskopik urine menunjukkan kelainan penykit yang mendasariya. Kreatinin
meningkat melebihi laju filterasi glomerous dan turun menjadi kurang dari 5ml/m
pada gagal ginjal terminal dapat ditemukan proteinuria 200 – 1000 mg/hr.
Pemeriksaan biokimia lasma untuk
mengetahui fungsi gimjal dan gangguan elektrolit. Mikroskopik urine, test
serologi untuk mengetahui penyebab glomerolus nefritis dan tes – tes
penyaringan sebagai persiapan sebalum dialysis (biasanya hepatitis B dan HIV).
USG ginjal sangat penting untuk
mengetahui ukuran ginjal dan penyebab gagal ginjal, misalnya adanya kista atau
obstruksi pelvis ginjal. Dapat juga dipakai foto polos abdomen jika ginjal
lebih kecil disbanding usia dan besar tubuh pasien lebih cenderung kearah gagal
ginjal kronik.
- Penatalaksanaan
Penatalaksanaan konserfatif GGK
bermanfaat bila faal ginjal masih pada tahap insufsiensiginjal dan GGK yaitu
faal ginjal berkisar antara 10 – 50 % atau nilai kriatinin serum 2mg – 10mg%.
(RP. Sidabutar Suhardjono, EJ Kapojos: 1997).
Tujuan pengobataa konservatif GGK ialahmenunda dialysis atau transplantasi
dengan memperlama periode asimtomatik. Pada penyakit gagal ginjal tahap akhir
pengobatan pengganti sudah harus dilaksanakan. Penatalaksanaan konservatif juga
dapat bermanfaat untuk menjaringkan frekwansi dialysis.
Memperbaiki faktor – faktor yang
reversible, treatebel dan mencegah menumpuknya toksik uremik dengan diet dan
odbat – obatan, memperbaiki penyakit dasar, mengatasi keluhan dan gejala dengan
obat – oobataan, mencegah atau menghindari
tindakan yang menambah keruakan ginjal. ( Made Sukahatya, 1994).
Penaggulangan GGK harus berprinsip
pada penaggulangan masalah seutuhnya dan sesekli tidak boleh mengobati atau mengoreksi nilai – nilai kimiawi saja.
Penetapan waktu untuk merencanakan dan memulai pengobatan pengganti (dialysis
atau transplantasi) harus atas pertimbangan keseluruhan. Pentahaapan penurunan
faal ginjal seperti disebut sebelumnya
tidak mempunyai batas – batas klinis yang jelas sehingga kewaspadaan orang yang
mengobati sangat penting untuk dapat menilai apakah suatu tindakan diagnostic
atau terapiutik perlu dailaksanakan. (R.P. Sidabutar,1997).
- Komplikasi
B.
KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN
1.
Penkajian
a.
Pengumpulan data
1)
Identitas klien
Meliputi nama lengkap, umur agama jenis kelamin
pendidikan , pekerjaan, penghasilan,ras, alamat.
2)
Keluhan utama
Pada klien dengan GGK tanpa keluhan dan gejala hanya
kebetulan pemeriksaan BUN dan kreatinin meningkat, berlangsung berbulan – bulan
sampai beberapa tahun. Kemudian berlanjut toksin uremik makin menumpuk sehingga
timbul GGK dengan keluhan ganggan fungsi berbagai organ antra lain : kelaina
gastrointestinal, SSP, neurologik, kardiovaskuler, paru, hematologik, endokrin
atau metabolic, dermatologi, (Joyce M. Black,1997)
3)
Riwayat kesehatan
a)
Riwayat kesehatan sekarang
Pada klien gagal ginjal kronik umumnya gejaa dan tanda –
tand sesuai dengan gangguan system yang timbul. (R.P. Sidabutar, Suharjono, EJ
Kapojos,1997)
b)
Riwayat kesehatan lalu
Dalam hal ini 6ang orlu dikaji adalah aakah klien pernah
mengalami GGK atau GGA sebelumnya dan apakah klien menderrita penyakit jaringa
ginjal kronis seperti glomerulo nefritis kronis, infeksi kronis, misalnya
pielonefriti dan tuberculosis, kelainan bawaan seperti kusta, obtrukksi ginjal
misalnya batu ginjal, penyakit vaskuler seperti nefrosklerosis dan penyakit HT,
serta tanyakan apakah sebelumya pernah masuk rumah sakit. (Rasindo,1999)
c)
Riwayat kesehatan keluarga
Yang perlu dikaji adalah apakah dalam keluarga ada yang
menderita penyakit seperti yang diderita klien, atau riwayat penyakit menular
atau menurun, (Joyce M. Black,1997)
4)
Pola – pola fungsi kesehatan
a)
Pola persepsi dan tatalaksana
hidup sehat
Dalam hal ini yang perlu di kaji adalah apakah klien
mengerti tentang penyakitnya dan dibawa kemana bila sedang sakit, serta
bagaiman klien merawat tentang dirinya.
b)
Pola nutrisi dan metabolisme
Pada klien dengan GGK biasanya peningkatan secara cepat
berat badan karena bengkak atau penurunan berat
badan karena kurang gizi, tidak
nafsu makan rasa tidak nyata di muka ( nafas ammonia)
c)
Pola aktivitas
Biasanya klien mengalami gangguan dalam meakukan
aktivitan karena klien dengan GGK mengeluh kelelahan yang berlebihan.
d)
Pola eliminasi
Pada klien dengan GGK biasanya frekwensi kencing
sedikit. Urin tidak ada pada ginjal,
perut mengembung diare, atau justru sulit buang air besar, perubahan warna
urine, misalnya kuning,merah,cokelat,gelap, urin sedikit dan biasa negative.
e)
Pola istirahat tidur
Biasanya klien dengan GGK mengeluh sulit tidur karena
keresahan atau mengigau.
f)
Pola persepsi kognitif
Perubahan sttus kesehatan dan gaya hidup data
mempengaruhi pengetahuan dan kemampuan
dalam merawat dii sendiri.
g)
Pola persepsi diri
Pada klien dengan GGK mempunyai perasaan tidak berdaya,
tidak punya harapan, tidak punya
kekuatan dan dapat memperlihatkan penolakan, cemas, takut, marah, sensitive
perubahan keppribadian.
h)
Pola hubungan dan peran
Biasanya pasien sulit untuk menyesuaikan diri misalnya :
tidak mampu bekerja juga macam – macam
fungsi yang wajar dalam keluarga.
i)
Pola reproduksi dan sexual
Biasanya kien mengalami penurunan gairah sexual, tidak
menstruasi, mandul.
j)
Pola penanggulangan stress
Biasanya klien mengalami stress karena cemas, takut dan
marah. Cara penanggulangannya dengan cara mengungkapkannya pada orang terdekat
atau perawat, atau juga dengan cara
marah, menangis atau cara lain
tergantung individunya.
k)
Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien akan selalu berdo’a demi keselamatan dirinya
sehingga perlu bantuan moral dari oaring – orang yang ada disekelilingnya.
5)
Pemeriksaan fisik
a)
Keadaan Umum
Keadaan umum pasien diamati mulai saat pertama kali
bertemu dengan pasien dilanjutkan mengukur TTV, kesadaran pasien diamati sadar
sepenuhnya ( komposmentis, apatis, somnolen, delirium semi koma, koma, keadaan
sakit diamati aakah berat, sedang, ringan atau tampak tidak sakit.
b)
Kulit, rambut, kuku
Pada klien GGK ditemukan dalam pemeriksaan pada kulit
yaitu kulit kuning,perubahan turgor kulit (lembab),kulit gatal-gatal karena
infeksi sesaat atau berulang,bintik – bintik perdarahan kecil dan lebih besar
dikulit.penyebaran proses pengapuran di kulit,pada kuku tipis dan rapuh serta
pada rambut tipis.
c)
Kepala, leher
Pada klien GGK mengeluh sakit kepala,muka pucat
memerah,tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid.
d)
Mata
Pada klien GGK mata mengalami pandangan kabur
e)
Telinga, hidung, mulut
tenggorokan
Pada GGK telinga hidung
dan tenggorokan tidak mengalami gangguan.pada mulut ditemukan adanya
perdarahan pada gusi dan lidah.
f)
Pada thorak dan abdomen
Pada pemeriksaan abdomen dan thorak ditemukan adanya
nyeri pada dada pada abdomen ditemukan disternsi perut (asites atau penumpukan
cairan, pembesaran heper pada setadium akhir).
g)
System respirasi
Pada klien GGK biasanya terjadi kesulitan untuk bernafas
karena adanya gagal jantung kongestif, paru mengalami perubahan yang sangat
rentang terhadap infeksi. Terjadi akumulasi cairan. Kesakitan, pneumoni, klien
mengeluh nafas pendek, sesak nafas yang datang hilang dimalam hari, batuk
dengan atau tanpa suara parau, dahak yang kental, pernafasan kusmaul ( nafas
lebih dalam).
h)
System kardiovaskuler
GGK berlanjut menjadi tekanan darah tinggi, detak
jantung menjadi irreguler ( termasuk detak jantung yang mengancam kehidupan
atau terjadi fibrilasi), pembengkakan, gagal jantung kongestif.
i)
System genitourinaria
Karena ginjal kehilangan kesanggupan mengekskresi
natrium, penderita mengalami retensi natrium dan kelebihan natrium sehingga
penderita mengalami iritasi dan menjadi lemah. Pengeluaran urine mengalami
penurunan serta mempengaruhi komposisi kimianya, berkurangnya frekwensi kencing,
urin sedikit, urin tidak ada pada gagal ginjal, perut mengembung, diare atau
justru sulit BAB, perubahan warna urine misalnya :
Kuning, coklat, merah, gelap, urin sedikit dan beda
negatif.
j)
System gastrointestinal
Pada saluran pencernaan terjadi peradangan ulserasi pada
sebagaian besar alat pencernaan. Gejala lainnya adalah terasa metal di mulut,
nafas bau amonia, nafsu makan menurun, mual muntah, perut mengembung, diare
atau justru sulit BAB.
k)
System musculoskeletal
Pada GGK adanya kelemahan otot atau kekuatan otot
hilang.kurangnya respon otot – oto dan tulang. Ketidakseimbangan mineral dan
hormon,tulang terasa sakit , kehilangan tulang, mudah patah, defisit kalsium
dalam otak,mata, gusi, persendian, jantung, bagian dalam dan pembuluh darah.
Fraktur atau otak tulang, penumpukan CaPO4 pada jaringan lunak , sendi
pembatasan gerak sendi.
l)
System endokrin
Pada GGK memberikan pertumbuhan lambat pada anak – anak.
Kurang subur serta nafsu sex menurun pada kedua jenis kelamin. Menstruasi
berkurang bahkan dapat berhenti sama sekali. Impotensi dan produksi sperma
menurun serta peningkatan kadar gula darah seperti pada diabetes.
m)
System persyarafan
Pada klien GGK sindroma tungkai bergerak – gerak salah
satu pertanda kerusakan saraf , rasa sakit seperti terbakar, gatal pada kaki
dan tungkai.juga dijumpai otot menjadi kram dan bergerak – gerak, daya ingat
berkurang, mengantuk, iritabilitas, bingung, koma dan kejang (Merlyn E.
Doenges,1990)
6)
Pemeriksaan penunjang
a)
Urine
Ø Volume : biasanya
berkurang dari 400 ml/jam (oliguria) atau urin tidak ada
Ø Warna : gelap urin yang tidak normal dapat disebabkan nanah,
bakteri, lemak, partikel koloid, pospat atau asam urat. Kotor sedimen coklat
mengidentifikasikan adanya darah , myoglobin prefirin.
Ø Bj : kurang
dari 1.01 s ( tetap pada 1.010 mengindikasikan adanya gagal ginjal yang parah dan berat.
Ø Osmolitas : kurang dari 350
mosn/kg menunjukkan gangguan tubulus dan rasio urin. Serum sering 1:1.
Ø Clerens creatinin : mungkin menurun secara berhenti.
Ø Na+ : lebih dari
40mcg/i untuk ginjal tidak mampu menyerap kembali Na.
b)
Darah
Ø BUN/kreatinin :
meningkat biasanya secara proporsional kadar kreatinin 10mg/dl memberi kesan
stadiunm akhir ( mungkin serendah 5)
Ø CBC ( hitung darh lengkap ), HCT ( hematokrit) menurun pada anemia.
Ø Hb :
biasanya berkurang dari 7 – 8 g/dl.
Ø SDM :
c)
Gas darah (AS/BS)
Ø PH : menurut
asidosis metabolik (kurang dari 7,2)
terjadi karena kehilangan kemampuan ekskresi ginjal yaitu hidrogen dan
amonia dan produksi akhir dari
katabolisme protein Hco3 dan Pco2 menurun.
Ø Serum Na+ : mungkin rendah
jika gagal ginjal hanya membuang Na.
Atau normal menunjukkan status delusi hipernatrium.
Ø K+ : meningkat
berhubungan dengan penumpukan sel ( asidosis atau pelepasan kejaringan (
hemolisis SDM)
Ø Mq/p : meningkat
Ø Ca : menurun
d)
Protein
Ø Albumin : menurun di
serum menunjukkan protein keluar lewat urin, pertukaran cairan, penurunan
pemasukan atau penurun sintesa atau kekurangan asam amino esensial.
Ø Serum osmolalitas : lebih
besar cdari 285n ons/kg sering sama dengan urine.
Ø KUB/X-Ray : memperlihatkan
ukuran ginjal atau ureter atau vesika
urinaria dan menunjukkan pembuntuan ( batu)
Ø Rehograde/yelogran : tampak
pelvis ginjal dan ureter yang tidak normal
b.
Analisa Data
a) - Data mayor : biasanya
klien mengatakan perutnya kembung, sulit kencing.
- Data minor :
perut mengembung , kencing sedikit, perubahan warna urine, urine tidak
ada pada gagal ginjal, odema,
- Masalah :
kelebihan volume cairan
- Kp :
penurunan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air dan menahan natrium.
b) – Data mayor : biasanya klien mengatakan nafsu makan
menurun atauy berkurang
- Data
minor : penurunan berat badan karena kurang gizi atau peningkatan
berat badan secara cepat karena bengkak, anorexia, mual muntah
-
Masalah : perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan
- Kp : anorexia, mual muntah
kehilangan selera makan.
c.
Diagnosa
1.
Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan penurunan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan urine dan
menahan natrium ditandai dengan perit kembung, sulit kencing, kencing sedikit,
perubahan warna urine, urin tidak ada
pada gagal ginjal, edema (+).
2.
perubahan nutrisi kurang
berhubungan dengan anorexia mual muntah, kehilangan selera makan kehilangan
bau, stomatitis dan diet tak enak.
3.
ketidak berdayaan berhubungan
dengan kehilangan perasaan terhadap kontrol dan pembatasan gaya hidup.
4.
resiko tinggi terhadap infeksi
penatalaksanaan regimen terapiutik
berhubungan dengan insufisiensi pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet,
pencatatan setiap hari, terapo farmakologi tanda / gejal komplikasi, kunjungan
evaluasi dan sumber komunitas ( lynda Juall Carpenitto, 1999).
2.
Perencanaan
Diagnosa perttama : kelebihan volume cairan berhubungan
dengan penurunan kemampuan ginjal mengeluarkan air dan menahan natrium.
1.
Tujuan : cairan seimbang dalam waktu 2x24 jam
2.
KH :
3.
Rencana tindakan
-
masukan dan pengeluaran
seimbang
-
berat badan stabil
-
bunyi nafas jantung normal
-
elektrolit dalam bats normal
4.
Rencana tindakan
J Pantau dan dokumentasikan masukan dan keluaran tiap jam secara
akurat
J Timbang berat badan mklien tiap hari
J Pantau peningkatan tekanan darah
J Kaji edema perifer distensi vena leher dan peningkatan sesak nafas
J Batasi cairan sesuai program pemberian obat – obatan dengan mmakanan
jika mungkin bagi cairan selama sehari.
5.
Rasional
J Klien ryang menunjukkan bukti kelebihan cairan memerlukan pembatasan
berdasarkan pengeluaran urin
J Klien dengan gagal ginjal kronis cenderung mengalami fluktuasi berat
badan membutuhkasn evaluasi ulang yang bsering terhadan keseimbangan cairan
optimal. Perubahan berat badan
interdialik yang diterima adalah 1 – 2 atau lebih/24jam
J Volume sirkulasi harus
dipantau pada gagal ginjal kronis untuk mencegah hipervolemia berat.
J Dengan mengkaji edema perifer distensi vena leher dan peningkatan
sessak nafas dapoat mengetahui terjadinya gagal jantung kongestif.
J Pembatasan natrium harus disesuaikan berdasarkan pada ekskresi Na
urine dan serangkaian berat badan.
Diagnosa ke dua : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh yang berhubungan dengan anorexia mual muntah, kehilangan selera makan
atau nafsu makan kehilangan bau stomatitis dan diet tidak enak.
1.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam 2x24jam
2.
KH :
Klien akan menghubungkan pentingnya masukan nutrisi
adekuat dan mentaati program diet yang di programkan
3.
Rencana tindakan
J Terapkan tujuan nutrisional dengan klien atau keluarganya dan rencanakan peratan untuk
mencapainya dengan :
-
konsul ahli diet untuk bentuaN
pengkajian nutrisi mengidentifikasi tujuan nutrisi, meresepkan modifikasi diet
den memberikan instuksi nutrisi pada klien.
-
Pertegas instruksi diet dan
berikan materi tertulis untuk instruksi verbal
J Siapkan dan berikan dorongan
higine oral yang baik sebelum dan sesudah makan
J Berikan lingkungan yang menyenangkan selam waktu makan dan bantu
sesuai kebutuhan
J Periksa baki makan untuk mengetahui isinya dan dorong klien untuk
makan
J Dokumentasikan semua masukan cairan
dan makanann
J Evaluasi status nutrisi klien dan keefektifan diet dengan klien dan
ahli diet
J Jelaskan perlunya kebutuhan klien untum makan protein maksimum dari diet yang diizinkan.
4.
rasional
J
-
Peresapan diet yang tepat
penting dalam penatalaksanaan GGK untuk mencegah toksisitas, uremik,
ketidakseimbangann cairan dan elektrolit
dan katabolisme
-
Empati dan penguatan terhadap
instruksi diet dapat meningkatkan kepatuhan terhjadap pembatasan diet
J Higiens oral yang tepat mengurangi mikroorganisme dan membantu
stomatitis
J Nafsu makan dirangsang pada waktu yang rilek dan menyenangkan
J Umpan balik positif untuk ketaatan diet dalam meningkatkan kepatuhan
J Dokumentasi akurat penting untuk pengkajian status nutrisi
J Evaluasi kontinyu memungkinkan perubahan diet sesuai dengan
kebutuhan spesifik nutrisi klien
J Protein adekuat diperlukan untuk mencegah katabolisme protein dan
penggunaan otot.
3.
Penatalaksanaan.
Merupakan realisasi dari rencana tindakan
keperawatan. Dalam fase pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan validasi
(penyerahan) rencana keperawatan, menulis dan mendokumentasikan rencana
keperawatan, memberi asuhan keperawatan dan pengumpulan data (H. Lismidar :
1990)
4.
Evaluasi.
Evaluasi merupakan langkah terakhir
dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus
menerus dengan melibatkan klien, perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan
tercapai atau tidak untuk melakukan pengkajian ulang (H. Lismidar, 1990).
ConversionConversion EmoticonEmoticon