Asuhan Keperawatan Gagal Ginjal Akut
A. Pengertian Gagal Ginjal Akut
Adalah penurunan tiba-tiba faal
ginjal pada individu dengan ginjal sehat sebelumnya, dengan atau tanpa oliguria
dan berakibat azotemia progresif disertai kenaikan ureum dan kreatinin darah (Imam
Parsoedi A dan Ag. Soewito :Ilmu Penyakit dalam Jilid II;91 )
B. Klasifikasi :
1.
Gagal
Ginjal Akut Prerenal
2.
Gagal
Ginjal Akut Post Renal
3.
Gagal
Ginjal Akut Renal
Gagal Ginjal Akut Prerenal;
Gagal
ginjal akut Prerenal adalah keadaan yang paling ringan yang dengan cepat dapat
reversibel, bila ferfusi ginjal segera diperbaiki. Gagal ginjal akut Prerenal
merupakan kelainan fungsional, tanpa adanya kelainan histologik/morfologik pada
nefron. Namun bila hipoperfusi ginjal tidak segera diperbaiki, akan menimbulkan
terjadinya nekrosis tubulat akut (NTA).
Etiologi
1.Penurunan Volume
vaskular ;
a. Kehilangan darah/plasma
karena perdarahan,luka bakar.
b. Kehilangan cairan
ekstraselular karena muntah, diare.
2.
Kenaikan kapasitas vaskular
a. sepsis
b. Blokade ganglion
c. Reaksi anafilaksis.
3.
Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung
a. renjatan kardiogenik
b. Payah jantung kongesti
c. Tamponade jantung
d. Distritmia
e. Emboli paru
f. Infark jantung.
Gagal
Ginjal Akut Posrenal
GGA
posrenal adalah suatu keadaan dimana pembentukan urin cukup, namun alirannya
dalam saluran kemih terhambat. Penyebab tersering adalah obstruksi, meskipun
dapat juga karena ekstravasasi
Etiologi
1.
Obstruksi
a. Saluran kencing : batu,
pembekuan darah, tumor, kristal dll.
b. Tubuli ginjal : Kristal,
pigmen, protein (mieloma).
2.
Ektravasasi.
Gagal
Ginjal Akut Renal
1.
GGA renal sebagai akibat penyakit ginjal primer seperti :
a.
Glomerulonefritis
b.
Nefrosklerosis
c.
Penyakit
kolagen
d.
Angitis
hipersensitif
e.
Nefritis
interstitialis akut karena obat, kimia, atau kuman.
2.Nefrosis
Tubuler Akut ( NTA )
Nefropati
vasomotorik akut terjadi karena iskemia ginjal sebagai kelanjutan GGA. Prerenal
atau pengaruh bahan nefrotoksik.Bila iskemia ginjal sangat berat dan
berlangsung lama dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis kortikol akut( NKA)
dimana lesi pada umumnya difus pada seluruh korteks yang besifat
reversibel.Bila lesinya tidak difus (patchy) ada kemungkinan reversibel.
Pemeriksaan Laboratorium :
1.
Darah
: ureum, kreatinin, elektrolit, serta osmolaritas.
2.
Urin : ureum, kreatinin, elektrolit,
osmolaritas, dan berat jenis.
3.
Kenaikan
sisa metabolisme proteinureum kreatinin dan asam urat.
4.
Gangguan
keseimbangan asam basa : asidosis metabolik.
5.
Gangguan
keseimbangan elektrolit : hiperkalemia, hipernatremia atau hiponatremia,
hipokalsemia dan hiperfosfatemia.
6.
Volume
urine biasanya kurang dari 400 ml/24 jam yang terjadi dalam 24 jam setelah
ginjal rusak.
7.
Warna
urine : kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, Mioglobin,
porfirin.
8.
Berat
jenis urine : kurang dari 1,020 menunjukan penyakit ginjal, contoh :
glomerulonefritis, piolonefritis dengan kehilangankemampuan untuk memekatkan;
menetap pada 1,010menunjukan kerusakan ginjal berat.
9.
PH.
Urine : lebih dari 7 ditemukan pada ISK., nekrosis tubular ginjal, dan gagal
ginjal kronik.
10. Osmolaritas urine :
kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan ginjal, dan ratio urine/serum
sering 1:1.
11. Klierens kreatinin
urine : mungkin secara bermakna menurun sebelum BUN dan kreatinin serum
menunjukan peningkatan bermakna.
12. Natrium Urine :
Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/L bila ginjal tidak mampu
mengabsorbsi natrium.
13. Bikarbonat urine :
Meningkat bila ada asidosis metabolik.
14. SDM urine : mungkin
ada karena infeksi, batu, trauma, tumor, atau peningkatan GF.
15. Protein : protenuria
derajat tinggi (3-4+) sangat menunjukan kerusakan glomerulus bila SDM dan warna
tambahan juga ada. Proteinuria derajat rendah (1-2+) dan SDM menunjukan infeksi
atau nefritis interstisial. Pada NTA biasanya ada proteinuria minimal.
16. Warna tambahan :
Biasanya tanpa penyakit ginjal ataui infeksi. Warna tambahan selular dengan
pigmen kecoklatan dan sejumlah sel epitel tubular ginjal terdiagnostik pada
NTA. Tambahan warna merah diduga nefritis glomular.
Darah
:
1.
Hb.
: menurun pada adanya anemia.
2.
Sel
Darah Merah : Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan/penurunan hidup.
3.
PH
: Asidosis metabolik (kurang dari 7,2) dapat terjadi karena penurunan kemampuan
ginjal untuk mengeksresikan hidrogen dan hasil akhir metabolisme.
4.
BUN/Kreatinin
: biasanya meningkat pada proporsi ratio 10:1
5.
Osmolaritas
serum : lebih beras dari 285 mOsm/kg; sering sama dengan urine.
6.
Kalium
: meningkat sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan selular (
asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah).
7.
Natrium
: Biasanya meningkat tetapi dengan bervariasi.
8.
Ph;
kalium, dan bikarbonat menurun.
9.
Klorida,
fosfat dan magnesium meningkat.
10. Protein : penurunan
pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine, perpindahan
cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan sintesis,karena kekurangan asam
amino esensial
11. CT.Skan
12. MRI
13. EKG mungkin abnormal
menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.
C. Pengkajian
1.
Aktifitas dan istirahat :
a.
gejala
: Kelitihan kelemahan malaese
b.
Tanda
: Kelemahan otot dan kehilangan tonus.
2.
Sirkulasi.
Tanda
: hipotensi/hipertensi (termasuk hipertensi maligna,eklampsia, hipertensi
akibat kehamilan).
Disritmia jantung.
Nadi lemah/halus hipotensi
ortostatik(hipovalemia).
DVI, nadi kuat,Hipervolemia).
Edema jaringan umum (termasuk area periorbital
mata kaki sakrum).
Pucat, kecenderungan perdarahan.
3.
Eliminasi
a. Gejala : Perubahan
pola berkemih, peningkatan frekuensi,poliuria (kegagalan dini), atau penurunan
frekuensi/oliguria (fase akhir)
Disuria, ragu-ragu, dorongan, dan
retensi (inflamasi/obstruksi, infeksi).
Abdomen kembung diare atau
konstipasi
Riwayat HPB, batu/kalkuli
b.
Tanda
: Perubahan warna urine contoh kuning pekat,merah, coklat, berawan.
Oliguri (biasanya
12-21 hari) poliuri (2-6 liter/hari).
4.
Makanan/Cairan
a.
Gejala
: Peningkatan berat badan (edema) ,penurunan berat badan (dehidrasi).
Mual , muntah, anoreksia, nyeri
uluhati
Penggunaan diuretik
b.
Tanda
: Perubahan turgor kulit/kelembaban.
Edema (Umum, bagian
bawah).
5.
Neurosensori
a.
Gejala
: Sakit kepala penglihatan kabur.
Kram otot/kejang,
sindrom “kaki Gelisah”.
b.
Tanda
: Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran
(azotemia, ketidak seimbangan elektrolit/ asama basa.
Kejang, faskikulasi otot,
aktifitas kejang.
6.
Nyeri/Kenyamanan
a.
Gejala
: Nyeri tubuh , sakit kepala
b.
Tanda
: Perilaku berhati-hati/distrkasi, gelisah.
7.
Pernafasan
a.
Gejala
: nafas pendek
b.
Tanda
: Takipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, kusmaul, nafas amonia, batuk
produktif dengan sputum kental merah muda( edema paru ).
8.
Keamanan
a.
Gejala
: adanya reaksi transfusi
b.
Tanda
: demam, sepsis(dehidrasi), ptekie atau kulit ekimosis, pruritus, kulit kering.
9.
Penyuluhan/Pembelajaran:
Gejala
: riwayat penyakit polikistik keluarga, nefritis herediter, batu urianrius,
malignansi., riwayat terpapar toksin,(obat, racun lingkungan), Obat nefrotik
penggunaan berulang Contoh : aminoglikosida, amfoterisisn, B,anestetik
vasodilator, Tes diagnostik dengan media
kontras radiografik, kondisi yang terjadi bersamaan tumor di saluran
perkemihan, sepsis gram negatif, trauma/cedera kekerasan , perdarahan, cedra
listrik, autoimunDM, gagal jantung/hati.
D. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul :
1. Perubahan kelebihan
volume cairan b/d gagal ginjal dengan kelebihan air.
2. Resiko tinggi
terhadap menurunnya curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan
cairandan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung,
akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.
3. Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan katabolisme protein
4. Kelelahan
berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik/pembatasan diet, anemia.
5. Resiko tinggi
terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi.
6. Resiko tinggi
terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan.
7. Kurang pengetahuan
tentang kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang mengingat.
E. Rencana Intervensi
Diagnosa
Kep.
|
Tujuan
/ Kriteria
|
Intervensi
|
Rasional
|
1. Perubahan kelebihan cairan
b/d gagal ginjal dgn kelebihan air
|
Perubahan kelebihan cairan
tidakterjadi
Kriteria
:
Menunjukan haluaran urine
tepat
BJ.urine normal
BB stabil
Tanda vital normal
Edema tidak ada
|
Catat pemasukan dan
pengeluaran akurat.
Awasi bj. Urine
Timbang BB. Tiap hari dengan
alat yang sama.
Awasi nadi, Tekanan darah,
suara paru.
Kaji kulit, wajah area edema
evaluasi derajat edema
Auskulstasi paru dan bunyi
jantung
Kolaborasi ;
Perbaiki penyebab : contohnya
memperbaiki ferfusi ginjal
Awasi pemeriksaan Lab:
Bun,Kreatinin, Na, K, Hb/Ht, Foto thorax
Batasi cairan sesuai dengan
Indikasi
Berikan obat sesuai dengan
indikasi:Diuretik,antihipertensi.
|
Menentukan fungsi ginjal dan
kebutuhan penggantian cairan.
Mengukur kemampuan ginjal
mengkonsentrasikan urin.
Pengawasan status cairan
tubuh
Mengetahui
tachicardi,hipertensi dan edema paru dan bunyi nafas tambahan.
Mudah terjadinya edema dan
mengetahui akumulasi cairan
Deteksi dini terjadinya
oedema paru
Mengembalikan ke fungsi
normal.
Mengkaji berlanjutnya disfungsi
gagal
Manajemen cairan diukur untuk
menggantikan pengeluaran dari semua sumber ditambah prakiraan kehilangan yang
tak tampak..
Untuk melebarkan lumen
tubulerdari debris, meningkatkan vol. Urine adekuat, antihipertensi untuk
mengatasi hipertensi sehingga menurunkan aliran darah ginjal
|
2. Resiko tinggi tehadap
penurunan curah jantung b/d kelebihan cairan
|
TujuanPenurunan curah jantung
tidak terjadi, denga kriteria :
Mempertahankan curah jantung,
TD. Dan denyut jantung normal
Nadi ferifer kuat: sama
dengan waktu pengisisn kapiler
|
Awasi TD dan frekuensi
jantung
Observasi EKG
Auskultasi bunyi jantung.
Kaji warna kulit, membran
mukosa dan dasar kuku.
Selidiki kram otot, kesemutan
pada jari dan kejang otot.
Pertahankan tirah baring dan
dorong istirahat adekuat
Kolaborasi :
Pemeriksaan : Lab.K,Na, Ca.
Berikan tambahan oksigen
Berikan obat sesuai dengan
indikasi : Inotropik(digoksin)
Nabic
|
Deteksi dini terhadap
kelebihan cairan
Respon terhadap berlanjutnya
gagal ginjal
Deteksi dini untuk persiapan
dialisis
Deteksi dini terhadap
vasokontriksi atau anemia, sianosis yang mungkin berhubungan dgn. Gagal
ginjal
Indikator hipokalemia yang
dpt. mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi jantung.
Menurunkan konsumsi
oksigen/kerja jantung
Deteksi dini perubahan elektrolit
darah
Memaksimalkan sediaan
oksigen.
Memperbaiki curah jantung
Mengatasi Hipokalemia dan
memperbaiki iritabilitas jantung.
Memperbaiki asidosis
|
3. Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein.
|
Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi,
dengan kriteria ;
Mempertahankan/meningktkan
Berat badan,
Bebas oedema.
|
Kaji/catat pemasukan diet
Berikan makanan sedikit dan
sering
Tawarkan perawatan mulut,
berikan permen karet atau penyegar mulut diantara waktu makan
Timbang berat badan setiap
hari
Kolaborasi: konsul dengan
ahli gizi.
Berikan tinggi kalori, rendah
protein, rendah garam.
Berikan obat sesuai dengan
indikasi; Fe, Ca, Vit. D, Vit Bcompleks
Anti emetik
|
Membantu dalam
mengidentifikasi defisiensi dari kebutuhan diet.
Meminimalkan anoreksia dan
mual
Menghindari membran mukosa
mulut kering dan pecah
Deteksi dini perpindahan
keseimbangan cairan
Menentukan kalori individu,
dan kebutuhan nutrisi
Kalori diperlukan untuk
memenuhi kebut. Energi, rendah protein disesuaikan dengan fungsi ginjal yang
menurun.
Mengatasi anemia, memperbaiki
kadar normal serum , memudahkan absorbsi kalsium, diperlukan koenzim, pada
pertumbuhan sel..
|
4. Kelelahan b/d penurunan
produksien energi metabolik/pembatasan diet, anaemia
|
Tujuan :
Kelelahan berkurang/hilangdengan
kriteria :
Berpartisipasi pada aktivitas
yang diberikan
|
Evaluasi laporan kelelahan
Kaji kemampuan untuk
berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.
Identifikasi faktor stress
yang dapat memperberat
Rencanakan periode istirtahat
adekuat
Berikan bantuan dalam
aktivitas sehari-hari
Tingkatkan partisipasi sesuai
dengan kemampuan
Kolaborasi ; Awasi ;
pemeriksaaan Elekrolit
|
Menentukan derajat dan efek
ketidakmampuan.
Membantu memilihkan
intervensi
Mengatasi penyebab
Mencegah kelelahan berlebihan
Memberikan keamanan pada
pasien
Membatasi frustasi..
Ketidakseimbangan mengganggu
fungsi neuromuskuler
|
5. Resiko tinggi terhadap
kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan yang berlebihan.
|
Tujuan :
Kekurangan cairan tidak
terjadi, dengan kriteria ;
Intake dan out put seimbang
Turgor kulit baik.
Membran mukosa lembab, nadi
ferifer teraba, elektroluit dalam batas normal.
|
Ukur pemasukan dan
pengeluaran dengan akurat
Perhatikan tanda dan gejala
dehidrasi
Berikan cairan yang
diizinkan/program pengobatan
Kontrol suhu lingkungan
|
Membantu memperkirakan
kebutuhan cairan
Kehilangan caiarn dapat
menyebabkan status gangguan hipovolemik
Fase diuretik dpt. berlanjut
fase oliguria, waspada dehidrasi nokturnal.
Menurunkan diaforesis..
|
6. Resiko tinggi terhadap
infeksi b/d depresi pertahanan imunologi.
|
Tujuan :
Resiko infeksi tidak terjadi,
dengan kriteria ;tidak mengalami tanda-tanda infeksi
|
Patuhi prosedur
perawatan/tingkatkan cuci tangan yang baik.
Hindari prosedur invasif
Berikan perawatan kateter
rutindan tingkatkan perawatan perianal
Dorong nafas dalam batuk dan
pengubahan posisi sering.
|
Menurunkan resiko infeksi
silang
Membatasi introduksi bakteri
ke dalam tubuh
Menurunkan resiko ISK asenden
Mencegah atelektasis,
menurunkan resiko infeksi paru.
|
7. Kurang pengetahuan tentang
kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang mengingat.
|
Klien dan keluraga dapat
memahami, tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan, dengan kriteria:
Menunjukan perubahan prilaku,
dapat berpartisipasi dalam pengobatan dan perawatan
|
Kaji ulang proses penyakit,
prognosis, dan faktor pencetus jika diketahui.
Jelaskan tingkat fungsi
ginjal, setelsh episode akut berlalu.
Diskusikan dialisis ginjal
bila dilakukan
Kaji ulang rencana diet
Dorong pasien dan keluarga
untuk mengobservasi karakteristik urine, jumlah frekuensi dan pengeluaran
Diskusikan pembatasan
aktivitas
Diskusikan penggunaan obat
Tekankan perlunya perawatan,
pemeriksaan lab.
Identifikasi gejala yang
memerlukan intervensi medik, contohnya peningkatan BB, oedema, letargi,
perdarahan,tanda infeksi, atau gangguan mental.
|
Memberikan dasar pengetahuan
Pasien mungkin mengalami
defek sisa yang bersifat sementara
Sebagai informasi tambahan
dalam mengambil keputusan
Nutrisi adekuat perlu untuk
proses penyembuhan
Perubahan dapat menunjukan
gangguan fungsi ginjal
Tindakan penghematan energi.
Obat dapat menimbulkan reaksi
toksik pada ginjal, perlu dilaporkan penggunaan obat oleh pasien.
Menghindari
kekambuhan/komplikasi
Upaya dalam mencegah
komplikasi.
|
Analisa
Data
Nama
Klien : Tn. A
Ruang : Bedah F.
Data
|
Kemungkinan
Penyebab
|
Masalah
|
|||
S.: Klien mengeluh badan lemas, mual-mual, nafsu
makan menururn
O.:
Hb, 7,7mg/dl.
|
ARF
Penurunan fungsi glomerolus
Pembentukan eritropoetin
berkurang
Hb. Berkurang
Ureum dan kreatinin meningkat
Mual-mual, kurang nafsu makan
Resiko terjadi gangguan
transport oksigen
|
Resiko
terjadi gangguan transport oksigen
|
|||
S.
Klien mengeluh sering cegukan
O.:Intake
2700 CC. Output 3300 CC urea N:13,3 mg/dl, Kreatinin:0,97 K;31,Na..: 141 Cl.:
111
|
ARF
¯Penurunan Fungsi Glomerolus
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Intake dan out put tidak
seimbang
Kekurangan cairan
|
Kekurangan
cairan
|
|||
S.
Nyeri pada tempat pemasangan PNS tidak, bengkak tidak, keluar cairan
exudat.tidak.riwayat Hidro Nephrosis Berat
O.:
Terpasang PNS kiri dan kanan
|
Tindakan
injury pada jaringan kulit sampai ginjakl
|
Resiko
infeksi.
|
Diagnosa
Keperawatan Dan Prioritas Diagnosa
1.
Kekurang cairan b/d intake dan out put tidak seimbang
2.
Resiko gangguan transport oksigen b/d Hb. Berkurang
3.Resiko
terjadi infeksi b/d tindakan injury pada jaringan kulit sampai ginjal
Perencanaan
Keperawatan
Nama
Klien :
Ruang : Bedah F
Diagnosa
|
Tujuan-Kriteria
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan yang berlebihan.
|
Tujuan
:
Kekurangan
cairan tidak terjadi, dengan kriteria ;
Intake
dan out put seimbang
Turgor
kulit baik.
Membran
mukosa lembab, nadi ferifer teraba, elektroluit dalam batas normal.
|
Ukur
pemasukan dan pengeluaran dengan akurat
Perhatikan
tanda dan gejala dehidrasi
Berikan
cairan yang diizinkan/program pengobatan
Kontrol
suhu lingkungan
|
Membantu
memperkirakan kebutuhan cairan
Kehilangan
caiarn dapat menyebabkan status gangguan hipovolemik
Fase
diuretik dpt. berlanjut fase oliguria, waspada dehidrasi nokturnal.
Menurunkan
diaforesis..
|
Resiko
gangguan transport oksigen b/d Hb. Kurang
|
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan ,klien dapat menunjukan peningkatan
Hb.
Dengan
kriteria :
Hb.
Meningkat, mual muntah berkurang, nafsu makan bertambah
|
Jelaskan
penyebab badan lemas, tidak nafsu makan, mual-mual.
Berikan
Transfusi s/d program pengobatan
1) Istirahatkan klien
Berikan
diet s/d program( TKRP)
Observasi
vital sign dan daerah akral
Kolaborasi
:
Berikan
Anti mual sebelum makan
|
Dengan
penjelasan klien dapat memahami sehingga dapat berkoordinasi dalam
tindakankeperawatan/terapi.
Meningkatkan
Hb.meningktan transport oksigen
Membatasi
kebutuhasn oksigenasi jaringan.
Menyesuaikan
dengan fungsi ginjal yang terganggu
Deteksi
dini gangguan transport oksigen daerah ferifer
Mengatasi
gangguan , meningkatkan nafsu makan, memperbaiki kondisi.
|
Resiko
terjadi infeksi b/d tindakan pemasangan PNS.kiri dan kanan
|
Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak menunjukan tanda-tanda
infeksi, dengan kriteria :daerah pemasangan PNS. Tidak bengkak, tidak merah,
tidak keluar cairan exudat, tidak nyeri.
|
Rawat
luka daerah pemasangan PNS setiap hari, dengan memperhatikan sterilitas.
Observasi
tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan PNS.
Berikan
obat antibiotika s/d program pengobatan.
|
Membatasi/menghindari
terjadinmya infeksi
Deteksi
dini terhadap tansda-tanda infeksi
|
Implementasi
Keperawatan
Nama
Klien : Tn. A
Ruang : Bedah F
No.
DX.
|
Tanggal/
Hari/jam
|
Implementasi
|
Perawat
|
3
3
1
2
3
2
|
Senin,
09.00
10.00
11.00
12.00
12.15
|
Melakukan
pengkajian
Melakukan
pemeriksaan fisik
Melakukan
perawatan luka pad tempat pemasangan PNS. Kiri dan kanan
Observasi
vital sign(TD, Nadi, RR, dan Suhu )
Observasi
kepatenan pemasangan infus dan jenis cairan serta jumlah/24 jam
Memberikan
transfusi 1. 1kantong(250cc)
Observasi
vital sign( TD, Nadi, RR dan suhu )
Memberikan
obat Ipepsan liquid.sebelum makan 1 sendok makan.
Observasi
makan klien
|
|
2
2
3
2
2
3
3
2
1
2
1
|
Selasa
07.30
08.00
08.20
08.30
09.00
10.00
12.00
12.15
13.00
|
Merapikan
tempat tidur dan lingkungan klien.
Memberikan
obat Ipepsan sebelum makan (1 sendok makan)
Mengobservasi
makan klie
Memberikan
obat oral : Kalnex 1 tab( 250 mg), Cefspan ( 50 mg), Kaltropen 1 tab.( 50 mg.
Mengambil
pemeriksaan darah ( kreatini dan Ureum )
Memberikan
transfusi ke 3
Merawat
luka daerah pemasangan PNS kiri dan kanan
Melakukan
observasi tanda-tanda infeksi.
Kolaborasi dengan dokter obat Ipepsan ( habis)
Observasi
vital sign ( TD. Nadi, RR, dan suhu )
Observasi
makan klien, mengingatkan sebelumnya minum Ipepsan 1 sendok makan
Observasi
intake dan out put
|
|
|
Rabu
14.00
15.00
17.00
18.00
19.00
|
Observasi
vital sign( TD, Nadi, RR, dan suhu )
Membantu
merawat personal hygiene klien, mengenjurkan agar membersihkan kulit ,
memberi talk dan mengganti pakaian ( mengurangi gatal)
Memberikan
obat oral
Melakukan
observasi vital sign (TD, Suhu, Nadi
dan RR )
Melakukan
evalusi ( rencana pindah Bedah D)
|
|
Evaluasi
Nama
Klien : Tn. A
Ruang : Bedah F
No.
DX
|
Hari/Tanggal/Jam
|
Evaluasi
|
Perawat
|
1
2
3
|
Rabu,
1930
|
S.
keluhan cegukan tidak ada
O.:
intake , 3200cc, out put 2700cc
Lab. Ureum : 13,3, kreatini,
0,97
A; Resiko
kekurangan cairan tidak terjadi
P.: Waspadai terus
keseimbangan cairan, teruskan intervensi 1,2,3 dan 4)
S.:Keluhan badan
lemas, berkurang, nafsu makan ada, mual-mual hilang, tapi dengan bantuan obat
ipepsan
O.:
Hb. 10,1mg/dl
A.
Resiko
terjadi gangguan transport oksigen tidak terjadi
P. : Lanjutkan
intervensi 1,2,3 dan 4
S. : Nyeri pada
tempat pemasangan PNS, tidak, bengkak, tidak, merah tidak keluar cairan
exudat tidak.
O. Tanda-tanda
infeksi tidak ada
A.
Resiko
infeksi tidak terjadi
P.:
Lanjutkan intervensi 1,2,3 sampai PNS dilepas.
|
|
1 komentar:
Click here for komentarapa itu pemasangan pns?
ConversionConversion EmoticonEmoticon