EFUSI PLEURA
A. Pengertian
Efusi pleura adalah suatu
keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam pleura beru-pa transudat atau
eksudat yang diakibatkan karena terjadinya ketidakseimbangan antara produksi
dan absorpsi di kapiler dan pleura viseralis. Efusi pleura bukanlah suatu disease entity tapi
merupakan suatu gejala penyakit yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita
(Hood Alsaggaff, 1995).
B. Penyebab
Terjadinya efusi pleura
disebabkan oleh 2 faktor yaitu :
- Infeksi :
-
Tuberkulosis
-
Pneumonitis
-
Abses
paru
-
Abses
subfrenik
- Non infeksi :
-
Karsinoma
paru
-
Karsinoma
pleura : primer dan sekunder
-
Karsinoma
mediastinum
-
Tumor
ovarium
-
Bendungan
jantung : gagal jantung, perikarditis konstruktiva
-
Gagal
hati
-
Gagal
ginjal
-
Hipotiroidisme
-
Kilotoraks
-
Emboli
paru
C. Patofisiologi
Di dalam rongga pleura terdapat
kurang lebih 5 ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura
parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura
parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik
elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura
viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20 %) mengalir ke dalam pembuluh limfe
sehingga pasase cairan di sini mencapai 1 liter seharinya.
Terkumpulnya cairan di rongga
pleura (efusi pleura) terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorpsi
terganggu misalnya pada hiperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotik,
(hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Transudat misalnya
terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan
hidrostatik, dan sirosis hepatik tekanan osmotik koloid yang menurun. Eksudat
dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung
dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini
juga mengandung banyak sel darah putih.
Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga
berat jenisnya rendah.
Infeksi tuberkulosis pleura
biasanya disebabkan oleh efek primer sehingga berkembang pleuritis eksudativa
tuberkulosa. Pergeseran antara kedua pleura yang meradang akan menyebabkan
nyeri. Suhu badan mungkin hanya sub febril, kadang ada demam. Diagnosis
pleuritis tuberkulosa eksudativa ditegakkan dengan pungsi untuk pemeriksaan
kuman basil tahan asam dan jika perlu torakskopi untuk biopsi pleura.
Pada penanganannya, selain
diperlukan tuberkulostatik, diperlukan juga istrahat dan kalau perlu pemberian
analgesik. Pungsi dilakukan bila cairan demikian banyak dan menimbulkan sesak napas
dan pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat. Penanganan yang baik akan
memberikan prognosis yang baik, pada fungsi paru-paru maupun pada penyakitnya.
Patofisiologi Efusi Pleura
|
|
|
D. Pengkajian
- Anamnesis:
Pada umumnya tidak
bergejala . Makin banyak cairan yang
tertimbun makin cepat dan jelas timbulnya keluhan karena menyebabkan sesak,
disertai demam sub febril pada kondisi tuberkulosis.
- Kebutuhan istrahat dan aktifitas
- Klien mengeluh lemah, napas pendek dengan
usaha sekuat-kuatnya, kesulitan tidur,
demam pada sore atau malam hari disertai keringat banyak.
-
Ditemukan adanya tachicardia, tachypnea/dyspnea dengan usaha bernapas
se-
kuat-kuatnya, perubahan
kesadaran (pada tahap lanjut), kelemahan otot , nyeri
dan stiffness (kekakuan).
- Kebutuhan integritas pribadi
- Klien mengungkapkan faktor-faktor stress yang panjang, dan kebutuhan akan pertolongan dan harapan
- Dapat ditemukan perilaku denial (terutama pada tahap awal) dan kecemasan
- Kebutuhan Kenyamanan/ Nyeri
-
Klien
melaporkan adanya nyeri dada karena batuk
-
Dapat
ditemukan perilaku melindungi bagian yang nyeri, distraksi, dan kurang
istrahat/kelelahan
- Kebutuhan Respirasi
-
Klien
melaporkan batuk, baik produktif maupun non produktif, napas pendek, nyeri dada
-
Dapat
ditemukan peningkatan respiratory rate karena penyakit lanjut dan fibrosis paru
(parenkim) dan pleura, serta ekspansi dada yang asimetris, fremitus vokal
menurun, pekak pada perkusi suara nafas menurun atau tidak terdengan pada sisi
yang mengalami efusi pleura. Bunyi nafas tubular disertai pectoriloguy yang
lembut dapat ditemukan pada bagian paru yang terjadi lesi. Crackles dapat
ditemukan di apex paru pada ekspirasi pendek setelah batuk.
-
Karakteristik
sputum : hijau/purulen, mucoid kuning atau bercak darah
-
Dapat
pula ditemukan deviasi trakea
- Kebutuha Keamanan
-
Klien
mengungkapkan keadaaan imunosupresi misalnya kanker, AIDS , demam sub febris
-
Dapat
ditemukan keadaan demam akut sub febris
- Kebutuhan Interaksi sosial
-
Klien
mengungkapkan perasaan terisolasi karena penyakit yang diderita, perubahan pola
peran
- Pemeriksaan Fisik ( Body system )
a.
Pernafasan (B1 : Breathing)
Inspeksi
: Pada efusi pleura massif didapatkan perubahan kesimetrisan rongga dada, klien
sesak nafas, mengguanakan otot Bantu nafas, keringat dingin, klien nampak
kelelahan, nafas cepat dan dangkal.
Palpasi
: aktil premitus menurun/hilang pada daerah yang sakit, ICS melebar pada sisi
yang sakit
Perkusi
: Bunyi redup / pekak pada sisi yang sakit
Auskultasi
: Bunyi nafas hilang/melemah pada sisi yang sakit, biasanya didapatkan suara
ronkhi atau wheezing
b.
Kardiovaskuler (B2 : Blood)
Nyedi
dada didapatkan bila proses peradangan
melibatkan pleura. Apillary refill dibawah 1 detik, sering didapatkan kerinagt
dingin dan pusing
c.
Persyarafan ( B3 ; Brain )
Kesadaran
biasanya compos mentis, pada kasus lebih parah klien bisa mengeluh pusing dan
gelisah
Kepala
dan wajah : dilihat adanya sianosis
Mata :
Sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva didapatkan anemis pada kasus efusi
pleura haemorragis kronis
Leher :
biasanya JVP dalam batas normal
d.
Perkemihan ( B4 ; Blader )
Produksi
urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada system perkemihan
e.
Pencernaan ( B5 ; Bowel )
Klien
biasanya mual, nyeri lambung dan menyebabkan klien tidak nafsu makan.
Peristaltik menurun menyebabkan klien jarang BAB
f.
Tulang, otot dan integumen ( B6
; Bone )
Karena
pengguanaan otot Bantu nafas yang lama klien terlihat kelelahan, sering
didapatkan intoleransi aktifitas dan gangguan pemenuhan ADL
g.
Psikososial
Klien
biasanya cemas dengan keadaaan sakitnya
- Pemeriksaan Diagnostik
Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium
tuberculosis
Apusan darah asam
Zehl-Neelsen : positif basil tahan asam
Skin test : positif
bereaksi (area indurasi 10 mm, lebih besar, terjadi selama 48 – 72 jam setelah
injeksi.
Foto thorax : pada
tuberkulosis ditemukan infiltrasi lesi pada lapang atas paru, deposit kalsium
pada lesi primer, dan adanya batas sinus frenikus kostalis yang menghilang,
serta gambaran batas cairan yang melengkung.
Biakan kultur :
positif Mycobacterium tuberculosis
Biopsi paru : adanya
giant cells berindikasi nekrosi (tuberkulosis)
Elektrolit :
tergantung lokasi dan derajat penyakit, hyponatremia disebabkan oleh retensi
air yang abnormal pada tuberkulosis lanjut yang kronis
ABGs : Abnormal
tergantung lokasi dan kerusakan residu paru-paru
Fungsi paru :
Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio residual
udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik
tahap lanjut.
- Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi
penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan primer dan sekresi
yang statis
2. Bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas
3. Gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran
alveolar kapiler
4. Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea
5. Kurangnya
pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses
penyakit dan pengobatan
- Perencanaan dan Rasionalisasi
1. Resiko tinggi
penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan primer dan sekresi
yang statis
Batasan
karakteristik : diagnosis tuberkulosis paru +
Kriteria hasil :
Klien akan dapat :
- Mengidentifikasi cara pencegahan dan penurunan resiko penyebaran infeksi
- Mendemonstrasikan teknik/gaya hidup yang berubah untuk meningkatkan lingkungan yang aman terhadap penyebaran infeksi.
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
1. Jelaskan tentang patologi
penyakit secara sederhana dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet
air borne
2. Ajarkan klien untuk batuk
dan mengeluarkan sputum dengan menggunakan tissue. Ajarkan membuang tissue
yang sudah dipakai serta mencuci tangan dengan baik
3. Monitor suhu sesuai sesuai
indikasi
4. Observasi perkembangan
klien setiap hari dan kultur sputum selama terapi
5. Kolaborasi pemberian INH,
etambutol,rifampicin.
|
5. Inh merupakan drug of
choice untuk klien beresiko terhadap perkembangan TB dan dikombinasikan
dengan “primary drugs” lain jhususnya pada penyakit tahap lanjut.
|
2. Bersihan jalan napas
tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas
Batasan
karakteristik :
-
Suara
napas abnormal, ritme, kedalaman napas abnormal.
-
Perubahan
respiratory rate, dyspnea, stridor.
Kriteria hasil :
1. Klien akan dapat
mempertahankan jalan napas yang paten
2. Memperlihatkan
perilaku mempertahankan bersihan jalan
napas
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
1. Kaji fungsi paru, adanya
bunyi napoas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot
aksesori
2. Atur posisi semi fowler
3. Pertahankan intake cairan
2500 ml/hari
4. Kolaborasi :
-
Pemberian
oksigen lembab
-
Mucolytic
agent
-
Bronchodilator
|
1. Penurunan bunyi
napas mungkin menandakan atelektasis, ronchi, wheezing menunjukkan adanya
akumulasi sekret, dan ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas
menyebabkan penggunaan otot aksesori dan peningkatan usaha bernapas.
2. Memaksimalkan
ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi maksimal dapat
membuka area atelektasis, mempermudah pengaliran sekret keluar
3.
Intake cairan mengurangi penimbunan
sekret, memudahkan pembersihan
-
Mencegah mukosa membran kering, me-
ngurangi sekret
-
Menurunkan sekret pulmonal dan memfa- silitasi bersihan.
-
Memperbesar ukuran lumen pada perca-bangan tracheobronchial dan menurunkan
pada percabangan tracheobronchial dan menurunkan pertahanan aliran.
-Mengatasi
respons inflamasi sehingga tidak terjadi hipoxemia.
|
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran akveolar kapiler.
Batasan karakteristik :
-
Penurunan
ekspansi dada
-
Perubahan
RR, dyspnea, nyeri dada
-
Penggunaan
otot aksesori
-
Penurunan
fremitus vokal, bunyi napas menurun
Kriteria hasil :
- Klien akan :
1. Melaporkan
berkurangnya dyspnea
2. Memperluihatkan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
3. ABGs dalam batas
normal
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
6. . Kolaborasi suplemen oksigen
|
|
Daftar
Pustaka
Alsagaff,
Hood dan Mukty, Abdul (1995) Dasar-dasar ilmu Penyakit Paru, Airlangga
University Press, Surabaya
Carpenito,
Lynda Juall (2000), Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC , Jakarta
Carpenito,
Lynda Juall (1995), Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC,
Jakarta
Dep-Kes
RI. (1995) Pedoman Penyakit Tuberkulosis dan Penanggulangannya, Dirjen P2M.
Jakarta
Doengoes,
Marilyn (1989), Nursing Care Plans Second Edition, FA Davis Company,
Philadelphia
Hudak
& Gallo (1996) Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta
Long,
Barbara C (1989), Perawatan Medikal Bedah, Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Padjadjaran, Bandung
Luckmann’s
Sorensen (1996), Medical Surgical Nursing, WB Saunders, Philadelphia
Mansjoer,
Arif (2001) Kapita Selekta Kedokteran, Media aesculapius. Jakarta
Price,
Sylvia A (1997) Patofisiologi. Konsip klinis proses penykit, EGC, Jakarta
Soeparman
(1996), Ilmu Penyakit Dalam jilid 2, Balai Penerbit FKUI, Jakarta
Sjamsuhidajat,
R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, EGC, Jakarta
PENGKAJIAN
DATA
Nama Mahasiswa :
Arif Muttaqin
Tempat Praktek : Ruang Paru Laki RSUD DR Soetomo
Tanggal : 15 September 2003
I Identitas diri klien
Nama : Tn. N Tanggal
MRS : 2 September 2003
Umur : 34 tahun Sumber informasi :
Klien & Istri
Jenis
kelamin : Laki-laki Keluarga yang bisa dihubungi : Istri
Alamat : Bangkalan Pendidikan
: -
Status
perkawinan : Kawin Pekerjaan
: -
Agama : Islam Alamat
: Idem
Suku : Madura
Pendidikan :
-
Pekerjaan : beca
Alasan utama masuk
ke rumah sakit : Sesak, dan batuk yang tidak sembuh
Keluhan utama saat
ini : Sesak nafas dan merasa lemah
II. Riwayat Perawatan (Nursing
History)
Riwayat
penyakit sebelumnya
Klien tidak pernah
menderita hipertensi, kencing manis. Keluhan sesak nafas pernah ada 4 bulan
yang lalu tapi tidak pernah dibawa berobat. Klien merokok selama 20 tahun
terakhir lebih dari 20 batang sehari
Riwayat
Penyakit sekarang
Keluhan sesak
dimulai 10 hari yang lalu dan 2 hari SMRS memberat dan kemudian klien berobat
ke RSDS. Keluhan lain batuk, badan makin kurus, tidak nafsu makan dan badan
terasa lemah.
Riwayat
kesehatan keluaraga
Tidak ada anggota
klien yang menderita DM, HT dan sesak nafas
Riwayat
kesehatan lingkungan
Klien diam di
lingkunagn kumuh di Bangkalan
III. Observasi dan Pemeriksaan
fisik
- Keadaan umum
Kesadaran CM,
Keadaan umum lemah
- Tanda-tanda vital
Suhu : axial 36,8 d
C, Nadi : 80 x/mnt teratur
TD : 130/80 mmHg Respirasi : 20 x/mnt
- Body systems
a.
Pernafasan (B1 : Breathing)
Pernapasan
melalui hidung, tidak ada kelainan bentuk, epistaksis tidak ada, alergi tidak
ada, deviasi tidak ada. Trachea normal,
ada deviasi ke kanan.
Inspeksi
: didapatkan perubahan kesimetrisan rongga dada, klien sesak nafas,
mengguanakan otot Bantu nafas, keringat dingin, klien nampak kelelahan, nafas
cepat dan dangkal. ekspansi dada menurun pada kedua paru terutama sebelah kiri.
Retraksi interkostal tidak ada, penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada .
Pelebaran pembuluh kolateral tidak nampak, cyanosis tidak ada, warna kulit agak
pucat. Irama pernapasan reguler RR 20 x/mnt . Clubbing finger tidak ada,
capillary refill 3 detik
Palpasi
: Taktil premitus menurun/hilang pada daerah yang sakit, ICS melebar pada sisi
sebelah kiri
Perkusi
: Bunyi redup / pekak pada sisi dada sebelah kiri
Auskultasi
: Bunyi nafas hilang/melemah pada sisi dada sebelah kiri, tidak didapatkan
suara ronkhi atau wheezing
b.
Kardiovaskuler (B2 : Blood)
Nyeri
dada didapatkan pada dada sebelah kiri tanpa penjalaran. Capillary refill
dibawah 1 detik, didapatkan keringat dingin dan pusing Nyeri dada tidak ada,
nyeri saat beraktifitas ada, kadang-kadang pusing, palpitasi tidak ada, ictus
cordis tampak pada ics 5 mid sternal kiri, distensi vena jugularis tidak tampak.
Edema tidak ditemukan.
Palpasi
: teraba ictus cordis pada ics 5 mid sternal kiri
Perkusi
: redup pada area jantung
Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada murmur, irama gallop tidak ada
c.
Persyarafan ( B3 ; Brain )
Kesadaran
komposmentis, GCS 456 total nilai 15.
Kepala
bentuk mesoceophal tidak ada pelebaran vena di temporal, tidak ada bekas luka.
Wajah simetris.
Bentuk
mata simetris, sklera putih, konjungtiva tidak anemis, pupil ukuran 2 mm
isokor, reflek pupil dan reflek kornea normal.
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar di leher, Kaku kuduk tidak ada, kernig sign tidak
ada Kepala dan wajah : tidak ada sianosis, JVP dalam batas normal
Persepsi
sensori
- Tidak
ada gangguan pendengaran, tidak menggunakan hearing aids
- Fungsi penciuman normal
- Fungsi pengecapan normal, dapat membedakan
rasa manis, asin, pahit
- Fungsi penglihatan baik
- Tidak ada gangguan fungsi perabaan, bisa
membedakan panas, dingin dan
tekan,
d.
Perkemihan ( B4 ; Blader )
Produksi
urine dalam batas normal 2000 cc/24 jam dan tidak ada keluhan pada system
perkemihan
e.
Pencernaan ( B5 ; Bowel )
Klien
mual, nyeri lambung dan menyebabkan klien tidak nafsu makan. Peristaltik
menurun menyebabkan klien jarang BAB, Gigi taring dan pre molar kiri dan kanan
bagian atas dan bawah tanggal berjumlah 8 buah, tidak ada gangguan menelan
Abdomen
simetris bilateral, datar dan warna sama dengan kulit sekitarnya, tidak ada
pembesaran vena, nyeri tekan tidak ada, suara hipersonor pada epigastrium,
redup pada kuadran kanan ats dan kuadran kiri atas, pekak pada kuadran kanan
bawah dan kuadran kiri bawah, distensi abdomen tidak ada, bowel sound menurun .
Ada
riwayat hemorroid, tetapi berobat ke dokter ( tidak dioperasi)
BAB
frekuensi 1 x/hari konsistensi padat dan keras, tidak menggunakan pencahar
f.
Tulang, otot dan integumen ( B6
; Bone )
Karena
pengguanaan otot Bantu nafas yang lama klien terlihat kelelahan, didapatkan
intoleransi aktifitas dan gangguan pemenuhan ADL.
Kulit :
Warna kulit sawo matang, pucar, integritas intake, tidak ada bekas perlukaan,
peradangan maupun edema, turgor kulit baik, akral dingin
g.
Sistem Endokrin
Tidak
tampak eksophtalmus, toleransi terhadap sensasi panas/dingin baik, palpitasi
tidak ada, rigiditas tidak ada
h.
Sistem Hematopoietik
Tidak
ada riwayat gangguan hematopietik, lebam dan peteki tidak ada
i.
Psikososial
Klien
cemas dengan keadaaan sakitnya
Persepsi
diri : Hal yang amat dipikirkan saat ini
: klien merasa penyakitnya adalah penyakit yang sukar disembuhkan.Harapan
setelah menjalani perawatan : klien ingin cepat sembuh Perubahan yang dirasakan
setelah sakit : tidak mampu meneruskan pekerjaan, Suasana hati : cemas
h.
Spiritual
Sumber
kekuatan bagi klien adalahAllah SWt, klien menganggap Tuhan, Agama
dan
Kepercayaan penting bagi klien
Kegiatan
keagamaan yang dilakukan di rumah sakit adalah berdoa agar cepat sembuh
- Pemeriksaan Penunjang
Tgl 4-9-2003
Foto Roentgent :
kiri tertutup perselubungan, sinus kanan tumpul,
Kesimpulan
: Efusi Pleura massif kiri
Tgl 4-9-2003
Hb :
12,0 g/dl
Leukosit : 7,5 x 10 g/l (N : 4,3 – 10,3 )
P C V : 0,35 (N : 0,40 – 0,47)
Glukosa :
108 mg/dl
Protein total :
5,21 g/dl
Tgl 4-9-2003
BTA negatif
Urinalisis : Protein,
glukosa, bilirubin, urobilin negatif
Sedimen :
darah merah + ( 0-1 )
darah putih +
(1-2 )
sel
epitel + (0-1 )
kristal negatif
Tgl 9-9-2003
Sitologi cairan pleura : sel
gans tidak tampak
Kesimpulan :, Proses keradangan
dengan fibrosis
Terapi : tanggal 15 – 9 -
2003
-
Rencana
FOB besok
-
Fungsi
pleura besok
-
Asam
mefenamat 3 x 1
-
Codein
3 x 10 mg
ANALISA
DATA
DATA
|
ANALISA
|
MASALAH
|
DS :
-
Keluhan
nafas ada yang menahan
DO :
- RR 20 x/ mnt
- Suara nafas melemah disisi kiri
- Perkusi redup diparu kiri
- Inspirasi tertinggal di sisi kiri
- Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas
DS
:
- Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh
dari porsi yang di berikan
- Keluhan mual bila makan
- Klien mengeluh sesak jika duduk tegak
DO
:
- TB 160 cm
BB 45 kg
- Klien tampak kurus
- Makanan yang dihabiskkan hanya separuh dari
porsi
DS :
- Merasa lemah dalam melakukan aktifitas
- Merasa pusing bila beridiri, duduk
DO
:
- Klien terlihat lemah, duduk atau berdiri dibantu
|
Pe
permeabilitas kapiler paru
↓
Akumulasi
cairan di kavum pleura
↓
Pengembangan
paru tidak optimal
Efek
hiperventilasi
↓
Produksi
HCL
Akumulaki
gas
↓
Mual,
penurunan nafsu makan
Pe
↓ suplai O2 ke jaringan
↓
Metabolisme
anaerob
↓
Produksi
asam laktat
↓
Cepat
lelah, kelemahan fisik
|
Resiko tinggi pola nafas
tidak efektif
Gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Intoleransi
aktifitas
|
DS
:
-
Klien mengemukakantidak tahu tentang penyakitnya
-Klien
mengemukakan pe- nyebab penyakitnya karena tidur tidak teratur dan kele-lahan
DO
:
-Klien
meminta informasi tentang penyakitnya
-Klien
menanyakan tentang proses/tahapan pengobatan-nya
|
Adanya
sesak nafas,
Tindakan
invasif
↓
Informasi
yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan
↓
ketidaktahuan
|
Kurang
Pengetahuan
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
- Resiko tinggi pola nafas tidak efektif b.d Pengembangan paru tidak optimal
DS
:
a. Keluhan
nafas ada yang menahan
DO
:
RR
20 x/ mnt
a.
Suara nafas melemah disisi kiri
b.
Perkusi redup diparu kiri
c.
Inspirasi tertinggal di sisi kiri
d.
Klien nafas
menggunakan otot Bantu nafas
- Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea
DS :
a. Klien mengatakan
hanya bisa menghabiskan separuh dari porsi yang diberikan
b. Klien mengeluh sesak
jika duduk tegak
c. Klien mengeluh sesak
jika menelan sesuatu
DO :
-
TB : 160 cm BB 45 kg
- Makanan yang dihabiskan hanya separuh porsi
- Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Cepat lelah, kelemahan fisik
DS :
a. Merasa
lemah dalam melakukan aktifitas
b. Merasa
pusing bila beridiri, duduk
DO :
a.
Klien terlihat lemah, duduk atau
berdiri dibantu
- Pengetahuan kurang berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan
DS :
a. Klien mengemukakan
tidak tahu tentang penyakitnya
b. Klien mengemukakan
penyebab penyakit karena tidur tidak teratur dan kelelahan
DO :
c. Klien meminta
informasi tentang penyakitnya
d. Klien menanyakan
tentang proses /tahapan pengobatannya
RENCANA
TINDAKAN PERAWATAN
NO
DX
|
TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI
|
Rencana Tindakan
|
Rasionalisasi
|
|||
1
2
3
4
|
Resiko
tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak
optimal
Tujuan
:
Dalam
jangka waktu 3x24 jam klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif
Kriteria
hasil :
-
Pola nafas efektif,
-
RR 18-20 x/mnt
-
Klien dpat melakukan teknik
napas dalam dan batuk yang efektif
-
Klien melaporkan sesak yang
berkurang
Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan keinginan makan sekunder
akibat dyspnea
Tujuan
:
Dalam
jangka waktu 1 minggu klien akan menunjukkan kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria
hasil :
-BB
meningkat
-Konjungtiva
tidak anemis
-Wajah
tidak pucat
-Turgor
kulit normal
-Membran
mukosa lembab
Intoleransi
aktifitas b.d kelemahan fisik
Tujuan
:
Dalam
3x24 jam intoleransi aktifitas klien teratasi
Kriteria
hasil :
-
Klien
beraktifitas tanpak keluhan pusing
-
Klien
terlihat dapat duduk, berjalan tanpa keluhan
Pengetahuan
kurang berhu-bungan dengan informasi yang tidak adekuat menenai proses
penyakit dan pengo-batan
Tujuan
:
Dalam
jangka waktu 2x30 menit klien akan memper-lihatkan kemampuan pema-haman yang
adekuat ten-tang penyakit dan pengoba-tannya
Kriteria
hasil :
1.Klien
menjelaskan secara sederhana penyebab penyakit dan pencegahan penularan
2.Klien
menjelaskantentang alasan pengobatan
penya-kitnya
|
1.Kaji fungsi paru, adanya bunyi
nafas tambahan , perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori
2.
Atur posisi semi fowler
3.Pertahankan cairan 2500 ml/hari bila tanpa KI
4.
Ajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif
5.
Kolaborasi :
pengeluaran
cairan intra pleura dengan pungsi pleura
1.Kaji status nutrisi saat
MRS, turgor kulit dan derjat penurunan
BB, kemampuan mengunyah, dan riwayat mual/muntah
2.Monitor
intake dan out-put dan BB secara perio-dik
3.Perhatikan
adanya keluhan anorexia, mual, muntah
4.Tingkatkan
kebutuhan istrahat
5.Ajarkan
pemeliharaan gigi dan mulut
1.
Kaji
kemampuan klien dalam beraktifitas
2.
Ajarkan
klien beraktifitas ringan pasif dan aktif di tempat tidur
3.
Ajarkan
keluarga dalam membantu pemenuhan aktifitas klien
4.
Beri
dukungan dan support pada klien untuk beraktifitas
1.Kaji
kemampuan belajar, tingkat kecemasan, partisipasi, media yang sesuai untuk
belajar
2.Identifikasi
simptom yang harus dilaporkan ke dokter/perawat
3.Tingkatkan
pengetahuan tentang kebutuhan TKTP
4.Jelaskan
instruksi dan informasi misalnya pen-jadwalan pengobatan
5.Kaji
ulang potensial efek samping pengobatan
6.Dorong
klien mengeks-presikan ketidaktahuan/ kecemasan dan beri infor-masi yang
dibutuhkan
8.Tingkatkan
motivasi untuk berhenti merokok
|
1.
Penurunan bunyi nafas dapat menandakan
atelektasis, ronchi menunjukkan adanya akumulasi sekret, dan adanya
ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas menye-babkan penggunaan otot asesori
dan peningkatan usaha bernapas
Memaksimalkan ekspansi paru
dan menurunkan upaya pernafasan yang berlebihan. Ventilasi maksimal dapat
membuka area atelektasis, mening-katkan perpindahan sekret keluar
Intake cairan mengurangi
penimbunan sekret, memudahkan pembersihan
Memudahkan pengeluaran sekret
jalan napas secara efektif
Meningkatkan pengembangan
paru dan sesak berkurang
Membantu mengidentifikasi
kebutu-han nutrisi
Dapat
disebabkan kerena perubahan diet, mengidentifika-si pemilihan nutrisi yang sesuai
Membantu penyim panan enrgi
bila kebutuhan metabolik meningkat terutama saat demam
Menurunkan
rasa tidak nyaman karena sputum atau pengo-batan tertentu yang bisa
merangsang mual
Pembelajaran
tergantung pada status emosional dan kesia- pan fisik dalam pe-nerimaan
belajar
Menjadi
data dasar untuk tindakan selanjunya
Memenuhi
kebutuhan aktifitas dan menghindari terjadnya atrofi otot
Menambah
pengetahuan keluarga dalam pemenuhan aktifitas klien
Menambah
rasa percaya diri dan semangat klien
untuk melakukan aktifitas
Indikasi
progresif atau reaktivasi penyakit atau efek samping pengobatan, serta untuk
evaluasi lebih lanjut
Meningkatkan
kesadaran kebutuhan nutrisi untuk memi-nimalkan kelemahan
Meningkatkan
kerjasama / partisipasi terapetik dan men-cegah putus obat
Dapat
mengurangi rasa kurang nyaman dari pengobatan un-tuk perbaikan kondisi klien
Memberikan
kesempatan untuk mengoreksi mispersepsi dan mengurangi kecemasan
Paparan
yang ber-lebihan dari polusi udara meningkatkan resiko negatif fungsi
pernapasan
Merokok
dapat menyebabkan disfungsi pernapasan
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL
|
JAM
|
NO
DX
|
TINDAKAN
KEPERAWATAN
|
15-9-2003
16-9-2003
17-9-2003
18-9-2003
19-9-2003
|
06.45
10.00
10.15
10.20
12.25
12.30
13.20
06.45
07.00
07.10
10.00
10.05
10.30
11.30
12.00
13.00
13.10
14.30
14.40
14.45
17.20
17.25
18.00
18.00
19.00
19.10
06.45
07.00
07.10
07.30
08.10
10.00
10.05
11.00
11.30
06.45
07.00
07.10
07.30
08.10
10.00
10.05
11.00
11.30
|
2
1
1
1
2
3
3
3
3
4
4
4
1
1
2
2
2
1
1
1
3
1
1
4
1
1
1
2
1
2
3
1
1
1
1
1
2
1
2
3
1
1
1
1
1
2
1
2
3
1
1
|
- Kaji status nutrisi saat MRS, turgor kulit dan derajat penurunan BB, kemampuan
mengunyah, dan riwayat mual/muntah
- Kolaborasi dengan tim medis untuk dilakukan
pungsi pleura
- Mengatur posisi semi fowler
-
.Mengobservasi efek samping thorakosentesis : adanya nyeri terdapat di daerah
bekas thorakosentesis
-
Menganjurkan makan sedikit sering, makan disaat masih hangat
-
Mengkaji kemampuan klien dalam beraktifitas
-
Mengajarkan klien beraktifitas ringan pasif dan aktif di tempat tidur
-
Mengajarkan keluarga dalam membantu pemenuhan aktifitas klien
-
Memberi dukungan dan support pada klien untuk beraktifitas
-
Mengidentifikasi apa yang ingin diketahui klien dengan sakitnya
-
Memberikan penjelasan mengenai prognosis dan pengobatan selanjutnya pada
klien dan keluarga
-
Menanyakan kembali apakah penjelasan sudah dimengerti klien dan keluarga
-
Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
-
RR 20
x/mnt, nadi 88 x / mnt, TD 130/90 mmHg
-
Keadaan
umum lemah
-
Taktil
fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
-
Mengatur posisi semi fowler
-
Menilai perkembangan makan klien
-
Melakukan pengkajian terhadap kemampuan belajar : klien mampu menangkap
materi yang diberikan dengan baik
-
Memberikan support agar klien mau menghabiskan makan
-
Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
-
Mengkolaborasikan pemberian O2 -> 4
liter/mnt
-
Mengkolaborasikan untuk dilakukan nebulizer dan menjelaskan fungsinya
-
Memberikan support agar klien meningkatkan latihan beraktifitas ringan
-
Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien
-
RR 28
x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 130/90 mmHg
-
Keadaan
umum lemah
-
Taktil
fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
-
Melatih nafas dalam
-
Menanyakan kembali apakah penjelasan kemaren memenuhi apa yang diinginkan
klien dan keluarga
-
Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
-
RR 26
x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 120/90 mmHg
-
Keadaan
umum lemah
-
Taktil
fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
-
Mengatur posisi semi fowler
-
memberikan oksigen 4 liter/menit
-
Menilai perkembangan makan klien; porsi diet dimakan separo
-
Memberikan nebulizer Ventolin
-
Memberikan support agar klien mau menghabiskan makan
-
Memberikan support agar klien meningkatkan latihan beraktifitas ringan
- Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan
tanda-tanda vital klien :
-
RR 26
x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 120/90 mmHg
-
Keadaan
umum lemah
-
Taktil
fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
-
Mengatur posisi semi fowler
-
Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
-
RR 24
x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 120/90 mmHg
-
Keadaan
umum masih lemah
-
Taktil
fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
-
Mengatur posisi semi fowler
-
memberikan oksigen 4 liter/menit
-
Menilai perkembangan makan klien; porsi diet dimakan separo
-
Memberikan nebulizer Ventolin
-
Memberikan support agar klien mau menghabiskan makan
-
Memberikan support agar klien meningkatkan latihan beraktifitas ringan
- Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan
tanda-tanda vital klien :
-
RR 26
x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 120/90 mmHg
-
Keadaan
umum lemah
-
Taktil
fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
-
Mengatur posisi semi fowler
-
Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan tanda-tanda vital klien :
-
RR 24
x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 120/90 mmHg
-
Keadaan
umum masih lemah
-
Taktil
fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
-
Mengatur posisi semi fowler
-
memberikan oksigen 4 liter/menit
-
Menilai perkembangan makan klien; porsi diet dimakan separo
-
Memberikan nebulizer Ventolin
-
Memberikan support agar klien mau menghabiskan makan
-
Memberikan dukungan agar klien meningkatkan latihan beraktifitas ringan
- Mengobservasi pola nafas, keadaan umum dan
tanda-tanda vital klien :
-
RR 26
x/mnt, nadi 100 x / mnt, TD 120/90 mmHg
-
Keadaan
umum lemah
-
Taktil
fremitus menurun disebelah kiri, perkusi redup sisi kiri
-
Mengatur posisi semi fowler
|
EVALUASI
DX
No.1
|
DX
No.2
|
Tgl
15/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-
Keluhan
nafas ada yang menahan
DO :
- RR 20 x/ mnt
- Suara nafas melemah disisi kiri
- Perkusi redup diparu kiri
- Inspirasi tertinggal di sisi kiri
- Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas masih
terasa sesak
A:
Masalah belum teratasi
P:
-Lanjutkan
intervensi
Tgl
16/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-
Keluhan
nafas ada yang menahan
DO :
- RR 32 x/ mnt
- Suara nafas melemah disisi kiri
- Perkusi redup diparu kiri
- Inspirasi tertinggal di sisi kiri
- Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas dan
masih terlihat sesak
A:
Masalah belum teratasi
P:
-Lanjutkan intervensi
-
Kolaborasi pemberian oksigen 4 liter/menit dan nebulizer
Tgl
17/9/2003 (jam 19.30 WIB)
S:
-
Keluhan
nafas ada yang menahan
DO :
- RR 28 x/ mnt
- Suara nafas melemah disisi kiri
- Perkusi redup diparu kiri
- Inspirasi tertinggal di sisi kiri
- Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas dan
masih terlihat sesak
A:
Masalah belum teratasi
P:
-Lanjutkan
intervensi
Tgl
18/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-
Keluhan
nafas ada yang menahan
DO :
- RR 24 x/ mnt
- Suara nafas melemah disisi kiri
- Perkusi redup diparu kiri
- Inspirasi tertinggal di sisi kiri
- Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas dan
masih terlihat sesak
A:
Masalah belum teratasi
P:
-Lanjutkan intervensi
Tgl
19/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-
Keluhan
nafas ada yang menahan
DO :
- RR 24 x/ mnt
- Suara nafas melemah disisi kiri
- Perkusi redup diparu kiri
- Inspirasi tertinggal di sisi kiri
- Klien nafas menggunakan otot Bantu nafas dan
masih terlihat sesak
A:
Masalah belum teratasi
P:
-Lanjutkan
intervensi
|
Tgl
15/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
- Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh
dari porsi yang di berikan
- Keluhan mual bila makan
- Klien mengeluh sesak jika duduk tegak
O
:
- TB 160 cm
BB 45 kg
- Klien tampak kurus
- Makanan yang dihabiskkan hanya separuh dari
porsi
A:
Masalah teratasi sebagian
P: -Lanjutkan perencanaan
Tgl 16/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
- Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh
dari porsi yang di berikan
- Keluhan mual bila makan
O
:
- TB 160 cm
BB 45 kg
- Klien tampak kurus
- Makanan yang dihabiskkan hanya separuh dari
porsi
A:
Masalah teratasi sebagian
P: -Lanjutkan perencanaan
Tgl 17/9/2003 (jam 19.30 WIB)
S:
- Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh
dari porsi yang di berikan
- Keluhan mual bila makan
O
:
- TB 160 cm
BB 45 kg
- Klien tampak kurus
- Makanan yang dihabiskkan hanya separuh dari
porsi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
-Lanjutkan perencanaan
Tgl 18/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
- Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh
dari porsi yang di berikan
- Keluhan mual bila makan
O
:
- TB 160 cm
BB 45 kg
- Klien tampak kurus
- Makanan yang dihabiskkan hanya separuh dari
porsi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
-Lanjutkan perencanaan
Tgl 19/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
- Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan separuh
dari porsi yang di berikan
- Keluhan mual bila makan
O
:
- TB 160 cm
BB 45 kg
- Klien tampak kurus
- Makanan yang dihabiskkan hanya separuh dari
porsi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
-Lanjutkan perencanaan
|
DX
No.3
|
DX
No. 4
|
Tgl
15/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
- Merasa lemah dalam melakukan aktifitas
- Merasa pusing bila beridiri, duduk
O
:
Klien
terlihat lemah, duduk atau berdiri dibantu
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
-Lanjutkan
perencanaan
-Beri
reinforcement terhadap kemajuan yang dicapai
Tgl
16/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
- Merasa lemah dalam melakukan aktifitas
- Merasa pusing bila beridiri, duduk
O
:
Klien
terlihat lemah, duduk atau berdiri dibantu
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
-Lanjutkan
perencanaan
-Beri
reinforcement terhadap kemajuan yang dicapai
Tgl
17/9/2003 (jam 19.30 WIB)
S:
-Klien
mengungkapkan sesak belum berkurang
dan belum dapat beraktifitas ringan
O:
-Klien
belum dapat beraktifitas ringan
-Ekspansi
dada terbatas
-Demam
tidak ada, S:37C
-Penggunaan
otot aksesori ada
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
-
Lanjutkan perencanaan
-
Beri reinforcement terhadap kemajuan yang dicapai
|
Tgl
15/9/2003 (jam 13.30 WIB)
S:
-Klien
mengemukakan pengertian dan penularan penyakit paru
-Klien
merasa puas telah diberikan penjelasan
O:
-Ekspresi
wajah tenang
A:
Masalah pemenuhan informasi teratasi
P:
Hentikan intervensi
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon