Info Kesehatan

healhty

Sabtu, 14 April 2012

CONTOH ASKEB NIFAS FISIOLOGIS


BAB III
TINJAUAN KASUS

I.       Pengkajian.
Tanggal                 : 02-02-2009
Jam                        : 07.00 wib.
No.Reg                  : 02-11-20

A.    Data subyektif

1)      Biodata
Nama ibu               : Ny”L”                       Nama suami    : Tn. “A“
Umur                     : 21 tahun                    Umur               : 23th
Agama                   : Islam                                     Agama             : Islam
Suku / bangsa        : Madura Indonesia     Suku / bangsa  : Madura Indonesia
Pendidikan                        : SMA                         Pendidikan      : SMA
Pekerjaan               : IRT                           Pekerjaan         : Swasta
Alamat                  : Bulok jaya V/3          Alamat                        : Bulok jaya V/3
2)      Keluhan Utama
Ibu mengatakan nyeri luka jahitan bila dibuat duduk.
3)      Riwayat Keluhan Utama
Ibu mengatakan nyeri luka jahitan bila dibuat duduk sejak kemarin tanggal 14-06-2009 dan nyerinya dirasakan pada bagian jahitan.
4)      Riwayat Persalinan
œ   Kala I
Lama kala I                 : 10am
Perut terasa sakit         : Tgl 03-02-2009      Jam 02.00 wib.                       
Ketuban pecah            : Tgl 03-02-2009      Jam 12.30 wib.           
œ   Kala II
Lama kala II                : 30 menit
Pembukaan lengkap    : 12.30 wib
Lama meneran             : 20 menit
Bayi lahir                     : Tanggal 03-02-2009 Jam 13.01, Spontan             
Di tolong oleh             : Bidan
Jenis kelamin               : Perempuan.
Tidak menangis , AS   : 7-8
œ   Kala III
Lama kala III              : 10 menit
Plasenta lahir               : Tanggal 03-02-2009 jam 13.11
Insersio tali pusat        : Marginalis.
Panjang tali pusat        : 50 cm                    
5)      Kebutuhan sehari-hari
Pola
Saat hamil
2 hari postpartum
Nutrisi dan cairan
Ibu makan 3 x sehari setiap makan 1 porsi habis dengan komposisi, sayur dan lauk, minum 7-8 gelas/hari.
Ibu makan diet dari RS habis 1 porsi dgn komposisi nasi, lauk, sayur, buah dan minum air putih 6-7x/hari dan teh 1 gelas.
Tidur dan istirahat
Tidur siang dan malam 7-8  jam / hari
tidur siang dan malam 8-9 jam / hari
Eliminasi
BAB 1 x / hari dengan konsitensi lembek dan BAK 7-8 x / hari
Ibu belum BAB 1x dan BAK 4-5x/hari.spontan jernih dan tidak nyeri
Aktifitas dan mobilisasi
Ibu bekerja melakukan pekerjaan rumah tangga (menyapu, memasak dan mencuci pakaian)
Ibu  jalan-jalan turun dari TT dan duduk-duduk.
Personal higyene
Mandi 2x /hari, sikat gigi 2x /hari, cuci rambut 2-3x /minggu dan ganti pakaian 2x/hari.
Mandi 1x /hari, sikat gigi 1x /hari, cuci rambut belum pernah dan ganti pakaian dan CD 2x /hari, ganti pembalut setiap kali terasa basah.
Hubungan sexual
Ibu jarang melakukan hubungan suami istri.
Hari ke-1 belum melakukan hubungan suami istri

6)      Riwayat psikososial spiritual
Ibu mengatakan :
œ Anak yang dilahirkannya direncanakan karena merupakan anak yang pertama
œ Ibu menerima bayi dengan senang dan bahagia begitu juga dengan anggota keluarga yang lain.
œ Ibu akan merawat anaknya bersama suami dan bantuan orang tuanya
œ Ibu tinggal bersama suami dan orang tuanya.
œ Akan menyusui mulai ASI keluar sampai umur 2 tahun.
œ Pemberian PASI  tidak diberikan hanya cukup dengan ASI.

7)      Latar belakang budaya
œ Ibu dan Keluarga tidak percaya tahayul selama masa nifas
œ Ibu tidak akan tarak makanan dalam masa nifas ini.
8)      Pengetahuan dan kemampuan ibu tentang :
œ Ibu mampu melakukan perawatan diri yaitu dengan menjaga kebersihan diri dan perawatan perineum dengan sering cebok pakai sabun.
œ Ibu merasa belum tahu bagaimana merawat tali pusat.
œ Ibu mengetahui kalau memandikan bayi langsung memasukkan ke bak.
œ Ibu merasa belum mampu melakukan perawatan payudara
œ Ibu hanya sekedar meneteki bayinya
œ Ibu tahu kapan dan boleh dilakukan hubungan sex yaitu setelah masa nifas selesai.
œ Ibu belum tahu kapan harus melakukan pemeriksaan ulang.
œ Ibu belum tahu tanda bahaya masa nifas

B.           Data obyektif

1)            Pemeriksaan umum
Kesadaran                : Compos mentis                    
Tekanan darah          : 110/70 mmHg                      
RR                            : 20x/menit
Nadi                         : 88x/menit                             
Suhu                         : 36,80C
2)            Pemeriksaan fisik
Kepala          : Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, distribusi rata, muka  tidak pucat, conjungtiva merah muda, sclera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah.
Leher            :  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe serta tidak ada bendungan vena jugularis.
Dada            : Bentuk bulat datar, payudara asimetris, tidak ada kotoran sekitar areola, hiperpigmentasi areola mammae, putting susu menonjol +/+ tidak ada benjolan yang abnormal dan kolostrom sudah keluar.
Abdomen     : Bentuk perut bulat datar, dinding abdomen lunak, terdapat linea nigra, bising usus 10x/menit, TFU 2 jr bawah pusat,VC bulat keras, kandung kemih kosong, tidak hipertimpani.
Genital         : Tidak ada odem dan varises, lochea rubra ½ kotek penuh dengan warna merah kecoklatan.
Perineum      : Terdapat luka jahitan dilabia, dan luka masih basah
Ekstremitas  : Atas dan bawah tidak ada odem dan varises dan tanda hotman
II.    Interpretasi data dasar
Diagnosa      :  P 1001   Post partum Fisiologis hari ke-1.
Ds                 :  - Ibu mengatakan senang melahirkan anak pertamanya dengan keadaan selamat dan sehat pada tanggal 03-02-2009
­    Ibu mengeluh nyeri luka jahitan.
­    Ibu mengatakan belum BAB.
Do                :  -  Bayi lahir tanggal 03-02-2009, Jam 15.16 wib. dengan Jenis kelamin perempuan, BB/PB; 3000gr/49cm, AS; 7-8.
­    TD    : 110/70 mmHg         Nadi : 88x / menit       Suhu : 36,80C
­    TFU : 3 jari bawah pusat           VC  : Bulat keras
­    Terdapat luka jahitan di perineum, luka masih basah, lochea rubra.
­    ASI sudah keluar sedikit
­    Lokhea rubra jumlah ½ kotek
III. Antisipasi masalah potensial
     -
IV. Identifikasi kebutuhan segera
       -
V.    Perencanaan menyeluruh.
Diagnosa   : P 1001   Post partum Fisiologis hari ke-1
Tujuan       : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1x24  jam, diharapkan masa nifas         berjalan dengannormal dengan kriteria hasil:
·         Involusi uteri berjalan normal
TFU : 4 jari bawah pusat      VC            : bulat keras     Lochea : rubra
·         TTV dalam batas normal
TD : 100/65130/85 mmHg,  Nadi: 60 – 100x / menit,   Suhu : 36,5 – 37,5 0 C
·         Ibu mampu melakukan perawatan payudara
·         Ibu mampu melakukan perawatan bayi.
·         Ibu mampu meneteki bayi dengan benar
·         Ibu mengetahui tanda – tanda bahaya selama masa nifas
  1. Lakukan pendekatan terapeutik dengan ibu dan kelurga
 R/    Dengan pendekatan terapeutik akan terjalin kerjasama yang baik antara            ibu, kelurga dan petugas kesehatan.
  1. Jelaskan pada ibu tentang keadaannya.
R/     Dengan pengetahuan yang adekuat, klien dan keluarganya akan kooperatif dalam asuhan kebidanan.
  1. Lakukan observasi involusi uteri tiap hari
R/     Deteksi dini ketidak normalan selama masa nifas.
  1. Lakukan observasi TTV tiap 8 jam
R/     Nadi dan suhu meningkat merupakan tanda – tanda terjadinya infeksi.
  1. Berikan penyuluhan tentang perawatan payudara dan cara menyusui yang benar.
 R/    Dengan diberikannya penyuluhan ini ibu lebih mandiri dalam melakukan perawatan payudara dan dapat menyusui dengan benar sehingga dapat merangsang pengeluaran ASI.
  1. Berikan penyuluhan tentang nutrisi selama masa nifas
R/     Dengan penyuluhan ini, ibu akan mengkonsumsi makanan yang terbaik bagi ibu       dan janin selama nifas.
  1. Berikan penyuluhan tentang perawatan luka jahitan.
R/     Dengan penyuluhan ini, ibu akan lebih mandiri dalam melakukan perawatan luka jahitan yang mempercepat penyembuhan luka.
  1. Berikan penyuluhan tentang tanda-tanda bahaya masa nifas
R/     Ibu dapat mendeteksi secara dini terjadinya komplikasi masa nifas.
  1. Berikan penyuluhan tentang perawatan bayi dan tali pusat
R/     Dengan penyuluhan ibu lebih mandiri dalam merawat bayinya.
  1. Berikan obat – obatan selama masa nifas
R/     Intermoxil (Antibiotik ) untuk pencegahan terjadinya infeksi.
Mefinal (Analgesik ) untuk mengurangi rasa nyeri.
Inbion (Penambah darah)
VI. Implementasi
Tanggal 03-02-2009
Diagnosa   : P 1001   Post partum Fisiologis hari ke-1
Jam
Implementasi
08.00
08.15

08.30


08.45


08.55


09.10


09.15





09.45





11.30



11.45
-      Melakukan pendekatan terapiutik antara klien dan keluarga.
-      Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri luka jahitan itu merupakan hal yang biasa karena efek dari penusukan jaringan yang sehat.
-  Memberikan penyuluhan tentang perawatan payudara yaitu payudara di bersihkan dengan kapas dan baby oil (putting), serta kalau mandi jangan disabun di daerah puttingnya.
-      Memberikan penyuluhan tentang cara menyusui yang benar yaitu perut bayi menempel pada perut ibu, areola bagian bawah tertutup semua oleh mulut bayi dan menyusui tidak terjadwal
-      Memberikan penyuluhan tentang nutrisi selama nifas yaitu ibu tidak boleh tarak makanan kecuali jika ada alergi dan dianjurkan untuk banyak makan-makanan yang banyak mengandung protein (ikan- ikanan).
-      Mengajarkan pada ibu tentang perawatan perineum yaitu tidak boleh mengompres dengan air hangat, jaga kebersihan dengan mengganti softek setiap kali merasa basah.      
-      Memberikan penyuluhan tentang tanda – tanda bahaya masa nifas:
­          Perdarahan yang banyak     
­          Payudara nyeri, panas dan terasa penuh
­          Demam, menggigil (suhu >38 0C)
­          Nyeri, panas pada daerah tungkai
Segera meminta pertolongan pada petugas kesehatan
-      Memberikan penyuluhan tentang perawatan bayi dan merawat tali    pusat
  • Bayi dimandikan tidak langsung dimasukkan dalam bak tapi diseka dulu dengan waslap dan sabun baru dimasukkan dalam bak pakai air hangat, jangan terlalu lama dan langsung dikeringkan.
  • Kasa ditali pusat diganti saat mandi atau jika kotor terkena BAB atau BAK
-      Melakukan observasi TTV
TD    : 120/80 mmHg        Suhu : 36.90 C         Nadi  : 84 x menit
-      Memberikan diet dari RS dan menganjurkan untuk meminum obat :
  • Intermoxil 3x1 / PO
  • Mefinter 3x1 / PO
  • Inbion 1x1 / PO 

VII.                                                                                                                                  Evaluasi
Tanggal 04-02-2009                Jam      : 12.00 wib
S       :  Ibu mengatakan sudah mengerti dan melakukan apa yang dijelaskan              kemarin.Ibu mengatakan nanti sore rencana pulang.
O      :  K/U baik
§  Kesadaran : Compos mentis
§  TFU           : 3 jari bawah pusat          
§  VC            : Bulat keras
§  Lochea      : Rubra dan terlihat jahitan masih basah.
§  ASI           : Sudah keluar +/+
§  TD             : 110/70 mmHg        
§  Nadi          : 80x/menit           
§  Suhu          : 36,80 C
A      :  P P 1001   Post partum Fisiologis hari ke-2
P       :  -  Hentikan intervensi
-    Berikan HE pulang ( Tanda bahaya bayi, Imunisasi, KB )
-    Anjurkan kontrol 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada tanda bahaya..
                                                                                                                            

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar