CONTOH ASKEB NIFAS FISIOLOGIS

BAB III

TINJAUAN KASUS

I.       Pengkajian.

Tanggal                 : 02-02-2009

Jam                        : 07.00 wib.

No.Reg                  : 02-11-20

A.    Data subyektif

1)      Biodata

Nama ibu               : Ny”L”                       Nama suami    : Tn. “A“

Umur                     : 21 tahun                    Umur               : 23th

Agama                   : Islam                                     Agama             : Islam

Suku / bangsa        : Madura Indonesia     Suku / bangsa  : Madura Indonesia

Pendidikan                        : SMA                         Pendidikan      : SMA

Pekerjaan               : IRT                           Pekerjaan         : Swasta

Alamat                  : Bulok jaya V/3          Alamat                        : Bulok jaya V/3

2)      Keluhan Utama

Ibu mengatakan nyeri luka jahitan bila dibuat duduk.

3)      Riwayat Keluhan Utama

Ibu mengatakan nyeri luka jahitan bila dibuat duduk sejak kemarin tanggal 14-06-2009 dan nyerinya dirasakan pada bagian jahitan.

4)      Riwayat Persalinan

œ   Kala I

Lama kala I                 : 10am

Perut terasa sakit         : Tgl 03-02-2009      Jam 02.00 wib.                       

Ketuban pecah            : Tgl 03-02-2009      Jam 12.30 wib.           

œ   Kala II

Lama kala II                : 30 menit

Pembukaan lengkap    : 12.30 wib

Lama meneran             : 20 menit

Bayi lahir                     : Tanggal 03-02-2009 Jam 13.01, Spontan             

Di tolong oleh             : Bidan

Jenis kelamin               : Perempuan.

Tidak menangis , AS   : 7-8

œ   Kala III

Lama kala III              : 10 menit

Plasenta lahir               : Tanggal 03-02-2009 jam 13.11

Insersio tali pusat        : Marginalis.

Panjang tali pusat        : 50 cm                    

5)      Kebutuhan sehari-hari

Pola	Saat hamil	2 hari postpartum
Nutrisi dan cairan	Ibu makan 3 x sehari setiap makan 1 porsi habis dengan komposisi, sayur dan lauk, minum 7-8 gelas/hari.	Ibu makan diet dari RS habis 1 porsi dgn komposisi nasi, lauk, sayur, buah dan minum air putih 6-7x/hari dan teh 1 gelas.
Tidur dan istirahat	Tidur siang dan malam 7-8  jam / hari	tidur siang dan malam 8-9 jam / hari
Eliminasi	BAB 1 x / hari dengan konsitensi lembek dan BAK 7-8 x / hari	Ibu belum BAB 1x dan BAK 4-5x/hari.spontan jernih dan tidak nyeri
Aktifitas dan mobilisasi	Ibu bekerja melakukan pekerjaan rumah tangga (menyapu, memasak dan mencuci pakaian)	Ibu  jalan-jalan turun dari TT dan duduk-duduk.
Personal higyene	Mandi 2x /hari, sikat gigi 2x /hari, cuci rambut 2-3x /minggu dan ganti pakaian 2x/hari.	Mandi 1x /hari, sikat gigi 1x /hari, cuci rambut belum pernah dan ganti pakaian dan CD 2x /hari, ganti pembalut setiap kali terasa basah.
Hubungan sexual	Ibu jarang melakukan hubungan suami istri.	Hari ke-1 belum melakukan hubungan suami istri

6)      Riwayat psikososial spiritual

Ibu mengatakan :

œ Anak yang dilahirkannya direncanakan karena merupakan anak yang pertama

œ Ibu menerima bayi dengan senang dan bahagia begitu juga dengan anggota keluarga yang lain.

œ Ibu akan merawat anaknya bersama suami dan bantuan orang tuanya

œ Ibu tinggal bersama suami dan orang tuanya.

œ Akan menyusui mulai ASI keluar sampai umur 2 tahun.

œ Pemberian PASI  tidak diberikan hanya cukup dengan ASI.

7)      Latar belakang budaya

œ Ibu dan Keluarga tidak percaya tahayul selama masa nifas

œ Ibu tidak akan tarak makanan dalam masa nifas ini.

8)      Pengetahuan dan kemampuan ibu tentang :

œ Ibu mampu melakukan perawatan diri yaitu dengan menjaga kebersihan diri dan perawatan perineum dengan sering cebok pakai sabun.

œ Ibu merasa belum tahu bagaimana merawat tali pusat.

œ Ibu mengetahui kalau memandikan bayi langsung memasukkan ke bak.

œ Ibu merasa belum mampu melakukan perawatan payudara

œ Ibu hanya sekedar meneteki bayinya

œ Ibu tahu kapan dan boleh dilakukan hubungan sex yaitu setelah masa nifas selesai.

œ Ibu belum tahu kapan harus melakukan pemeriksaan ulang.

œ Ibu belum tahu tanda bahaya masa nifas

B.           Data obyektif

1)            Pemeriksaan umum

Kesadaran                : Compos mentis                    

Tekanan darah          : 110/70 mmHg                      

RR                            : 20x/menit

Nadi                         : 88x/menit                             

Suhu                         : 36,8⁰C

2)            Pemeriksaan fisik

Kepala          : Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, distribusi rata, muka  tidak pucat, conjungtiva merah muda, sclera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah.

Leher            :  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe serta tidak ada bendungan vena jugularis.

Dada            : Bentuk bulat datar, payudara asimetris, tidak ada kotoran sekitar areola, hiperpigmentasi areola mammae, putting susu menonjol +/+ tidak ada benjolan yang abnormal dan kolostrom sudah keluar.

Abdomen     : Bentuk perut bulat datar, dinding abdomen lunak, terdapat linea nigra, bising usus 10x/menit, TFU 2 jr bawah pusat,VC bulat keras, kandung kemih kosong, tidak hipertimpani.

Genital         : Tidak ada odem dan varises, lochea rubra ½ kotek penuh dengan warna merah kecoklatan.

Perineum      : Terdapat luka jahitan dilabia, dan luka masih basah

Ekstremitas  : Atas dan bawah tidak ada odem dan varises dan tanda hotman

II.    Interpretasi data dasar

Diagnosa      :  P ₁₀₀₁   Post partum Fisiologis hari ke-1.

Ds                 :  - Ibu mengatakan senang melahirkan anak pertamanya dengan keadaan selamat dan sehat pada tanggal 03-02-2009

­    Ibu mengeluh nyeri luka jahitan.

­    Ibu mengatakan belum BAB.

Do                :  -  Bayi lahir tanggal 03-02-2009, Jam 15.16 wib. dengan Jenis kelamin perempuan, BB/PB; ³⁰⁰⁰gr/₄₉cm, AS; 7-8.

­    TD    : ¹¹⁰/₇₀ mmHg         Nadi : 88x / menit       Suhu : 36,8⁰C

­    TFU : 3 jari bawah pusat           VC  : Bulat keras

­    Terdapat luka jahitan di perineum, luka masih basah, lochea rubra.

­    ASI sudah keluar sedikit

­    Lokhea rubra jumlah ½ kotek

III. Antisipasi masalah potensial

     -

IV. Identifikasi kebutuhan segera

       -

V.    Perencanaan menyeluruh.

Diagnosa   : P ₁₀₀₁   Post partum Fisiologis hari ke-1

Tujuan       : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1x24  jam, diharapkan masa nifas         berjalan dengannormal dengan kriteria hasil:

·         Involusi uteri berjalan normal

TFU : 4 jari bawah pusat      VC            : bulat keras     Lochea : rubra

·         TTV dalam batas normal

TD : ¹⁰⁰/₆₅ – ¹³⁰/₈₅ mmHg,  Nadi: 60 – 100x / menit,   Suhu : 36,5 – 37,5 ⁰ C

·         Ibu mampu melakukan perawatan payudara

·         Ibu mampu melakukan perawatan bayi.

·         Ibu mampu meneteki bayi dengan benar

·         Ibu mengetahui tanda – tanda bahaya selama masa nifas

1. Lakukan pendekatan terapeutik dengan ibu dan kelurga

 R/    Dengan pendekatan terapeutik akan terjalin kerjasama yang baik antara            ibu, kelurga dan petugas kesehatan.

2. Jelaskan pada ibu tentang keadaannya.

R/     Dengan pengetahuan yang adekuat, klien dan keluarganya akan kooperatif dalam asuhan kebidanan.

3. Lakukan observasi involusi uteri tiap hari

R/     Deteksi dini ketidak normalan selama masa nifas.

4. Lakukan observasi TTV tiap 8 jam

R/     Nadi dan suhu meningkat merupakan tanda – tanda terjadinya infeksi.

5. Berikan penyuluhan tentang perawatan payudara dan cara menyusui yang benar.

 R/    Dengan diberikannya penyuluhan ini ibu lebih mandiri dalam melakukan perawatan payudara dan dapat menyusui dengan benar sehingga dapat merangsang pengeluaran ASI.

6. Berikan penyuluhan tentang nutrisi selama masa nifas

R/     Dengan penyuluhan ini, ibu akan mengkonsumsi makanan yang terbaik bagi ibu       dan janin selama nifas.

7. Berikan penyuluhan tentang perawatan luka jahitan.

R/     Dengan penyuluhan ini, ibu akan lebih mandiri dalam melakukan perawatan luka jahitan yang mempercepat penyembuhan luka.

8. Berikan penyuluhan tentang tanda-tanda bahaya masa nifas

R/     Ibu dapat mendeteksi secara dini terjadinya komplikasi masa nifas.

9. Berikan penyuluhan tentang perawatan bayi dan tali pusat

R/     Dengan penyuluhan ibu lebih mandiri dalam merawat bayinya.

10. Berikan obat – obatan selama masa nifas

R/     Intermoxil (Antibiotik ) untuk pencegahan terjadinya infeksi.

Mefinal (Analgesik ) untuk mengurangi rasa nyeri.

Inbion (Penambah darah)

VI. Implementasi

Tanggal 03-02-2009

Diagnosa   : P ₁₀₀₁   Post partum Fisiologis hari ke-1

Jam

Implementasi

08.00 08.15 08.30 08.45 08.55 09.10 09.15 09.45 11.30 11.45

-      Melakukan pendekatan terapiutik antara klien dan keluarga. -      Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri luka jahitan itu merupakan hal yang biasa karena efek dari penusukan jaringan yang sehat. -  Memberikan penyuluhan tentang perawatan payudara yaitu payudara di bersihkan dengan kapas dan baby oil (putting), serta kalau mandi jangan disabun di daerah puttingnya. -      Memberikan penyuluhan tentang cara menyusui yang benar yaitu perut bayi menempel pada perut ibu, areola bagian bawah tertutup semua oleh mulut bayi dan menyusui tidak terjadwal -      Memberikan penyuluhan tentang nutrisi selama nifas yaitu ibu tidak boleh tarak makanan kecuali jika ada alergi dan dianjurkan untuk banyak makan-makanan yang banyak mengandung protein (ikan- ikanan). -      Mengajarkan pada ibu tentang perawatan perineum yaitu tidak boleh mengompres dengan air hangat, jaga kebersihan dengan mengganti softek setiap kali merasa basah.       -      Memberikan penyuluhan tentang tanda – tanda bahaya masa nifas: ­          Perdarahan yang banyak      ­          Payudara nyeri, panas dan terasa penuh ­          Demam, menggigil (suhu >38 0C) ­          Nyeri, panas pada daerah tungkai Segera meminta pertolongan pada petugas kesehatan -      Memberikan penyuluhan tentang perawatan bayi dan merawat tali    pusat Bayi dimandikan tidak langsung dimasukkan dalam bak tapi diseka dulu dengan waslap dan sabun baru dimasukkan dalam bak pakai air hangat, jangan terlalu lama dan langsung dikeringkan. Kasa ditali pusat diganti saat mandi atau jika kotor terkena BAB atau BAK -      Melakukan observasi TTV TD    : 120/80 mmHg        Suhu : 36.90 C         Nadi  : 84 x menit -      Memberikan diet dari RS dan menganjurkan untuk meminum obat : Intermoxil 3x1 / PO Mefinter 3x1 / PO Inbion 1x1 / PO

VII.                                                                                                                                  Evaluasi

Tanggal 04-02-2009                Jam      : 12.00 wib

S       :  Ibu mengatakan sudah mengerti dan melakukan apa yang dijelaskan              kemarin.Ibu mengatakan nanti sore rencana pulang.

O      :  K/U baik

§  Kesadaran : Compos mentis

§  TFU           : 3 jari bawah pusat          

§  VC            : Bulat keras

§  Lochea      : Rubra dan terlihat jahitan masih basah.

§  ASI           : Sudah keluar +/+

§  TD             : ¹¹⁰/₇₀ mmHg        

§  Nadi          : 80x/menit           

§  Suhu          : 36,8⁰ C

A      :  P P ₁₀₀₁   Post partum Fisiologis hari ke-2

P       :  -  Hentikan intervensi

-    Berikan HE pulang ( Tanda bahaya bayi, Imunisasi, KB )

-    Anjurkan kontrol 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada tanda bahaya..

                                                                                                                            

• Tweet
• Share
• Share
• Share
• Share

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Related Post