Salam Sehat dan Harmonis

-----

ASKEB NIFAS DENGAN SC


B A B  III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS
Pada Ny “S” P I00I  post SC hari ke-2
Di ruang bersalin Sakinah Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

I.             Pengkajian

Tanggal              : 30 Juli 2007.                          Jam                  : 09.00 wib.
Oleh                   : Husniyatur Rohmah
M K B                : 28 Juli 2007                           jam                  : 07.00 wib

Data subyektif

1.Identitas pasien
Nama ibu                                       : NY “ S”
Umur                                             : 28 tahun
Agama                                           : Islam
Pendidikan                                                : SMA
Pekerjaan                                       : Ibu rumah tangga
Alamat                                          : Ds. Patihan Widang Tuban

Nama suami                                  : Tn. “ A“
Umur                                             : 35h
Agama                                           : Islam
Pendidikan                                                : SMA
Pekerjaan                                       : Wiraswasta
Alamat                                          : Ds. Patihan Widang Tuban

2.Status perkawinan
Perkawinan ke                               : 1 (satu)
Lama kawin                                  : 7 tahun
Usia pertama kawin ibu                : 21 tahun

3.Keluhan Utama
-
4.Riwayat menstruasi
HPHT                    : Lupa
Menarche              : 13 tahun
Siklus                    : Teratur
Lama                     : 7 hari
Jumlah                   : Hari ke 1-3 habis 2-3 kotex/hr,hari ke 4-7 habis 1-2 kotex
Sifat darah                        :  cair
Warna                    : Merah kecoklatan
Dismenorche         : Kadang-kadang diawal menstruasi ( hari pertama dan kedua ).
Flour albus            : Diawal dan akhir menstruasi ( 2 hari sebelum mens dan 2 hari setelah mens ).

5.Riwayat Obstetri
G.P.A                    : GI  P 0000
Umur kehamilan    : 40 minggu
Imunisasi TT         : 1 kali di bidan pada umur kehamilan 8 bulan
ANC                     : 3 kali di bidan
TM I                : 1x umur kehamilan 2 bulan
TM II              : 1x umur kehamilan 5 dan 6 bulan
TM III             : 1x umur kehamilan 8 bulan 1 kali, 9 bulan 2 kali
Penyuluhan yang didapat : ibu mendapat penyuluhan tentang makanan sehat dan perawatan payudara.

6.Riwayat persalinan
KALA I    : 05.00-13.00  
Tanggal 28 Juli 2007
KALA II   : tidak terkaji
·         SC
KALA III
Tanggal 28 Juli 2007 jam 13.20
·         Manual Placenta.
KALA IV
Tanggal 28 Juli 2007 jam 13.40
·         TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, tensi 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 370C
·         UC baik, teraba keras.
·         Perdarahan ± 200 cc.

7.Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
·         Hamil ini

8.Riwayat kontrasepsi
·         Ibu mengatakan sebelum hamil ibu menggunakan KB suntik 3 bulan sekali selama 2 tahun
·         Ibu belum merencanakan KB yang akan digunakan.

9.Riwayat kesehatan keluarga
·         Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak ada keturunan kembar dan tidak ada yang menderita penyakit  menular seperti HIV, AIDS, TBC, dan penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.

10.        Riwayat psikososial
·         Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung kehamilannya.
·         Dalam keluarga ibu disuruh makan telur
·         Dalam keluarga tasyakuran pemberian nama dilakukan setelah 30 hari kelahiran

11.        Pola kebiasaan sehari-hari
Pola nutrisi
Ø   Sebelum dan selama hamil
ibu makan 3x sehari, tiap kali makan habis satu piring sedang dengan komposisi ikan, sayur dan nasi. Minum sehari 6-8 gelas kadang- kadang 10 gelas per hari.
Ø   Selama nifas
diet bubur halus 3x sehari, habis ¾ porsi. Minum air putih 4-5 gelas/hari.

Pola eliminasi
Ø   Sebelum dan selama hamil
 BAB 1-2x / sehari, serta BAK 5-6x / sehari warna jernih.
Ø   Selama nifas
BAK 3-4 x sehari, belum BAB




Pola aktivitas
Ø   Sebelum dan selama hamil
Setiap hari ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengepel, mencuci dan memasak.
Ø   Selama nifas
Ibu hanya mobilisasi miring kanan miring kiri di tempat tidur dan belajar duduk.

Pola istirahat
Ø   Sebelum dan selama hamil
Ibu tidur siang + 1-2 jam dan malam + 8 jam.
Ø   Selama nifas
Ibu tidur siang + 1-2 jam dan malam + 7 jam..
 Pola personal higiene
Ø   Sebelum dan selama hamil
Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap habis mandi, ganti pakaian 2x sehari, ganti celana dalam 2x sehari.
Ø   Selama nifas
Ibu hanya di seka setiap pagi dan sore ganti baju 2x sehari

Data obyektif

1.            Keadaan umum
Kesadaran             : compos mentis                     
Tekanan darah       : 110/70 mmHg                       RR       : 20x/menit
Nadi                      : 88x/menit                              Suhu    : 36,50C

2.            Pemeriksaan fisik
Kepala                : kulit kepala bersih, tidak berketombe dan tidak rontok.
Muka                  :  tidak pucat, tidak ada odem.
Mata                   : conjungtiva merah muda, sklera putih ada gambaran tipis pembuluh darah.
Hidung               :  mukosa lembab, tidak terdapat skret, tidak ada polip.
Mulut                 :  bibir kering, lidah tidak berslag dan tidak ada tremor, gigi tidak ada caries, tidak stomatitis.
Leher                  :  tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis.
Dada                  :  simetris, tidak ada retraksi intercosta,konsistensi keras tidak teraba benjolan yang mencurigakan, kolostrum sudah keluar.
Perut                   :  TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik dan teraba keras, ada luka bekas operasi yang tertutup dengan kasa.
Genetalia            : tidak ada odem/varises, lokhea rubra.
Anus                   :  terdapat hemoroid.
Estermitas          :  Atas  tidak odem
                           :  Bawah  tidak ada odem dan varises

II.          Interpretasi data dasar

Diagnosa            : P I00I post SC hari ke-2
Ds                       : ibu mengatakan habis melahirkan dengan operasi.
Do                      : kesadaran compos mentis, tensi 110/70 mmHg, suhu 36,50 C, nadi 88x/menit, RR 20x/menit, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, konsistensi keras, lokhea rubra, luka jahitan masih basah.
Masalah              : nyeri berhubungan dengan diskontinitas jaringan.
Ds                       : ibu mengatakan luka bekas operasi masih terasa nyeri bila digunakan untuk bergerak.
Do                      : saat mobilisasi mika-miki tampak wajah ibu menyeringai.

III.       Identifikasi masalah potensial

-

IV.       Kebutuhan segera

-

V.          Intervensi

Diagnosa            :  P I00I post partum hari ke-2 SC
Tujuan                : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 2x24  jam diharapkan masa nifas berlanmgsung normal dengan kriteria:
§  Ibu bersedia untuk diet sesuai dengan yang dianjurkan oleh bidan / dokter.
§  Ibu bersedia untuk tidak tarak
§  Ibu bersedia untuk melakukan mobilisasi bertahap
§  TTV dalam batas normal :
T    : 110/70 – 130/90 mmHg
N   : 70 – 80 x / menit
S    : 36 5 – 37 5 0C
RR : 16  - 24 x / menit
§  TFU 3 jari bawah pusat
§  KU ibu baik, perdarahan < 500 cc
§  Kontraksi uterus baik
1.      Lakukan observasi involusi uteri tiap 6-8 jam dan TTV.
R/  deteksi dini komplikasi masa nifas
2.      Berikan diet TKTP secara bertahap.
R/  asupan nutrisi TKTP untuk memulihkan tenaga, produksi ASI dan membantu mempercepat penyembuhan luka.
3.      Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan melakukan mobilisasi bertahap
R/  istirahat mengurangi kelelahan setelah melahirkan dan membantu memperlancar aliran darah sehingga dapat mempercepat penyembuhan.
4.      Lanjutkan program terapi dokter untuk pemberian (amoxan, metilate, mefinal).
R/  Fungsi indepenpendent.

Masalah           : nyeri berhubungan dengan diskontinitas jaringan.
Tujuan             : setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 2x24 jam diharapkan nyeri dapat teratasi, dengan kriteria :
                           S       : ibu bersedia untuk melakukan teknik relaksasi
                           O      : wajah ibu tampak lebih segar dan tidak menyeringai jika mobilisasi

1.      Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dan cara mengatasinya.
R/  dengan pengetahuan yang adekuat ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.
2.      Anjurkan dan ajarkan teknik relaksasi.
R/  teknik relaksasi dapat menurunkan ketegangan otot, meningkatkan sirkulasi darah dan membantu mengurangi nyeri.

VI.       Implementasi


Tgl/Jam
Implementasi
Paraf
30 juli 07
11.00



11.15

11.30


11.40


11.50

12.30






12.45



16.00

31 juli 07
11.30





12.00

13.00



















17.00

Menjelaskan kepada ibu tentang penyebab nyeri dan cara mengatasinya.
§  Ibu bersedia mendengarkan dan mengerti keadaan yang dialaminya dan mampu mengatasi nyeri.
Intruksi dokter memberikan Tx oral amoxan, mefinal, metilat 500mg
Melakukan observasi tanda-tanda vital
§  Tensi 110/70 mmHg, suhu 36,50 C, nadi 88x/menit, RR 20x/menit
Melakukan observasi involusi uteri dan lokhea
§  TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, lokhea rubra
Menyajikan diet TKTP (BH) pada ibu.
§  Ibu makan habis ¾ porsi. Minum  4-5 gelas/hari
Menjelaskan pada ibu tentang penyebab rasa nyeri, adalah karena terputusnya jaringan pembuluh darah dan pembuluh saraf.
Mengajarkan teknik relaksasi
§  Ibu kooperatif dan mampu teknik relaksasi dengan menarik napas oanjang, berhenti sejenak, dihembuskan lewat mulut.
Memberikan obat mefinal 500mg, amoxan 500mg dan metilat
Membimbing ibu untuk turun dari tempat tidur dengan melibatkan keluarga.
Menyajikan diet TKTP (BK)
§  Ibu makan habis 1 porsi

Melakukan observasi tanda-tanda vital, involusi uteri dan lokhea
§  Tensi 110/70 mmHg, suhu 36,50 C, nadi 88x/menit, RR 20x/menit, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, lokhea rubra,tidak terlihat tanda-tanda infeksi,luka operasi kering.
Menyajikan diet TKTP (nasi)
Ibu makan habis 1 porsi
Memberikan obat sisa operasi
§  Program terapi : amoxan, mefinal, metilat.
§  Pasien rencana dipulangkan
§  Memberikan diet nasi.
Memberikan HE ibu:
§  Nutrisi : seimbang dan mengandung cukup kalori,protein,tinggi serat,tanpa ada tarak
§  Istirahat yang cukup mencegah kelelahan yang berlenih-lebihan, anjurkan tidur siang dan beristirahat bila bayi tidur.
§  Perawatan payudara sebelum mandi, menjaga payudara tetap bersih dan kering, menggunakan BH yang menyokong, bila payudara bengkak akibat bendungan ASI dilakukan kompres hangat, urut payudara dari arah pangkal menuju arah putting dan kompres dingin.
§  Aktifitas tidak boleh kerja berat, melakukan kegiatan rumah tangga secara perlahan-lahan.
§  Rencana KB, menganjurkan ibu menggunakan KB.
§  Anjurkan kontrol 1 minggu kemudian dan sgera kembali bila ada tanda-tanda bahaya.
Pasien pulang

VII.    Evaluasi


Tanggal
Diagnosa / masalah
Perkembangan
31juli 07
14.00














PI00I  post SC hari ke-3













Masalah
S     ibu mengatakan sudah merasa sehat.
Ibu mengatakan nyeri berkurang dan mampu melakukan teknik relaksasi.
O    kondisi umum baik, ibu makan habis 1porsi, Tensi 110/70 mmHg, suhu 36,50 C, nadi 88x/menit, RR 24x/menit, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, lokhea rubra.
A     PI000I  post SC hari ke-3
P  lanjutkan program terapi dokter, lakukan observasi TTV, involusi dan lokhea, anjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan seimbang TKTP.

S      Ibu mengatakan nyeri berkurang dan mampu melakukan teknik relaksasi.
O     wajah ibu tampak sedikit rileks.
A     masalah teratasi sebagian
P     terapi dilanjutkan
        Pasien rencana pulang jam 17.00




Previous
Next Post »

Translate