B A B III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS
Pada Ny “S” P I00I post SC hari ke-2
Di ruang bersalin Sakinah Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan
I.
Pengkajian
Tanggal :
30 Juli 2007. Jam : 09.00 wib.
Oleh :
Husniyatur Rohmah
M K B :
28 Juli 2007 jam : 07.00 wib
Data subyektif
1.Identitas pasien
Nama ibu : NY “ S”
Umur :
28 tahun
Agama :
Islam
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan : Ibu
rumah tangga
Alamat : Ds.
Patihan Widang Tuban
Nama suami : Tn. “ A“
Umur :
35h
Agama : Islam
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat : Ds.
Patihan Widang Tuban
2.Status perkawinan
Perkawinan ke : 1 (satu)
Lama kawin : 7 tahun
Usia pertama
kawin ibu : 21 tahun
3.Keluhan Utama
-
4.Riwayat menstruasi
HPHT : Lupa
Menarche : 13 tahun
Siklus : Teratur
Lama : 7 hari
Jumlah : Hari ke 1-3 habis 2-3
kotex/hr,hari ke 4-7 habis 1-2 kotex
Sifat darah : cair
Warna : Merah kecoklatan
Dismenorche : Kadang-kadang diawal menstruasi (
hari pertama dan kedua ).
Flour
albus : Diawal dan akhir
menstruasi ( 2 hari sebelum mens dan 2 hari setelah mens ).
5.Riwayat Obstetri
G.P.A : GI P 0000
Umur kehamilan : 40 minggu
Imunisasi
TT : 1 kali di bidan pada umur
kehamilan 8 bulan
ANC : 3 kali di bidan
TM I : 1x umur kehamilan 2 bulan
TM II : 1x umur kehamilan 5 dan 6 bulan
TM III : 1x umur kehamilan 8 bulan 1 kali,
9 bulan 2 kali
Penyuluhan yang didapat : ibu mendapat penyuluhan tentang makanan sehat
dan perawatan payudara.
6.Riwayat persalinan
KALA I :
05.00-13.00
Tanggal 28 Juli 2007
KALA II :
tidak terkaji
·
SC
KALA III
Tanggal 28 Juli 2007 jam 13.20
·
Manual Placenta.
KALA IV
Tanggal 28 Juli 2007 jam 13.40
·
TFU 3 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus baik, tensi 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 370C
·
UC baik, teraba keras.
·
Perdarahan ± 200 cc.
7.Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
·
Hamil ini
8.Riwayat kontrasepsi
·
Ibu mengatakan sebelum hamil
ibu menggunakan KB suntik 3 bulan sekali selama 2 tahun
·
Ibu belum merencanakan KB yang
akan digunakan.
9.Riwayat kesehatan keluarga
·
Ibu mengatakan bahwa
keluarganya tidak ada keturunan kembar dan tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti HIV, AIDS, TBC,
dan penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.
10.
Riwayat psikososial
·
Ibu mengatakan keluarga sangat
mendukung kehamilannya.
·
Dalam keluarga ibu disuruh
makan telur
·
Dalam keluarga tasyakuran
pemberian nama dilakukan setelah 30 hari kelahiran
11.
Pola kebiasaan sehari-hari
Pola
nutrisi
Ø Sebelum dan selama hamil
ibu makan 3x sehari, tiap kali makan habis satu piring
sedang dengan komposisi ikan, sayur dan nasi. Minum sehari 6-8 gelas kadang-
kadang 10 gelas per hari.
Ø Selama nifas
diet bubur halus 3x sehari, habis ¾ porsi. Minum air
putih 4-5 gelas/hari.
Pola
eliminasi
Ø Sebelum dan selama hamil
BAB 1-2x / sehari, serta BAK 5-6x / sehari
warna jernih.
Ø Selama nifas
BAK 3-4 x sehari, belum BAB
Pola
aktivitas
Ø Sebelum dan selama hamil
Setiap hari ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga
seperti menyapu, mengepel, mencuci dan memasak.
Ø Selama nifas
Ibu hanya mobilisasi miring kanan miring kiri di tempat
tidur dan belajar duduk.
Pola
istirahat
Ø Sebelum dan selama hamil
Ibu tidur siang + 1-2 jam dan malam + 8
jam.
Ø Selama nifas
Ibu tidur siang + 1-2 jam dan malam + 7
jam..
Pola personal higiene
Ø Sebelum dan selama hamil
Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap habis mandi, ganti
pakaian 2x sehari, ganti celana dalam 2x sehari.
Ø Selama nifas
Ibu hanya di seka setiap pagi dan sore ganti baju 2x
sehari
Data obyektif
1.
Keadaan umum
Kesadaran :
compos mentis
Tekanan darah :
110/70 mmHg RR : 20x/menit
Nadi :
88x/menit Suhu : 36,50C
2.
Pemeriksaan fisik
Kepala : kulit kepala bersih, tidak
berketombe dan tidak rontok.
Muka : tidak pucat, tidak ada odem.
Mata : conjungtiva merah muda, sklera putih ada gambaran tipis pembuluh
darah.
Hidung : mukosa
lembab, tidak terdapat skret, tidak ada polip.
Mulut : bibir kering, lidah tidak berslag dan tidak ada tremor, gigi tidak
ada caries, tidak stomatitis.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena
jugularis.
Dada : simetris, tidak ada retraksi intercosta,konsistensi keras tidak
teraba benjolan yang mencurigakan, kolostrum sudah keluar.
Perut : TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik dan teraba keras,
ada luka bekas operasi yang tertutup dengan kasa.
Genetalia : tidak
ada odem/varises, lokhea rubra.
Anus : terdapat hemoroid.
Estermitas : Atas tidak odem
: Bawah
tidak ada odem dan varises
II.
Interpretasi
data dasar
Diagnosa : P I00I
post SC hari ke-2
Ds :
ibu mengatakan habis melahirkan dengan operasi.
Do :
kesadaran compos mentis, tensi 110/70 mmHg, suhu 36,50 C, nadi
88x/menit, RR 20x/menit, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
konsistensi keras, lokhea rubra, luka jahitan masih basah.
Masalah : nyeri berhubungan dengan diskontinitas jaringan.
Ds :
ibu mengatakan luka bekas operasi masih terasa nyeri bila digunakan untuk
bergerak.
Do :
saat mobilisasi mika-miki tampak wajah ibu menyeringai.
III.
Identifikasi
masalah potensial
-
IV.
Kebutuhan
segera
-
V.
Intervensi
Diagnosa : P I00I post partum hari ke-2 SC
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan
kebidanan selama 2x24 jam diharapkan
masa nifas berlanmgsung normal dengan kriteria:
§ Ibu bersedia untuk diet sesuai dengan yang dianjurkan oleh bidan /
dokter.
§ Ibu bersedia untuk tidak tarak
§ Ibu bersedia untuk melakukan mobilisasi bertahap
§ TTV dalam batas normal :
T : 110/70 – 130/90 mmHg
N : 70 – 80 x / menit
S : 36 5 – 37 5 0C
RR : 16 - 24 x / menit
§ TFU 3 jari bawah pusat
§ KU ibu baik, perdarahan < 500 cc
§ Kontraksi uterus baik
1.
Lakukan observasi involusi
uteri tiap 6-8 jam dan TTV.
R/ deteksi
dini komplikasi masa nifas
2.
Berikan diet TKTP secara
bertahap.
R/ asupan nutrisi TKTP untuk memulihkan tenaga,
produksi ASI dan membantu mempercepat penyembuhan luka.
3.
Anjurkan ibu untuk istirahat
yang cukup dan melakukan mobilisasi bertahap
R/ istirahat mengurangi kelelahan setelah
melahirkan dan membantu memperlancar aliran darah sehingga dapat mempercepat
penyembuhan.
4.
Lanjutkan program terapi dokter
untuk pemberian (amoxan, metilate, mefinal).
R/ Fungsi
indepenpendent.
Masalah : nyeri berhubungan dengan
diskontinitas jaringan.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan
kebidanan selama 2x24 jam diharapkan nyeri dapat teratasi, dengan kriteria :
S : ibu bersedia untuk melakukan teknik
relaksasi
O : wajah ibu tampak lebih segar dan tidak
menyeringai jika mobilisasi
1.
Menjelaskan pada ibu tentang
penyebab nyeri dan cara mengatasinya.
R/ dengan
pengetahuan yang adekuat ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.
2.
Anjurkan dan ajarkan teknik
relaksasi.
R/ teknik relaksasi dapat menurunkan ketegangan
otot, meningkatkan sirkulasi darah dan membantu mengurangi nyeri.
VI.
Implementasi
|
Tgl/Jam
|
Implementasi
|
Paraf
|
|
30 juli 07
11.00
11.15
11.30
11.40
11.50
12.30
12.45
16.00
31 juli 07
11.30
12.00
13.00
17.00
|
Menjelaskan kepada ibu tentang penyebab nyeri dan cara
mengatasinya.
§ Ibu bersedia mendengarkan dan mengerti keadaan yang dialaminya dan
mampu mengatasi nyeri.
Intruksi dokter memberikan Tx oral amoxan, mefinal,
metilat 500mg
Melakukan observasi tanda-tanda vital
§ Tensi 110/70 mmHg, suhu 36,50 C, nadi 88x/menit, RR
20x/menit
Melakukan observasi involusi uteri dan lokhea
§ TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras,
lokhea rubra
Menyajikan diet TKTP (BH) pada ibu.
§ Ibu makan habis ¾ porsi. Minum
4-5 gelas/hari
Menjelaskan pada ibu tentang penyebab rasa nyeri,
adalah karena terputusnya jaringan pembuluh darah dan pembuluh saraf.
Mengajarkan teknik relaksasi
§ Ibu kooperatif dan mampu teknik relaksasi dengan menarik napas
oanjang, berhenti sejenak, dihembuskan lewat mulut.
Memberikan obat mefinal 500mg, amoxan 500mg dan
metilat
Membimbing ibu untuk turun dari tempat tidur dengan
melibatkan keluarga.
Menyajikan diet TKTP (BK)
§ Ibu makan habis 1 porsi
Melakukan observasi tanda-tanda vital, involusi uteri
dan lokhea
§ Tensi 110/70 mmHg, suhu 36,50 C, nadi 88x/menit, RR
20x/menit, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras,
lokhea rubra,tidak terlihat tanda-tanda infeksi,luka operasi kering.
Menyajikan diet TKTP (nasi)
Ibu makan habis 1 porsi
Memberikan obat sisa operasi
§ Program terapi : amoxan, mefinal, metilat.
§ Pasien rencana dipulangkan
§ Memberikan diet nasi.
Memberikan HE ibu:
§ Nutrisi : seimbang dan mengandung cukup kalori,protein,tinggi
serat,tanpa ada tarak
§ Istirahat yang cukup mencegah kelelahan yang berlenih-lebihan,
anjurkan tidur siang dan beristirahat bila bayi tidur.
§ Perawatan payudara sebelum mandi, menjaga payudara tetap bersih
dan kering, menggunakan BH yang menyokong, bila payudara bengkak akibat
bendungan ASI dilakukan kompres hangat, urut payudara dari arah pangkal
menuju arah putting dan kompres dingin.
§ Aktifitas tidak boleh kerja berat, melakukan kegiatan rumah tangga
secara perlahan-lahan.
§ Rencana KB, menganjurkan ibu menggunakan KB.
§ Anjurkan kontrol 1 minggu kemudian dan sgera kembali bila ada tanda-tanda
bahaya.
Pasien pulang
|
|
VII. Evaluasi
|
Tanggal
|
Diagnosa / masalah
|
Perkembangan
|
|
31juli 07
14.00
|
PI00I post SC
hari ke-3
Masalah
|
S ibu mengatakan sudah merasa sehat.
Ibu mengatakan nyeri berkurang dan mampu melakukan teknik
relaksasi.
O kondisi umum baik, ibu makan habis
1porsi, Tensi 110/70 mmHg, suhu 36,50 C, nadi 88x/menit, RR
24x/menit, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras,
lokhea rubra.
A PI000I post SC hari ke-3
P
lanjutkan program terapi dokter, lakukan observasi TTV, involusi dan
lokhea, anjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan seimbang TKTP.
S Ibu mengatakan nyeri berkurang dan
mampu melakukan teknik relaksasi.
O wajah ibu tampak sedikit rileks.
A masalah teratasi sebagian
P terapi dilanjutkan
Pasien rencana pulang jam 17.00
|
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon