ASUHAN KEBIDANAN NIFAS DENGAN PREEKLAMSI ~ SiChesse

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN

Tanggal 8 februari 2007, jam 19.00 WIB

3.1.1 DATA SUBYEKTIF

1. Identitas

Nama Istri	Ny. S	Nama Suami	Tn. M
Umur	28 tahun	Umur	30 tahun
Status kawin	Kawin	Perkawinan	Ke 1
Suku/Bangsa	Jawa /Indonesia	Suku/Bangsa	Jawa /Indonesia
Agama	Islam	Agama	Islam
Pendidikan	SMA Tamat	Pendidikan	SMA Tamat
Pekerjaan	Ibu Rumah Tangga	Pekerjaan	Swasta
Alamat	Bogo Babadan Karangbinangun Lamongan
No Reg.	28782

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan badan terasa lemas dan perut terasa mulas

3. Riwayat Menstruasi

Menarche	13 tahun	Sifat darah	Cair, tidak bergumpal
Siklus	28 hari	Fluor Albus	Ada,sebelum mens
Lama	7 hari	HPHT	Lupa
Dismenorhoe	Hari pertama

4. Riwayat Obstetri

a. Kehamilan

G.P.A : G₁P₀₀₀₀

Umur Kehamilan : 9 bulan

Imunisasi TT : 2 kali, TT1 Umur kehamilan 5 bulan, TT₂ umur

kehamilan 8 bulan

A.N.C : 3 kali di bidan

Trimester I : 1 x umur kehamilan 2 bulan

Trimester II : 1 x umur kehamilan 5 bulan

Trimester III : 1 x umur kehamilan 8 bulan, mendapatkan

vitamin

Penyuluhan yang diperoleh : Ibu mendapatkan penyuluhan tentang makanan sehat dan dan perawatan payudara

b. Riwayat Persalinan

KALA I

Tanggal 8 Februari 2007, Pukul 01.10 WIB

- Ketuban merembes, jam 01.10 jernih, bau anyir.

- Pengobatan yang diberikan drip synto 2 amp/RL

- Lama kala I 11 jam

KALA II

Tanggal 8 Februari 2007, Pukul 12.10

- Dilakukan episiotomi medialis 3 cm

- Bayi lahir jam 12.15 WIB Keadaan bayi normal, perempuan, BB 2700 gram, PB 48 cm, AS 7-8

- Pengobatan yang diberikan Injeksi Synto 1 amp IV

- Lama Kala II 10 menit

KALA III

Tanggal 8 Februari 2007, Pukul 12.30

- Plasenta lahir spontan, lengkap, berat 500 gram, ukuran 18 x 20 x 2 cm, tidak ada kelainan

- Perdarahan 200 cc

- Lama kala III 15 menit

KALA IV

Tanggal 8 Februari 2007, Pukul 12.40

- TFU 2 jari bawah pusat, Uterus kontraksi baik, Tensi 140/100 mmHg, Nadi 88x/menit, suhu 36.5^oC

c. Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Hamil ini

d. Riwayat Kontrasepsi

Sebelum Hamil : Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

Rencana KB yang akan digunakan : Ibu belum merencanakan KB

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada keturunan kembar, tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti DM, Asma, Hipertensi, dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, penyakit menular seksual

f. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Selama kehamilan tidak pernah mengalami sakit yang harus MRS. Ibu juga tidak pernah menderita penyakit menular seperti seperti TBC, Hepatitis, penyakit menular seksual serta tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM, Asma, Hipertensi

g. Riwayat Psikososial Budaya

- Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan kelahiran anak pertamanya karena memang direncanakan

- Ibu akan merawat sendiri bayinya dibantu oleh suami dan keluarganya.

- Ibu mengatakan belum dapat melakukan perawatan genetalia secara benar

- Ibu tinggal satu atap bersama suami, kedua orangtuanya dan adiknya

- Dalam keluarga ibu tasyakuran pemberian nama dilakukan setelah tali pusat bayi lepas.

- Kebiasaan yang dianjurkan oleh keluarga, ibu dilarang untuk tidur siang dan berpantang untuk makan ikan bandeng.

h. Pola Kesehatan Fungsional Sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Sebelum dan selama hamil : Ibu tiap makan habis 1 piring sedang dengan komposisi nasi, sayuran hijau dan lauk pauk bervariasi. Ibu minum air putih 5-6 gelas setiap hari ditambah teh pada pagi hari

Nifas hari ke-1 (8jam post partum) : Diet TKTP RG 1x sore hari, habis ¾ porsi. Minum air putih 3-4 gelas

b. Pola Eliminasi

Sebelum dan selama hamil : ibu BAK 5-6x/hari berwarna jernih dan BAB 1x/ hari konsistensi lembek

Nifas hari ke-1 (8jam post partum) : Ibu BAK 2x, berwarna jernih, BAB belum

c. Pola Istirahat

Sebelum dan selama hamil : Ibu tidur siang ±1-2 jam dan malam ±8 jam

Nifas hari ke-1 (8jam post partum) : Ibu tidur ±2 jam

d. Pola Aktifitas

Sebelum dan selama hamil : Ibu mengatakan setiap harinya hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti biasa

Nifas hari ke-1 (8jam post partum) : Ibu turun dari tempat tidur dengan bantuan keluarga

e. Pola Personal Higiene

Sebelum dan selama hamil : Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap habis makan dan sebelum tidur, ganti baju 2x sehari, ganti celana dalam 2x sehari

Nifas hari ke-1 (8jam post partum) : Ibu diseka, ganti baju dan ganti kotek 2x masih dengan bantuan keluarga

B. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan Umum

Kesadaran	Composmentis	- GCS	4-5-6
Tekanan Darah	140/100 mmHg	- RR	24x/menit
Nadi	:80 x/menit	- Suhu	36.5 ^oC

2. Pemeriksaan Fisik

Kulit kepala	Bersih, rambut warna hitam, tidak berketombe, pendek 40 cm, ikal, tidak mudah rontok
Muka	Bentuk oval, finger print kembali dalam detik pertama Kadang ibu mendesis dan menyeringai menahan sakit
Mata	Conjungtiva merah muda, sclera berwarna putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, pupil isokor
Hidung	Penafasan spontan, tidak ada polip, hidung bersih
Mulut	Bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi bersih, lidah tidak berslag, tidak ada karang gigi dan tidak ada caries
Telinga	Pendengaran baik, bersih, tidak ada serumen
Leher	Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat bendungan vena jugularis
Dada	Simetris, Tidak ada retraksi intercosta
Payudara	Bentuk simetris, Hiperpigmentasi pada areola mammae, putting susu menonjol keluar, bersih tidak ada kotoran, tidak teraba benjolan abnormal, kolostrum sudah keluar
Abdomen	Tidak terdapat luka bekas operasi, TFU 2 jari bawah pusat, uterus kontraksi baik, teraba keras, kandung kemih tidak teraba fluktuasi
Genetalia	Vulva tidak ada odem/ varises, perineum Hc jelujur bekas episiotomi masih basah, tidak odem, Lokhea rubra, bau anyir, konsistensi cair
Anus	Tidak ada hemorroid
Ekstremitas Atas Bawah	Tidak ada oedem, ekstremitas kiri terpasang infuse RL flash ke-1 Syntocynon drip dengan tetesan 20x/menit Tidak ada odem, tidak ada varises, reflek patella kanan/kiri +/+

3. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 06 Februari 2007 Albumin +

3.2 INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa : P₁₀₀₁Post Partum Hari Pertama dengan PreEklamsi Ringan

Data subyektif Ibu mengatakan habis melahirkan badan masih lemah, perut terasa mules

Ibu mengatakan belum dapat melakukan perawatan genetalia secara benar

Data obyektif : Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, Tensi 140/100 mmHg, Suhu 36,5 ^OC, Nadi 80x/menit, TFU 2 jari bawah pusat, Uterus kontraksi baik, konsistensi uterus keras, kandung kemih tidak teraba fluktuasi, lokhea rubra, luka jahitan masih basah.

Masalah Nyeri pada Rahim

Kebutuhan Penyuluhan tentang :

- Diet TKTPRG dan cairan

- Istirahat yang cukup

- Personal hygiene

- Perawatan luka perineum

- Pemberian ASI

II. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi PEB

Potensial infeksi genetalia

III. KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada

IV. INTERVENSI

Diagnosa : P₁₀₀₁ Post Partum hari Pertama dengan PreEklamsi Ringan

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 5-6 hari diharapkan

PER teratasi dengan kriteria

- Ibu dapat menyebutkan tanda dan cara mengatasi pre eklamsi

- Ibu dapat menyebutkan penyebab nyeri dan cara mengatasi

- Ibu bersedia melakukan teknik relaksasi

- Tiap nyeri ibu melakukan teknik relaksasi

- Ibu bersedia untuk diet TKTP RG

- Tiap makan ibu mengkonsumsi diet TKTP RG

- Tekanan Darah 110/70—120/80 mmHg

- Nadi 60-100 x/menit

1. Jelaskan pada ibu tanda dan cara mengatasi preeklamsi

R/ Dengan pengetahuan yang adekuat ibu akan kooperatif dalam pemberian asuhan kebidanan

2. Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dan cara mengatasi

R/ Dengan pengetahuan yang adekuat ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

3. Ajarkan teknik relaksasi

R/ Teknik relaksasi dapat menurunkan ketegangan otot, meningkatkan sirkulasi darah dan membantu mengurangi nyeri

4. Lakukan observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam

R/ Peningkatan nadi dan tekanan darah tanda peningkatan nyeri

5. Lakukan observasi involusi uteri tiap 8 jam

R/ Uterus lunak tanda subinvolusi

6. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi diet TKTP RG

R/ Asupan nutrisi TKTP untuk memulihkan tenaga, produksi ASI,

RG akan mencegah retensi cairan dalam sel

7. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

R/ Istirahat mengurangi kelelahan setelah melahirkan

8. Lanjutkan program terapi dokter untuk pemberian Asam mefenamat dan Nifedipin

R/ Fungsi interdependent mengurangi rasa nyeri dan menurunkan tekanan darah

Potensial : Infeksi Genetalia

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan dalam waktu

3x24 jam infeksi dapat dicegah, dengan kriteria

- Ibu dapat menyebutkan tanda-tanda infeksi dan cara

mengatasi

- Ibu bersedia melakukan perawatan perineum dengan benar

- Tiap habis BAK/BAB/ mandi merawat perineum dan ganti kotek

- Luka perineum secara bertahap kering

1. Jelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi dan cara mengatasi

R/ Dengan pengetahuan adekuat ibu kooperatif dalam pemberian asuhan kebidanan

2. Lakukan observasi Tanda-tanda vital tiap 4 jam

R/ Suhu > 38^oC dan nadi>100 x/menit merupakan tanda tanda infeksi

3. Lakukan observasi involusi uteri dan pengeluaran lokhea tiap 4 jam

R/ Subinvolusi dan pengeluaran lokhea berbau merupakan tanda-tanda infeksi

4. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan seimbang TKTPRG

R/ Asupan nutrisi TKTP dibutuhkan untuk perbaikan sel-sel yang rusak

5. Anjurkan dan ajarkan tentang perawatan perineum yang benar

R/ Perawatan perineum yang benar mencegah berkembang biaknya mikroorganisme kedalam luka genetalia

6. Lanjutkan program terapi untuk pemberian Amoksilin

R/ Fungsi interdependent guna mencegah timbulnya infeksi

V. IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam	I M P L E M E N T A S I	PARAF
8 Februari 2007 20.00 20.10	Menjelaskan pada ibu tentang keadaan ibu, tanda dan bahaya preeklamsi - Ibu bersedia mendengarkan dan mengerti keadaan yang dialaminya. Dan mampu menyebutkan tanda bahaya preeklamsi Memantau tingkatan nyeri pada ibu - Ibu tampak menyeringai dan mendesis Menjelaskan pada ibu tentang penyebab rasa nyeri, kembalinya otot rahim ke keadaan semula dan mengajarkan teknik relaksasi - Ibu kooperatif dan mampu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang, berhenti sejenak, dihembuskan lewat mulut
9 Feb 2007 01.00 05.00 05.10 06.00 06.15 06.30 10.00 12.15 13.00 14.00 16.00 17.30	- Instruksi dokter memberikan injeksi Ampisilin 1 gr/IV Melakukan observasi Tanda-tanda vital - Tensi 140/100 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,5 ⁰C Melakukan observasi involusi uteri dan lokhea - TFU 2 jari bawah pusat , uterus kontraksi baik, teraba keras, lokhea rubra, luka masih basah Infus habis jam 06.00, Instruksi aff infus Mengajarkan perawatan perineum yang benar, membersihkan dari arah depan kebelakang, membersihkan dengan air sabun, mengeringkan setelah BAK serta ganti kotek minimal 2-3x/hari. Menyajikan diit TKTPRG pada ibu - Ibu makan habis ¾ porsi, minum habis 2-3 gelas Dr Visit lanjutkan program terapi amoksilin 3x 500mg, asam mefenamat 3x1 dan nifedipin 3x10 mg Menyajikan diit TKTPRG - Ibu makan habis ¾ porsi Melakukan observasi Tanda-tanda vital, involusi uteri dan lokhea - Tensi 140/90 mmHg, Suhu 36^OC, Nadi 84 x/menit - TFU 2 jari bawah pusat, uterus contraksi baik, keras, lokhea rubra, luka masih basah Memantau nyeri perut ibu - Wajah ibu lebih rileks - Ibu mengatakan nyeri perut sudah berkurang Menyajikan diit TKTPRG - Ibu makan habis ¾ porsi Melakukan observasi Tanda-tanda vital, involusi uteri dan lokhea - Tensi 140/100 mmHg, Suhu 36.7^OC, Nadi 84 x/menit - TFU 2 jari bawah pusat, uterus contraksi baik, keras, lokhea rubra, luka masih basah, tidak terlihat tanda-tanda infeksi
10 Feb 2007 05.00 06.30 07.00 09.30 10.00 10.00	Melakukan observasi Tanda-tanda vital, involusi uteri dan lokhea - Tensi 140/100 mmHg, Suhu 36.3^OC, Nadi 88 x/menit - TFU 2 jari bawah pusat, uterus contraksi baik, keras, lokhea rubra, luka masih basah, tidak terlihat tanda-tanda infeksi Menyajikan diit TKTPRG - Ibu makan habis 1 porsi Memantau nyeri perut ibu - Ibu mengatakan nyeri perut berkurang, ibu lebih rileks Dr visit, instruksi : - Lanjutkan program terapi amoksilin, asam mefenamat dan nifedipin - Pasien dipulangkan Memberikan HE : Ibu - Nutrisi ; Nutrisi seimbang mengandung cukup kalori, protein (lauk hewani dan nabati), tinggi serat, mengurangi garam dan minum air putih 2 liter/ hari - Istirahat yang cukup mencegah kelelahan yang berlebihan, anjurkan tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur - Perawatan payudara sebelum mandi ; menjaga payudara tetap bersih dan kering, menggunakan BH yang menyokong, bila payudara bengkak akibat bendungan ASI dilakukan kompres hangat, urut payudara dari arah pangkal menuju putting dan kompres dingin. - Perawatan Diri, menjaga kebersihan seluruh tubuh, Menganjurkan cara cebok yang benar, membersihkan daerah vulva dari arah depan kebelakang, mengeringkan setiap BAB/BAK/ mandi, ganti kotek minimal 2 kali dalam sehari. - Aktifitas tidak boleh kerja berat, melakukan kegiatan rumah tangga secara berlahan-lahan. - Tanda bahaya : perdarahan yang banyak dan tiba-tiba, nyeri hebat, pengeluaran lokhia berbau, panas tinggi. menganjurkan segera control jika terdapat tanda-tanda bahaya - Rencana KB, menganjurkan ibu menggunakan kontrasepsi - Anjurkan control 1 minggu kemudian Bayi - Perawatan tali pusat; tidak mengoleskan bahan atau ramuan apapun ke tali pusat. - ASI Eksklusif, pemberian ASI saja selama 6 bulan. - Lingkungan hangat, tempatkan bayi di lingkungan yang hangat, - Tanda-tanda bahaya ; Bayi menyusu/mengisap lemah, demam, muntah terus menerus, BAB sangat cair. Segera control jika terdapat tanda-tanda bahaya - Imunisasi - Anjurkan control 1 minggu kemudian	-

VI. EVALUASI

Hari, Tgl	Diagnosa	Catatan Perkembangan
9 Feb 2007	P₁₀₀₁ Post Partum Hari pertama dengan PER	S Ibu mampu menyebutkan tanda bahaya preeklamsi Ibu mengatakan nyeri perut berkurang dan mampu teknik relaksasi O Wajah ibu tampak lebih rileks . Ibu makan habis ¾ porsi. Infus aff .Tensi 140/100 mmHg, Suhu 36^OC, Nadi 84 x/menit TFU 2 jari bawah pusat, uterus contraksi baik, keras, lokhea rubra, luka masih basah A P₁₀₀₁ Post Partum hari pertama dengan PER P Lanjutkan program terapi dokter Lakukan observasi tanda-tanda vital, involusi dan lokhea Pantau tingkatan nyeri ibu

Hari, Tgl	Diagnosa	Catatan Perkembangan
9 Feb 2007 Pukul 13.00	Infeksi Genetalia dapat dicegah	S Ibu memahami penjelasan tentang perawatan genetalia Ibu dapat menyebutkan cara cebok yang benar O Tensi 140/100 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,5 ⁰C TFU 2 jari bawah pusat , uterus kontraksi baik, teraba keras, lokhea rubra, luka masih basah A Infeksi Genetalia dapat dicegah P Lanjutkan program terapi pemberian antibiotic Observasi tanda-tanda vital, involusi dan lokhea Anjurkan merawat perineum yang benar
10 Feb 2007 Pukul 10.00 WIB	P₁₀₀₀₁PostPartum Hari kedua dengan PER	S Ibu mengatakan nyeri berkurang O Wajah ibu tampak lebih rileks. Ibu makan habis 1 porsi. Tensi 140/100 mmHg, Suhu 36.3^OC, Nadi 88 x/menit. TFU 2 jari bawah pusat, uterus contraksi baik, keras, lokhea rubra, luka masih basah. Dr Visit instruksi pasien dipulangkan A P₁₀₀₀₁ Post Partum hari kedua dengan PER P Hentikan rencana terapi Berikan HE pulang Anjurkan ibu minum obat teratur Anjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan seimbang TKTP RG
Hari, Tgl	Diagnosa, Masalah	Catatan Perkembangan
10 Feb 2007 Pukul 10.00 WIB	Infeksi Genetalia dapat dicegah	S - O Tensi 140/100 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 36,3 ⁰C TFU 2 jari bawah pusat , uterus kontraksi baik, teraba keras, lokhea rubra, luka masih basah. Dr Visit instruksi, pasien dipulangkan A Infeksi Genetalia dapat dicegah P Hentikan program terapi Anjurkan ibu minum obat teratur Anjurkan tidak pantang makanan Anjurkan ibu control 1 minggu kemudian dan segera kontrol jika lokhea berbau atau nyeri hebat

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. EGC. Jakarta

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. EGC. Jakarta

Saifudin, Abdul Bari dkk 2002 Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

Wiknjosastro, Hanifa. Dkk. 2005. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono prawirohardjo. Jakarta.

RSUD DR Soetomo. 1994. Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/UPF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS DENGAN PREEKLAMSI

About SiChesse

Related Post

Translate