Info Kesehatan

healhty

Sabtu, 14 April 2012

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS DENGAN PREEKLAMSI


BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1     PENGKAJIAN
Tanggal  8 februari 2007, jam 19.00 WIB
3.1.1 DATA SUBYEKTIF
1.      Identitas
Nama Istri
Ny. S
Nama Suami
Tn. M
Umur
28 tahun
Umur
30 tahun
Status kawin
Kawin
Perkawinan
Ke  1
Suku/Bangsa  
Jawa /Indonesia
Suku/Bangsa  
Jawa /Indonesia
Agama
Islam
Agama
Islam
Pendidikan
SMA Tamat
Pendidikan
SMA Tamat
Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan
Swasta
Alamat
Bogo Babadan Karangbinangun Lamongan
No Reg.
28782



2.      Keluhan Utama
      Ibu mengatakan badan terasa lemas dan perut terasa mulas
3.      Riwayat Menstruasi
Menarche
13 tahun
Sifat darah
Cair, tidak bergumpal
Siklus
28 hari
Fluor Albus
Ada,sebelum mens
Lama
7 hari
HPHT
Lupa
Dismenorhoe
Hari pertama



4.      Riwayat Obstetri
a.      Kehamilan
G.P.A                       : G1P0000
Umur Kehamilan      : 9 bulan
Imunisasi TT            : 2 kali, TT1 Umur kehamilan 5 bulan, TT2 umur
                                   kehamilan 8 bulan
A.N.C                      : 3 kali di bidan
         Trimester I       : 1 x umur kehamilan 2 bulan
         Trimester II     : 1 x umur kehamilan 5 bulan
         Trimester III    : 1 x umur kehamilan 8 bulan, mendapatkan
  vitamin
Penyuluhan yang diperoleh  : Ibu mendapatkan penyuluhan tentang makanan  sehat dan dan perawatan payudara
b.      Riwayat Persalinan
KALA I
Tanggal 8 Februari 2007, Pukul 01.10 WIB
-          Ketuban merembes, jam 01.10  jernih, bau anyir.
-          Pengobatan   yang diberikan  drip synto 2 amp/RL
-          Lama kala I   11 jam
KALA II
Tanggal 8 Februari 2007, Pukul 12.10
-          Dilakukan episiotomi medialis  3 cm
-          Bayi lahir jam 12.15 WIB Keadaan bayi normal, perempuan, BB 2700 gram, PB 48 cm, AS 7-8
-          Pengobatan yang diberikan Injeksi Synto 1 amp IV
-          Lama Kala II 10 menit
                           KALA III
                           Tanggal 8 Februari 2007, Pukul 12.30
-          Plasenta lahir spontan, lengkap, berat 500 gram, ukuran 18 x 20 x 2 cm, tidak ada kelainan
-          Perdarahan 200 cc
-          Lama kala III 15 menit
                           KALA IV
                           Tanggal 8 Februari 2007, Pukul 12.40
-          TFU 2 jari bawah pusat, Uterus kontraksi baik, Tensi 140/100 mmHg,  Nadi 88x/menit, suhu 36.5oC
c.       Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Hamil ini

d.      Riwayat Kontrasepsi
Sebelum Hamil : Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
Rencana KB yang akan digunakan : Ibu belum merencanakan  KB
e.       Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan  dalam keluarga tidak ada keturunan kembar, tidak ada yang menderita  penyakit menurun seperti DM, Asma, Hipertensi, dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, penyakit menular seksual
f.       Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Selama kehamilan tidak pernah mengalami sakit yang harus MRS. Ibu juga tidak pernah menderita penyakit menular seperti seperti TBC, Hepatitis, penyakit menular seksual serta  tidak pernah menderita  penyakit menurun seperti DM, Asma, Hipertensi
g.      Riwayat Psikososial Budaya
-          Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan kelahiran anak pertamanya karena memang direncanakan 
-          Ibu akan merawat sendiri bayinya dibantu oleh suami dan keluarganya.
-          Ibu mengatakan belum dapat melakukan perawatan genetalia secara benar
-          Ibu tinggal satu atap bersama suami, kedua orangtuanya dan adiknya
-          Dalam keluarga ibu tasyakuran pemberian nama dilakukan setelah tali pusat bayi lepas.
-          Kebiasaan yang dianjurkan oleh keluarga, ibu dilarang  untuk tidur siang dan berpantang untuk makan ikan bandeng.
h.      Pola Kesehatan Fungsional Sehari-hari
a.             Pola Nutrisi
Sebelum dan selama hamil : Ibu  tiap makan habis 1 piring sedang dengan komposisi nasi, sayuran hijau dan lauk pauk bervariasi. Ibu minum air putih 5-6 gelas setiap hari ditambah teh pada pagi hari
Nifas hari ke-1 (8jam post partum) : Diet TKTP RG 1x sore hari, habis ¾ porsi. Minum air putih 3-4 gelas
b.            Pola Eliminasi
Sebelum dan selama hamil : ibu BAK 5-6x/hari berwarna jernih dan BAB 1x/ hari konsistensi lembek
Nifas hari ke-1 (8jam post partum) : Ibu BAK 2x, berwarna jernih, BAB belum
c.             Pola Istirahat
Sebelum dan selama hamil : Ibu tidur siang ±1-2 jam dan malam ±8 jam
         Nifas hari ke-1 (8jam post partum) : Ibu tidur ±2 jam
d.            Pola Aktifitas
Sebelum dan selama hamil : Ibu mengatakan setiap harinya hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti biasa
Nifas hari ke-1 (8jam post partum) : Ibu turun dari tempat tidur dengan bantuan keluarga
e.             Pola Personal Higiene
Sebelum dan selama hamil : Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap habis makan dan sebelum tidur, ganti baju 2x sehari, ganti celana dalam 2x sehari
Nifas hari ke-1 (8jam post partum) : Ibu diseka, ganti baju dan ganti kotek 2x masih dengan bantuan keluarga
           
B.     DATA OBYEKTIF
1.      Keadaan Umum
Kesadaran      
Composmentis
- GCS
4-5-6
Tekanan Darah
140/100 mmHg
- RR      
24x/menit
Nadi
:80 x/menit
- Suhu
36.5 oC

2.      Pemeriksaan Fisik       
Kulit kepala
Bersih, rambut warna hitam, tidak berketombe, pendek 40 cm, ikal, tidak mudah rontok
Muka
Bentuk oval, finger print kembali dalam detik pertama
Kadang ibu mendesis  dan menyeringai menahan sakit
Mata
Conjungtiva merah muda, sclera berwarna putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, pupil isokor
Hidung
Penafasan spontan, tidak ada polip, hidung bersih
Mulut
Bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi bersih, lidah tidak berslag, tidak ada karang gigi dan tidak ada caries
Telinga
Pendengaran baik, bersih, tidak ada serumen
Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat bendungan vena jugularis
Dada
Simetris, Tidak ada retraksi intercosta
Payudara
Bentuk simetris, Hiperpigmentasi pada areola mammae, putting susu menonjol keluar, bersih tidak ada kotoran, tidak teraba benjolan abnormal, kolostrum sudah keluar
Abdomen
Tidak terdapat luka bekas  operasi, TFU 2 jari bawah pusat, uterus kontraksi baik, teraba keras, kandung kemih tidak teraba fluktuasi
Genetalia

Vulva tidak ada odem/ varises, perineum  Hc jelujur bekas episiotomi masih basah, tidak odem, Lokhea rubra, bau anyir, konsistensi cair
Anus
Tidak ada hemorroid
Ekstremitas
      Atas

       Bawah

Tidak ada oedem, ekstremitas kiri terpasang infuse RL flash ke-1 Syntocynon drip dengan tetesan 20x/menit
Tidak ada odem, tidak ada varises, reflek patella kanan/kiri  +/+


3.      Pemeriksaan Penunjang
         Tanggal 06 Februari 2007       Albumin  +
                       
3.2 INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa            :     P1001 Post Partum Hari Pertama dengan PreEklamsi Ringan
Data subyektif         Ibu mengatakan habis melahirkan badan masih lemah, perut terasa mules
Ibu mengatakan belum dapat melakukan perawatan genetalia secara benar
Data obyektif     :     Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, Tensi   140/100 mmHg, Suhu 36,5 OC, Nadi 80x/menit, TFU 2 jari bawah pusat, Uterus kontraksi baik, konsistensi uterus keras,  kandung kemih tidak teraba fluktuasi, lokhea rubra, luka jahitan masih basah.
         Masalah                    Nyeri pada Rahim
         Kebutuhan               Penyuluhan tentang :
-          Diet TKTPRG dan cairan
-          Istirahat  yang cukup
-          Personal hygiene
-          Perawatan luka perineum
-          Pemberian ASI           
     
II.          IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi PEB
Potensial  infeksi genetalia

III.       KEBUTUHAN SEGERA
Tidak ada
IV.       INTERVENSI
Diagnosa            :  P1001 Post Partum hari Pertama  dengan PreEklamsi Ringan
Tujuan                :  Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 5-6 hari diharapkan
                              PER teratasi dengan kriteria

-    Ibu dapat menyebutkan tanda dan cara mengatasi pre eklamsi
-    Ibu dapat menyebutkan  penyebab nyeri dan cara mengatasi
-    Ibu bersedia melakukan teknik relaksasi
-    Tiap nyeri ibu melakukan teknik relaksasi
-    Ibu bersedia untuk diet  TKTP RG         
-    Tiap makan ibu mengkonsumsi diet TKTP RG
-    Tekanan Darah  110/70—120/80 mmHg
-    Nadi          60-100 x/menit

1.            Jelaskan pada ibu  tanda  dan cara mengatasi preeklamsi
R/ Dengan pengetahuan yang adekuat  ibu akan kooperatif  dalam pemberian asuhan kebidanan
2.            Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dan cara mengatasi
R/ Dengan pengetahuan yang adekuat  ibu dapat beradaptasi   dengan nyeri
3.            Ajarkan teknik relaksasi
R/  Teknik relaksasi dapat menurunkan ketegangan otot, meningkatkan sirkulasi darah dan membantu mengurangi nyeri 
4.            Lakukan observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam
R/   Peningkatan nadi dan tekanan darah tanda peningkatan nyeri
5.            Lakukan observasi involusi uteri tiap 8 jam
R/   Uterus lunak tanda subinvolusi
6.            Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi diet TKTP RG
R/  Asupan nutrisi TKTP untuk memulihkan tenaga, produksi ASI,
RG akan mencegah retensi cairan dalam sel
7.            Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
R/   Istirahat mengurangi kelelahan setelah melahirkan
8.            Lanjutkan program terapi dokter untuk pemberian Asam mefenamat dan Nifedipin
R/  Fungsi interdependent mengurangi rasa nyeri dan menurunkan  tekanan darah

 Potensial            :     Infeksi Genetalia
 Tujuan               :     Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan dalam waktu 
      3x24  jam infeksi dapat dicegah, dengan kriteria
-          Ibu dapat menyebutkan tanda-tanda infeksi dan cara 
      mengatasi
-          Ibu bersedia melakukan perawatan perineum dengan benar
-          Tiap habis BAK/BAB/ mandi merawat perineum dan ganti kotek
-          Luka perineum secara bertahap kering

1.            Jelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi dan cara mengatasi
R/ Dengan  pengetahuan adekuat  ibu kooperatif dalam pemberian asuhan kebidanan
2.            Lakukan observasi Tanda-tanda vital tiap 4 jam
R/  Suhu > 38oC dan nadi>100 x/menit  merupakan tanda tanda  infeksi
3.            Lakukan observasi involusi uteri dan pengeluaran lokhea tiap 4 jam
R/ Subinvolusi dan pengeluaran lokhea berbau merupakan tanda-tanda infeksi
4.            Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan seimbang  TKTPRG
R/  Asupan nutrisi TKTP dibutuhkan untuk perbaikan sel-sel yang rusak
5.            Anjurkan dan ajarkan tentang perawatan perineum yang benar
R/ Perawatan perineum yang benar mencegah berkembang biaknya mikroorganisme kedalam  luka genetalia
6.            Lanjutkan program terapi untuk pemberian Amoksilin
R/        Fungsi interdependent  guna mencegah timbulnya infeksi

V.          IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam
I M P L E M E N T A S I
PARAF
8 Februari 2007
20.00



20.10








Menjelaskan pada ibu tentang keadaan ibu, tanda dan bahaya preeklamsi
-    Ibu  bersedia mendengarkan  dan mengerti keadaan yang dialaminya. Dan mampu menyebutkan tanda bahaya  preeklamsi
Memantau tingkatan  nyeri pada ibu
-  Ibu tampak menyeringai  dan mendesis
Menjelaskan pada ibu tentang penyebab rasa nyeri, kembalinya otot rahim ke keadaan semula dan mengajarkan  teknik  relaksasi
-    Ibu kooperatif dan mampu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang, berhenti sejenak, dihembuskan lewat mulut

9 Feb 2007
01.00
05.00

05.10


06.00
06.15



06.30

10.00

12.15

13.00




14.00


16.00

17.30






-                       
Instruksi dokter memberikan injeksi Ampisilin 1 gr/IV
Melakukan observasi Tanda-tanda vital
-      Tensi 140/100 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,5 0C
Melakukan observasi  involusi uteri dan  lokhea
-    TFU 2 jari bawah pusat , uterus kontraksi baik, teraba keras, lokhea rubra, luka masih basah
Infus habis jam 06.00,  Instruksi aff infus
Mengajarkan perawatan perineum yang benar, membersihkan dari arah depan kebelakang, membersihkan dengan air sabun, mengeringkan setelah BAK serta ganti kotek minimal 2-3x/hari.
Menyajikan diit TKTPRG pada ibu
-    Ibu makan habis ¾ porsi, minum habis 2-3 gelas
Dr Visit lanjutkan program terapi amoksilin 3x 500mg, asam mefenamat 3x1 dan nifedipin 3x10 mg
Menyajikan diit TKTPRG
- Ibu makan habis ¾ porsi
Melakukan observasi Tanda-tanda vital, involusi uteri dan lokhea
-    Tensi 140/90 mmHg, Suhu 36OC, Nadi  84 x/menit

-    TFU 2 jari bawah pusat, uterus contraksi baik, keras, lokhea rubra, luka masih basah
Memantau nyeri perut ibu
 - Wajah ibu lebih rileks
 - Ibu mengatakan nyeri perut sudah berkurang
Menyajikan diit TKTPRG
-    Ibu makan habis ¾ porsi
Melakukan observasi Tanda-tanda vital, involusi uteri dan lokhea
-    Tensi 140/100 mmHg, Suhu 36.7OC, Nadi  84 x/menit
-    TFU 2 jari bawah pusat, uterus contraksi baik, keras, lokhea rubra, luka masih basah, tidak terlihat tanda-tanda infeksi


10 Feb 2007
05.00





06.30

07.00

09.30


10.00


10.00

Melakukan observasi Tanda-tanda vital, involusi uteri dan lokhea
-    Tensi 140/100 mmHg, Suhu 36.3OC, Nadi  88 x/menit
-    TFU 2 jari bawah pusat, uterus contraksi baik, keras, lokhea rubra, luka masih basah, tidak terlihat tanda-tanda infeksi
Menyajikan diit TKTPRG
- Ibu makan habis 1 porsi
Memantau nyeri perut ibu
-    Ibu mengatakan nyeri perut berkurang, ibu lebih rileks
Dr visit, instruksi :
-    Lanjutkan program terapi amoksilin, asam mefenamat dan nifedipin
-    Pasien dipulangkan


Memberikan HE :
Ibu
-          Nutrisi ; Nutrisi seimbang mengandung cukup kalori, protein (lauk hewani dan nabati), tinggi serat, mengurangi garam dan minum air putih 2 liter/ hari
-          Istirahat yang cukup mencegah kelelahan yang berlebihan, anjurkan tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur
-          Perawatan payudara sebelum mandi ;  menjaga payudara tetap bersih dan kering, menggunakan BH yang menyokong, bila payudara bengkak akibat bendungan ASI dilakukan kompres hangat, urut payudara dari arah pangkal menuju putting dan kompres dingin.
-          Perawatan Diri,  menjaga kebersihan seluruh tubuh, Menganjurkan cara cebok yang benar, membersihkan daerah vulva dari arah depan kebelakang, mengeringkan setiap BAB/BAK/ mandi, ganti kotek minimal 2 kali dalam sehari.
-          Aktifitas tidak boleh kerja berat, melakukan kegiatan rumah tangga secara berlahan-lahan.
-          Tanda bahaya  : perdarahan yang banyak dan tiba-tiba, nyeri hebat, pengeluaran lokhia berbau, panas tinggi. menganjurkan segera control jika terdapat tanda-tanda bahaya
-          Rencana KB, menganjurkan ibu menggunakan kontrasepsi
-          Anjurkan control 1 minggu kemudian
Bayi
-          Perawatan tali pusat; tidak mengoleskan bahan atau ramuan apapun ke tali pusat.
-          ASI Eksklusif, pemberian ASI saja  selama 6 bulan.
-          Lingkungan hangat, tempatkan bayi di lingkungan yang hangat,
-          Tanda-tanda bahaya ; Bayi  menyusu/mengisap lemah, demam, muntah terus menerus, BAB sangat cair. Segera control jika terdapat tanda-tanda bahaya
-          Imunisasi
-          Anjurkan control 1 minggu kemudian
-

VI.       EVALUASI
Hari, Tgl
Diagnosa
Catatan Perkembangan
9 Feb 2007
P1001 Post Partum Hari pertama dengan PER
S    Ibu mampu menyebutkan tanda bahaya
       preeklamsi
      Ibu mengatakan nyeri perut berkurang dan   mampu teknik relaksasi
O     Wajah ibu tampak lebih rileks . Ibu makan habis ¾ porsi.  Infus aff .Tensi 140/100 mmHg,  Suhu 36OC,  Nadi  84 x/menit
TFU 2 jari bawah pusat, uterus contraksi baik, keras, lokhea rubra, luka masih basah
A   P1001 Post Partum hari pertama dengan PER
P     Lanjutkan program terapi dokter
Lakukan observasi tanda-tanda vital, involusi dan lokhea
       Pantau tingkatan nyeri ibu





Hari, Tgl
Diagnosa
Catatan Perkembangan
9 Feb 2007
Pukul 13.00
Infeksi Genetalia dapat dicegah

S     Ibu memahami  penjelasan tentang perawatan genetalia
       Ibu dapat menyebutkan cara cebok yang benar
O    Tensi 140/100 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,5 0C
        TFU 2 jari bawah pusat , uterus kontraksi baik, teraba keras, lokhea rubra, luka masih basah
A    Infeksi Genetalia dapat dicegah
P     Lanjutkan program terapi pemberian antibiotic
       Observasi tanda-tanda vital, involusi dan lokhea
       Anjurkan merawat perineum yang benar

10 Feb 2007 Pukul 10.00 WIB
P10001 PostPartum Hari kedua
dengan PER

S    Ibu mengatakan nyeri berkurang
O  Wajah ibu tampak lebih rileks. Ibu makan habis 1 porsi. Tensi 140/100 mmHg,  Suhu 36.3OC,  Nadi  88 x/menit. TFU 2 jari bawah pusat, uterus contraksi baik, keras, lokhea rubra, luka masih basah.  Dr Visit instruksi pasien dipulangkan
A   P10001 Post Partum hari kedua dengan PER
P    Hentikan  rencana terapi
Berikan HE pulang
      Anjurkan ibu minum obat teratur
Anjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan seimbang TKTP RG

Hari, Tgl
Diagnosa, Masalah
Catatan Perkembangan
10 Feb 2007 Pukul  10.00 WIB
Infeksi Genetalia dapat dicegah

S          -
O     Tensi 140/100 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 36,3 0C TFU 2 jari bawah pusat , uterus kontraksi baik, teraba keras, lokhea rubra, luka masih basah. Dr Visit instruksi, pasien dipulangkan
A   Infeksi Genetalia dapat dicegah
P    Hentikan program terapi
      Anjurkan ibu minum obat  teratur
      Anjurkan tidak pantang makanan
      Anjurkan ibu control 1 minggu kemudian dan segera kontrol jika lokhea berbau atau nyeri hebat








              
              
              





















DAFTAR PUSTAKA


Manuaba. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. EGC. Jakarta
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. EGC. Jakarta
Saifudin, Abdul Bari dkk 2002 Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan  Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
Wiknjosastro, Hanifa. Dkk. 2005. Ilmu Kebidanan. Yayasan  Bina Pustaka Sarwono prawirohardjo. Jakarta.
RSUD DR Soetomo. 1994. Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/UPF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar