BAB III
Tinjauan Kasus
ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS
Pada Ny “J” P IV 0 01 3 dengan Post Partum hari ke-1 dengan PER
Di ruang Nifas RSUD Dr. Soegiri Lamongan
I.
Pengkajian
Tanggal :
12 Februari 2007.
Jam :
14.00 wib.
Oleh :
Husniyatur Rohmah
Data
subyektif
1.Identitas pasien
Nama
ibu : NY “ J”
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Suku /
bangsa : Jawa /
indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat
: Ds.
Sidobinangun kedungpring lamongan
Nama
suami : Tn. “ S “
Umur : 40 th
Agama : Islam
Suku /
bangsa : Jawa /
Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan
: Tani
Alamat
: Ds.
Sidobinangun kedungpring lamongan
Umur pertama
kawin : 18 tahun
Status
perkawinan ke : 1
(satu)
Lama kawin : 19 tahun
2.Keluhan Utama
Ibu mengatakan badan terasa lemas
dan kepalanya sedikit nyeri.
3.Riwayat menstruasi
HPHT : 07-05-2007
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Jumlah : Sehari 2-3 kotex
Sifat darah : Encer
Warna : Merah segar
Dismenorche :
Jarang
Flour albus :
Sebelum mens
4.Riwayat Obstetri
Umur kehamilan : 9 bulan
Imunisasi
TT : 2 kali, TT1 umur
kehamilan 5 bulan, TT2 umur kehamilan 8 bulan
ANC : 3 kali dibidan
Trimester I : 1x umur kehamilan 2 bulan
Trimster II : 1x umur kehamilan 5 bulan
Trimester
III : 1x umur kehamilan 8 bulan
Penyuluhan yang didapat : ibu mendapt penyuluhan tentang makanan sehat
dan perawatan payudara.
5.Riwayat persalinan
KALA I
Tanggal 10 februari 2007
·
Ketuban merembes jam 18.40 WIB
·
Pengobatan yang diberikan drip
synto 2 amp/RL
·
Lama kala I 5
KALA II
Tanggal 10 februari 2007 jam 23.40 WIB
·
Bayi lahir spontan jam 23.45
WIB keadaan bayi normal, laki-laki, BB 3600 gram, PB 50 cm, AS 7-8
·
Lama kala II 10 menit
KALA III
Tanggal 10 februari 2007 jam 24.00
·
Plasenta lahir spontan,
lengkap, berat 500 gram.
·
Perdarahan 200cc
·
Lama kala III 15 menit
KALA IV
Tanggal 10 februari 2007 jam 24.10
·
TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus baik, tensi 140/90 mmHg, nadi 88x/menit, suhu 36,50C
6.Riwayat kehamilan, persalinan dna nifas yang lalu
|
No
|
Anak ke
|
UK
|
Type pers
|
Pnlng
|
BB
|
PB
|
Jns kel
|
umur
|
Keadaan skrg
|
Ket
|
|
1.
2.
3.
4.
|
1.
2.
3.
4.
|
9bln
9bln
|
Spt-B
Spt-B
|
Bidan
Bidan
|
3kg
|
50cm
|
L
|
16th
|
Hidup
|
|
|
2,8kg
|
51cm
|
L
|
12th
|
Hidup
|
|
|||||
|
4 bln Abortus
|
||||||||||
|
Hamil ini
|
||||||||||
7.Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan sebelum hamil ibu
menggunakan KB suntik 3 bulan sekali
8.Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan bahwa dirinya tidak
pernah menderita penyakit menular seperti
TBC, hepatitis, HIV, AIDS , demam berdarah dll. Penyakit menurun
hipertensi dan diabetes melitus.
9.Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarganya
tidak ada keturunan kembar dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti HIV, AIDS, TBC, demam
berdarah, menurun DM dan hipertensi.
10.
Riwayat Psiko Sosial Budaya
·
Ibu mengatakan keluarga sangat
mendukung kehamilannya.
·
Dalam keluarga tasyakuran
pemberian nama dilakukan setelah 30 hari kelahiran
11.
Pola kebiasaan sehari-hari
Pola
nutrisi
Ø Sebelum dan selama hamil
ibu makan 3x sehari, tiap kali makan habis satu piring
sedang dengan komposisi ikan, sayur dan nasi. Minum sehari 6-8 gelas kadang- kadang
10 gelas per hari.
Ø Selama nifas
diet TKTP RG 3x sehari, habis ¾ porsi. Minum air putih
4-5 gelas/hari.
Pola
eliminasi
Ø Sebelum dan selama hamil
BAB 1-2x / sehari, serta BAK 5-6x / sehari
warna jernih.
Ø Selama nifas
BAK 3-4 x sehari belum BAB
Pola
aktivitas
Ø Sebelum dan selama hamil
Setiap hari ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga
seperti menyapu, mengepel, mencuci dan memasak. Dan kadang-kadang membantu
suaminya kesawah.
Ø Selama nifas
Ibu hamya mobilisasi miring kanan miring kiri di tempat
tidur.
Pola
istirahat
Ø Sebelum dan selama hamil
Ibu tidur siang + 1-2 jam dan malam + 8
jam.
Ø Selama nifas
Ibu susah tidur karena lingkungan sekitar.
Pola
personal higiene
Ø Sebelum dan selama hamil
Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap habis mandi, ganti
pakaian 2x sehari, ganti celana dalam 2x sehari.
Ø Selama nifas
Ibu hanya di seka setiap pagi dan sore ganti baju 2x
sehari dan ganti kotek 3xsehari.
Data
obyektif
1.
Keadaan umum
Kesadaran :
Compos mentis
Tekanan darah :
140/90 mmHg RR : 24x/menit
Nadi :
88x/menit Suhu : 36,50C
2.
Pemeriksaan fisik
Kepala : Kulit kepala
bersih tidak berketombe, warna rambut hitam, tidak rontok.
Muka : Tidak pucat,
tidak ada odem.
Mata : Conjungtiva
merah muda, sklera putih ada gambaran tipis pembuluh darah.
Hidung : Mukosa lembab,
tidak terdapat skret, tidak ada polip, terdapat bulu hidung.
Mulut : Bibir lembab,
lidah tidak ada berslag dan tidak ada tremor, gigi tidak ada caries, tidak
stomatitis.
Leher : Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada penbesaran kelenjar limfe, tidak ada
bendungan vena jugularis.
Dada : Simetris,
tidak ada retraksi intercosta.
Mammae :Konsistensi keras,
tidak teraba benjolan yang mencurigakan, kolostrom suda keluar.
Perut : Tidak ada
luka bekas operasi, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba
keras, kandung kemih tidak teraba fluktuasi.
Genetalia : Tidak ada
odem/varises, lokhea rubra, bau anyir, konsistensi cair,perineum Hc jelujur.
Anus : Tidak
terdapat hemoroid.
Ekstremitas : Terpasang infus
RL pada ekstremitas atas ditangan kiri flash ke- 1, pada ekstremiras bawah
terdapat odem pada kaki kanan/kiri.
Reflek
patela kanan/kiri = +/+
II.
Interpretasi
data dasar
Diagnosa : P IV1004 Post Partum hari ke-1 dengan PER
Ds :
ibu mengatakan habis melahirkan badannya masih lemah, dan kepalanya sedikit
pusing.
Do :
kesadaran kompos mentis, tensi 140/90 mmHg, suhu 36,0 C, nadi
88x/menit, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, konsistensi keras,
lokhea rubra, luka jahitan masih basah.
Masalah : kepala sedikit pusing
Kebutuhan : penyuluhan tentang :
§ Diet TKTP RG
§ Istirahat yang cukup
§ Personal hygiene
§ Perawatan luka perineum
III.
Identifikasi
masalah potensial
Potensial
terjadi PEB
IV.
Kebutuhan
segera
Tidaka ada
V.
Intervensi
Diagnosa : Post partum hari ke-1 dengan PER
Tujuan : setelah dilakukan asuhan
kebidanan selama 2x24 jam diharapkan PER
teratasi dengan kriteria :
§ Ibu dapat menyebutkan tanda dan cara mengatasi PER.
§ Ibu bersedia melakukan teknik relaksasi
§ Ibu bersedia untuk diet TKTP RG
§ Tiap makan ibu mengkonsumsi diet TKTP RG
§ Tekanan darah110/70 mmHg – 120/80 mmHg
§ Nadi 60 – 100x/ menit
§ Jelasakan pada ibu dan keluarga tentang tanda dan cara mengatasi pre
Eklamsi.
R/ Dengan
pengetahuan adekuat ibu
kooperatif dalam pemberian asuhan kebidanan
§ Ajarkan teknik relaksasi
R/ Teknik relaksasi dapat menurunka
ketegangan otot, meningkatkan sirkulasi darah.
§ Lakukan observasi Tanda-tanda vital tiap 4 jam
R/ Suhu
> 38oC dan nadi>100 x/menit
merupakan tanda tanda infeksi
§ Lakukan observasi involusi uteri dan pengeluaran lokhea tiap 4 jam
R/ Subinvolusi dan pengeluaran lokhea berbau
merupakan tanda-tanda infeksi
Anjurkan ibu untuk
istirahat yang cukup
R/ Istirahat mengurangi kelelahan setelah
melahirkan.
§ Jelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi dan cara mengatasi
R/ Dengan
pengetahuan adekuat ibu
kooperatif dalam pemberian asuhan kebidanan
§ Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan seimbang TKTPRG
R/ Asupan
nutrisi TKTP dibutuhkan untuk perbaikan sel-sel yang rusak
§ Anjurkan dan ajarkan tentang perawatan perineum yang benar
R/ Perawatan perineum yang benar mencegah
berkembang biaknya mikroorganisme kedalam
luka genetalia
§ Lanjutkan program terapi untuk pemberian Amoksilin
R/ Fungsi
interdependent guna mencegah timbulnya
infeksi
§ Jelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi dan cara mengatasi
R/ Dengan pengetahuan adekuat ibu kooperatif dalam pemberian asuhan
kebidanan
VI.
Implementasi
|
Tanggal/Jam
|
Implementasi
|
Paraf
|
|
12 Feb 2007
16.00
16.40
17.00
|
Instruksi dr. memberikan injeksi ampisillin 1 gr/IV
Menjelaskan pada ibu tentang keadaan
ibu, tanda dan bahaya preeklamsi
-
Ibu bersedia mendengarkan dan mengerti keadaan yang dialaminya dan
mampu menyebutkan tanda bahaya
preeklamsi
Infus habis jam 16.40 instruksi aff.
Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi
-
Ibu kooperatif dan mampu
melakukan relaksasi dengan menarik nafas panjang, berhenti sejenak,
dihembuskan lewat mulut.
Menyajikan diit TKTPRG pada ibu
-
Ibu makan habis ¾ porsi
Melakukan observasi Tanda-tanda vital, involusi uteri dan lokhea
-
Tensi 140/90 mmHg, Suhu 36,5 OC,
Nadi 88 x/menit
-
TFU 2 jari bawah pusat,
kontraksi uterus baik, keras.
Memantau tingkat nyeri pada ibu
-
Ibu tampak sedikit
menyeringai
|
|
|
13 Feb 2007
05.00
06.00
09.00
|
Melakukan observasi Tanda-tanda vital
-
Tensi 130/100 mmHg, Nadi 80
x/menit, Suhu 36,5 0C
Mengajarkan perawatan perineum yang benar, membersihkan dari arah
depan kebelakang, membersihkan dengan air sabun, mengeringkan setelah BAK
serta ganti kotek minimal 2-3x/hari.
Menyajikan diit TKTPRG
-
Ibu makan habis 1 porsi
Melakukan observasi
involusi uteri dan lokhea
-
TFU 2 jari bawah pusat ,
uterus kontraksi baik, teraba keras, lokhea rubra, luka masih basah dam tidak
terdapat tanda-tanda infeksi
Dokter visite lanjutkan program terapi amoxillin 3x500 gr dan
nifedipin 3x10 gr.
Memantau nyeri perut ibu
-
Wajah ibu lebih rileks
-
Ibu mengatakan nyeri perut sudah
berkurang
|
|
|
14 Feb 2007
09.30
09.45
|
Memantau nyeri perut ibu
-
Wajah ibu lebih rileks
-
Ibu mengatakan nyeri perut
sudah berkurang
Melakukan observasi Tanda-tanda vital
-
Tensi 120/100 mmHg, Suhu 36OC,
Nadi 80 x/menit
Dr visit, instruksi :
-
Lanjutkan program terapi
amoksilin, asam mefenamat dan nifedipin
-
Pasien dipulangkan
Memberikan HE :
Ibu
µ Istirahat yang cukup mencegah kelelahan yang berlebihan, anjurkan
tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur
µ Nutrisi seimbang mengandung cukup kalori, protein ( lauk hewani
dan nabati ), tinggi serat, mengurangi garam dan minum air putih 2 liter/
hari.
µ Aktifitas tidak boleh kerja berat, melakukan kegiatan rumah tangga
secara berlahan-lahan.
µ Tanda bahaya : perdarahan
yang banyak dan tiba-tiba, nyeri hebat, pengeluaran lokhia berbau, panas
tinggi. menganjurkan segera control jika terdapat tanda-tanda bahaya
µ Rencana KB, menganjurkan ibu menggunakan kontrasepsi
µ Anjurkan control 1 minggu kemudian
Bayi
µ Perawatan tali pusat; tidak mengoleskan bahan atau ramuan apapun
ke tali pusat.
µ ASI Eksklusif, pemberian ASI saja
selama 6 bulan.
µ Tanda-tanda bahaya ; Bayi
menyusu/mengisap lemah, demam, muntah terus menerus, BAB sangat cair.
Segera control jika terdapat tanda-tanda bahaya
µ Imunisasi
µ Anjurkan control 1 minggu kemudian
|
|
VII. Evaluasi
Tanggal 12 Februari 2007
S : Ibu mampu menyebutkan tanda-tanda bahaya
preeklamsi
Ibu mengatakan kepalanya masih sedikit nyeri.
O :
Wajah ibu sedikit menyeringai, ibu makan habis ¾ porsi, tensi 140/90
mmHg, S 36,5 0 C, N 88 x/menit, TFU 2 jari dibawah pusat, UC baik,
teraba keras, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
A : P 40013 post Partum hari ke-1
dengan Pre Eklamsi Ringan.
P : Lanjutkan program terapi antibiotik.
Lakukan observasi TTV, involusi uteri
dan lokhea.
Tanggal 13 Februari 2007
S : Ibu mengatakan kepalanya sudah berkurang.
Ibu mampu memahami penjelasan tentang
perawatan perineum.
O : Wajah ibu sedikit rileks, ibu
makan habis 1 porsi, tensi 130/90 mmHg, S 36 0 C, N 88 x/menit, TFU
2 jari dibawah pusat, UC baik, teraba keras, luyka perineum masih basah.
A : P 40013 post Partum hari ke-2
dengan Pre Eklamsi Ringan.
P : Lanjutkan program terapi antibiotik.
Lakukan observasi TTV, involusi uteri
dan lokhea.
Anjurkan ibu untuk melakukan
perawatan perineum yang benar
Tanggal 14 Februari 2007
S : Ibu mengatakan kepalanya sudah tidak nyeri
lagi
O : Wajah ibu lebih rileks, tensi 120/90 mmHg, S
36 0 C, N 80 x/menit, TFU 2 jari dibawah pusat, UC baik, teraba keras,
tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
A : P 40013 post Partum hari ke-3
dengan Pre Eklamsi Ringan.
P : Hentikan program terapi antibiotik.
Anjurkan ibu minum obat teratur
Anjurkan ibu untuk tidak ada pantangan makanan
Anjurkan kontrol 1 minggu kemudian dan segera kontrol bila ada
tanda-tanda bahaya ( nyeri kepala hebatdan lokhea berbau )
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon