Salam Sehat dan Harmonis

-----

ASKEB NIFAS HARI KE 1 DENGAN PER


BAB III
Tinjauan Kasus
ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS
Pada Ny “J” P IV 0 01 3  dengan Post Partum hari ke-1 dengan PER
Di ruang Nifas RSUD Dr. Soegiri Lamongan

I.             Pengkajian

Tanggal              : 12 Februari 2007.
Jam                     : 14.00 wib.
Oleh                   : Husniyatur Rohmah

Data subyektif

1.Identitas pasien
Nama ibu                           : NY “ J”
Umur                                 : 37 tahun
Agama                               : Islam
Suku / bangsa                    : Jawa / indonesia
Pendidikan                        : SD
Pekerjaan                           : Ibu rumah tangga
Alamat                              : Ds. Sidobinangun kedungpring lamongan

Nama suami                      : Tn. “ S “
Umur                                 : 40 th
Agama                               : Islam
Suku / bangsa                    : Jawa / Indonesia
Pendidikan                        : SD
Pekerjaan                           : Tani
Alamat                              : Ds. Sidobinangun kedungpring lamongan

Umur pertama kawin                    : 18 tahun
Status perkawinan ke                    : 1 (satu)
Lama kawin                                  : 19 tahun

2.Keluhan Utama
Ibu mengatakan badan terasa lemas dan kepalanya sedikit nyeri.

3.Riwayat menstruasi
HPHT                    : 07-05-2007
Menarche              : 13 tahun
Siklus                    : 28 hari
Lama                     : 7 hari
Jumlah                   :  Sehari 2-3 kotex
Sifat darah                        :  Encer
Warna                    :  Merah segar
Dismenorche         :  Jarang
Flour albus            :  Sebelum mens

4.Riwayat Obstetri
Umur kehamilan    : 9 bulan
Imunisasi TT         : 2 kali, TT1 umur kehamilan 5 bulan, TT2 umur kehamilan 8 bulan
ANC                     : 3 kali dibidan
Trimester I       : 1x umur kehamilan 2 bulan
Trimster II       : 1x umur kehamilan 5 bulan
Trimester III    : 1x umur kehamilan 8 bulan
Penyuluhan yang didapat : ibu mendapt penyuluhan tentang makanan sehat dan perawatan payudara.

5.Riwayat persalinan
KALA I               
Tanggal 10 februari 2007
·         Ketuban merembes jam 18.40 WIB
·         Pengobatan yang diberikan drip synto 2 amp/RL
·         Lama kala I 5

KALA II
Tanggal 10 februari 2007 jam 23.40 WIB
·         Bayi lahir spontan jam 23.45 WIB keadaan bayi normal, laki-laki, BB 3600 gram, PB 50 cm, AS 7-8
·         Lama kala II 10 menit

KALA III
Tanggal 10 februari 2007 jam 24.00
·         Plasenta lahir spontan, lengkap, berat 500 gram.
·         Perdarahan 200cc
·         Lama kala III 15 menit


KALA IV
Tanggal 10 februari 2007 jam 24.10
·         TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, tensi 140/90 mmHg, nadi 88x/menit, suhu 36,50C

6.Riwayat kehamilan, persalinan dna nifas yang lalu
No
Anak ke
UK
Type pers
Pnlng
BB
PB
Jns kel
umur
Keadaan skrg
Ket
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
9bln
9bln
Spt-B
Spt-B
Bidan
Bidan
3kg
50cm
L
16th
Hidup

2,8kg
51cm
L
12th
Hidup

4 bln Abortus
Hamil ini

7.Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan sebelum hamil ibu menggunakan KB suntik 3 bulan sekali

8.Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan bahwa dirinya tidak pernah menderita penyakit menular seperti  TBC, hepatitis, HIV, AIDS , demam berdarah dll. Penyakit menurun hipertensi dan diabetes melitus.

9.Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak ada keturunan kembar dan tidak ada yang menderita penyakit  menular seperti HIV, AIDS, TBC, demam berdarah, menurun DM dan hipertensi.

10.        Riwayat Psiko Sosial Budaya
·         Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung kehamilannya.
·         Dalam keluarga tasyakuran pemberian nama dilakukan setelah 30 hari kelahiran

11.        Pola kebiasaan sehari-hari
Pola nutrisi
Ø   Sebelum dan selama hamil
ibu makan 3x sehari, tiap kali makan habis satu piring sedang dengan komposisi ikan, sayur dan nasi. Minum sehari 6-8 gelas kadang- kadang 10 gelas per hari.

Ø   Selama nifas
diet TKTP RG 3x sehari, habis ¾ porsi. Minum air putih 4-5 gelas/hari.

Pola eliminasi
Ø   Sebelum dan selama hamil
 BAB 1-2x / sehari, serta BAK 5-6x / sehari warna jernih.
Ø   Selama nifas
BAK 3-4 x sehari belum BAB

Pola aktivitas
Ø   Sebelum dan selama hamil
Setiap hari ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengepel, mencuci dan memasak. Dan kadang-kadang membantu suaminya kesawah.
Ø   Selama nifas
Ibu hamya mobilisasi miring kanan miring kiri di tempat tidur.

Pola istirahat
Ø   Sebelum dan selama hamil
Ibu tidur siang + 1-2 jam dan malam + 8 jam.
Ø   Selama nifas
Ibu susah tidur karena lingkungan sekitar.

Pola personal higiene
Ø   Sebelum dan selama hamil
Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi tiap habis mandi, ganti pakaian 2x sehari, ganti celana dalam 2x sehari.
Ø   Selama nifas
Ibu hanya di seka setiap pagi dan sore ganti baju 2x sehari dan ganti kotek 3xsehari.

Data obyektif

1.            Keadaan umum
Kesadaran             : Compos mentis                    
Tekanan darah       : 140/90 mmHg                       RR       : 24x/menit
Nadi                      : 88x/menit                              Suhu    : 36,50C


2.            Pemeriksaan fisik
Kepala          : Kulit kepala bersih tidak berketombe, warna rambut hitam, tidak rontok.
Muka            : Tidak pucat, tidak ada odem.
Mata             : Conjungtiva merah muda, sklera putih ada gambaran tipis pembuluh darah.
Hidung         : Mukosa lembab, tidak terdapat skret, tidak ada polip, terdapat bulu hidung.
Mulut           : Bibir lembab, lidah tidak ada berslag dan tidak ada tremor, gigi tidak ada caries, tidak stomatitis.
Leher            : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada penbesaran kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena jugularis.
Dada            : Simetris, tidak ada retraksi intercosta.
Mammae      :Konsistensi keras, tidak teraba benjolan yang mencurigakan, kolostrom suda keluar.
Perut             : Tidak ada luka bekas operasi, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung kemih tidak teraba fluktuasi.
Genetalia      : Tidak ada odem/varises, lokhea rubra, bau anyir, konsistensi cair,perineum Hc jelujur.
Anus             : Tidak terdapat hemoroid.
Ekstremitas  : Terpasang infus RL pada ekstremitas atas ditangan kiri flash ke- 1, pada ekstremiras bawah terdapat odem pada kaki kanan/kiri.
Reflek patela kanan/kiri = +/+

II.          Interpretasi data dasar

Diagnosa            : P IV1004   Post Partum hari ke-1 dengan PER
Ds                       : ibu mengatakan habis melahirkan badannya masih lemah, dan kepalanya sedikit pusing.
Do                      : kesadaran kompos mentis, tensi 140/90 mmHg, suhu 36,0 C, nadi 88x/menit, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, konsistensi keras, lokhea rubra, luka jahitan masih basah.
Masalah              : kepala sedikit pusing
Kebutuhan         : penyuluhan tentang :
§    Diet TKTP RG
§    Istirahat yang cukup
§    Personal hygiene
§    Perawatan luka perineum

III.       Identifikasi masalah potensial

Potensial terjadi PEB

IV.       Kebutuhan segera

Tidaka ada

V.          Intervensi

Diagnosa            :  Post partum hari ke-1 dengan PER
Tujuan                : setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 2x24  jam diharapkan PER teratasi dengan kriteria :
§    Ibu dapat menyebutkan tanda dan cara mengatasi PER.
§    Ibu bersedia melakukan teknik relaksasi
§    Ibu bersedia untuk diet TKTP RG
§    Tiap makan ibu mengkonsumsi diet TKTP RG
§    Tekanan darah110/70 mmHg – 120/80 mmHg
§    Nadi 60 – 100x/ menit

§  Jelasakan pada ibu dan keluarga tentang tanda dan cara mengatasi pre Eklamsi.
R/        Dengan  pengetahuan adekuat  ibu kooperatif dalam pemberian asuhan kebidanan
§  Ajarkan teknik relaksasi
R/        Teknik relaksasi dapat menurunka ketegangan otot, meningkatkan sirkulasi darah.
§  Lakukan observasi Tanda-tanda vital tiap 4 jam
R/        Suhu > 38oC dan nadi>100 x/menit  merupakan tanda tanda  infeksi
§  Lakukan observasi involusi uteri dan pengeluaran lokhea tiap 4 jam
R/        Subinvolusi dan pengeluaran lokhea berbau merupakan tanda-tanda infeksi
Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
R/        Istirahat mengurangi kelelahan setelah melahirkan.
§  Jelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi dan cara mengatasi
R/        Dengan  pengetahuan adekuat  ibu kooperatif dalam pemberian asuhan kebidanan

§  Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan seimbang  TKTPRG
R/        Asupan nutrisi TKTP dibutuhkan untuk perbaikan sel-sel yang rusak
§  Anjurkan dan ajarkan tentang perawatan perineum yang benar
R/        Perawatan perineum yang benar mencegah berkembang biaknya mikroorganisme kedalam  luka genetalia
§  Lanjutkan program terapi untuk pemberian Amoksilin
R/        Fungsi interdependent  guna mencegah timbulnya infeksi
§  Jelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi dan cara mengatasi
R/ Dengan  pengetahuan adekuat  ibu kooperatif dalam pemberian asuhan kebidanan

VI.        Implementasi


Tanggal/Jam
Implementasi
Paraf
12 Feb 2007
16.00





16.40




17.00


Instruksi dr. memberikan injeksi ampisillin 1 gr/IV
Menjelaskan pada ibu tentang keadaan ibu, tanda dan bahaya preeklamsi
-       Ibu  bersedia mendengarkan  dan mengerti keadaan yang dialaminya dan mampu menyebutkan tanda bahaya  preeklamsi
Infus habis jam 16.40 instruksi aff.
Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi
-       Ibu kooperatif dan mampu melakukan relaksasi dengan menarik nafas panjang, berhenti sejenak, dihembuskan lewat mulut.
Menyajikan diit TKTPRG pada ibu
-       Ibu makan habis ¾ porsi
Melakukan observasi Tanda-tanda vital, involusi uteri dan lokhea
-       Tensi 140/90 mmHg, Suhu 36,5 OC, Nadi  88 x/menit
-       TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, keras.
Memantau tingkat nyeri pada ibu
-       Ibu tampak sedikit menyeringai

13 Feb 2007
05.00





06.00





09.00

Melakukan observasi Tanda-tanda vital
-       Tensi 130/100 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,5 0C
Mengajarkan perawatan perineum yang benar, membersihkan dari arah depan kebelakang, membersihkan dengan air sabun, mengeringkan setelah BAK serta ganti kotek minimal 2-3x/hari.
Menyajikan diit TKTPRG
-       Ibu makan habis 1 porsi
Melakukan observasi  involusi uteri dan  lokhea
-       TFU 2 jari bawah pusat , uterus kontraksi baik, teraba keras, lokhea rubra, luka masih basah dam tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Dokter visite lanjutkan program terapi amoxillin 3x500 gr dan nifedipin 3x10 gr.
Memantau nyeri perut ibu
-        Wajah ibu lebih rileks
-        Ibu mengatakan nyeri perut sudah berkurang    

14 Feb 2007
09.30




09.45




Memantau nyeri perut ibu
-       Wajah ibu lebih rileks
-       Ibu mengatakan nyeri perut sudah berkurang    
Melakukan observasi Tanda-tanda vital
-       Tensi 120/100 mmHg, Suhu 36OC, Nadi  80 x/menit
Dr visit, instruksi :
-       Lanjutkan program terapi amoksilin, asam mefenamat dan nifedipin
-       Pasien dipulangkan
Memberikan HE :
Ibu
µ      Istirahat yang cukup mencegah kelelahan yang berlebihan, anjurkan tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur
µ      Nutrisi seimbang mengandung cukup kalori, protein ( lauk hewani dan nabati ), tinggi serat, mengurangi garam dan minum air putih 2 liter/ hari.
µ      Aktifitas tidak boleh kerja berat, melakukan kegiatan rumah tangga secara berlahan-lahan.
µ      Tanda bahaya  : perdarahan yang banyak dan tiba-tiba, nyeri hebat, pengeluaran lokhia berbau, panas tinggi. menganjurkan segera control jika terdapat tanda-tanda bahaya
µ      Rencana KB, menganjurkan ibu menggunakan kontrasepsi
µ      Anjurkan control 1 minggu kemudian
Bayi
µ      Perawatan tali pusat; tidak mengoleskan bahan atau ramuan apapun ke tali pusat.
µ      ASI Eksklusif, pemberian ASI saja  selama 6 bulan.
µ      Tanda-tanda bahaya ; Bayi  menyusu/mengisap lemah, demam, muntah terus menerus, BAB sangat cair. Segera control jika terdapat tanda-tanda bahaya
µ      Imunisasi
µ      Anjurkan control 1 minggu kemudian


VII.    Evaluasi


Tanggal 12 Februari 2007                                    
S                :  Ibu mampu menyebutkan tanda-tanda bahaya preeklamsi
Ibu mengatakan kepalanya masih sedikit nyeri.
O               :  Wajah ibu sedikit menyeringai, ibu makan habis ¾ porsi, tensi 140/90 mmHg, S 36,5 0 C, N 88 x/menit, TFU 2 jari dibawah pusat, UC baik, teraba keras, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
A               :  P 40013 post Partum hari ke-1 dengan Pre Eklamsi Ringan.
P                :  Lanjutkan program terapi antibiotik.
Lakukan observasi TTV, involusi uteri dan lokhea.

Tanggal 13 Februari 2007            
S                :  Ibu mengatakan kepalanya sudah berkurang.
Ibu mampu memahami penjelasan tentang perawatan perineum.
O               : Wajah ibu sedikit rileks, ibu makan habis 1 porsi, tensi 130/90 mmHg, S 36 0 C, N 88 x/menit, TFU 2 jari dibawah pusat, UC baik, teraba keras, luyka perineum masih basah.
A               :  P 40013 post Partum hari ke-2 dengan Pre Eklamsi Ringan.
P                :  Lanjutkan program terapi antibiotik.
Lakukan observasi TTV, involusi uteri dan lokhea.
Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan perineum yang benar




Tanggal 14 Februari 2007            
S                :  Ibu mengatakan kepalanya sudah tidak nyeri lagi
O               :  Wajah ibu lebih rileks, tensi 120/90 mmHg, S 36 0 C, N 80 x/menit, TFU 2 jari dibawah pusat, UC baik, teraba keras, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
A               :  P 40013 post Partum hari ke-3 dengan Pre Eklamsi Ringan.
P                :  Hentikan program terapi antibiotik.
Anjurkan ibu minum obat teratur
Anjurkan ibu untuk tidak ada pantangan makanan
Anjurkan kontrol 1 minggu kemudian dan segera kontrol bila ada tanda-tanda bahaya ( nyeri kepala hebatdan lokhea berbau )

Previous
Next Post »

Translate