A. Data subyektif

1) Biodata

Nama ibu : Ny”D” Nama suami : Tn. “ M “

Umur : 24 tahun Umur : 27 th

Agama : Islam Agama : Islam

Suku / bangsa : Jawa / indonesia Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Medang - Glagah Alamat : Medang - Glagah

2) Keluhan Utama

Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan.

3) Riwayat Keluhan Utama

Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan terasa jika dibuat bergerak dan mulai tersa nyeri sejak tanggal 17-02-2008 jam 22.30 (setelah melahirkan)

4) Riwayat Persalinan

œ Kala I

Lama kala I : 10 jam

Perut terasa sakit : Tgl 17-02-2008 jam 10.00 wib.

Ketuban pecah : -

œ Kala II

Lama kala I : 15 menit

Pembukaan lengkap : 20.05 wib

Lama meneran : 10 menit

Bayi lahir : Tanggal 17-02-2008 jam 22.20, Spontan

Di tolong oleh : Bidan

Jenis kelamin : Laki-laki

Tidak menangis , AS : 5-6

œ Kala III

Lama kala III : 5 menit

Plasenta lahir : Tanggal 17-02-2008 jam 22.25, Spontan.

Insersio tali pusat : Sentralis.

Panjang tali pusat : 50 cm

5) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, anak, KB yang lalu

No	UK	Jns prslnn	Pnlng	Lm prslnn	BB/PB	H/umur	Lm ASI	Knds	Nifas/KB
1	9 bln	Spontan	Bidan	10,25 jam	3300/50	H/1hr	-	-	-

6) Kebutuhan sehari-hari

Pola	Saat hamil	3 hari postpartum
Nutrisi dan cairan	Ibu makan 3-4 x sehari setiap makan 1 piring habis dengan komposisi, sayur dan lauk, minum 2-3 x sehari.ibu tidak tarak makanan	Ibu makan 3x sehari setiap makan 1 piring habis dengan komposisi, sayur dan lauk, sesuai diit rumah sakit, minum 3 x sehari.ibu tidak tarak
Tidur dan istirahat	Tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 5 jam	Ibu tidak tidur karena tidak betah di rumah sakit
Eliminasi	BAB dan BAK tidak ada kesulitan, BAB 1x sehari konsistensi lunak, BAK 5-6x sehari konsistensi cair warna kuning jernih	Ibu belum BAB, BAK tidak ada kesulitan, BAK 3x sehari konsistensi cair warna kuning jernih
Aktifitas dan mobilisasi	Ibu di rumah sebagai ibu rumah tangga, mengerjakan pekerjaan rumah tangga, mengerjakan pekerjaan mencuci dan memasak	Ibu kadang berbaring, duduk, dan terkadang juga jalan-jalan
Personal higyene	Membersihkan rumah sendiri, ibu mandi 3x sehari dg air sumur, keramas 4x seminggu dg shampo, gosok gigi 2x sehari dg pasta gigi, ganti baju 3x sehari, ganti pembalut dan CD 3x sehari	Ibu mandi 2x sehari dengan air kran, gosok gigi 2x sehari dengan pasta gigi, tidak keramas ganti baju 3x sehari, ganti pembalut dan CD 3x sehari
Hubungan sexual	Tidak melakukan hubungan sexual sama sekali

7) Riwayat psikososial spiritual

Ibu mengatakan :

œ Anak yang dilahirkannya diharapkan dan direncanakan

œ Keluarga ibu senang dengan kehadiran anak pertamanya

œ Tinggal bersama suami

œ Akan merawat anaknya bersama suami

œ Akan menyusui sampai 6 bulan

œ Tidak memberi PASI

8) Latar belakang budaya

Ibu mengatakan tarak makanan, ibu mengadakan selamatan saat bayi lahirdan dilakukan pada saat ibu sudah pulang dari rumah sakit.

9) Pengetahuan dan kemampuan ibu tentang :

œ Ibu mampu :

- Melakukan perawatan diri dan merawat bayi

- Memandikan bayi

- Melakukan perawatan payudara

- Mengetahui cara meneteki yang benar

- Mengetahui kapan harus berhubungan sexual

- Mengetahui kapan harus memeriksa ulang

- Mengetahui tanda-tanda bahaya nifas

œ Ibu tidak mampu merawat tali pusat

B. Data obyektif

1) Pemeriksaan umum

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 4,5,6

Tekanan darah : 110/70 mmHg

RR : 24x/menit

Nadi : 100x/menit

Suhu : 37,3⁰C

2) Pemeriksaan fisik

Kepala : Rambut ikal warna hitam, kulit kepala bersih tidak ada luka dan tidak berketombe, distribusi merata.

Muka : Bentuk oval, tidak ada odem.

Mata : Conjungtiva merah muda, sklera putih ada gambaran tipis pembuluh darah. Pupil à isokor.

Hidung : Pernafasan spontan, tidak ada sianosis, terdapat rambut hidung, tidak terdapat skret, tidak ada polip, terdapat konkha.

Mulut : Bibir lembab, tidak ada sianosis, lidah tidak ada berslag dan tidak ada tremor, ada gigi tanggal, gigi tidak ada caries dan karang, tidak ada bekas koplik.

Telinga : Tidak ada serumen pada telinga kanan / kiri.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada penbesaran kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena jugularis.

Dada : Simetris, tidak ada retraksi intercosta, paru-paru vasikuler, bunyi jantung lup-dup, HR = 88 x/menit.

Mammae : Bentuk simetris, konsistensi kenyal, tidak teraba benjolan, terdapat kelenjar montgimery, tidak ada pembesaran kelenjar limfe pada aksiler, ASI sudah keluar.

Perut : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien, tidak teraba skibala, tidak ada luka bekas operasi, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih teraba kosong.

Genetalia : Tidak ada odem/varises, lokhea rubra, 1 kotex penuh.

Anus : Tidak terdapat hemoroid.

Ekstremitas atas : Tidak ada odem, pergerakan tangan bebas

Ekstremitas bawah : Tidak odem, tidak ada varises, terdapat nyeri pada paha kanan bila dibuat berjalan, Reflek pattela Å kanan/kiri.

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa : P _I00IPost Partum hari ke-3

Ds : Ibu mengatakan habis melahirkan tanggal 5 januari 2008.

Do : TFU 2 jari dibawah pusat,UC dalam keadaan baik, lokhea rubra 1 kotex penuh.

Masalah : Nyeri luka jahitan.

Ds : Ibu mengatakan nyeri luka jahitan.

Do : Ibu menyeringai pada saat duduk dan saat petugas kesehatan melakukan vulva higyene.

Kebutuhan : Vulva higyene dan perawatan perineum.

III. IDENTIFIKASI Dx DAN MASALAH POTENSIAL

IV. KEBUTUHAN SEGERA

V. PERENCANAAN

Tujuan : Diharapkan setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 3x24 jam, involusi dapat berjalan normal dan nyeri bekas jahitan dapat berkurang dengan kriteria hasil :

K : Ibu mampu mengungkapkan :

§ Tanda nifas normal

§ Cara merawat perineum

§ Cara mengatasi nyeri

A : Ibu bersedia merawat perineum dan melakukan teknik relaksasi.

P : Ibu mampu mendemonstrasikan cara merawat perineum dan melakukan teknik relaksasi.

P : TFU berkurang 1 cm tiap hari, UC baik, hari ke 4-7 lokhea sanguilenta, luka jahitan mulai kering dan juga terpaut.

§ Lakukan pendekatan terapiutik.

R/ Menjalin hubungan saling percaya antara bidan dan pasien

§ Beri tahu keadaan ibu

R/ Dengan pengetahuan adekuat ibu kooperatif dalam mendapatkan asuhan kebidanan

§ Ajarkan ibu untuk melakukan Vulva higyene dan perawatan perineum.

R/ Vulva higyene dan perawatan perineum yang benar dapat mencegah mikroorganisme penyebab infeksi masuk.

§ Anjurkan ibu teknik relaksasi

R/ Teknik relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri.

§ Berikan penyuluhan pada ibu cara perawatan tali pusat dan tanda bahaya pada tali pusat.

R/ Meningkatkan pengetahuan ibu tentang cara perawatan tali pusat dan tanda bahaya pada tali pusat.

§ Observasi luka jahitan perineum tiap 8 jam

R/ Luka jahitan perineum yang sudah menutup merupakan tanda luka jahitan membaik

§ Observasi TTV dan UC, TFU, Lokhea, payudara, ASI, kandung kemih tiap 8 jam

R/ Suhu > 38^oC merupakan tanda tanda infeksi.

R/ Payudara yang penuh dapat menyebabkan bendungan ASI

R/ Kandung kemih penuh dapat menghalangi kontraksi uterus

§ Lanjutkan program terapi dokter tiap 8 jam.

R/ Merupakan Fungsi interdependent bidan

Amoxan 3x500/PO à R/ Amoxan merupakan antibiotik yang dapat mencegah infeksi.

Asam fenamat 3x1/POàR/ Asam fenamat merupakan analgesik dapat mengurangi nyeri

Metil ergometrin 3x1/POàR/ Metil ergometrin dapat mencegah perdarahan.

VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 07 Januari 2008

Jam	Implementasi	Paraf
07.20 07.50 08.40 08.50 09.00 10.00 10.20	- Melakukan pendekatan terapiutik - Memberitahukan pada ibu bahwa keadaan nifas ibu normal - Menganjurkan pada ibu untuk melakukan Vulva higyene dan perawatan perineum. © Melakukan vulva higyene dengan cara membersihkan alat kemaluandari depan kebelakang dengan sabun dan air bersih. © Melukan perawatan perineum dengan cara mengompres perineum dengan kasa betadine dan jaga luka jahitan perineum tetap bersih dan kering. - Anjurkan pada ibu teknik relaksasi - Ibu menarik nafas panjang dan dihembuskannya pada saat terasa nyeri pada luka jahitan. - Memberikan penyuluhan tentang cara perawatan tali pusat dan tanda bahaya pada tali pusat. © Merawat tali pusat dengan cara membersihkannya dengan air dan sabun dan membungkusnya dengan kasa kering. © Tanda bahaya tali pusat : . Kemerahan pada tali pusat . Tali pusat berbau . Keluar cairan dari tali pusat atau kaluar pus (nanah) - Memberikan HE pada ibu tentang tanda-tanda bahaya nifas : © Perdarahan banyak dari kemaluan © Lokhea berbau busuk © Pusing berlebihan © Suhu > 38^oC / tubuh panas © Tekanan darah meningkat 140/90 mmHg © Nyeri saat BAK © Payudara memar, panas dan bengkak - Visit dokter © Rencana pulang besok

VII. EVALUASI

Tanggal 08 januari 2008 jam : 08.00 wib

S : Ibu mengatakan nyeri luka jahitan sudah sedikit berkurang

Ibu mengatakan sudah mengerti penjelasan yang diberikan kemarin tentang Vulva. Higyene, Perawatan perineum, perawatan tali pusat dan tanda-tanda bahaya tali pusat.

O : - TTV

- TFU 2 jari dibawah pusat

- Kandung kemih kosong

- BAB 1x konsistensi lembek, BAK 2x warna jernih

- Luka jahitan perineum baik dan sudah tertutup, tidak terasa nyeri

- Makan pagi habis 1 porsi

- Ibu bisa menjelaskan kembali penjelasan yang diberikan kemarin.

A : P ₁₀₀₁ post partum normal hari ke-4 dengan rencana pulang..

P : - Hentikan intervensi

- Berikan HE pulang

- Persiapan

I : - Menghentikan intervensi

- Memberikan HE kepada ibu tentang :

About SiChesse

Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.

Salam Sehat dan Harmonis

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS DENGAN NYERI PADA LUKA JAHITAN

A. Data subyektif

B. Data obyektif

About SiChesse

Related Post

Translate