Info Kesehatan

healhty

Kamis, 19 April 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN: 1) MORBUS BASEDOW


A.       KONSEP PENYAKIT DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN:
1)        MORBUS BASEDOW

1.    KONSEP PENYAKIT MORBUS BASEDOW
a.    Pengertian
Penyakit basedow atau lazim juga disebut sebagai penyakit graves merupakan penyakit yang sering dijumpai pada orang muda akibat daya peningkatan produksi tiroid yang ditandai dengan peningkatan penyerapan yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid.
b.    Etiologi
Diduga akibat peran antibodi terhadap peningkatan produksi tiroid serta adanya adenoma tiroid setempat (suatu tumor) yang tumbuh di dalam jaringan tiroid dan ensekresikan banyak sekali hormon tiroid.
c.    Patofisiologi
Hipothalamus              Hormon pelepas (tirotropin)

Hipofisis anterior                     Hormon perangsang tiroid (TSH)      

Tiroid Hipertrofi                            Peningkatan sekresi Yodium

Tirotoksin                    Peningkatan metabolisme       Antibodi imunoglobulin
                                                                                                      Adenoma tiroid setempat

         Hipertiroid

Peningkatan kebutuhan kalori

Peningkatan sirkulasi darah                                        Resiko penurunan curah jantung
                                                                       Resiko perubahan nutrisi (-) kebutuhan tubuh
       Kelelahan otot                                                   
                         Resiko kerusakan integritas jar. mata

Sumber: Guyton and Hall (1997)

Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyaknya hiperplasia dan lipatan – lipatan sel – sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel – sel ini lebih meningkat berapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat.
Perubahan pada kelenjar tiroid ini mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH. Pada beberapa penderita ditemukan adaya beberapa bahan yang mempunyai kerja mirip dengan TSH yang ada di dalam darah. Biasanya bahan – bahan ini adalah antibodi imunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membran yang sama degan reseptor membran yang mengikat TSH. Bahan – bahan tersebut merangsang aktivasi terus – menerus dari sistem cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme.

d.    Gambaran Klinik
1)    Berat badan menurun                               10) Dispnea
2)    Eksoftalmus.                                             11) Berkeringat
3)    Palpitasi, takikardia.                                  12) Diare
4)    Nafsu makan meningkat.                         13) Kelelahan otot      
5)    Tremor (jari tangan dan kaki)                   14) Oligomenore/amenore
6)    Telapak tangan panas dan lembab
7)    Takikardia, denyut nadi kadang tidak teratur karena fibrilasi atrium, pulses seler
8)    Gugup, mudah terangsang, gelisah, emosi tidak stabil, insomnia.
9)    Gondok (mungkin disertai bunyi denyut dan getaran).

e.    Penanggulangan
Terapi penyakit graves dtujukan kepada pengendalian stadium tirotoksikosis dengan pemberian antitiroid seperti propiltiourasil (PTU) atau karbimasol. Terapi definitif dapat dipilih antara pengobatan antitiroid jangka panjang, ablasio dengan yodium radioaktif atau tiroidektomi subtotal bilateral.
Indikasi tindakan bedah adalah:
1)    perlu mencapai hasil definitif cepat.         4) Struma multinoduler dengan hipertiroidi
2)    Keberatan terhadap antitiroid                    5) Nodul toksik soliter.
3)    Penanggulangan dengan antitiroid tidak memuaskan

2.    KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MORBUS BASEDOW
a.    Pengkajian
Data dasar pada pengkajian pasien dengan morbus basedow adalah:
1)    Aktivitas/istirahat
a)    Gejala: insomnia, sensitivitas meningkat, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat.
b)    Tanda: Atrofi otot.
2)    Sirkulasi
a)    Gejala: palpitasi, nyeri dada (angina).
b)    Tanda: disritmia (Fibrilasi atrium), irama gallop, murmur, peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat, takikardia saat istirahat, sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis).
3)    Eliminasi
a)    Gejala: urine dalam jumalh banyak, perubahan dalam feses (diare).
4)    Integritas ego
a)    Gejala: Mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik.
b)    Tanda: Emosi labil (euforia sedang sampai delirium), depresi.
5)    Makanan/cairan
a)    Gejala: Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah.
b)    Tanda: Pembesaran tiroid, goiter, edema non pitting terutama daerah pretibial.
6)    Neurosensori
a)    Tanda: Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku, seperti: bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor, koma, tremor halus pada tangan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak – sentak, hiperaktif refleks tendon dalam (RTD).
7)    Nyeri/kenyamanan
a)    Gejala: nyeri orbital, fotofobia.
8)    Pernafasan
a)    Tanda: frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea, edema paru (pada krisis tirotoksikosis).
9)    Keamanan
a)    Gejala: tidak toleransi teradap panas, keringat yang berlebihan, alergi terhadap iodium (mungkin digunakan pada pemeriksaan).
b)    Tanda: suhu meningkat di atas 37,40C, diaforesis, kulit halus, hangat dan emerahan, rambut tipis, mengkilat, lurus, eksoftalmus: retraksi, iritasi pada konjungtiva dan berair, pruritus, lesi eritema (sering terjadi pada pretibial) yang menjadi sangat parah.
10) Seksualitas
a)    Tanda: penurunan libido, hipomenore, amenore dan impoten.
11) Penyuluhan/pembelajaran
a)    Gejala: adanya riwayat keluarga yang mengalami masalah tiroid, riwayat hipotiroidisme, terapi hormon toroid atau pengobatan antitiroid, dihentikan terhadap pengobatan antitiroid, dilakukan pembedahan tiroidektomi sebagian, riwayat pemberian insulin yang menyebabkan hipoglikemia, gangguan jantung atau pembedahan jantung, penyakit yang baru terjadi (pneumonia), trauma, pemeriksaan rontgen foto dengan kontras.

12) Pemeriksaan diagnostik
a)    Tes ambilan RAI: meningkat.
b)    T4 dan T3 serum: meningkat
c)    T4 dan T3 bebas serum: meningkat
d)    TSH: tertekan dan tidak berespon pada TRH (tiroid releasing hormon)
e)    Tiroglobulin: meningkat
f)     Stimulasi TRH: dikatakan hipertiroid jika TRH dari tidak ada sampai meningkat setelah pemberian TRH
g)    Ambilan tiroid131: meningkat
h)    Ikatan proein iodium: meningkat
i)      Gula darah: meningkat (sehubungan dengan kerusakan pada adrenal).Kortisol plasma: turun (menurunnya pengeluaran oleh adrenal).
j)      Fosfat alkali dan kalsium serum: meningkat.
k)    Pemeriksaan fungsi hepar: abnormal
l)      Elektrolit: hiponatremi mungkin sebagai akibat dari respon adrenal atau efek dilusi dalam terapi cairan pengganti, hipokalsemia terjadi dengan sendirinya pada kehilangan melalui gastrointestinal dan diuresis.
m)  Katekolamin serum: menurun.
n)    Kreatinin urine: meningkat
o)    EKG: fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali.

b.    Diagnosa Keperawatan
1)    Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme; peningkatan beban kerja jantung; , perubahan dalam arus balik vena dan tahan vaskuler sistemik; perubahan frekuensi, irama dan konduksi jantung.
2)    Kelelahan b/d hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi; peka rangsang dari saraf sehubungan dengan gangguan kimia tubuh.
Data penunjang: mengungkapkan sangat kekurangan energi untuk mempertahankan rutinitas umum, penurunan penampilan, labilitas/peka rangsang emosional, gugup, tegang, perilaku gelisah, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi.
3)    Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan); mual muntah, diare; kekurangan insulin yang relatif, hiperglikemia.
4)    Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan b/d perubahan mekanisme perlindungan dari mata; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus.

c.    Perencanaan
1)    Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme; peningkatan beban kerja jantung; , perubahan dalam arus balik vena dan tahan vaskuler sistemik; perubahan frekuensi, irama dan konduksi jantung.
Tujuan asuhan keperawatan: mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh yang ditandai dengan tanda vital stabil, denyut nadi perifer normal, pengisisan kapiler normal, stauts mental baik, tidak ada disritmia.
Rencana tindakan dan rasional:

1.                      Mandiri

a)    Pantau tekanan darah pada posisi baring, duduk dan berdiri jika memungkinkan. Perhatikan besarnya tekanan nadi.
·         Hipotensi umum atau ortostatik dapat terjadi sebagai akibat vasodilatasi perifer yang berlebihan dan penurunan volume sirkulasi. Besarnya tekanan nadi merupakan refleksi kompensasi dari peningkatan isi sekuncup dan penurunan tahanan sistem pembuluh darah.
b)    Pantau CVP jika pasien menggunakannya.
·         Memberikan ukuran volume sirkuasi yang langsung dan lebih akurat dan mengukur fungsi jantung secara langsung.
c)    Periksa/teliti kemungkinan adanya nyeri dada atau angina yang dikeluhkan pasien.
·         Merupakan tanda adanya peningkatan kebutuhan oksigen oleh otot jantung atau iskemia.
d)    Kaji nadi atau denyut jantung saat pasien tidur.
·         Memberikan hasil pengkajian yang lebih akurat terhadap adanya takikardia.
e)    Auskultasi suara antung, perhatikan adanya bunyi jantung tambahan, adanya irama gallop dan murmur sistolik.
·         S1 dan murmur yang menonjol berhubungan dengan curah jantung meningkat pada keadaan hipermetabolik, adanya S3 sebagai tanda adanya kemungkinan gagal jantung.
f)     Pantau EKG, catat dan perhatikan kecepatan atau irama jnatung dan adanya disritmia.
·         Takikardia merupakan cerminan langsung stimulasi otot jantung oleh hormon tiroid, dsiritmia seringkali terjadi dan dapt membahayakan fungsi antung atau curah jantung.
g)    Auskultasi suara nafas, perhatikan adanya suara yang tidak normal.
·         Tanda awal terjadinya kongesti paru yang berhubungan dengan timbulnya gagal jantung.
h)    Pantau suhu, berikan lingkungan yang sejuk, batasi penggunaan linen/pakaian, kompres dengan air hangat.
·         Demam terjadi sebagai akibat kadar hormon yang berlebihan dan dapat meningkatkan diuresis/dehidrasi dan menyebabkan peningkatan vasodilatasi perifer, penumpukan vena dan hipotensi.
i)      Observasi tanda dan gejala haus yang hebat, mukosa membran kering, nadi lemah, pengisisan kapiler lambat, penurunan produksi urine dan hipotensi.
·         Dehidrasi yang cepat dapat terjadi yang akan menurunkan volume sirkulasi dan menurunkan curah jantung.
j)      Catat masukan dan keluaran, catat berat jenis urine.
·         Kehilangan cairan yang banyak (melalui muntah, dare, diuresis, diaforesis) dapat menimbulkan dehidrasi berat, urine pekat dan berat badan menurun.
k)    Timbang berat badan setiap hari, sarankan untuk tirah baring, batasi aktivitas yang tidak perlu.
·         Aktivitas akan meningkatkan kebutuhan metabolik/sirkulasi yang berpotensi menimbulkan gagal jantung.
l)      Catat adanya riwayat asma/bronkokontriksi, kehamilan, sinus bradikardia/blok jantung yang berlanjut menjadi gagal jantung.
·         Kondisi ini mempengaruhi pilihan terapi (misal penggunaan penyekat beta-adrenergik merupakan kontraindikasi).
m)  Observasi efek samping dari antagois adrenergik, misalnya penurunan nadi dan tekanan darah yang drastis, tanda – tanda adanya kongesti vaskular/CHF, atau henti jantung.
·         Satu indikasi untuk menurunkan atau menghentikan terapi.

2.                      Kolaborasi

a)    Berikan cairan iv  sesuai indikasi.
·         Pemberian cairan melalui iv dengan cepat perlu untuk memperbaiki volume sirkulasi tetapi harus diimbangi dengan perhatian terhadap tanda gagal jantung/kebutuhan terhadap pemberian zat inotropik.
b)    Berikan O2 sesuai indikasi
·         Mungkin juga diperlukan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolisme/kebutuhan terhadap oksigen tersebut.

2)    Kelelahan b/d hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi; peka rangsang dari saraf sehubungan dengan gangguan kimia tubuh.
Data penunjang: mengungkapkan sangat kekurangan energi untuk mempertahankan rutinitas umum, penurunan penampilan, labilitas/peka rangsang emosional, gugup, tegang, perilaku gelisah, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi.
Tujuan asuhan keperawatan: Megungkapkan secara verbal tentang peningkatan tingkat energi, menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam melakukan aktifitas.
Rencana tindakan/rasional:
Mandiri:
a)    Pantau tanda vital dan catat nadi baik saat istirahat maupun saat melakukan aktifitas.
·         Nadi secara luas meningkat dan bahkan saat istirahat, takikardia (di atas 160x/mnt) mungkin akan ditemukan.
b)    Catat berkembangnya takipnea, dispnea, pucat dan sianosis.
·         Kebutuhan dan konsumsi oksigen akan ditingkatkan pada keadaan hipermetabolik, yang merupakan potensial akan terjadi hipoksia saat melakukan aktivitas.
c)    Berikan/ciptakan lingkungan yang tenang, ruangan yang dingin, turunkan stimulasi sesori, warna – warna yang sejuk dan musik santai (tenang).
·         Menurunkan stimulasi yang kemungkinan besar dapat menimbulkan agitasi , hiperaktif dan insomnia.
d)    Sarankan pasien untuk mengurangi aktifitas dan meningkatkan istirahat di tempat tidur sebanyak – banyaknya jika memungkinkan.
·         Membantu melawan pengaruh dari peningkatan metabolisme.
e)    Berikan tindakan yang membuat pasien nyaman, seperti: sentuhan/masase, bedak yang sejuk.
·         Dapat menurunkan energi dalam saraf yang selanjutnya meningkatkan relaksasi.
f)     Memberikan aktifitas pengganti yang menyenangkan dan tenang, seperti membaca, mendengarkan radio dan menonton televisi.
·         Memungkinkan unttk menggunakan energi dengan cara konstruktif dan mungkin juga akan menurunkan ansietas.
g)    Hindari membicarakan topik yang menjengkelkan atau yang mengancam pasien, diskusikan cara untuk berespons terhadap perasaan tersebut.
·         Peningkatan kepekaan dari susunan saraf pusat dapat menyebabkan pasien mudah untuk terangsang, agitasi dan emosi yang berlebihan.
h)    Diskusikan dengan orang terdekat keadaan lelah dan emosi yang tidak stabil ini.
·         Mengerti bahwa tingkah laku tersebut secara fisik meningkatkan koping terhadap situasi sat itu dorongan dan saran orang terdekat untuk berespons secara positif dan berikan dukungan pada pasien.
Kolaborasi:
i)      Berikan obat sesuai indikasi (sedatif, mis: fenobarbital/luminal, transquilizer/klordiazepoksida/librium.
·         Untuk mengatasi keadaan (gugup), hiperaktif dan insomnia.

3)    Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/peasukan dengan penurunan berat badan); mual muntah, diare; kekurangan insulin yang relatif, hiperglikemia.
Tujuan asuhan keperawatan: Menunjukkan berat badan yang stabil disertai dengan nilai laboratorium yang normal dan terbebas dari tanda – tanda malnutrisi.
Rencana tindakan/rasional:

Mandiri:
a)    Auskultasi bising usus.
·         Bising usus hiperaktif menerminkan peningkatan motilitas lambung yang menurunkan atau mengubah fungsi absorpsi.
b)    Catat dan laporkan adanya anoreksia, kelelahan umum/nyeri, nyeri abdomen, munculnya mual dan muntah.
·         Peningkatan aktivitas adrenergik dapat menyebabkan gangguan sekresi insulin/terjadi resisten yang mengakibatkan hiperglikemia, polidipsia, poliuria, perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan (tanda asidosis metabolik).
c)    Pantau masukan makanan setiap hari dan timbang berat badan setiap hari serta laporkan adanya penurunan berat badan.
·         Penurunan berat badan terus menerus dalam keadaan masukan kalori yang cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi antitiroid.
d)    Dorong pasien untuk makan dan meningkatkan jumlah makan dan juga makanan kecil, dengan menggunakan makanan tinggi kalori yang mudah dicerna.
·         Membantu menjaga pemasukan kalori cukup tinggi untuk menambahkan kalori tetap tinggi pada penggunaan kalori yang disebabkan oleh adanya hipermetabolik.
e)    Hindari pemberian makanan yang dapat meningkatkan peristaltik usus (mis. Teh, kopi dan makanan berserat lainnya) dan cairan yang menyebabkan diare (mis. Apel, jambu dll).
·         Peningkatan motilitas saluran cerna dapat mengakibatkan diare dan gangguan absorpsi nutrisi yang diperlukan.
Kolaborasi:
a)    Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet tinggi kalori, protein, karbohidrat dan vitamin.
·         Mungkin memerlukan bantuan untuk menjamin pemasukan zat – zat makanan yang adekuat dan mengidentifikasikan makanan pengganti yang paling sesuai.
b)    Berikan obat sesuai indikasi:
(1)  Glukosa, vitamin B kompleks.
·         Diberikan untuk memenuhi kalori yang diperlukan dan mencegah atau mnegobati hipoglikemia.
(2)  Insulin (dengan dosis kecil)
·         Dilakukan dalam mengendalikan glukosa darah jika kemungkinan ada peningkatan.

4)    Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan b/d perubahan mekanisme perlindungan dari mata; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus.
Tujuan asuhan keperawatan: Mampu mengidentifikasikan tindakan untuk memberikan perlindungan pada mata dan pencegahan komplikasi.
Rencana tindakan/rasional:
Mandiri:
a)    Observasi edema periorbital, gangguan penutupan kelopak mata, lapang pandang sempit, air mata berlebihan. Catat adanya fotofobia, rasa adanya benda di luar mata dan nyeri pada mata.
·         Manifestasi umum dari stimulasi adrenergik yang berlebihan berhubungan dengan tirotoksikosis yang memerlukan intervensi pendukung sampai resolusi krisis dapat menghilangkan simtomatologis.
b)    Evaluasi ketajaman mata, laporkan adanya pandangan yang kabur atau pandangan ganda (diplopia).
·         Oftalmopati infiltratif (penyakit graves) adalah akibat dari peningkatan jaringan retro-orbita, yang menciptakan eksoftalmus dan infiltrasi limfosit dari otot ekstraokuler yang menyebabkan kelelahan. Munculnya gangguan penglihatan dapat memperburuk atau memperbaiki kemandirian terapi dan perjalanan klinis penyakit.
c)    Anjurkan pasien menggunakan kacamata gelap ketika terbangun dan tutup dengan penutup mata selama tidur sesuai kebutuhan.
·         Melindungi kerusakan kornea jika pasien tidak dapat menutup mata dengan sempurna karena edema atau karena fibrosis bantalan lemak.
d)    Bagian kepala tempat tidur ditinggikan dan batasi pemakaian  garam jika ada indikasi.
·         Menurunkan edema jaringan bila ada komplikasi seperti GJK yang mana dapat memperberat eksoftalmus.
e)    Instruksikan agar pasien melatih otot mata ekstraokular jika memungkinkan.
·         Memperbaiki sirkulasi dan mempertahankan gerakan mata.
f)     Berikan kesempatan pasien untuk mendiskusikan perasaannya tentang  perubahan gambaran atau bentuk ukuran tubuh untuk meningkatkan gambaran diri.
·         Bola mata yang agak menonjol menyebabkan seseorang tidak menarik, hal ini dapat dikurangi dengan menggunakan tata rias, menggunakan kaca mata.
Kolaborasi:
a)    Berikan obat sesuai dengan indikasi:
(1)  Obat tetes mata metilselulosa.
·         Sebagai lubrikasi mata.
(2)  ACTH, prednison.
·         Diberikan untuk menurunkan radang yang berkembang dengan cepat.
(3)  Obat antitiroid
·         Dapat menurunkan tanda/gejala atau mencegah keadaan yang semakin memburuk.
(4)  Diuretik
·         Dapat menurunkan edema pada keadaan ringan.

DAFTAR PUSTAKA:

Arthur C. Guyton and John E. Hall ( 1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Carolyn M. Hudak, Barbara M. Gallo (1996), Keperawatan Kritis; Pedekatan Holistik Volume II, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Donna D. Igatavicius, Kathy A. Hausman ( 1995), Medical Surgical Nursing: Pocket Companoin For 2 nd Edition, W. B. Saunders Company, Philadelphia.

Lynda Juall Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan: Aplikasi Pada Praktik Klinis edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta









ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL-BEDAH
PADA PASIEN NY. HMD DGN GGN SISTEM ENDOKRIN:
MORBUS BASEDOW,
DI RUANG BEDAH A, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 8 – 10 JANUARI 2002

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 8 Januari 2002 pada pukul 14.30 WIB yaitu pada hari I post operasi. Klien didampingi oleh suami.
    1. Identitas
         Nama                 : Ny. Hmd                   Tgl MRS          : 24 – 12 - 2001
         Umur                  : 27 th                          Register           : 10115399
        Jenis kelamin      : Perempuan               Diagnose         : Morbus Basedow
         Suku Bangsa     : Madura
         Agama               : Islam
         Pekerjaan                       : Ibu Rumah tangga
         Pendidikan         : SMP
         Alamat                : Banyu Sangka, Tanjung Bumi, Bangkalan, Madura, Jawa Timur.
         Alasan di rawat            : Timbul benjolan di leher bagian depan.
         Keluhan utama : Benjolan pada bagian depan leher.
         sebelumnya       :
         Upaya yang telah dilakukan: Berobat jalan di praktek dokter swasta dan di URJ  
          RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
         Therapi/operasi yang pernah dilakukan : pengobatan antitiroid (PTU, propanolol),               pernah dirawat April 1999 dengan keluhan mata menonjol dan dada berdebar.  

I.          II Riwayat Keperawatan

2.1 Riwayat penyakit sebelumnya  : Klien menderita pembesaran kelenjar tiroid sejak 10 tahun yang lalu. Tetapi karena benjolan tersebut tidak menimbulkan keluhan, klien tidak memeriksakan penyakitnya ke tenaga kesehatan. Setelah melahirkan anak I pada tahun 1993, klien mulai merasakan keluhan badannya terasa gemetar, mata kanan mebelalak, klien mengatakan sering kaget – kaget, namun dengan keluhan tersebut pun klien belum juga berobat. Tahun 1999 setelah melahirkan anak kedua, klien menderita hipertensi berat sehingga harus dirawat lebih kurang 1 bulan di RSUD Dr. Soetomo. Keluhan lain yang dirasakan klien adalah: kaki bengkak dan mata semakin dirasakan menonjol. Semenjak itu klien mulai minum obat antitiroid yaitu PTU dan propanolol. Keluar dari RS, klien kontrol ke praktek dr. Swasta hingga tekanan darahnya turun menjadi 120/80, gemetar (-).

2.2 Riwayat penyakit sekarang       : Klien mulai memeriksakan diri ke RSUD Dr. Soetomo pada akhir tahun 2001 dengan keluhan: mata membelalak, badan gemetar, nafsu makan meningkat, berat badan menurun, rambut rontok. Klien disarankan untuk rawat inap dengan rencana operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Untuk persiapan operasi tersebut, klien diberikan terapi logolisasi 3x15 tetes selama 10 hari menjelang operasi, pemeriksaan BMR rutin setiap hari, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen. Tanggal 7 Januari klien dilakukan operasi sub total tiroidektomi, usai operasi klien diobservasi sementara di ruang ICU untuk mengobservasi adanya krisis tiroid. Kemudian pada tanggal 8 januari, klien dipindahkan kembali ke Ruang Bedah A, dalam keadaan sadar baik, terpasang infus Totofusin 20 tts/mnt, drain 2 buah pada luka operasi, MSS, therapi: Clindamycin 3x300 mg, Gentamycin 2x80 mg, Antrain 3x1 ampul, Frisium tab 10 mg 0 – 0 – 1, dilakukan pemeriksaan darah lengkap

 2.3 Riwayat kesehatan keluarga    : dalam keluarga klien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit sama dengan klien. Hanya Bapak menderita hipertesi.
Genogram: 


 











Keterangan:         = laki - laki                                         = klien

                               = perempuan
                                                                                         = anak perempuan klien meninggal








 
                                = bapak klien menderita HT           = tinggal dlm satu rumah


        2.4 Keadaan kesehatan lingkungan    : Klien tinggal dlm lingkungan nelayan (daerah pantai). Kedaan tempat tidur klien bersih dan rapi.
        2.5 Riwayat kesehatan lainnya            : taa
        2.6 Alat bantu yang dipakai: taa
             
   III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
    1. Keadaan umum : klien sadar CM, masih lemah sehabis operasi, mengeluh pusing dan mual serta nyeri pada leher.
    2. Tanda vital                     : TD: 120/80, N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 37,8 0C
    3. Body System
        3.1 Pernafasan
              Hidung                       : Tidak ada sekret, bentuk simetris.
              Dada                         :
              - Bentuk                    : simetris
              - Gerakan                  : simetris, teratur.
              Suara nafas dan lokasi         : taa suara nafas tambahan
               Batuk                                    : taa
              Sputum                     : taa
              Cyanosis                   : taa
              Frekwensi nafas       : teratur
     3.2 Kardiovaskuler
           Nyeri dada                   : (-)
           Pusing                          : ya
           Kram kaki                    : (-)
           Sakit kepala                 : (-)
           Palpitasi                                    : (-)
          Clubing finger                : (-)
          Suara jantung                : normal, SR
          Edema                          : (-)
   3.3 Persarafan
         Kesadaran                      : CM.
        GCS                                : 456
         Kepala dan wajah          :
         Mata                               : esoftalmus
         Sklera                             : bersih
         Konjunctiva                    : merah muda
         Pupil                               : isokor
         Leher                              : terdapat bekas luka post operasi yang terbalut da   terpasang drain 2 buah
        Reflek fisiologis               : baik
        Reflek patologis              : (-)
        Pendengaran                  : baik, simetris kiri dan kanan
        Penciuman                      : baik
        Pengecapan                    : baik
        Penglihatan                     : baik
        Perabaan                        : baik
   3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine
         Produksi urine                : lk. 800 cc, BAK: 5-6 x/hari
         Warna urine                   : kuning jernih
        Gangguan saat kencing  : (-)
   3.5 Pencernaan -  Eliminasi Alvi
         Mulut                  : taa
         Tenggorokan      : terasa agak sakit jika menelan
         Abdomen           : Taa
           Rectum                        : taa
           Bab                   : normal, 1 x/hari, konsistensi normal
           Obat pencahar : (-)
           Lavement         : (-)
   3.6 Tulang – Otot – Integumen
          Kemampuan pergerakan sendi: bebas
          Extremitas         : taa, terpasang infus di lengan kiri.
         Kulit:
         - Warna kulit       : sawo matang
         - Akral                :hangat
         - Turgor  : baik

    3.7 Sistem Endokrin
         Terapi hormon   : Tyraxol 3x1 tablet, PTU 3x1 tab, logolisasi 3x15 tts.
         Karakteristik seks sekunder: normal.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: kekeringan kulit dan rambur (+), eksoftalmus (+), goiter (+), hipoglikemia (+), tidak toleran thd panas dan dingin (+), polidipsi (+), poliphagi (+), kelemahan (+).

    3.8 Sistem Hematopoietik
        Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: taa
        Type darah:taa

   3.9 Reproduksi
       Perempuan: keadaan aat reproduksi dalam batas normal, siklus haid teratur.

   4.0 Psikososial
       Konsep diri:
       Citra diri:
-          Tanggapan tentang tubuh:
-          Bagian tubuh yang disukai: taa
-          Bagian tubuh yang tidak disukai: keadaan mata dan leher yang membesar
-          Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa
      Identitas:
-          Status klien dalam keluarga: sebagai istri dan ibu
-          Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas
-          Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas
     Peran:
-          tanggapan klien thd perannya: senang
-          Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya:sanggup
-          Kepuasan klien melaksanakan perannya:puas
      Ideal diri/harapan:
-          harapan klien thd:
= Tubuh: taa
= Posisi (dlm pekerjaan): taa
= Status dlm keluarga: ingin menjadi istri dan ibu yang lebih baik.
= Tugas/pekerjaan: taa
-          Harapan klien thd lingkungan: taa
-          Harapan klien thd penyakit yg diderita: ingin cepat sembuh dan bisa segera pulang.
     Harga diri:
-          Tanggapan klien thd harga dirinya: tinggi
     Sosial/interaksi:
-          Hubungan dengan klien: kenal
-          Dukungan keluarga: aktif
-          Dukungan kelompok/teman/masyarakat: aktif
-          Reaksi saat interaksi: kooperatif
-          Konflik yang terjadi terhadap: taa

   3.11 Spiritual:
-          Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah
-          Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah
-          Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: Sholat, membaca kitab suci.
-          Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: ibadah
-          Upaya keseatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
-          Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: ya
-          Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: ya
-          Persepsi thd penyebab penyakit: karena pola hidup serta lingkungan tempat tinggal.

Pemeriksaan penunjang:
  1. tanggal 27/12-2001
DL: glukosa darah: 109 mg/dl; HB: 13,6 gr/dl; HCT: 41,2 %; PLT: 290 x 10 cg/l; SC: 0,48 mg/dl
  1. Tanggal 28/12-2001
Test Elisa: T3: 1,46 ug/ml; T4: 14,20 ug/ml
  1. tanggal 4/1 – 2002
Test Elisa: TSH: 0,006 uIu/ml; T3: 1,26 ug/ml; T4: 10,60 ug/ml
  1. Tanggal 8/1-2002
DL: HB: 11,3 gr/dl; HCT: 34%; PLT: 285 x 10 cg/l; LED: 38 mm/jam
  1. Tanggal 27/12-2001
Foto thoraks AP dan leher AP/L, hasil:
-          cor: besar, bentuk (n)
-          pulmo: tdk terdapat infiltrat dan kelainan
-          kedua sinus phrenicocostalis tajam, tdk tampak soft tissue mass parasteral
-          tidak tampak soft tissue mass daerah cervikal
-          Tidak tampak pendorongan dan penyempitan trachea, airway baik
-          Alignment tulang baik, subchondral bone layer dan trabekulasi (n), corpus, pedicle dan spatium intervertebralis (n)
  1. tanggal 26/12-2001
Konsul anestesi, hasil: tyrazol 3x1 tab, Frisium 10 mg 0-0-1, Vitamin 1x1 tab
  1. tanggal 27/12-2001
Konsul kardiologi: ECG: (n)
Terapi: pada tgl 8/1-2002: Clyndamycin 3x300 mg; Gentamycin 2x80 mg, Antrain 3x1 tab, Frisium tab 10 mg 0-0-1, PTU 3x1 tab, logol 3x15 tts, IVFD Tutofusin 20 tts/mnt, observasi drain.

B.       Analisa data

Data
Etiologi
Patofisiologi
Masalah
S: Klien mengeluh mual, kepala pusing, badan menggigil.
 O: Klien menggigil, klien post op hr I, diet MSS, TD: 120/80, N: 80x/mnt, S:37,80C
Immobilisasi.
Immobilisasi à metabolisme menurun à kompensasi tubuh thd sekresi keringat (-) à suhu tubuh meningkat.
Peningkatan suhu tubuh.
S: Klien mengeluh nyeri pada leher post operasi.
O: Klien banyak berbaring, mobilisasi (-), skala nyeri 5-6.
Manipulasi bedah thd jaringan.
Manipulasi bedah thd jaringan tubuh à pemutusan ujung syaraf à merangsang respon nosiseptor à melewati nilai ambang nyeri à nyeri.
Nyeri post operasi.
S: Klien banyak bertanya tentang penyakitnya.
O: -
Kurang informasi
Kurang informasi à tidak tahu dan tidak mampu mengenal masalah penyakit dan perawatan à defisit knowledge.
Defisit knowledge

Rumusan Masalah:
  1. Nyeri post operasi b/d manipulasi bedah thd jaringan tubuh.
  2. Peningkatan suhu tubuh b/d immobilisasi.
  3. Defisit knowledge b/d kurang informasi.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas:
  1. Nyeri post operasi b/d manipulasi bedah thd jaringan tubuh.
Data penunjang: S: Klien mengeluh nyeri pada leher post operasi, O: Klien banyak berbaring, mobilisasi (-), skala nyeri 5-6.
  1. Peningkatan suhu tubuh b/d immobilisasi.
Data penunjang: S: Klien mengeluh mual, kepala pusing, badan menggigil. O: Klien menggigil, klien post op hr I, diet MSS, TD: 120/80, N: 80x/mnt, S:37,80C
  1. Defisit knowledge b/d kurang informasi.
Data penunjang: S: Klien banyak bertanya tentang penyakitnya.

Rencana Tindakan Keperawatan:
1.    Nyeri post operasi b/d manipulasi bedah thd jaringan tubuh.
Data penunjang: S: Klien mengeluh nyeri pada leher post operasi, O: Klien banyak berbaring, mobilisasi (-), skala nyeri 5-6.
Tujuan jangka pendek: klien dapat mengontrol nyeri.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 hari, nyeri hilang.
Kriteria hasil: Klien mengatakan nyeri berkurang/hilang, mobilisasi klien aktif, klien dapat memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri.
No
Intervensi
Rasional

1.



2.


3.





4.


5.

6.




7.
Mandiri:
Kaji tanda adanya nyeri, baik verbal maupun nonverbal, catat lokasi, intensitas (skala nyeri 1-10), lamanya.
Letakkan pasien dlm posisi semifowler dan sokong kepala dengan bantal.
Pertahnakan leher/kepala dlm posisi netral dan sokong selama ada perubahan posisi. Instruksikan pasien untuk menggunakan tangan apabila akan berubah posisi.
Pertahankan meja pasien dalam jarak yang mudah terjangkau oleh apsien.
Berikan minum dingin serta makanan lunak.
Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri.
Kolaborasi:
Berikan obat/analgetik sesuai instruksi medis.

Bermanfaat dlm mengevaluasi nyeri, menentukan pilihan intervensi, menentukan efektifitas terapi.


Mencegah hiperekstensi leher dan melindungi integritas garis jahitan.


Mencegah stres pada garis jahitan dan menurunkan ketegangan otot.




Membatasi ketegangan, nyeri otot pada aderah operasi.

Menurunkan nyeri tenggorok tetapi makanan lunak ditoleransi jika pasien mengalami kesulitan menelan.
Membantu untuk mefokuskan kembali perhatian dan membantu pasien untuk mengatasi nyeri secara lebih efektif.


Menurunkan nyeri dan rasa tidak nyaman, meningkatkan istirahat.


2.    Peningkatan suhu tubuh b/d immobilisasi.
Data penunjang: S: Klien mengeluh mual, kepala pusing, badan menggigil. O: Klien menggigil, klien post op hr I, diet MSS, TD: 120/80, N: 80x/mnt, S:37,80C
Tujuan jangka pendek: klien dapat mengontrol suhu tubuh yang kompeten.
Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperaatan selama 1 hari, suhu tubuh klien normal.
Kriteria hasil: S: 36 – 37 0C, Mual (-), pusing (-), klien melaporkan adanya suhu tubuh yang nyaman, tidak menggigil, istirahat cukup.

3.          No

Intervensi
Rasional

1.

2.


3.

4.


5.

6.





7.


8.


9.
Mandiri:
Catat vital sign.

Awasi keluaran urine.


Observasi drainase pada luka operasi.
Ubah posisi klien sesering mungkin sesuai kenyamanan klien.
Anjurkan utnuk mobilisasi secara mandiri.
Ciptakan lingkungan yag nyaman bagi klien mis, sediakan selimut ekstra bila klien menggigil, atur kecepatan pengatur suhu ruangan.
Beri kompres hangat.


Atur tetesan infus sesuai kebutuhan tubuh akan cairan : 2500 cc / hari.
Berikan parasetamol bila panas > 39 0C.

Mengawasi adanya peningkatan tanda vital ksususnya suhu tubuh.
Urine erupakan salah satu kontrol pengeluaran caiaran tubuh sehingga dapat ditentukan jumlah cairan yang harus masuk dalam tubuh klien.
Memberikan informasi tentang status perdarahan.
Meningkatkan sirkulasi darah sehingga kebutuhan tubuh akan panas dan energi lebih merata.
Mobilisasi meningkatkan proses metabolisme sehingga panas tubuh dapat lebih terkontrol.
Kenyamanan lingkungan akan membantu meningkatkan suasana psikologis yang nyaman bagi klien. Selimut dapat membantu mengurangi gejala menggigil.


Kompres hangat membantu hipotalamus bekerja lebih efisien dalam mengontrol respon penurun panas tubuh.
 Kebutuhan tubuh akan cairan yang tidak memadai dapat menjadi penyebab peningaktan suhu tubuh akibat dehidrasi post operasi.
Parasetamol merangsang penurunan paas ynag lebih cepat dan efektif.

3.    Defisit knowledge b/d kurang informasi.
Data penunjang: S: Klien banyak bertanya tentang penyakitnya.
Tujuan jangka pendek: Kebutuhan informasi klien terpenuhi.
Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan HE selama 2 x 10 menit, klien dapat mengatakan pengertiannya tentang perawatan penyakitnya.
Kriteria hasil: Klien mengatakan pengertiannya tentang perawatan penyakitnya, klien dapat berpartisipasi dalam program perawatan yang direncanakan.

No
Intervensi
Rasional

1.



2.





3.


4.





5.




6.



7.



8.
Mandiri:
Diskusikan kebutuhan diet yang seimbang, diet bergizi dan bila tepat mencakup garam beryodium.
Sarankan untuk menghindari makanan – makanan yang bersifat goitrogenik, misalnya makanan laut yang berlebihan, kacang kedelai, lobak.
Identifikasi makanan tinggi kalsium (mis.kuning telur, hati).
Tinjau ulang latihan pasca operasi yang dilakukan setelah penyembuhan luka (mis. Fleksi, ekstensi, rotasi dan pergerakan lateral dari kepala dan leher).
Nilai kembali kebutuhan akan istirahat dan relaksasi, menghindari keadaan yang penuh stres dan emosi yang berlebihan.
Instruksikna untuk melakukan perawatan pada daerah insisi (mis. Membersihkan dan membalutnya).
Tinaju  ulang terapi obat kebutuhan melanjutkannya bila keadaan dirasakan lebih baik.
Identifikasi tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi medis (mis. Demam, menggigil, luka purulen atau tidak sembuh, eritema, berat badan turun terus, tidak toleransi terhadap panas, mual/muntah, diare, insomnia, berat badan meningkat, kelelahan, tidak toleransi thd dingin, konstipasi, mengantuk berat.


Meningkatkan proses penyembuhan dan membantu klien mempertahankan berat badan yang sesuai. Penggunaan garam beryodium sering kali cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan yodium.
Merupakan kontraindikasi setelah tiroidektomi parsial karena makanan ini menghambat aktivitas tiroid.




Memaksimalkan suplai dan absorbsi kalsium jika fungsi kelenjar paratiroid terganggu.

Latihan rentang gerak dan sendi yang teratur meningkatkan kekuatan oto leher, meningkatkan sirkulasi dan proses penyembuhan.



Pengaruh hipertiroidisme biasanya mereda secara lengkap, namun membutuhkan waktu lama bagi tubuh untuk penyembuhannya.


Memberikan kesemapatna klien untuk memberikan perawatan diri secara mandiri dan kompeten.


Jika penggantian tiroid diperlukan karena pengangkatan kelenjar tiroid, klien perlu memahami alasan terapi pengganti tersebut serta dampak kegagalan pada pemakaian yang tidak teratur.
Mengetahui secara awal adanya komplikasi seperti infeksi, hipertiroidisme, atau hipotiroidisme, dapat mencegah perkembangan ke arah situasi yang mengancam hidup.

Implementasi:
Tgl/jam
No Dx.Kep.
Implemetasi
Evaluasi
8-1-2002
14.30 WIB









16.30 WIB






18.00 WIB


19.00 WIB

9-1-2002
09.00 WIB
















10.00 WIB

10-1-2002
09.00 WIB

10.00 WIB







11.00 WIB

1,2

2
1,2



2
2

1

1,3


1

2
2

1,2


3
















2
2

1,2

3




3


3




Mengukur vital sign.

Memberi kompres hangat.
Mengatur posisi tidur semifowler.


Memberikan selimut ekstra
Mengatur tetesan infus 35tts/mnt.
Menagjarkan teknik relaksasi nafas panjang.
Mengajarkan klien dan keluarga teknik mobilisasi aman bagi klien.
Memberikan minuman dingin pada klien.
Mencatat keluaran urine.
Mencatat jumlah keluaran drainase.
Mengukur vital sign.


Memberikan HE pada klien dan keluarga tentang:
-      Makanan yang harus dikurangi seperti: ikan lauk, kacang kedelai,lobak.
-      Makanan yang harus ditambah mis. Kuning telur dan hati.
-      Obat yang harus diminum secara teratur dan dampak bila putus obat.
-      Mobilisasi efektif.
-      Perawatan luka operasi.
-      Tanda dan gejala bila terjadi peningaktan atau penurunan produksi kelenjar tiroid.
Membuka drainase. Observasi perdarahan.

Memotivasi klien untuk mobilisasi secara aktif.
Mengingatkan klien dengan diskusi pantangna dan anjuran tentang makanan yang telah diberikan.

Memberi kesempatan klien untuk bertanya dan berdiskusi.
Melatih cara perawatan luka post operasi.



S; 37,80C, TD: 120/80 mmHg, N; 80 x/mnt, RR: 20x/mnt.

Klien tidur dlm posisi semifowler.Klien mengatakan nyaman dengan posisi yang diberikan.
Menggigil berkurang.
Infus netes lancar 35 tts/mnt.

Klien dapat mencoba berlatih dengan baik.
Keluarga dapat membantu mobilisasi klien dengan baik.

Nyeri menelan diarsakan berkurang.
Urine keluar: 200 cc
Drainase: 50 cc

S: 36,60C, TD: 120/80, N: 76 x/mnt.

Klien dan keluarga mengatakan memahami penyuluhan yang diberikan .











Perdarahan (-)


Klien mulai berjalan keluar kamar didampingi oleh suami.

Klien mampu menyebutkan pantangan dan anjuran makanan yang diberiathukan.

Klien dan keluarga banyak bertanya tentang perawatan luka post operasi.
Klien dibantu suami dapat melakukan perawatan luka dengan baik.

Evaluasi/catatan perkembangan:
TGL/Jam
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
10-1-2002

13.00 WIB
1. Nyeri post operasi b/d manipulasi bedah thd jaringan tubuh.
Data penunjang: S: Klien mengeluh nyeri pada leher post operasi, O: Klien banyak berbaring, mobilisasi (-), skala nyeri 5-6.


S: Klien mengatakan nyeri menelan dan nyeri pada leher berkurang.
O: Klien dapat duduk dari posisi berbaring secara mandiri.
Klien berjalan – jalan keluar kamar dibantu suami.
Skala nyeri : 2
Pusing (-), mual (-).
A: Masalah teratasi.
P: pertahankan status umum klien.
8-1-2002

19.30 WIB
2. Peningkatan suhu tubuh b/d immobilisasi.
Data penunjang: S: Klien mengeluh mual, kepala pusing, badan menggigil. O: Klien menggigil, klien post op hr I, diet MSS, TD: 120/80, N: 80x/mnt, S:37,80C

S: Klien mengatakan terasa lebih enak, badan tidak menggigil.
O: S: 36,60C, TD: 120/80, N: 76 x/mnt.
Menggigil (-), mual (-), pusing (-).
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan status keadaan umum klien.
10-1-2002

12.00 WIB
3. Defisit knowledge b/d kurang informasi.
Data penunjang: S: Klien banyak bertanya tentang penyakitnya.

S: Klien mengatakan memahami penjelasan yang diberikan dan berjanji akan melaksanakan denagn baik.
O: Klien tenang, kegelisahan ber (-).
A: masalah teratasi
P: --

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar