ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA
KLEIN DENGAN HNP (HERNIA NUKLEUS PULPOSUS)
I. Landasan teori
A.
Pengertian
HNP adalah Suatu nyeri yang
disebabkan oleh proses patologik dikolumna vertebralis pada diskus
intervertebralis (diskogenik) (Harsono, 1996)
HNP adalah keadaan dimana nukleus
pulposus keluar menonjol untuk kemudia menekan ke arah kanalis spinalis melalui
anulus fibrosis yang robek.
B.
Etiologi
HNP terjadi karena proses degenratif
diskus intervetebralis
C.
Insiden
Angka kejadi dan kesakitan banyak
terjadi pada usia pertengahan. Pada umumnya HNP didahului oelh aktiivtas yang
berlebihan, misalnya mengangkat beban berat (terutama mendadak) mendorong
barang berat. Laki—laki lebih banyak dari pada wanita
D.
gejala
Gejala utama yang muncul adalah rasa
nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan .
HNP terbagi atas :
1.
HNP
sentral
HNP sentral akan menimbulkan paraparesis
flasid, parestesia, dan retensi urine
2.
HNP
lateral
Rasa nyeri terletak pada punggung
bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis, belakang tumit dan telapak
kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke V
kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri
dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian
lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan
refleks patela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang sdesuai dengan radiks
yang terkena menurun. Pada percobaan
lasegue atau test mengnagkat tungkai yang lurus (straigh leg raising) yaitu
mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan
nyeri disepanjang bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava dab
nafsinger akan memberikan hasil posistif .
E.
patofisiologi
Pada umumnya HNP didahului oeleh aktiivta
syang berat dengan keluahan utamanya adalah nyeri di punggung bawah disertai
nyeri otot sekitar lesi dan nyeri tekan . Hal ini desebabkan oleh spasme
otot-otot tersebut dan spasme menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan
terjadi skoliosis.
F.
Penatalaksanaan
1. Terapi konservatif
a. Tirah baring
Penderita hrus tetap berbaring di
tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai
dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak
boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang
larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri
punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya
gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang lebih
lama. Setelah berbaring dianggp cukup
maka dilakukan latihan / dipasang korset
untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi
fungsi-fungsi otot.
b. Medikamentosa
1. Symtomatik
Analgetik (salisilat, parasetamol),
kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS)
seperti piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat penenang minor
(diasepam, klordiasepoksid).
2.
Kausal
Kolagenese
c. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermy
(pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot
dan mengurnagi lordosis.
2. Terapi operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila
dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang
atau terjadi defisit neurologik
3. Rehabilitasi
a. Mengupayakan penderita segera
bekerja seperti semula
b. Agar tidak menggantungkan diri pada
orang lain dalam melakkan kegiatan sehari-hari (the activity of daily living)
c. Klien tidak mengalami komplikasi
pneumonia, infeksi saluran kencing dan sebagainya).
II. konsep keperawatan
A.
Pengkajian
1.
Identitas
HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan
pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran
berat atau mendorong benda berat)
2.
Keluahan Utama
Nyeri pada punggung bawah
P, trauma (mengangkat atau mendorong
benda berat)
Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk
atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, nyeri tumpul atau kemeng
yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri
acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin
lama makin nyeri .
R, letak atau lokasi nyeri
menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui
dengan cermat.
S, Pengaruh posisi tubuh atau atau
anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang
dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang
menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang
mendesak. Obat-oabata yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama
diminumkan.
T Sifanya akut, sub akut,
perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilng timbul, makin lama makin
nyeri.
3.
Riwayat Keperawatan
a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang,
osteomilitis, keganasan (mieloma multipleks), metabolik (osteoporosis)
b. Riwayat menstruasi, adneksitis
dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri punggung bawah
4.
Status mental
Pada umumny aklien menolak bila
langsung menanyakan tentang banyak pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih
bijakasana bila kita menanyakan kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental
secara tidak langsung (faktor-faktor stres)
5.
Pemeriksaan
- Pemeriksaan Umum
Ø Keadaan umum
ü
pemeriksaan
tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut.
ü
Inspeksi
-
inspeksi
punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk evalusi
neyurogenik
-
Kurvatura
yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng
miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau
pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.
-
Hambatan
pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak.
-
Klien
dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak
-
Kemungkinan
adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.
ü
palpasi
dan perkusi
-
paplasi
dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak
membingungkan klien
-
Paplasi
pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri.
-
Ketika
meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau
antero-posterior
-
Palpasi
dna perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh dll.
Ø Neuorologik
ü
Pemeriksaan
motorik
-
Kekuatan
fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari
lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan
menahan gerakan.
-
atropi
otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-kiri.
-
fakulasi
(kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu.
ü
Pemeriksan
sensorik
Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu,
rasa dalam dan rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang
terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang terganggu.
ü
pemeriksaan
refleks
-
refleks
lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada HNP
lateral di L4-5 refleks negatif.
-
Rfleks
tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu posisi fleksi, tumit
diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi
dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5
refleks ini negatif.
ü
Pemeriksaan
range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan
aktif atau pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk
mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri.
- Pemeriksaan penunjang
Ø foto rontgen, Foto rontgen dari
depan, samping, dan serong) untuk identifikasi ruang antar vertebra menyempit.
Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal
pungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya penyumbatan.hambatan
kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.
Ø Elektroneuromiografi (ENMG)
Untuk menegetahui radiks mana yang
terkena / melihat adanya polineuropati.
Ø Sken tomografi
Melihat gambaran vertebra dan
jaringan disekitarnya termasuk diskusi intervertebralis.
6.
Penatalaksanaan
(lihat pada landsan teori)
7.
Dignosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
merupakan suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan
membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi
atau dikurangi. (Lismidar, 1990)
1)
Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus
intervetebralis
2)
Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis,
prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi
3)
Perubahan
mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
4)
Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan
dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
5)
Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan
dengan hemiparese/hemiplegi
6)
Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah
baring lama
B.
Perencanaan
Setelah
merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi
keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk
mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahapan
perencanaan keperawatan klien adalah penentuan prioritas diagnosa
keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan menntukan intervensi
keperawatan.
Rencana
keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak penjepitan
saraf pada radiks intervertebralis
Tujuan
:
Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi
Kriteria
:
-
Klien mengatakan tidak terasa nyeri.
-
lokasi nyeri minimal
-
keparahan nyeri berskala 0
-
Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa
nyerinya
|
Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan kefektifan
tindakan penghilangan nyeri.
|
Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya
|
Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan dengan
sesuatu yang diperkirakan.
|
Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan
nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksasi.
|
Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol
terhadap nyeri.
|
Terapi analgetik
|
Terapi farmakologi diperlukan untuk memberikan peredam nyeri.
|
2. Cemas berhubuangan dengan prosedur
operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi,.
Tujuan :
Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
T
Klien mampu mengungkapkan
ketakutan/kekuatirannya.
T
Respon klien tampak tersenyum.
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1.
Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi
gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
2.
Berikan informasi mengenai klien yang juga pernah
mengalami gangguan seperti yang dialami klien danmenjalani operasi
3.
Berikan informasi mengenai sumber-sumber dan alat-lat
yang tersedia yang dapat membantu klien
4.
Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman
dekat dan pendekatan spiritual)
5.
Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang
dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan
|
1.
Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat
berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat
mengurangi rasa cemasnya.
2.
Harapan-harapan yang tidak realistik tiak dapat
mengurangi kecemasan, justru malah
menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat.
3.
Memungkinkan klien untuk memilih metode komunikasi
yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan dnegan tingkat
keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan frustasinya.
4.
Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman
yang sama akan sangat membantu klien.
5.
Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada
disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.
|
3. Perubahan mobilitas fisik berhubungan
dengan hemiparese/hemiplegia
Tujuan :
Klien
mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria
hasil
-
Tidak terjadi kontraktur sendi
-
Bertabahnya kekuatan otot
-
Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a)
Ubah posisi klien tiap 2 jam
b)
Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif
pada ekstrimitas yang tidak sakit
c)
Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d)
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan
fisik klien
|
a)
Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
b)
Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan
otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c)
Otot volunter
akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
|
4. Kurangnya perawatan diri berhubungan
dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri
Tujuan
Kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
-
Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai
dengan kemampuan klien
-
Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas
untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Monitor kemampuan dan tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri
b.
Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan
aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
c.
Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat
dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d.
Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha
yang dilakukannya atau keberhasilannya
e.
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
|
a.
Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual
b.
Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha
terus-menerus
c.
Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat
tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah
frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk
diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d.
Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian
serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
e.
Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
|
5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi)
berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan
Klien
tidak mengalami kopnstipasi
Kriteria hasil
-
Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa
menggunakan obat
-
Konsistensifses lunak
-
Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
-
Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a)
Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang
penyebab konstipasi
b)
Auskultasi bising usus
c)
Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang
mengandung serat
d)
Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari)
jika tidak ada kontraindikasi
e)
Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
f)
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak
feses (laxatif, suppositoria, enema)
|
a.
Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab
obstipasi
b.
Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik
c.
Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang
peristaltik dan eliminasi reguler
d.
Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan
konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
e.
Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan
memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
f.
Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air
usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
|
6. Resiko gangguan integritas kulit
berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria
hasil
-
Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
-
Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
-
Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of
motion) dan mobilisasi jika mungkin
b.
Rubah posisi tiap 2 jam
c.
Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang menonjol
d. Lakukan
massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu
berubah posisi
e.
Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi
area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah
posisi
f.
Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari
trauma, panas terhadap kulit
|
a.
Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b.
Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c.
Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang
menonjol
d.
Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e.
Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f.
Mempertahankan keutuhan kulit
|
C. Pelaksanaan
Pelaksanaan asuhan keperawatan ini
merupakan realisasi dari rencana tindakan keperawatan yang diberikan pada
klien.
D. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam
proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus
dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal
ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi
evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
(Lismidar, 1990)
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku
Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.
Engram, Barbara, 1998, Rencana
Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.
Harsono, 1996, Buku Ajar
Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Harsono, 2000, Kapita Selekta
Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan
Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ
International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Juwono, T., 1996, Pemeriksaan
Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi
Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.
Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah
Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. R
DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI
HERNIA NUKLEUS
PULPOSUS (HNP)
DI RUANG SYARAF
A RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA
I.
PENGKAJIAN (12 Maret 2002)
A. Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Status : Ibu rumah tangga
Alamat : SBY
MRS : 18-02-2002
DM : Post Op Laminectomy dengan DM HNP
B. Keluhan utama
Nyeri otot
Paliatif, Nyeri otot, geringgingan
Kualitatif
dan kuantitatif, nyeri
otot
Region, nyeri dirasakan pada paha,
dan bertambah nyeri bila digerakkan atau diangkat sampai menjalar ke pinggang
kiri
Severity, kondisi seperti ini
menyebabkan lebih banyak terlentang, miring kanan dan kiri, terlentang duduk
masi dibantu dan tahan < 10 menit, berdiri belum kuat/mampu dan perlu
bantuan bila berjalan hanya kuat 3 meter, dalam memenuhi aktiivitas sehari-hari
sebagian masih dibantu atau ketergantungan pada orang lain seperti BAB dan BAK,
kebutuhan istirahat terpenuhi.
Time, Nyeri otot dan gringgian
dirasakan apabila digerakkan.
C. Riwayat keperawatan :
1.
Riwayat
penyakit sebelumnya
Tahun 1995 pernah jatuh
karena terpeleset dan tidak bisa bergerak seperti yang dirasakan saat ini
teteapi tidak perlu dioperasi karena bisa disembuhkan dengan perawatan dan
istirahat, mendapat paerawatan di syaraf A RSDS.
Tahun 1998 dengan penyebab
dan sakit yang sama, sembuh tanpa operasi dan menjalani perawatan di syaraf A
RSDS.
Tahun 2002 sakitnya yang
sekarang ini
2.
Riwayat
penyakit sekarang
Tanggal 18 -02-2002 jatung
dari tangga tidak bisa bergerak dan nyeri sepanjang kaki kiri samapai pinggang
tanggal 6 Maret 2002, telah
dilakukan operasi untuk diperbaiki kelainan sarafnya yang kejepit
Sekarang masih terasa nyeri
pada otot paha dan bertambah bila dibuat gerak samapai pmenjalar ke pinggang
kiri.
3.
Riwayat
keluarga
Tidak ada riwayat keluarganya
yang menderita penyakit seperti yang diderita klien.
D. Pola fungsi kesehatan
1.
Pola persepsi dan tatalaksana
terhadap sehat
Klien masih merakan kecemasan terhadap kondisi penyakitnya dan proses penyembuhan ,
perkembangannya yang sudah dicapai, hanya mengikuti apa yang diperlukan
(tindakan dan pengobatan)
Personil higyine klien cukup rapi, rambut disisr
Diri klien merasa bahwa sudah lama dirawat, tentunya kangen dengan
kondisi rumahnya, tetapi tetap sabar dan merasa dirinya tergantungan tidak bisa
berbuat banyak dalam memenuhi kebutuhan diri sendiri.
2.
pola nutrisi dan metabolisme
Makan NS , lauk, sayur kacang hijau (NS TKTP). Klien tidak ada
pantangan dalam makanannnya.
3.
pola aktivitas
Selama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri,
jarang duduk karena masih terasa sakit/nyeri pada beka soperasi oto paha dan
pinggang apalagi dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa
dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari dibantu.
4.
pola eliminasi
BAK spontan , warna kuning bening, frekuensi 3-4 kali/hari, setiap
kali kencing kurang lebih ½-1 gelas perhari.
5.
pola istirahat/tidur
Tidur tidak tentu waktunya, pokoknya merasa lelah, dengan sendirinya
tertidur, dengan sakitnya kadang masih terasa terganggu.
6.
pola sensoris dan kognitif
Tingkat pengetahuan klien dan pendidikan baik dna menunjang proses
pembelajaran, konsentrasi baik.
7.
pola hubungan dan peran
Status klien dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga dengan 4
anaknya dan suami. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia,
Interaksi, lacar, komonikatif (kooperatif),terbuka, dukungan keluarga
(untuk perawatan dan pengobatan memenuhi. Perilaku, terkontrol, sabar, kesadaran baik
8.
reproduksi dan seksual
Klien termasuk menopause dengan umur 65 tahun, KB (-), Haid teratur
dengan sikulus 30 hari.
9.
penganggulangan stress
dalam mengatasi masalahnya yan berhubungan dnegan kesehatan
dialkukan dengan cara terbuka dan musyarah mufakat bersama suaminya dan
anak-anaknya.
10.
pola tata nilai dan kepercayaan
Klien selalu
berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya serta bertawakkal dengan harapan
tetap dalam lindungannya dan diberi ketabahan dan kesembuhan sehingga dapat
mandiri dan bisa beibadat seperti sebelumnya.
E. Observasi dan pemeriksaan
fisik
1. Keadaan umum
Status gizi cukup, kesadaran
komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 2
bantal.
Antopometri : TB
: 160 cm BB :
56 Kg
Tanda
vital : T = 120/70 mmHg, N = 88
x/mnt, S = 37 oC, RR = 20
x/mnt
2. Review of system
a. Sistem
pernafasan,
Pernafasan spontan,
Vesikuler, bentuk dada simetris, Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-, RR 20
kali/menit, reguler
b. system vaskuler
Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88
kali/menit, suhu akral hangat, S1S2 tunggal normal, nyeri dada (-)
c. system
persyarafan
Kesadaran komposmentis,
orientasi baik, GCS 456
Kepala dan leher
ü Sklera putih, tidak anemis,
ü Conjunctiva tidak pucat
ü Pupil isokor
ü Leher kaku kuduk (-), tidak
ada pembesaran getah bening
Persepsi sensoris
ü Pendengaran
Dalam batas normal
ü Penciuman
Pilek (-), epitaksis (-)
ü Pengecapan
citan rasa ((+) , sulit
menelan (-)
ü Penglihatan
Dalam batas normal
ü Perabaan
Dapat merasakan perbedaan
stimulasi terhadap panas, dingin dan tekan, kaki dan tangan tersa geringgiangan
d. system perkemihan
BAK Lancar spontan produksi
urine 3-4 kali. ½-1 gelas setiap kali kencing warna kuning bening
e. system pencernaan
BU (+) Normal, dapat
mengunyah dan menelan, BAB 2 hari sekali liat, kuning
f. system muskoloskletal dan
integument
Kemampuan pergerakan sendi
bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah 5/5, kulit (turgor
baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha, bertambah bil adegerakan
dan nyerinya menjalar pada pinggang
kirinya.
g. system endokrin
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
sesuai dengan usia ( tahun)
h. Sistem reproduksi
perempuan (tidak kelainan
pada genetelatia eksternenya)
i. Sistem hematopoetik
Limfadenopati (-)
3. Pemeriksaan penunjang
1. laboratorium
Yang Diperiksa
|
18-2-2002
|
20-02-2002
|
Hb
LED
Leukosit
Diff count
Ht
Tromb.
Sakar darah puasa
Sakar 2 jpp
Cholesterol
Kreatinin
BUN
Bil total
Bil indireck
SGOT
SGPT
Protein
Alb
As. Urat
Na
K
PTT
APTT
FH
|
15 gr/dl
40 mm/jam
17.200 x 10 9/L
-/-/-/90/10/-
48 %
215 x 109/L
114 mg/dl
-
147 mg/dl
1,03 mg/dl
15,7 mg/dl
0,83 mg/dl
0,12 mg/dl
23,2,
13,5
2,91
3,33
3,34
39
3,7
|
11,2
38,8
N
|
- Radiologi
Hasil tampak adanya
HNP pada lumbal 5- Sakrum 1
- Konsul cardiologi
Inkoplet RBBB
cardiac arest
indeks calss I
j. Penatalaksanaan
1. Perawatan luka
2. mobilisasi bertahap
3. Diit NS TKTP
4. Obs VT
5. Injeksi Novalgin 3x1 ampul
6. Clobazam 2 x10 mg
7. Rob 1 x 1 amp
8. Rencana aff jahitan hati ke
VII
4. Analisa data
TGL
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
||||||||||||||||||||||||
12-
03-
2002
|
Data
Subyejtif
Klien
mengatakan setalah operasi dirasakan lebih nyaman dan tidak sakit seperti
sebelum operasi
Klien
mengatakan rasa nyeri masih dirasakan pada otot paha, dan terasa lebih sakit
bila dilakukan gerakan (miring kanan, kaki diangkat) bahkan menjalasr ke
pinggang kirinya.
Klien
mengatakan dengan duduk masih bisa dengan bantuan atapi tidak tahan samapai
10 menit
Data
Obyektif
Klien
tampak menyeringan bila dilakukan pemeriksaan kaki kirnya dengan diangkat
dengan ketinggian 45 o
Kemampuan
pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah
5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha,
bertambah bil adegerakan dan nyerinya
menjalar pada pinggang kirinya.
Pemeriksaan
fisik :
Refleks
fisiologis :
Ekstremitas
atas +2/+2
Ekstremitas
bawah +2/+2
Refleks
patologis (-)
Data
Subyejtif
Selama ini setelah dioperasi ,
tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena masih terasa
sakit/nyeri pada bekas operasi otot paha dan pinggang apalagi dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya
bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari dibantu.
Data
Obyektif
Klien
sedang dalam posisi berbaring dengan kepala ditinggikan 45 o,
Pada
waktu sendiri dengan posisi tidur dengan nasi ditempatkan pada kursi
sambil makan.
Paska
operasi laminectomy hari ke 6
Data
Subyejtif
Klien
mengatakan bagaiamana dengan penyakitnya apakah bisa disembuhkan dengan baik
sehingga dapa tmelakukan aktivitas seperti biasanya.
kLien
mengatakan sudah 6 hari ini masih dirasakan nyeri dan perlu suntikan dan
mengurangi rasa sakit
Klien
menceritakan tentang apa yang dirasakan, dan harapan dari usaha yang telah
dilakukannya.
Data
Obyektif
Klien
tampak termenung
Klien
masih bisa konsentrasi dan menerima proses pemebelajaran
.
|
Post operasi
laminectomy
Diskontinuitas
Jaringan
Bekas
Gejala
sisa isi nukleus
Nueron
kejepit
Peradangan
Gangguan
sirkulasi/
penekanan
pada saraf
tempat operasi/cedera
Reaksi
zat kimia/bioaktif
(serotonin
, bradikin dan prostaglandin)
respetor
spesifik
(aksi
potensial)
nyeri
Resptor
spesifik
(aksi potensial)
ganglion
melalui kornu posterior
medulla
spinalis
saraf
parasimpatis
otot
motorik eksteremitas
Nyeri
gerak
Imobilisasi,
intoleransi gerak
Defisit
perawatan diri
Sakit
Pengalam dan epengetahuan kurang
Stressor
Peningkatan katekolamin
Kortisol
meingkat
cemas
|
Nyeri
Defisit perawatan diri
Cemas ringan
|
5. Diagnosa Keperawatan
- Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder terhadap operasi laminectomy, sindroma sisa
- Cemas berhubungan dengan prognosis, hilangnya fungsi,.
- Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak, nyeri sekunder terhadap paska laminectomy.
B. Asuhan
Keperawatan
TGL
|
DX
|
TUJUAN/KRITERIA
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
12-02-2002
|
1
|
Nyeri
berkurang atau rasa nyaman terpenuhi setelah 7 hari paska operasi
Kriteria
:
-
Klien
mengatakan tidak terasa nyeri.
-
lokasi nyeri
minimal
-
keparahan nyeri
berskala 0
-
Indikator nyeri
verbal dan noverbal (tidak
menyeringai)
|
a. Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa
nyerinya
b. Berikan informasi tentang penyebab dan cara
mengatasinya
c. Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan
nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksasi
d. Terapi
-
clabozam 2 x 10
mg
-
Injeksi
Novalgin 3 x 1 ampul
|
a. Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan
kefektifan tindakan penghilangan nyeri.
b. Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan
dengan sesuatu yang diperkirakan.
c. Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan
rasa kontrol terhadap nyeri.
d. Terapi farmakologi diperlukan untuk memberikan peredam nyeri.
|
07.00
08.00
09.00
10.00
12.00
13.00
14.00
|
Melakukan
perkenalan dan kontrak dengan klien dankeluarga dalam membantu perawatan dan
permasalah yang dapat dipecahkan bersama.
Mengidentifikasi
tingkat nyeri yang dirasakan klien (lokasi, sifat, frekuensi, lama dan cara
penanganan yan telah dilakukan klien)
Mengobservasi
tanda=tanda vital 120/80, nadi 88 x/mnt
Melakukan
perawatan luka seapseptik dan antiseptik
Mengatur
posisi sehingga klien merasa lebih enak dan
nyaman
Menginjeksi
novalgin 1 ampul IV
Mengklarifikasi
kepada klien tentang obat minum clabosam 10 mg sudah diminumkan.
Memonitor
perkembangan tingkat nyeri
Mengajarakan
klien latihan relaksasi dengan nafs dalam dan panjang berulang-ulang 5-6 kali
dengan frekeunsi 3 kali/hari
Mengobservasi
tanda-tanda vital (tensi 120/70 mmHg, nadi 88 x/mnt)
Memonitor
keadaan klien (klien sedang istirahat.
|
TGL
|
DX
|
TUJUAN/KRITERIA
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
12-02-2002
|
2
|
Tujuan
: Rasa cemas klien akan berkurang/hilang setealh diberikan pendidikan
kesehatan (penyakit, prognosis)
Kriteria hasil
:
Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.
Respon
klien tampak tersenyum
|
a. Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi
gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
b. Berikan informasi mengenai klien yang juga pernah
mengalami gangguan seperti yang dialami klien
c. Berikan informasi mengenai sumber-sumber dan
alat-lat yang tersedia yang dapat membantu klien
d. Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman
dekat dan pendekatan spiritual)
e. Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang
dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan
|
a. Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat
berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat
mengurangi rasa cemasnya.
b. Harapan-harapan yang tidak realistik tiak dapat
mengurangi kecemasan, justru malah
menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat.
c. Memungkinkan klien untuk memilih metode komunikasi
yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan dnegan tingkat
keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan frustasinya.
d. Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki
pengalaman yang sama akan sangat membantu klien.
e. Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada
disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.
|
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
|
Mengidentifikasi
tingkat pengentahuan klien tetntang perkembangan yang dirasakan setelah
operasi dan sebelum operasi
Memberi
penejelasakan tentang nyeri, faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya
neyeri, damapak yang mungkin timbul dan alternatif pemcehaan yang dapat
dilakukan untuk mengurangi nyerinya.
Memberi
kesemapatan klien untuk ungkapklan perasaannya dan harapan-harapannya.
Memberi
gambaran tentang klien yang pernah menjalani penyakit dan oeprasi yang
seperti klien alami.
Memberikan
support sistem pada klien dengan harapan dan semangat untuk mencapai
kesembuhan yang optimal, bertahap.
Memberi
petunjuk bahwa klien sudah banyak perubahan dan perbaikan yang baik dari pada
penyakit lainnya disekitar klien di syaraf A
Memberikan
reinforcement terhadap tanggapan klien yang mengatakan perlu kesabaran dan
ketelatenaan serta doa untuk memohon kesembuhan yang terbaik baginya sesuai
agama.
|
TGL
|
DX
|
TUJUAN/KRITERIA
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
12-02-2002
|
3
|
Kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi setelah post operasi hari ke VII
Kriteria
hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri
sesuai dengan kemampuan klien (makan, minum dan BAB dan BAK sendiri)
- Klien dapat mengidentifikasi sumber
kemampuannya untuk mandiri dan meminta
bantuan sesuai kebutuhan
|
a. Monitor kemampuan dan tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri
b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan
aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat
dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha
yang dilakukannya atau keberhasilannya
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
|
a. Membantu dalam mengantisipasi/merencana-kan
pemenuhan kebutuhan secara individual
b. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha
terus-menerus
c. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat
tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah
frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk
diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian
serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
e. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
|
07.00
08.00
10.00
13.00
|
Mengidentifikasi
tingkat kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari (aktif dilakukan
sendiri, dengan bantuan)
Memberi
kesempatan pada klein utnuk mandiri sesuai dengan kemampuan sebatas yang
dianjurkan, tidak mengangkat berat, tidak mendorong barang yang berat dan
sifatnya ringan.
Menganjurkan
kepada kelaurganya untuk membantu klien dalam defekasi dan BAK
Menganjurkan
pada klein untuk melakukan mobilisasi atau aktivitas secara bertahap mulai
dari duduk dengan makan, berdiri dan berjalan (mandiri tau bantuan)
Memberi
reinforcement terhadap kemamapuan yang telah dicapai dan kesanggupannya untuk
teteap mempertahankan melakukan gerak duduk, berdiri dan berjalan secara
bertahap.
|
C. Evaluasi
TGL
|
DX/JAM
|
EVALUASI
|
12-02-2002
|
Dx 1
Jam 12.00
Dx 2
Jam 12.00
Dx 3
Jam 12.00
|
S.
Klien mengatakan tidak terasa nyeri., lokasi nyeri
pada oto paha dan menjalar ke pinggang kiri bila digerakkkan, kebuthan
isitrahat terpenuhi
O
keparahan nyeri berskala 2
Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)
Ketika klien dilakukna manipulasi pad akaki kirinya
nampak nyeri dan menyeringai
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
S
Klien mampu mengungkapkan
ketcemasannya/kekuatirannya tentang penyembuhan penyakitnya
Klien mengatakan untuk mencapai kesembuhan
diperlukan kesabaran dan ketelatenan unutk berlatih dan berdoa
Berapa lama waktu yang perlukan untuk mencapai
kesembuhan optimal
O
Respon klien tampak tersenyum
Konsentrasi klien baik, Nadi 88 kal/menit, tampak
tenang
A
Masalah teratasi
P
Intervensi
dipertahankan
S
Klien mengatakan untuk keperluan BAK jam 12.00
dibantu oleh keluarganya dengan menggunakan pispot yang dimilikinya sendiri
O
Klien dapat mengidentifikasi sumber
kemampuannya untuk mandiri dan meminta
bantuan sesuai kebutuhan
A
Masalah teratsi sebagian
I
Lanjutkan
|
Catatan Perkembangan
TGL
|
DX/JAM
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
13-03-2002
|
Dx 1
|
|
TGL
|
DX/JAM
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
14-03-2002
|
Dx 1
|
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon