Laporan KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
penyakit PARU obstruktif kronik
LAPORAN PENDAHULUAN
ASuhan KEPerawatan KLIEN DENGAN
Penyakit Paru Obstruktif kronik
1.
Pengertian
a.
PPOK Merujuk pada sejumlah
gangguan yang mempengaruhi pergerakan udara dari dan keluar Paru. Gangguan yang
penting adalah Bronkhitis Obstruktif, Emphysema dan Asthma Bronkiale. (Black.
J. M. & Matassarin,.E. J. 1993).
b.
Suatu kondisi dimana aliran
udara pada paru tersumbat secara terus menerus. Proses penyakit ini adalah
seringkali kombinasi dari 2 atau 3 kondisi berikut ini (Bronkhitis Obstruktif
Kronis, Emphysema dan Asthma Bronkiale) dengan suatu penyebab primer dan yang lain
adalah komplikasi dari penyakit primer.(Enggram, B. 1996).
Bronkhitis Kronis
Gangguan klinis
yang ditandai dengan pembentukan mucus yang berlebihan dalam bronkus dan
termanifestasikan dalam bentuk batuk kronis dan pembentuk sputum selama 3 bulan
dalam setahun, paling sedikit 2 tahun berturut – turut.
Emphysema
Perubahan
anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus, duktus
alveolaris dan destruksi dinding alveolar
Asthma Bronkiale
Suatu penyakit
yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea dan bronkus
terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas
yang disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas.
Asthma dibedakan
menjadi 2 :
1.
Asthma Bronkiale Alergenik
2.
Asthma Bronkiale Non Alergenik
Asthma tidak
dibahas disini karena gejala dan tanda lebih spesifik dan ada pembahasan khusus
mengenai penyakit asma
2.
PATOGENESIS PPOK
Patofisiologi
Bronkhitis Kronis dan Emphysema
MEROKOK PREDISPOSISI GENETIK FAKTOR
POLUSI UDARA ( KEKURANGAN a 1 – ANTI TRIPSIN )
TIDAK DIKETAHUI
GANGGUAN SEKAT
DAN JARINGAN SEUMUR
HIDUP
PEMBERSIHAN PARU PENYOKONG HILANG
PERADANGAN
BRONKUS
& ALVEOLUS
SAAT
EKSPIRASI SAL.
UDARA
YG KECIL KOLAPS
PERADANGAN
JALAN UDARA
DINDING
BRONKIALE
HYPOVENTILASI LEMAH & ALVEOLAR
PECAH
SAAT
EKSPIRASI SALURAN
UDARA
YANG KECIL KOLAPS
SERING CLE PLE PADA
BRONKIOLITIS TERJADI
CLE DAN LANSIA
KRONIS PLE TIDAK
TIMBUL
GEJALA
CLE
BRONKEOLITIK KRONIK SERING
TERJADI
PLE
3.
Penyebab PPOK
a.
Bronkitis Kronis
1)
Faktor tak diketahui
2)
Merokok
3)
Polusi Udara
4)
Iklim
b.
Emphysema
1)
Faktor tak diketahui
2)
Predisposisi genetic
3)
Merokok
4)
Polusi udara
c.
Asthma Bronkiale
Faktor Prediasposisi nya adalah :
1.
Alergen (debu, bulu binatang,
kulit dll)
2.
Infeksi saluran nafas
3.
Stress
4.
Olahraga (kegiatan jasmani
berat )
5.
obat-obatan
6.
Polusi udara
7.
lingkungan kerja
8.
Lain-lain, (iklim, bumbu masak,
bahan pengawet dll)
4.
Gambaran Klinis
a.
Asthma Bronkiale
Selama serangan klien mengalami
dispnea dan tanda kesulitan bernafas. Permulaan tanda serangan terdapat sensasi
kontriksi dada (dada terasa berat), Whezing, batuk non produktif, takhi kardi
dan takipnea.
b.
Manifestasi klinis Emphysema
dan bronkhitis kronis
Gambaran
|
Emphysema
|
Bronkhitis
|
Mulai timbul
|
Usia 30 – 40 tahun
|
20 – 30 tahun batuk akibat merokok (cacat
pada usia pertengahan)
|
Sputum
|
Minimal
|
Banyak sekali
|
Dispne
|
Dispnea relatif dini
|
Lambat
|
Rasio V/Q
|
Ketidakseimbangan minimal
|
Ketidakseimbangan nyata
|
Bnetuk Tubuh
|
Kurus dan ramping
|
Gizi cukup
|
Diameter AP dada
|
Dada seperti tong
|
Tidak membesar
|
Gambaran respirasi
|
Hyperventilasi
|
hypoventilasi
|
Volume Paru
|
FEV 1 rendah
TLC dan RV meningkat
|
FEV 1 rendah
TLC normal RV meningkat moderat
|
Pa O2
Sa O 2
|
Norml/rendah
normal
|
Meningkat
Desaturasi
|
Polisitemia
|
normal
|
Hb dan Hematokrit meningkat
|
Sianosis
|
Jarang
|
sering
|
Managemen Medis
Intervensi medis bertujuan untuk :
1)
Memelihara kepatenan jalan
nafas dengan menurunkan spasme bronkus dan membersihkan secret yang berlebihan
2)
Memelihara keefektifan
pertukaran gas
3)
Mencegah dan mengobati infeksi
saluran pernafasan
4)
Meningkatkan toleransi latihan.
5)
Mencegah adanya komplikasi
(gagal nafas akut dan status asmatikus)
6)
Mencegah allergen/iritasi jalan
nafas
7)
Membebaskan adanya ansietas dan
mengobati depresi yang sering menyertai adanya obstruksi jalan nafas kronis.
Managemen medis yang diberikan berupa
1)
Pharmacologic management
a)
Anti inflamasi (
kortikosteroid, sodium kromolin dll)
b)
Bronkodilator
Adrenergik :
efedrin, epineprin, beta adrenergik agonis selektif
Non adrenergik :
aminophilin, tefilin
c)
Antihistamin
d)
Steroid
e)
Antibiotic
f)
Ekspektoran
Oksigen digunakan
3 l/m dengan cannula nasal.
2)
Hygiene Paru.
Bertujuan untuk
membersihkan sekret dari paru-paru dan kemudian meningkatkan kerja silia dan
menurunkan resiko infeksi.
Dilaksanakan
dengan nebulizer, fisioterapi dada, postural drainase
3)
Exercise
Bertujuan untuk
mempertinggi kebugaran dan melatih fungsi otot skeletal agar lebih efektif.
Dilaksanakan
dengan jalan sehat.
4)
Menghindari bahan iritans
Penyebab iritans
jalan nafas harus dihindari seperti asap rokok dan perlu juga mencegah adanya
alergen yang masuk tubuh.
5)
Diet
Klien sering mengalami kesulitan
makan karena adanya dipsnea. Pemberian porsi yang kecil namun sering lebih baik
daripada makan langsung banyak.
Management Keperawatan
Pengkajian :
1.
Riwayat atau faktor penunjang :
-
Merokok merupakan faktor
penyebab utama.
-
Tinggal atau bekerja di area
dengan polusi udara berat.
-
Riwayat alergi pada keluarga
-
Riwayat Asthma pada anak-anak.
2.
Riwayat atau adanya faktor
pencetus eksaserbasi :
-
Alergen.
-
Stress emosional.
-
Aktivitas fisik yang
berlebihan.
-
Polusi udara.
-
Infeksi saluran nafas.
3.
Pemeriksaan fisik :
a.
Manifestasi klinik Penyakit
Paru Obstruktif Kronik :
·
Peningkatan dispnea.
·
Penggunaan otot-otot aksesori
pernafasan (retraksi otot-otot abdominal, mengangkat bahu saat inspirasi, nafas
cuping hidung).
·
Penurunan bunyi nafas.
·
Takipnea.
b.
Gejala yang menetap pada
penyakit dasar
Ø
Asthma
v Batuk (mungkin produktif atau non produktif), dan perasaan dada
seperti terikat.
v Mengi saat inspirasi maupun ekspirasi yang dapat terdengar tanpa
stetoskop.
v Pernafasan cuping hidung.
v Ketakutan dan diaforesis.
Ø
Bronkhitis
v Batuk produktif dengan sputum berwarna putih keabu-abuan, yang
biasanya terjadi pada pagi hari.
v Inspirasi ronkhi kasar dan whezzing.
v Sesak nafas
Ø
Bronkhitis (tahap lanjut)
v Penampilan sianosis
v Pembengkakan umum atau “blue bloaters” (disebabkan oleh edema
asistemik yang terjadi sebagai akibat dari kor pulmunal).
Ø
Emphysema
v Penampilan fisik kurus dengan dada “barrel chest” (diameter thoraks
anterior posterior meningkat sebagai akibat hiperinflasi paru-paru).
v Fase ekspirasi memanjang.
Ø
Emphysema (tahap lanjut)
v Hipoksemia dan hiperkapnia.
v Penampilan sebagai “pink puffers”
v Jari-jari tabuh.
4.
Pemeriksaan diagnostik
§
Test faal paru
1)
Kapasitas inspirasi menurun
2)
Volume residu : meningkat pada
emphysema, bronkhitis dan asthma
3)
FEV1 selalu menurun = derajat
obstruksi progresif Penyakit Paru Obstruktif Kronik
4)
FVC awal normal ® menurun pada bronchitis dan astma.
5)
TLC normal sampai meningkat
sedang (predominan pada emphysema).
§
Transfer gas (kapasitas
difusi).
Pada Penyakit
Paru Obstruktif Kronik Transfer gas relatif baik.
Pada emphysema :
area permukaan gas menurun.
¯
Transfer gas
(kapasitas difusi).menurun
§
Darah :
Hb dan Hematokrit meningkat pada
polisitemia sekunder.
Jumlah darah
merah meningkat
Eo dan total IgE
serum meningkat.
Analisa Gas
Darah ® gagal nafas kronis.
Pulse oksimetri ® SaO2 oksigenasi menurun.
Elektrolit
menurun oleh karena pemakaian deuritika pada cor pulmunale.
§
Analisa Gas Darah
PaO2
menurun, PCO2 meningkat, sering menurun pada astma. PH normal
asidosis, alkalosis respiratorik ringan sekunder.
§
Sputum :
Pemeriksaan
gram kuman/kultur adanya infeksi
campuran.
Kuman patogen
>> :
Streptococcus
pneumoniae.
Hemophylus
influenzae.
Moraxella
catarrhalis.
§
Radiologi :
Thorax foto (AP dan lateral).
Hiperinflasi
paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan area paru-paru.
Pada emphysema
paru :
Ø
Distensi >
Ø
Diafragma letak rendah dan
mendatar.
Ø
Ruang udara retrosternal >
(foto lateral).
Ø
Jantung tampak memanjang dan
menyempit.
§
Bronkogram : menunjukkan
dilatasi bronkus, kolap bronkhiale pada ekspirasi kuat.
§
EKG.
Kelainan EKG
yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat Kor
Pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P- pulmonal pada hantaran II, III
dan aVF. Voltase QRS rendah. Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan di V6 V1 rasio
R/S kurang dari 1. Sering terdapat RBBB inkomplet.
5.
Lain-lain perlu dikaji Berat
badan, rata-rata intake cairan dan diet harian.
Aktivitas dan Istirahat
|
|
Gejala
|
Keletihan, kelelahan, malaise
|
|
Ketidakmampuan melakukan aktivitas
sehari-hari karena sulit bernafas. Perlu tidur dalam posisi duduk cukup
tingi. Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau
latihan
|
Tanda
|
Kelelahan, gelisah, insomnia, kelemahan
umum/kehilangan masa otot
|
Sirkulasi
|
|
Gejala
|
Pembengkakan pada ekstremitas bawah
|
Tanda
|
Peningkatan tekanan darah. Peningkatan
frekuensi jantung
Distensi vena leher, sianosis perifer
|
Integritas ego
|
|
Gejala/tanda
|
Ansietas, ketakutan dan peka rangsang
|
Makanan/cairan
|
|
Gejala
|
Mual/muntah, Nafsu makan menurun,
ketidakmampuan makan karena distress pernafasan
Penurunanan BB menetap (empisema) dan
peningkatan BB karena edema (Bronkitis)
|
Tanda
|
Turgor kulit buruk, edema, berkeringat,
penurunan BB, penurunan massa otot
|
Hygiene
|
|
Gejala
|
Penurunan Kemampuan/peningkatan kebutuhan
bantuan melakukan aktivitas tubuh
|
Tanda
|
Kebersihan buruk, bau badan
|
Pernafasan
|
|
Gejala
|
Nafas pendek, khususnya pada saat kerja,
cuaca atau episode serangan asthma, rasa dada tertekan/ketidakmampuan untuk
bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan
berturut-turut selam 3 tahun sedikitnya 2 tahun. Sputum hijau, putih, kuning
dengan jumlah banyak (bronchitis)
Episode batuk hilang timbul dan tidak
produktif (empisema),
Riwayat Pneumonia, riwayat keluarga
defisiensi alfa antitripsin
|
Tanda
|
Respirasi cepat dangkal, biasa melambat,
fas ekspirasi memanjang dengan mendengkur, nafas bibir (empisema)
Pengguanaan otot Bantu pernafasan, Dada
barell chest, gerakan diafragma minimal. Bunyi nafas, Ronki, wheezing, redup
Perkusi hypersonor pada area paru (udara
terjebak, dan dapat juga redup/pekak karena adanya cairan).
Kesulitan bicara 94 – 5 kalimat 0
Sianosis bibir dan dasar kuku, jari
tabuh.
|
Seksualitas
|
Libido menurun
|
Interaksi sosial
|
|
Gejala
|
Hubungan ketergantungan, kurang sisitem
pendukung
|
tanda
|
Keterbatasan mobilitas fisik
Kelalaian hubungan antar keluarga
|
Diagnosa keperawatan
1.
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan pembatasan jalan nafas, kelelahan otot pernafasan,
peningkatan produksi mukus atau spasme bronkus.
2.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan batuk, peningkatan produksi
mukus/peningkatan sekresi lendir
3.
Gangguan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi
sekunder terhadap peningkatan kerja pernafasan atau kesulitan masukan oral
sekunder dari anoreksia.
4.
Cemas berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
5.
Resiko tinggi terhadap infeksi
berhubungan dengan tidak adequatnya immunitas tubuh
6.
Kurang pengetahuan berhu bungan
dengankurang informasi
Perencanaan
Perencanaan
meliputi penyusunan prioritas, tujuan dan kriteria hasil dari masing-masing
masalah yang ditemukan.
Tujuan Penatalaksanaan
·
Mengurangi gejala dan
meningkatkan kualitas hidup.
·
Pemeliharaan fungsi paru yang
optimal dalam waktu singkat dan panjang.
·
Pencegahan dan penanganan
eksaserbasi.
·
Mengurangi perburukan fungsi
paru setiap tahunnya.
Kriteria Keberhasilan :
·
Berkurangnya gejala sesak
nafas.
·
Berkurangnya frekuensi dan
lamanya eksaserbasi.
·
Membaiknya faal paru.
·
Menurunnya gejala psikologik
(depresi, kecemasan).
·
Memperbaiki kualitas hidup.
·
Dapat melakukan aktifitas
sehari-hari.
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Rencana tindakan
|
Rasional
|
1.
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan pembatasan jalan nafas, kelelahan otot pernafasan, peningkatan
produksi mukus atau spasme bronkus.
|
Klien mampu menunjukkan perbaikan
oksigenasi.
Kriteria hasil
1.
Gas arteri dalam batas normal
2.
Warna kulit perifer membaik
(tidak cianosis)
3.
RR : 12 – 24 x /menit
4.
Bunyi nafas bersih
5.
Batuk (-)
6.
Ketidaknyamanan dada (–)
7.
Nadi 60 – 100 x/menit
8.
Dyspnea (–)
|
1.
Observasi status pernafasan,
hasil gas darah arteri, nadi dan nilai oksimetri
2.
Awasi perkembangan membran
mukosa / kulit (warna)
3.
Observasi tanda vital dan
status kesdaran.
4.
Evaluasi toleransi aktivitas
dan batasi aktivitas klien
5.
Berikan oksigenasi yang telah
dilembabkan
6.
Pertahankan posisi fowler
dengan tangan abduksi dan disokong dengan bantal atau duduk condong ke depan
dengan ditahan meja.
7.
Kolaborasi untuk
a.
Berikan obat yang telah
diresepkan
b.
Berikan obat depresan saraf
dengan hati-hati (sedatif/narkotik).
|
1.
Memantau perkembangan
kegawatan pernafasan
2.
Gangguan Oksigenasi perifer
tampak cianosis
3.
Menentukan status pernafasan
dan kesadaran
4.
Mengurangi penggunaan energi
berlebihan yang membutuhkan banyak Okigen
5.
Memenuhi kebutuhan oksiegen
6.
Meningkatkan kebebasan suplay
oksiegn
7.
Obat depresan akan mendepresi
system pernafasan dan menyebabkan gagal nafas
|
2.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan batuk, peningkatan produksi
mukus/peningkatan sekresi lendir
|
Klien dapat mening-katkan bersihan jalan
nafas
Kriteria hasil
1.
Mampu mendemonstrasikan batuk
terkontrol
2.
Intake cairan adekuat
|
1.
Kaji kemampuan klien untuk
memobilisasi sekresi, jika tidak mampu :
a.
Ajarkan metode batuk
terkontrol
b.
Gunakan suction (jika perlu
untuk mengeluarkan sekret)
c.
Lakukan fisioterapi dada
2.
Secara rutin tiap 8 jam
lakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan
kemajuannya.
3.
Berikan obat sesuai dengan
resep; mukolitik, ekspektorans
4.
Anjurkan minum kurang lebih 2
liter per hari bila tidak ada kontra indikasi
5.
Anjurkan klien mencegah
infeksi / stressor
a.
Cegah ruangan yang ramai
pengunjung atau kontak dengan individu yang menderita influenza
b.
Mencegah iritasi : asap rokok
c.
Imunisasi : vaksinasi
Influensa.
|
1.
Memantau tingkat kepatenan
jalan nafas dan meningkatkan kemampuan klien merawat diri /
membersihkan/membebaskan jalan nafas
2.
Memantau kemajuan bersihan
jalan nafas
3.
Mengencerkan secret agar
mudah dikeluarkan
4.
mengencerkan sekert
5.
Menghindarkan bahan iritan
yang menyebabkan kerusakan jalan nafas
|
3.
Gangguan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake
nutrisi sekunder terhadap peningkatan kerja pernafasan, kesulitan masukan
oral sekunder dari anoreksia
|
Klien akan menunjukkan kemajuan/peningkatan
status nutrisi
Kriteria hasil
a.
Klien tidak mengalami
kehilangan BB lebih lanjut
b.
Masukan makanan dan cairan
meningkat
c.
Urine tidak pekat
d.
Output urine meningkat.
e.
Membran mukosa lembab
f.
Kulit tidak kering
g.
Tonus otot membaik
|
1.
Kaji kebiasaan diit. Catat
derajat kesulitan makan/masukan. Evaluasi BB
2.
Berikan perawaatan oral
3.
Hindari makanan penghasil gas
dan minuman karbont
4.
Sajikan menu dalam keadaan
hangat
5.
Anjurkan makan sedikit tapi
sering
6.
Kolaborasi tim nutrisi untuk
menentukan diit
|
1.
Pasien distress pernafasan
sering anoreksia. Dan juga sering mempunyai pola makan yang buruk. Sehingga
cenderung Bb menurun
2.
kebersihan oral menhilangkan
bakteri penumbuh bau mulut dan eningkatkan rangsangan /nafsu makan
3.
menimbulkan distensi abdomen
dan meningkatkan dispnea
4.
Menu hangat mempenga-ruhi
relaksasi spingkter / saluran pencrnaan shg respon mual/muntah berkurang
5.
menegah perut penuh dan
menurunkan resiko mual
6.
Menentukan diit yang tepat
sesuai perhitungan ahli gizi
|
4.
Cemas berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
|
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
1.
Klien mengungkapkan bahwa ia
tidak cemas.
2.
Ekspresi wajah rileks.
3.
RR : 12 – 24 X / menit.
4.
N : 60 - 100 X / menit
|
1.
Kaji tingkat kecemasan yang
dialami oleh pasien.
2.
Beri kesempatan pada pasien
untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3.
Lakukan pendekatan kepada
klien dengan tenang dan meyakinkan dan hindari pemberian informasi atau
instruksi yang bertele-tele dan terus menerus.
4.
Berikan penjelasan yang
sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik
serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
5.
Berikan keyakinan pada pasien
bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan
pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6.
Berikan kesempatan pada
keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
7.
Ciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman.
|
1.
Untuk menentukan tingkat
kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi
yang cepat dan tepat.
2.
Dapat meringankan beban
pikiran pasien.
3.
Agar terbina rasa saling
percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan
keperawatan.
4.
Penjelasan yang sederhana dan
singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan
kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan dapat mengurangi
beban pikiran pasien.
5.
Sikap positif dari tim
kesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6.
Pasien akan merasa lebih
tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7.
Lingkung yang tenang dan
nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
|
daftar pustaka
Alsagaff Hood, Abdul Mukty, (1995). Dasar –
Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya.
Amin muhammad, Hood Alsagaff. (1989). Pengantar Ilmu Penyakit Paru.
Airlangga University Press. Surabaya.
Blac,MJ Jacob. (1993). l.uckman & Sorensen’s Medical surgical
Nursing A Phsycopsicologyc Approach. W.B. Saunders Company. Philapidelpia.
Barbara Engram. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.
Vol. 1. Penerbit EGC. Jakarta.
Marylin E doengoes. (2000). Rencana Asuhan
keperawatan Pedoman untuk Perencnaan /pendokumentasian Perawatan Pasien.
EGC.Jakarta.
Soeparman, Sarwono Waspadji. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II.
Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson. (1995).
Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit. EGC. Jakarta.
Yunus Faisal. (1992). Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI.
Jakarta.
LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)
Nama
Mahasiswa :
Subhan
N I M :
010030170 B
Ruang :
Paru Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
Pengkajian diambil tanggal : 20 Mei 2002. Jam 08.00 BBWI
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tn Ahmad Marjuki No.
Regester : 10081519
Umur :
56 Tahun.
Jenis Kelamin :
Laki-laki.
Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
Agama :
Islam
Status Marietal :
Kawin
Pekerjaan :
PNS
Pendidikan :
SLTA
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat :
Ampel Madrasah 18 Surabaya.
Tanggal MRS :
15 Mei 2002 Jam…………..….
WIB.
Cara Masuk :
Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Diagnosa Medis :
PPOK
Alasan Dirawat :
Mendapatkan pertolongan pemberian Oksigen
Keluhan Utama :
Sesak nafas.
2.
RIWAYAT KEPERAWATAN
(NURSING HISTORY)
1)
Riwayat Penyakit Dahulu
Sesak nafas
kumat-kumatan sejak 5 tahun yang lalu. Klien pernah MRS dengan penyakit yang
sama selama 8 kali. Mempunyai riwayat Asthma Bronkiale sejak kecil. Klien
merokok selama 30 tahun sebanyak 2 pak/hari.
2)
Riwayat Penyakit
Sekarang
Sesak nafas
kumat-kumatan sejak 5 tahun yang lalu, 5 hari ini sesak bertambah berat, sudah
minum obat + aerosol tetapi tetap sesak. Sesak nafas pada waktu berbaring,
duduk, berdiri maupun berjalan. Sebelumnya batuk berdahak (+), warna
putihkekuningan
3)
Riwayat Kesehatan
Keluarga
Orang tua dan
anak dari klien ada juga yang menderita penyakit seperti yang diderita klien
saat ini.
4)
Keadaan Kesehatan
Lingkungan
Klien mengatakan
bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.
5)
Riwayat Kesehatan
Lainnya
Alat bantu yang
dipakai : ………………………………………………..
3.
OBSERVASI DAN
PEMERIKSAAN FISIK
1)
Keadaan Umum : baik
2)
Tanda-tanda vital
Suhu :
36,8 0C
Nadi : 100
X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah : 100/60
mmHg.
Respirasi : 32
x/menit
3)
Body Systems
(1)
Pernafasan (B 1 :
Breathing)
Pernafasan
melalui hidung. Frekuensi 32 x/menit. Nafas pendek, khususnya pada saat kerja,
cuaca atau episode serangan asthma, rasa dada tertekan/ketidakmampuan untuk
bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan
berturut-turut selama 3 tahun sedikitnya 2 tahun. Sputum putihkekuningan dengan
jumlah banyak. Pengguanaan otot bantu pernafasan, Dada barell chest, gerakan
diafragma minimal. Bunyi nafas, Ronki, wheezing, redup. Perkusi hypersonor pada
area paru. Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh.
Hasil foto
Thorax PA tanggal 15 Mei 2002:
Cor :
bentuk Tear Drops
Pulmo : Tampak bronchopulmonary Pattern
sedikit meningkat hiperacrated kedua paru.
Kedua sinus
Phrenicocostalis tumpul (tampak tenting pada kedua hemidiafragma).
Tampak
perselubungan homogen pada hemithorax kanan bawah lateral.
Tampak callus
formation pada costa 5, 6, 7, dan 8 kanan belakang.
Kesimpulan : Emphysematous Lung, Efusi Pleura bilateral
yang telah mengalami organisasi bekas fraktur Costa 5, 6, 7, dan 8 kanan
belakang.
(2)
Cardiovascular (B 2 :
Bleeding)
Nadi 100 X/menit
kuat dan teratur, tekanan darah 100/60 mmHg, Suhu 36,8 0C,
Pembengkakan pada ekstremitas bawah. Distensi vena leher, sianosis perifer.
Hasil EKG
tanggal 17 Mei 2002:
Sinus takikardi
disertai PAC dan PVC oleh karena pemberian Aminophyllin (Efek Aritmogenik).
(3)
Persyarafan (B 3 :
Brain)
Tingkat
kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)
Verbal :
Orientasi baik (5)
Motorik :
Menurut perintah (6)
Compos Mentis :
Pasien sadar baik.
Persepsi Sensori : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Pendengaran : Tidak ada kelainan/
Dalam batas normal.
Penciuman : Tidak ada
kelainan/ Dalam batas normal.
Pengecapan : Tidak ada kelainan/ Dalam batas
normal.
Penglihatan : Tidak ada kelainan/
Dalam batas normal.
Perabaan : Tidak ada
kelainan/ Dalam batas normal.
(4)
Perkemihan-Eliminasi Uri
(B.4 : Bladder)
Jumlah urine
1200 cc/24 jam, warna urine kuning muda.
(5)
Pencernaan-Eliminasi
Alvi (B 5 : Bowel)
Mulut dan
tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik normal, tidak kembung, tidak
terdapat obstipasi maupun diare, Rectum normal, klien buang air besar 1 X/hari.
(6)
Tulang-Otot-Integumen (B
6 : Bone)
Kemampuan
pergerakan sendi bebas/terbatas
Parese
ada/tidak, Paralise ada/tidak, Hemiparese ada/tidak,
Ekstrimitas :
Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Atas :
Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Bawah :
Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Tulang Belakang :
Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Warna kulit :
Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Akral :
Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Turgor :
Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.
(7)
Sistem Endokrin
Terapi hormon :
(-)
Karakteristik
sex sekunder : Tidak ada kelainan/ Dalam
batas normal.
Riwayat
pertumbuhan dan perkembangan fisik :
Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Postural
hipotensi :
(-).
Pola aktivitas sehari-hari
(1)
Pola Persepsi Dan Tata
Laksana Hidup Sehatan
Pada klien dengan Penyakit Paru
Obstruktif Kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat
karena kurangnya pengetahuan tentang dampak Penyakit Paru Obstruktif Kronik
sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan
untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena
itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.
(2)
Pola Nutrisi dan
Metabolisme
Akibat mual/muntah, nafsu makan menurun, ketidakmampuan makan karena
distress pernafasan maka berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut
dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat
mempengaruhi status kesehatan penderita.
TB = 162 cm. BB = 33 kg. ® BB Edial = (162 – 100) – 10% = 56 kg.
(3)
Pola Eliminasi
Jumlah urine
1200 cc/24 jam, warna urine kuning muda.
Pada eliminasi
alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang air besar 1 X/hari.
(4)
Pola tidur dan Istirahat
Perlu tidur
dalam posisi duduk cukup tingi. Dispnea pada saat istirahat atau respon
terhadap aktivitas atau latihan.
Tanda : gelisah,
insomnia.
(5)
Pola Aktivitas dan
latihan
Keletihan, kelelahan, malaise.
Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas.
Kelelahan, kelemahan umum/kehilangan masa otot.
(6)
Pola Hubungan dan Peran
Hubungan
ketergantungan, kurang sisitem pendukung.
Keterbatasan
mobilitas fisik.
Kelalaian
hubungan antar keluarga.
(7)
Pola Sensori dan Kognitif
Klien mampu
melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi.
(8)
Pola Persepsi Dan Konsep
Diri
Adanya perubahan
fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada
gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan
menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self
esteem). Klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
(9)
Pola Seksual dan
Reproduksi
Libido menurun,
gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak
pada proses ejakulasi serta orgasme. Selama dirawat di rumah sakir klien tidak
dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya.
(10)
Pola
mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping
Lamanya waktu
perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena
ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa kecemasan
(Ansietas), ketakutan dan peka rangsang, mudah tersinggung dan marah, dapat
menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif
/ adaptif.
(11)
Pola Tata Nilai dan
Kepercayaan
Adanya perubahan
status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh berupa PPOM tidak menghambat klien
dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah klien.
Personal Higiene
Penurunan
Kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas tubuh ® Kebersihan buruk, bau badan.
Ketergantungan
Klien tidak
mempunyai kebiasaan minum-minuman yang mengandung alkohol.
Klien mempunyai
kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu dan mampu menghabiskan 2 pak / hari.
Aspek Psikologis
Klien terkesan
takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress menghadapi tindakan
yang diprogramkan.
Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan
ketergantungan, kurang sisitem pendukung.
Keterbatasan
mobilitas fisik. Kelalaian hubungan antar keluarga.
Aspek Spiritual
Klien dan
keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama dijalankan setiap
saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama
yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh
masyarakat setempat.
Saat ini klien
merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya
DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal : 15 Mei 2002.
-
Hb : 10,7
gr% mg/dl (L 13,5 –
18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
-
Leukosit : 18.600 (4000
– 11.000).
-
Trombosit : 381 (150
– 350).
-
PCV : 0,33
Faal Hati tanggal : 15 Mei 2002.
-
SGOT : 20 (L < 37 P < 31) U/L
Faal Ginjal tanggal : 15 Mei 2002.
-
Ureum/BUN : 12 mg/dl (10 – 45)
-
Serum Creatinin : 0,93 mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)
Darah lengkap tanggal : 20 Mei 2002.
-
Hb : 10,6
gr% mg/dl (L 13,5 –
18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
-
LED : 100 (L
0 – 15/jam P 0 – 20/jam
-
Leukosit : 17.600 (4000
– 11.000).
-
Hematokrit : 31,1 (L
0,40 – 0,47 P 0,38 – 0,42)
-
Trombosit : 421 (150
– 350)
-
PCV : 0,33
Gula darah tanggal : 20 Mei 2002.
-
Glukosa Puasa : 50 mg/dl (< 126 mg/dl)
Lemak tanggal : 20 Mei 2002.
-
Cholesterol Total : 217 (100
- 240)
Faal Hati tanggal : 20 Mei 2002.
-
Alkali Phospatase : 261
-
SGOT : 29,2 (L
< 37 P < 31) U/L
-
SGPT : 16,11 (L
< 40 P < 31) U/L
-
Albumin : 3,81 gr/dl (3,2 – 3,5 gr/dl)
Faal Ginjal tanggal : 20 Mei 2002.
-
Uric Acid : 4,13 mg/dl (L : 3,4 – 7,0 P
2,4 – 5,7)
Elektrolit tanggal : 20 Mei 2002.
-
Natrium : 136 mmol/l (135 – 145 mmol/l)
-
Kalium : 2,2 mmol/l (3,5 –
5,5 mmol/l)
Gas
Darah Analisa :
-
PH : (7,35 – 7,45)
-
PO2 : (80 – 100) mmHg
-
PCO2 :
(35 – 45) mmHg
-
HCO3 : (22 – 26) mmol/L
-
BE : (- 2,5 - + 2,5)
mmol/L
TERAPI :
-
Oksigen 2 Lt/mt
-
Inj Cepotaxime 3 X 1 gr.
-
Tab Cefrofloxacin 2 X 500 mg
-
Atroven Nebulizer 4 x / hr.
-
Bricasma Nebulizer 4 x / hr.
-
Syr Antacid 3 X 1 C1
-
Tab Ranitidin 2 X 1
-
Tab Codein 3 X 10 mg
-
Infus RL drip KCl 25 mg/24 jam
|
Tanda tangan mahasiswa
(Subhan)
|
ANALISA DAN SINTESA DATA
NO
|
D A T A
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
1.
|
S :
Klien mengatalakn sesak nafas. rasa dada tertekan/ketidakmampuan
untuk bernafas.
O :
1.
Warna kulit perifer cianosis.
2.
RR : 32 x /menit.
3.
Nafas pendek.
4.
Pengguanaan otot bantu
pernafasan
5.
Sianosis bibir dan dasar
kuku, jari tabuh.
|
peningkatan
produksi mukus.
|
Gangguan
pertukaran gas
|
2.
|
S :
Klien mengatakan selalu ingin batuk.
Klien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang
lalu dan mampu menghabiskan 2 pak / hari.
O :
1.
Bunyi nafas : Ronki,
wheezing, redup.
2.
Perkusi hypersonor pada area
paru.
3.
Batuk menetap dengan produksi
sputum (+)
|
peningkatan
produksi mukus/peningkatan sekresi lendir
|
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
|
3.
|
O :
Klien hanya makan beberapa sendok dari makanan yang disajikan.
S :
Klien mengeluh sesak nafas pada waktu
makan
|
Intake makanan
yang kurang.
|
Gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
4.
|
O :
S :
Klien mengatalakn cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan dan gangguan
peran pada keluarga (self esteem).
|
Kurangnya
pengetahuan tentang penyakitnya.
|
Cemas
|
5.
|
O :
S :
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit,
perawatan maupun pengobatan serta kurangnya pengetahuan tentang diet.
|
Kurangnya
informasi.
|
Kurangnya
pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan peningkatan produksi mukus.
2.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi
lendir
3.
Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan yang kurang.
4.
Cemas berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
5.
Kurangnya pengetahuan tentang
proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya
informasi.
RENCANA TINDAKAN
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
1.
|
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi
mukus.
|
Klien mampu menunjukkan perbaikan oksigenasi.
Kriteria hasil
1.
Warna kulit perifer membaik
(tidak cianosis)
2.
RR : 12 – 24 x /menit
3.
Nafas panjang
4.
Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan.
5.
Ketidaknyamanan dada (–)
6.
Nadi 60 – 100 x/menit.
7.
Dyspnea (–)
|
1.
Observasi status pernafasan,
hasil gas darah arteri, nadi dan nilai oksimetri.
2.
Awasi perkembangan membran
mukosa / kulit (warna).
3.
Observasi tanda vital dan
status kesadaran.
4.
Evaluasi toleransi aktivitas
dan batasi aktivitas klien.
5.
Berikan oksigenasi yang telah
dilembabkan.
6.
Pertahankan posisi fowler
dengan tangan abduksi dan disokong dengan bantal atau duduk condong ke depan
dengan ditahan meja.
7.
Kolaborasi untuk pemberian
obat yang telah diresepkan.
|
1.
Memantau perkembangan
kegawatan pernafasan.
2.
Gangguan Oksigenasi perifer
tampak cianosis.
3.
Menentukan status pernafasan
dan kesadaran.
4.
Mengurangi penggunaan energi
berlebihan yang membutuhkan banyak Okigen.
5.
Memenuhi kebutuhan oksiegen.
6.
Meningkatkan kebebasan suplay
oksiegn.
7.
Obat mukolitik dan
ekspektoransia akan mengencerkan produksi mukus yang mengental.
|
2.
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi mukus/peningkatan sekresi lendir
|
Klien dapat meningkatkan bersihan jalan nafas
Kriteria hasil
1.
Bunyi nafas bersih/Vesikuler
2.
Batuk (-)
3.
Mampu mendemonstrasikan batuk
terkontrol.
4.
Intake cairan adekuat
|
1.
Kaji kemampuan klien untuk
memobilisasi sekresi, jika tidak mampu :
a.
Ajarkan metode batuk
terkontrol
b.
Gunakan suction (jika perlu
untuk mengeluarkan sekret)
c.
Lakukan fisioterapi dada
2.
Secara rutin tiap 8 jam
lakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan
kemajuannya.
3.
Berikan obat sesuai dengan
resep; mukolitik, ekspektorans
4.
Anjurkan minum kurang lebih 2
liter per hari bila tidak ada kontra indikasi
5.
Anjurkan klien mencegah
infeksi / stressor
a.
Cegah ruangan yang ramai
pengunjung atau kontak dengan individu yang menderita influenza
b.
Mencegah iritasi : asap rokok
c.
Imunisasi : vaksinasi
Influensa.
|
1.
Memantau tingkat kepatenan
jalan nafas dan meningkatkan kemampuan klien merawat diri /
membersihkan/membebaskan jalan nafas.
2.
Memantau kemajuan bersihan
jalan nafas.
3.
Mengencerkan secret agar
mudah dikeluarkan.
4.
mengencerkan sekert.
5.
Menghindarkan bahan iritan
yang menyebabkan kerusakan jalan nafas
|
3.
|
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Intake makanan yang kurang.
|
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil :
1. Berat badan dan
tinggi badan ideal.
2.
Pasien mematuhi dietnya.
|
1.
Kaji status nutrisi dan
kebiasaan makan.
2.
Anjurkan pasien untuk
mematuhi diet yang telah diprogramkan.
3.
Timbang berat badan setiap
seminggu sekali.
4.
Identifikasi perubahan pola
makan.
5.
Kerja sama dengan tim
kesehatan lain untuk pemberian diet Tinggi Kalori dan Tinggi Protein.
|
1.
Untuk mengetahui tentang
keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan
pengaturan diet yang adekuat.
2.
Kepatuhan terhadap diet dapat
mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
3.
Mengetahui perkembangan berat
badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan
diet).
4.
Mengetahui apakah pasien
telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.
5.
Pemberian diet yang sesuai
dapat mempercepat proses penyembuhan dan mencegah komplikasi.
|
4.
|
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.
|
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat
mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil.,
pasien tenang.
3.
Istirahat cukup.
|
1.
Kaji tingkat kecemasan yang
dialami oleh pasien.
2.
Beri kesempatan pada pasien
untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3.
Gunakan komunikasi
terapeutik.
4.
Beri informasi yang akurat
tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan
keperawatan.
5.
Berikan keyakinan pada pasien
bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan
pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6.
Berikan kesempatan pada
keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
7.
Ciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman.
|
1.
Untuk menentukan tingkat
kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi
yang cepat dan tepat.
2
Dapat meringankan beban
pikiran pasien.
3
Agar terbina rasa saling
percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan
keperawatan.
4
Informasi yang akurat tentang
penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat
mengurangi beban pikiran pasien.
5
Sikap positif dari
timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6
Pasien akan merasa lebih
tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7
Lingkung yang tenang dan
nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
|
5.
|
Kurangnya
pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
|
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang
jelas dan benar tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil :
1. Pasien
mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan
dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
2. Pasien dapat
melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
|
1.
Kaji tingkat pengetahuan
pasien/keluarga tentang penyakit paru obstruktif kronik.
2.
Kaji latar belakang
pendidikan pasien.
3.
Jelaskan tentang proses
penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan
kata-kata yang mudah dimengerti.
4.
Jelasakan prosedur yang kan
dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.
|
1.
Untuk memberikan informasi
pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau
pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.
2.
Agar perawat dapat memberikan
penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti
pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.
3.
Agar informasi dapat diterima
dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4.
Dengan penjelasdan yang ada
dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih
kooperatif dan cemasnya berkurang.
|
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
EVALUASI (SOAP)
|
1.
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan peningkatan produksi mukus.
|
1.
Mengobservasi status pernafasan,
nadi dan tekanan darah.
2.
Mengawasi perkembangan
membran mukosa / kulit (warna).
3.
Mengobservasi tanda vital dan
status kesadaran.
4.
Mengevaluasi toleransi
aktivitas dan batasi aktivitas klien.
5.
Memberikan oksigenasi yang
telah dilembabkan.
6.
Mempertahankan posisi fowler
dengan tangan abduksi dan disokong dengan bantal atau duduk condong ke depan
dengan ditahan meja.
7.
Mengkolaborasikan untuk
pemberian obat yang telah diresepkan.
|
S :
O :
1.
Warna kulit perifer membaik
(tidak cianosis)
2.
RR : 12 – 24 x /menit
3.
Ketidaknyamanan dada (–)
4.
Nadi 60 – 100 x/menit.
5.
Dyspnea (–)
A : Tujuan Berhasil
P : Intervensi
dihentikan
|
2.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi
lendir
|
1.
Mengkaji kemampuan klien
untuk memobilisasi sekresi, jika tidak mampu :
a.
Mengajarkan metode batuk
terkontrol
b.
Menggunakan suction (jika
perlu untuk mengeluarkan sekret)
c.
Melakukan fisioterapi dada
2.
Secara rutin tiap 8 jam
melakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan
kemajuannya.
3.
Memberikan obat sesuai dengan
resep; mukolitik, ekspektorans
4.
Menganjurkan minum kurang
lebih 2 liter per hari bila tidak ada kontra indikasi
5.
Menganjurkan klien mencegah
infeksi / stressor
a.
Mencegah ruangan yang ramai
pengunjung atau kontak dengan individu yang menderita influenza
b.
Mencegah iritasi : asap
rokok.
|
S :
O :
1.
Bunyi nafas bersih
2.
Batuk (-)
3.
Mampu mendemonstrasikan batuk
terkontrol.
4.
Intake cairan adekuat
A : Tujuan Berhasil
P : Intervensi
dihentikan
|
3.
Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
|
1.
Mengkaji status nutrisi dan
kebiasaan makan.
2.
Menganjurkan pasien untuk
mematuhi diet yang telah diprogramkan.
3.
Menimbang berat badan setiap
seminggu sekali.
4.
Mengidentifikasi perubahan
pola makan.
5.
Kerja sama dengan tim
kesehatan lain untuk pemberian diet Tinggi Kalori Tinggi Protein.
|
S :
O :
1.
Pasien mematuhi dietnya.
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus dilakukan.
|
4.
Cemas berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
|
1.
Mengkaji tingkat kecemasan
yang dialami oleh pasien.
2.
Memberi kesempatan pada
pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
3.
Menggunakan komunikasi
terapeutik.
4.
Memberi informasi yang akurat
tentang proses penyakit dan menganjurkan pasien untuk ikut serta dalam
tindakan keperawatan.
5.
Memberikan keyakinan pada
pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6.
Memberikan kesempatan pada
keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
7.
Menciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman
|
S :
O :
1. Pasien dapat
mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil.,
pasien tenang.
3.
Istirahat cukup.
A : Tujuan Berhasil
P : Intervensi dihentikan
|
5.
Kurangnya pengetahuan tentang
proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya
informasi.
|
1.
Mengkaji tingkat pengetahuan
pasien/keluarga tentang penyakit PPOM.
2.
Mengkaji latar belakang
pendidikan pasien.
3.
Menjelaskan tentang proses
penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan
kata-kata yang mudah dimengerti.
4.
Menjelasakan prosedur
yang akan dilakukan, manfaatnya bagi klien dan libatkan klien didalamnya.
|
S :
O :
1. Pasien
mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan
dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
2. Pasien dapat
melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
A : Tujuan Berhasil
P : Intervensi dihentikan
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon