Salam Sehat dan Harmonis

-----

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN COMBUSTIO GRADE II


 LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
ASUHAN KEPERAWATAN TN. W DENGAN
COMBUSTIO (LUKA BAKAR) GRADE II A + B

DIRUANGAN BEDAH MINA RS. SITI KHODIJAH

SEPANJANG













DISUSUN OLEH
LAILI PUJI ANI
22034










AKADEMI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2004

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirobbil’alamin, kami pami panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan hidayahnya sehingga tugas yang diberikan pada kami dapat terselesaikan
Kami berharap tugas ini dapat menjadi suatu media dalam memahami dan mengerti akan arti sebagian dari COMBUSTIO
Dalam hal ini, kepada semua pihak yang membantu terlaksanakannya atu terselesaikannya laporan ini saya mengucapkan banyak terima kasih. Semoga Allah senantiasa memberikan perlindungan dan rahmatnya kepada kita semua.
Wassalamualaikum Wr.Wb.


























LAPORAN PENDAHULUAN  (LP)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PX DENGAN
COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

A.    KONSEP DASAR
I.       PENGERTIAN
      Luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga oleh kontak dengan suhu rendah, (Arif Mansjoer dkk 1999 dan kapita)
II.    ETIOLOGI
1.      Panas (sengatan matahari, air panas, uap panas, api, ledakan kompor)
2.      Obat-obat / zat kimia(nitras argental, asam / basa kuat)
3.      Aliran listrik dan petir
·         MENENTUKAN LUAS DARI LUKA BAKAR
      Luas luka bakar dapat ditentukan dengan rumus sembilan “Rule Of Nine / rumus Wallace” yaitu :
1.      Kepala dan leher               : 9 %
2.      Lengan dan tangan           : 18 %
3.      Badan depan                     : 18 %
4.      Badan belakang                : 18 %
5.      Tungkai                             : 36 %
6.      Genetalia                           : 1 %
      Untuk anak – anak menggunakan rumus modifikasi di Rule Of Nine dari Lund and Browder

III. MANIFESTASI KLINIK
1.      Derajat I ( derajat ery therma )
      Luka bakar derajat ini sangat ringan, tandanya :
a.       terdapat warna merah pada kulit
b.      hanya mengenai lapisan epidermis saja
c.       terdapat rasa nyeri
2.      Derajat II ( bullosa )
-          Derajat II A
      Kerusan jaringan mengenai lapisan dermis yang dangkal dengan tanda-tanda ada lepuh dimana terdapat penumpukan cairan intra cellular


-          Derajat II B
      Gambaran klinis yang sama tetapi gambaran lepuh lebih pucatdan agak kering, penyembuhan agak lama dan disertai adanya jaringan granulasi
-          Derajat III
      Mengenai seluruh tebal kulit atau lapisan bawahnya (otot dan tulang) sehingga kulit akan nampak kering putih sampai hitam dan tidak terasa lagi
·         KLASIFIKASI LUKA BAKAR
1.      Kritis / Berat
a.       Derajat II > 25 %
b.      Derajat III > 10 % atau ditempat lain seperti muka, tangan, kaki, disertai trauma
c.       Jalan nafas, fraktur dan luasnya jaringan
d.      Luka oleh karena listrik
2.      Sedang
a.       Derajat II 15 – 25 %
b.      Derajat III < 10 % kecuali muka. Tangan, kaki
3.      Ringan
a.       Derajat II < 15 %
b.      Derajat III < 2 %

IV. PATOFISIOLOGI
      Cedera thermis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan da elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis, tubular akut, dan disfungsi serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal / akut / syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama
      Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi sebagi barier, luka yang sangat mudah terinfeksi. Selain itu, dengan kehilangan kulit luas, terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan. Penguapan cairan ini disertai pengeluaran protein dan energi, sehingga terjadi gangguan metabolisme.
      Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toxin, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan sirs bahkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti hepar dan paru yang berakhir dengan kematian
      Reaksi inflamasi yanbg berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan timbulnya parut yang tidak beraturan (hipertrofik), kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.

 































V.    KOMPLIKASI
a.       Hyponatremia (kekurangan natrium) : selama 48 jam pertama
b.      Hypernatremia (kelebihan natrium) : setelah 48 jam
c.       Hyperkalemia (kelebihan kalium) setelah 48 jam pertama
d.      Hypokalemia (kekurangan kalium) : setelah 48 jam pertama
e.       Hypoproteinema (kekurangan protein)
f.       Dehydrasi (kekurangan cairan)
g.      Hypoxia (kekurangan O2)
h.      Penurunan sirkulasi
i.        Anemia

VI. PENATALAKSANAAN / TERAPI
A.    Pertolongan Pertama Pada Penderita Luka Bakar
1.      Bebaskan Px dari penyebab kebakaran
2.      Tanggalkan pakaian yang melekat
3.      Perhatikan pernafasan dan keadaan umum
4.      Dinginkan luka bakar dengan air yang mengalir, air yang digunakan cukup denga temperatur 20 derajat dialirkan selama 15 menit
5.      Luka derajat I tidak perlu perawatan khusus, cukup diberi analgetik penghilang nyeri
6.      Letakka luka pada kain / tempat bersih dan kalau memerlukan perawatan lanjutan segera bawa ke rumah sakit
7.      Bila Px tersebut harus mendapat infus maka, untuk sementara Px dipuasakan karena pada saat itu Px mengalami peristaltik usus yang rendah
B.     Penatalaksanaan Px Combustio Di Rumah Sakit :
1.      Secara Umum
a.       Hindarkan infeksi
b.      Memantau cairan yang masuk dan keluar
c.       Menjaga fungsi lain
2.      Secara Khusus
a.       Secara tertutup
-          Luka dicuci
-          Bila ada bulla dipecahkan
-          Luka diberi topical anti biotik dibalut yang tebal untuk mencegah perembesan cairan keluar verban
b.      Secara terbuka (Px rawat inap)
-          Luka dibiarka terbuka setelah dibersihkan dan dioles denganlapisan anti biotik
-          Pastikan ruangan bebas nyamuk dan lalat
-          Pasien dipakaikan tutup / kelambu khusus
-          Alat tenun steril / bersih
-          Gunakan bernazin zalp yang berisi sulvadiazin cream untuk luka langsung
-          Berikan obat pencegah tetanus
-          Perhatikan kebersihan Px
-          Bila cukup dalam, perlu tindakan pembedahan dengan skin graft

C.           Pengobatan dan Terapi
1.      Kalau perlu pasang infus
2.      Pmberian anti biotik
3.      Symbumatis terapi
·         Terapi Cairan
1.      Dewasa pada hari 1 : 4 cc / kg BB / luas luka
2.      Pemberian hari 2 : ½ bagian diberikan 8 jam pertama, sisanya ½ bagian diberikan 6 jam kemudian
3.      Ciran yang diberikan : RL
4.      Pemberian hari 3 : disesuaikan dengan keadaan Px, biasanya RL / 0,5 %
5.      Pada anak : kebutuhan faali + cairan yang hilang
6.      RL : koloid = 17 : 3
7.      Untuk menentukan  cairan yang hilang : 2 cc / kg BB x luas luka

·         Kebutuhan Fa’ali
1.      0 – 3 bulan         : 125cc / kg BB
2.      3 – 6 bulan         : 115cc / kg BB
3.      6 – 9 bulan         : 110cc / kg BB
4.      9 – 12 bulan       : 100cc / kg BB
5.      1 – 5 tahun         : 100cc / kg BB
6.      5 – 10 tahun       : 50cc / kg BB
      Cara pemberian cairan sama dengan dewasa

·         Rumus Cairan :
Σ cairan x 20 (makro)
24 (jam) x 60 (menit)




  1. TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
I.       PENGKAJIAN
      Pengkajian merupakan pendekatan yang sistematisuntuk pengumpulan data dan analisa data, sehingga dapat diketahui masalah yang dihadapi oleh Px
a.       Pengumpulan Data, Meliputi :
1.      Identitas pasien
      Identitas Px meliputi nama, umur, sex, agama, status perkawinan, kebangsaan, pekerjaan, alamat, pendidikan, tgl MRS dan diagnosa medis
2.      Keluhan utama
      Biasanya pada luka bakar akan mengalami peningkatan panas dalam tubuh dan disertai nyeri pada daerajh yang terbakar, kadang-kadang juga pernafasan mengalami gangguan
3.      Riwayat penyakit sekarang
      Biasanya terjaid karena kontak dengan suhu tinggi, seperti air panas, api, listrik, bahan kimia, dan radiasi
4.      Riwayat penyakit dahulu
      Secara teori luka bakar tidak ada hubungannya dengan riwayat penyakit dahulu, tetapi jika pasien mempunyai riwayat penyakit seperti DM maka dapat mempengaruhi penyembuhan
5.      Pola-pola fungsi kesehatan
a.       Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
      Dalam hal ini biasanya pasien pola persepsinya kurang memperhatikan keselamatan dalam bekerja, misalnya pasien tidak memakai sarung tangan jika bekerja, tidak memakai penutup mulut / kacamata, sehingga tat laksana hidup sehat Px kurang dan mengakibatkan Px mudah terkena combustio
b.      Pola nutrisi dan metabolisme
      Pad Px combustio biasanya mengalami gangguan penurunan nafsu makan pada Px dengan combustio dibuatkan diit TKTP
c.       Pola eliminasi
      Biasanya terjadi gangguan eliminasi, jika luka bakar mengenai daerah genetalia
d.      Pola istirahat dan tidur
      Kebiasaan pola tidur dan istirahat mengalami gangguan yang disebabkan oleh nyeri, misalnya nyeri yang hebat pada otot dan tulang

e.       Pola sensori dan kognitif
Pola sensori normal meliputi panca indra tetapi terdapat perasaan nyeri yang hebat pada daerah luka bakar
f.       Pola persepsi diri dan konsep diri
      Pada Px dengan penyakit luka bakar biasanya mengalami gangguan persepsi atau konsep diri, pasien biasanya cemas dan sering memikirkan tentang keadaannya / menanyakan penyakitnya
g.      Pola aktivitas dan latihan
Biasanya aktivitas dan latihan mengalami perubahan atau gangguan akibat dari penyakitnya, sehingga kebutuhan Px perlu dibantu baik oleh perawat atau keluarga
h.      Pola reproduksi sexual
      Biasanya bila Px sudah berkeluarga dan mempunyai anak maka akan mengalami gangguan dalam reproduksi sexual
i.        Pola hubungan dan peran
      Pada Px combustio biasanya hubungan Px dengan keluarga baik dan hubungan Px dengan orang lain baik
j.        Pola penanggulangan stress
      Pada Px combustio biasanya mengalami stress karena cemas dan takut terjadi kecacatan / kematian cara penanggulangannya dengan cara mengungkapkan pada orang terdekat atau perawat
k.      Pola tata nilai dan kepercayaan
      Biasanya Px selalu berdo’a demi keselamatan dirinya sehingga perlu bantuan moral daro orang-orang yang disekelilingnya
6.      pemeriksaan Penunjang
a.       Keadaan Umum
Keadaan penyakit, kesadaran, suhu, nadi, pernafasan BB dan TB
b.      Kepala dan leher
Bentuk kelainan tanda-tanda trauma warna rambut dan kebersihan rambut
-          Mata    : skelera, konjungtiva dan kornea
-          Hidung            : bentuk bersih dan polip atau tidak
-          Mulut  : bentuk, kebersihan ada perdarahan atau tidak, mukosa bibir lembab atau kering
-          Telinga            : bentuk kebersihan, daya pendengaran
-          Leher   : ada pembesaran kelenjar tyroid atau tidak, ada pembengkakan atau tidak

c.       Thorax
      Bentuk thorax pada Px luka bakar biasanya normal
d.      Paru
      Bentuk dada Px biasanya simetris, apakah ada pergerakan paru atau tidak, adanya suara tambahan atau tidak
e.       Jantung
-          Inspeksi : iktus tampak atau tidak, pulsasi jantung tampak atau tidak
-          Palpasi : iktus teraba atau tidak, getaran ada atau tidak
-          Perkusi : batasan kanan dan batas kiri
-          Auskultasi : suara 1, 2, 3, dan 4
f.       Abdomen
-          Inspeksi : bentuk peristaltik, umbilitus
-          Perkusi : pentulan gelombang cairan, batas timapi redup
-          Auskultasi : peristaltik normal atau tidak
g.      Inguinal
-          Genetalia
-          Anus : ada kemerahan atau tidak, adanya lecet atau tidak
h.      Tulang belakang : ada kelainan atau tidak
i.        Kulit : didapatkan kelainan pada tekstur kulit, warna kulit, turgor kulit menurun
j.        Sistem persyarafan : adanya kelainan atau tidak
k.      Ekstrimitas : akral hangat atau dingin, ada edema dikaki, nyeri waktu berjalan atau tidak
l.        Sistem endokrin
7.      Pemeriksaan Penunjang
-          Radiologi
-          Pemeriksaan laboratorium : HB

                                                Hematokrit

                                                            Elektrolit

II.    ANALISA DATA
1.      Data Subyektif
-    Px kepanasan
-    Px nyeri pada pada daerah yang terkena api

2.      Data Obyektif
-          Px tampak kesakitan
-          Expresi wajah menyeringai
-          Px biasanya lemah dan lesu
-          Adanya nyeri tekan yang lokal
-          Anorexia
-          TTV : pada Px luka bakar biasanya suhu terjadi peningkatan, RR biasanya terjadi peningkatan, TD tidak ada peningkatan atau ada, nadi biasanya normal (teratur / reguler)
3.      Kemungkinan Penyebab
      Reaksi inflamasi yang berkepanjangan
4.      Masalah :
a.       Ketidakefektifan jalan nafas
b.      Kekurangan volume cairan dari kebutuhan
c.       Resiko infeksi
d.      Nyeri
e.       Resiko perubahan perfusi jaringan perifer
f.       Resiko gangguan mobilitas fisik
g.      Ansietas (cemas)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan inhalasi asap, luka bakar sekitar wajah, leher dan trauma panas
2.      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari intraskuler kedalam rongga intertinal
3.      Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik
4.      Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/ jaringan pembentukan edema
5.      Resiko perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan luka bakar
6.      Resiko gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan bakar, nyeri, penurunan kekuatan dan tahanan
7.      Ketakutan / ansietas berhubungan dengan ancaman kematian atau kecacatan
IV. INTERVENSI
1.      Diagnosa I
      Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan inhalasi asap, luka bakar sekitar leher, dan trauma panas
TUJUAN :
-          Jalan nafas efektif dalam waktu 1 jam
KH :
-          Bunyi nafas jelas
-          Frekuensi pernafasan dalam rentang normal
-          Tidak sianosis
INTERVENSI :
a.       Kaji refleks gangguan / menelan, perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, sesak, batuk mengi
      R/ : Dugaan cedera inhalasi
b.      Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, perhatikan adanya pucat / sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda
      R/ : takepnea, penggunaan obat bantu, sianosis, dan perunbahan sputum menunjukkan terjadi diotres pernafasan / edema paru dan kebutuhan intervensi medikl
c.       Tinggikan kepala tempat tidur, hindari penggunaan bantal dibawah kepala, sesuai indikasi
      R/ : Meningkatkan ekspansi paruoptimal / fungsi pernafasan
d.      Dorong batuk / latihan nafas dalam dan posisi sering
      R/ : meningkatkan ekspansi paru, mobilisasi, dan drainase sekret
e.       Awasi 24 jam keseimbangan cairan, perhatikan variasi / perubahan
      Perpindahan cairan atau kelebihan pengganti cairan meningkatkan resiko edema paru
f.       Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
      R/ : O2 memperbaiki hipoksia / asidosis, pelembab menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum
2.      Diagnosa II
Kekurangan  volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari inhalasi intravaskuler kedalam rongga intestisial
TUJUAN :
-          Kebutuhan cairan terpenuhi dalam waktu 1 x 24 jam
KH :
-          Saluran urin individu adekuat
-          Tanda vital stabil
-          Membran mukosa lembab


INTERVENSI :
a.       Awasi tanda-tanda vital
      R/ :  memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler
b.      Awasi saluran urine
      R/ : secara umum penggantian cairan harus difitrasi untuk meyakinkan rata-rata saluran urine 30 – 50 ml / jam (pada orang dewasa)
c.       Perkiraan diagnosa dan kehilangan yang tak tampak
      R/ : peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi, dan kehilangan melalui cidera areporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan saluran urine, khususnya selama 24 – 72 jam pertama setelah terbakar
d.      Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan
      R/ : penggantian cepat dengan tipe pemasukan cairan berbeda dan fluktuasi kecepatan pemberian memerlukan tabulasi ketat untuk mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan
3.      Diagnosa III
      Resiko infeksi sehubungan dengan kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik
TUJUAN :
-          Infeksi tidak terjadi
KH :
-          Penyembuhan luka tepat waktu
-          Bebas oksidat purulen
-          Tidak ada infeksi, tanda-tanda infeksi = kalor, rubor, dolor, tumor, fungsiolazea
INTERVENSI :
a.       Implementasi teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi
      R/ : untuk menurunkan resiko kontaminasi silang flora bakteri multipel
b.      Tekankan pentingnya teknik mencuci tangan yang baik untuk mencegah kontaminasi silang
      R/ : menurunkan resiko infeksi
c.       Cukur / ikat rambut disekitar area yang terbakar meliputi 1 inci batas (termasuk bulu alis), cukur rambut wajah (pria) dan beri sampo pada kepala dua hari sekali
      R/ : rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri, namun alis mata bertindak sebagai pelindung mata, pencucian secara teratur menurunkan keluarnya bakteri ke luka bakar
d.      Periksa luka setiap hari, perhatikan / catat perubahan penampilan, bau, atau kualitas drainase
      R/ : mengidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi jaringan) dan memberi deteksi dini infeksi luka bakar

4.      Diagnosa IV
      Nyeri sehubungan dengan kerusakan kulit / jaringan, pembentukan edema
TUJUAN :
-          Nyeri berkurang dalam waktu 2 x 24 jam
KH :
-          Px mengatakan nyeri berkurang
-          Menunjukkan ekspresi wajah
-          TTV normal
INTERVENSI :
a.       Lakukan komunikasi terapeutik dengan Px dan keluarga
      R/ : agar kooperatif dalam tindakan
b.      Ajarkan teknik distraksi dan relaxasi
      R/ : mengalihkan perhatian Px terhadap sumber nyeri
c.       Ubah posisi Px dengan sering dan rentan gerak pasif dan aktif sesuai indikasi
      R/ : gerakan dengan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera
d.      Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi / karekter dan intensitas (skala 0 – 10)
      R/ : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan atau kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridemen

V.    IMPLEMENTASI
      Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana tindakan, meliputi beberapa bagian, yaitu validasi rencana keperawatan, memberikan asuhan keperawatan dan pengumpulan data (Lismidar 1990)
      Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang telah disusun dengan melihat situasi dan kondisi Px
VI. EVALUASI
      Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dari rencana tindakan dari masalah kesehatan Px dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan Px dan tim kesehatan lainnya (Efendi 1995)
































DAFTAR PUSTAKA

-          Arief Mansjoer dkk (1999), Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta, Media Aescolapius FKUI
-          Pedoman Diagnosa dan Terapi, LAB / UPF Ilmu Bedah, 1994, Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo, Surabaya
-          Martynn E Doenges (2001), Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
-          Nasrul Effendi, (19950, Pengantar Proses Keperawatan, Jakarta, EGC
-          Suriadi, SKP dan Rita Yuliani, SKP (2001), Asuhan Keperawatan pada Anak, Jakarta, PT fajar Interpratama
-          Standart Asuhan Keperawatan Penyakit Bedah (1999), RS Siti Khodijah, , Sidoarjo, Sepanjang



Previous
Next Post »

Translate