Salam Sehat dan Harmonis

-----

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN COMSER (COR)


LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN
KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN COMSER (COR)


I.        KONSEP DASAR
A.     Pengertian
Komusio Serebri (Gegar Otak) merupakan bentuk trauma kapasitas ringan, dimana terjadi pingsan (kurang dari 10 menit). Gejala-gejala lain mungkin termasuk noda-noda didepan mata dan pusing. Komusio Serebri tidak meninggalkan gejala sisa atau menyebabkan kerusakan struktur otak. Komusio Cerebri ini bisa sampai dengan kontusio serebri.( Lab / UPF Ilmu Bedah RSUD Dr. Soetomo , 1994 ).
Dimana kontusio serebri merupakan perdarahan kecil (plechia) pada jaringan pembuluh darah otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini bersama-sama rusaknya jaringan saraf/otot yang akan menimbulkan oedema jaringan otak didaerah sekitarnya.
Bila daerah yang mengalami oedema otak tekanan intra kranial. Tekanan yang tinggi pada intra kranial dapat mengakibatkan herniasi serebri yang mengakibatkan penekanan batang otak. Bila oedema mengenai batang otak akan menyebabkan fatal.

B.     Etiologi
Trauma langsung yang menyebabkan komser (geger otak) pada titik terjadinya trauma itu misalnya jatuh dari mobil dan kepala terbentuk aspal.
Klasifikasi
Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi cedera.
1.      Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi duramater
w  Trauma tumpul  :     Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
                                       Kecepatan rendah (jatuh terpukul)
w  Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya)
2.      Keparahan Cedera
w  Ringan         : Skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) 14-15
w  Sedang        : GCS 9-13
w  Berat           : GCS 3-8

3.      Morfologi 
w  Fraktur tengkorak   : Kranium linier/stelatum; depresi/non depresi; terbuka/tertutup basis dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII
w  Lesi intrakranial  : fokal: epidural, subdural, intraserebral
Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cedera                                            aksonal difus

C.     Patofisiologi



























 







Kerusakan sel otak meningkat
 


Peningkatan rangsangan simpatis
 
Gangguan autoregulasi
 



Peningkatan tahanan vaskuler sistemik dan TD meningkat
 



Penurunan tek. Pemb. drh pulnormal
 


Peningkatan tek. Hidrostatik
 



Kebocoran cairan kapiler
 

Odema paru
 


Difusi O2 terhambat
 


Gg. pola nafas
 



D.     Manifestasi Klinis
Gejala pada komusio cerebri biasanya adalah
-          sakit kepala.
-          Bingung.
-          Muntah.
-          Takipneu / dispenu.
-          wajah tidak simetris.
-          Lemah.
-          Paralise.
-          Hemiparese.
-          Luka di kepala.
-          Akumulasi.
-          Spontan pada saluran nafas.
-          Adanya cairan dari hidung dan telinga.
-          Kejang.

E.     Komplikasi
1.       Odema jaringan otak.
Kontusio serebri merupakan perdarahan kecil (plechia) pada jaringan pembuluh darah otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini bersama-sama rusaknya jaringan saraf/otot.
2.       Herniasi cerebri.
Tekanan yang tinggi pada intra kranial.
3.       Meningitis.

F.      Pemeriksaan dan diagnostik
1.       Pemeriksaan Fisik
a.       Makanan / cairan
Gejala : mual, muntah biasanya dikarenakan adanya alergi terhadap makanan tertentu dan perubahan selera.
Tanda : muntah (proyektif) gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia).
b.       Pernafasan
Tanda : perubahan pada pola nafas baik irama, kedalaman maupun frekuensi yaitu cepat dan dangkal bunyi nafas ronchi, wheezing, stridor dan adanya pernafasan cuping hidung.

c.       Eliminasi
Gejala :  akan didapatkan retensi urine atau inkontinensia urin atau alvi.
d.      Nyeri / kenyamanan
Gejala :  sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri dengan beban. Gelisah tidak bisa istirahat merintih.
e.       Neuro sensori
Gejala : kehilangan kesadaran sementara vertigo, sinkope, tinitus.
Tanda : kadang didapatkan kaku kuduk dan adanya hemi parase, terjadi invoiantes (tak disadari) kejang dan ataksia.
f.        Sirkulasi
Gejala : -    Perubahan tekanan darah.
                          - Perubahan frekwensi jantung (bradikardi takikardi)  perubahan akral tergantung nadi dan suhu.
g.       Aktivitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : fraktur / aisorasi, gangguan pengelihatan.
h.       Keamanan.
Gejala : trauma baru / trauma kecelakaan.
i.         Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku / kepribadian.
Tanda : cemas, mudah tersinggung, bingung, dan lain-lain.
2.       Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan diagnosa medis adalah :
-          X ray tengkorak
-          CT scan
-          Angiografi
-          MRI
-          Fungsi lumbal CSS
-          GDA



G.    Penatalaksanaan
v  Pemberian analgetika
v  Pengobatan anti odema dengan larutan hipertonis yaitu Manilo 20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
v  Anti biotik yang mengandung barier darah otak (penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan aetrodozok
v  Makanan atau cairan pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus detrose 5 %, aninofosin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
(Lab / UPF Ilmu bedah Dr soetomo, 1994)


























II.     ASUHAN KEPERAWATAN
A.     PENGKAJIAN
1.       Identifikasi pasien dan keluarga (penanggung jawab) nama, umur, jenis kelmain, pendidikan, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat.
2.       Keluhan utama
Pasien dengan COR ditandai dengan sakit kepala, bingung, muntah, pusing, lemah, takipneu /dispneu kejang, adanya cairan dari hidung dan telingga, pingsan (kurang dari 10 menit).
3.       Riwayat kesehatan
a.       Riwayat kesehatan sekarang
Pada umumnya pasien dengan komusio cerebri datang ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran tapi tidak begitu turun. Karena biasa tidak ditemukan perubahan neurologis yang serius dan biasanya juga datang dengan keadaan bingung, muntah, dispneu/takipneu, sakit kepala, akumulasi spontan pada saluran nafas, adanya cairan dari hidung dan telinga serta adanya kejang.
b.       Riwayat kesehatan terdahulu
Riwayat kesehatan terdahulu haruslah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan penyakit persarafan maupun penyakit sistemik lain.
c.       Riwayat kesehatan keluarga
Dalam riwayat kesehatan keluarga apakah ada salah satu dari anggota keluarga menderita penyakit yang sama atau mempunyai penyakit menular kronik dan herediner.
d.      Riwayat psikososial
Riwayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologis kx dengan timbul gejala-gejala yang dialami dalam proses penerimaan terhadap penyakitnya.
e.       Pola-pola fungsi kesehatan.
1.       Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Meliputi: kebiasaan mengkomsumsi obat-obatan ,tipe pemakaian, alergi terhadap obat, dan makanan .
2.       Pola nutris dan metabolisme
Meliputi : kebiasaan makan dan minum banyaknya porsi makan alegi terhadap jenis makanan tertentu atau tidak.


3.       Pola eliminasi
Meliputi : kebiasaan eliminasi : warna, konsistensi, dan bau baik sebelum masuk rumah sakit atau saat masuk rumah sakit.
4.       Pola istirahat dan tidur
Meliputi : lama tidur klien sebelum masuk rumah sakit dan saat masuk rumah sakit serta gangguan waktu tidur.
5.       Pola aktivitas dan latihan.
Meliputi : kebiasaan klien dirumah dan dirumah sakit serta lamanya aktivitas.
6.       Pola persepsi dan konsep diri
Meliputi : body image, self esteen, kekacauaan identitas dan depersonalisasi.
7.       Pola sensori dan kognitif
Daya pengelihatan, pendengaran, penciuman, perabaan, dan kognitif klien baik atau tidak.
8.       Pola reproduksi sexual
Meliputi : hubungan klien dengan pasangan dan sudah mempunyai anak apa belum.
9.       Pola hubungan peran
Meliputi : hubungan klien dengan teman atau relasi kerja, masyarakat dan keluarga.
10.   Pola penanggulangan stress
Meliputi : penyebab stress, koping terhadap stress, adaptasi terhadap stress, pertahanan diri terhadap stress dan pemecahan masalah.
11.   Pola tata nilai dan kepercayaan
Meliputi : agama, keyakinan serta ritualisasi.

B.     MASALAH DAN DIAGNOSA YANG MUNCUL
1.      Potensial terjadinya peningkatan tekanan intra kranial b/d adanya proses desak akibat penumpukan cairan didalam otak
2.      Nyeri pada kepala b/d peningkatan TIK
3.      Potensial terjadinya pemenuhan nutrisi dari kebutuhan b/d perubahan kemampuan untuk menerima makanan
4.      Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d penurunan produksi anti diuretik hormon (ADH) akibat terfiksasinya hipotalamus
5.      Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat b/d nyeri yang dirasakan.
C.     INTERVENSI
Diagnosa I
Tujuan    : Tekanan intra kranial kembali normal
K.H        : - Kesadaran baik, GCS : 456
-  Pupil ¹ membesar, isokor
-  Tanda-tanda vital normal
1.       Kaji status neurologis yang berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK terutama GCS
Rasionalisasi : Dapat diketemukan secara dini adanya tanda-tanda peningkatan TIK sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya.
2.       Monitor tanda-tanda vital .
Rasionalisasi : Dapat mendeteksi secara dini adanya tanda-tanda peningkatan TIK.
3.       Monitor asupan dan pengeluaran setiap 8 jam sekali.
Rasionalisasi : Untuk mencegah kelebihan cairan yang dapat menambah odema serebri sehingga terjadinya peningkatan TIK.
4.       Kolaborasi dengan Tim medis dalam pemberian obat-obatan anti odema seperti manitol, gliserol dan lasix.
Rasionalisasi : Obat-obatan tersebut berguna untuk menarik cairan dari intra seluler ke extra seluler.

Diagnosa 2
Tujuan       :    Nyeri dapat berkurang hilang.
K.H            :  - Nyeri kepala berkurang/hilang.
-    Pasien tenang, tidak gelisah.
-    Pasien dapat istirahat dengan tenang.
Intrevensi :
1.       Kaji mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan keluhan-keluhan pasien
Rasionalisasi : Untuk memudahkan membuat intervensi
2.       Ajarkan latihan teknik relaksasi seperti latihan nafas dalam dan relaksasi otot-otot
Rasionalisasi : Dapat mengurangi ketegangan saraf sehingga pasien merasa lebih rileks dan dapat mengurangi nyeri kepala
3.       Kurangi stimulus yang tidak menyenangkan dari luar dan berikan tindakan yang menyenangkan pasien seperti massage di daerah punggung, kaki dan lain-lain
Rasionalisasi : Respon yang tidak menyenangkan menambah ketegangan saraf dan dapat mengalihkan rangsangan terhadap nyeri
4.       Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetik
Rasionalisasi : Obat analgetik untuk meningkatkan rangsangan nyeri dan dapat mengurangi/menghilangkan rasa nyeri.

Diagnosa 3
Tujuan       :    Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan cukup.
K.H           :    - BB pasien normal.
-   Tanda-tanda malnutrisi ada.
-   Nilai-nilai hasil laboratorium normal.
-   Turgor kulit normal.
-   Nafsu makan bertambah.
-   Porsi makan terpenuhi sesuai dengan kebutuhan.
·      Protein total 6 – 8 gr %
·      Albumin 3,5 – 5,3 gr %
·      Globulin 1,8 – 3,6 gr %
·      Hb tidak kurang dari 10 gr %
Intervensi :
1.       Kaji kemampuan mengunyah, menelan, reflek batuk dan cara pengeluaran sekrel
Rasionalisasi : Dapat menentukan pilihan cara pemberian makanan karena pasien harus dilindungi dari bahaya aspirasi
2.       Timbang berat badan
Rasionalisasi : Penimbangan berat badan dapat mendeteksi perkembangan BB
3.       Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering baik melalui NGT maupun oral
Rasionalisasi : Memudahkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi
4.       Lakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan (analis) untuk pemeriksaan protein total, globulin, albumin dan Hb
Rasionalisasi : Mengidentifikasi nutrisi, fungsi organ dan respon nutrisi serta menentukan hiperalimentasi




Diagnosa 4
Tujuan       :    Cairan elektolit tubuh seimbang
K.H           :    - Asupan dan haluaran seimbang
-   Turgor kulit baik
-   Nilai elektrolit tubuh normal
Intervensi :
1.       Monitor asupan dan haluaran setiap 8 jam sekali dan timbang BB setiap hari dilakukan
Rasionalisasi : Monitor asupan dan pengeluaran untuk mendeteksi timbulnya tanda-tanda kelebihan/kekurangan cairan yang dapat dibuktikan pula dengan penimbangan berat badan
2.       Berikan cairan setiap hari tidak boleh lebih dari 2000 cc
Rasionalisasi : Berguna untuk menghindari peningkatan cairan di ruang ekstra seluler yang dapat menambah odema otak
3.       Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian lasix
Rasionalisasi : Lasix dapat membantu meningkatkan ekskresi urine
4.       Kolaborasi dengan tenaga analis untuk pemeriksaan kadar elektrolit
Rasionalisasi : Untuk mengetahui perubahan-perubahan yang terjadi, maka perlu pemeriksaan elektrolit setiap hari.

Diagnosa 5
Tujuan       : Kebutuhan istirahat terpenuhi.
K.H           :    Wajah pasien tampak cerah
Intervensi :
1.       Ciptakan lingkungan pasien yang tenang dan nyaman.
Rasionalisasi : Dengan lingkungan yang nyaman dan tenang dapat membantu untuk istirahat yang nyaman.
2.       Berikan posisi senyaman mungkin.
Rasionalisasi : Untuk menghindari terjadinya cidera.
3.       Berikan teknik relaksasi sebelum tidur.
Rasionalisasi : Dengan teknik relaksasi otot-otot akan kendur dan otot dapat beristirahat.
4.       Berikan kesempatan pada pasien untuk melakukan kebiasaan-kebiasaan yang mereka lakukan.
Rasionalisasi : Agar istiahat dapat lebih tenang dan nyaman.

D.     IMPLEMENTASI
Penjelasan merupakan pengolahan dan perwujudan dan rencana tindakan meliputi beberapa bagian yaitu validasi, rencana keperawatan memberikan asuhan keperawatan dan pengumpulan data (Lismidar, 1990).

E.     EVALUASI
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dari rencana tindakan dari masalah kesehatan kx dengan tujuan yang telah di tetapkan di lakukan dengan cara kesinambungan dengan melibatkan kx dan kesehatan lainya (Efendi, 1995).



























DAFTAR PUSTAKA


1.       Diane (Boughnan dan Joann C. Hockely, Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta. 1996)
2.       Doenges Marilyn  E. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta. 2000.
3.       Pedoman Diagnosis dan Terapi. Lab / UPF Ilmu bedah RSUD Dr. Soetomo. Surabaya. 1994.
4.       Pedoman Standar Asuhan Keperawata Depkes RI tahun 1994.




























LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN KASUS
CIDERA OTAK RINGAN (COR) DI RUANG BEDAH A
RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA











Oleh :
SRI NASTITI UTAMI
02.110.064










AKADEMI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2005
Previous
Next Post »

Translate