Info Kesehatan

healhty

Selasa, 17 April 2012

ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI BERAT


ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI BERAT
DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD  RS. DR. SOETOMO SURABAYA

1.      Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Agustus 2001  Jam : 08.10 wib

1.1  Identitas
Klien                                       Suami
            Nama               :           Ny. A                                      Tn. S
            Umur               :           27 th                                        30 th
            Pendidikan      :           SMA                                       SMA
            Agama             :           Islam                                       Islam
            Pekerjaan         :           Ibu rumah tangga                    Karyawan swasta
            Alamat                        :           Jl.Setro II No.16 Surabaya
            MRS                :           27 Agustus 2001 Jam : 05.00 WIB

1.2  Keluhan Utama :
Ketuban sudah dengan umur kehamilan 38/39 minggu. Serta hasil pemeriksaan tekanan darah menunjukkan tensinya agak tinggi.

1.3  Riwayat Keperawatan
Klien mengatakan bahwa ketuban sudah pecah sejak tanggal 27 Agustus 2001 Jam 03.30 WIB. Selanjutnya pada jam 05.00 dibawa ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin IRD Lantai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah didapatkan klien di IRD yaitu; pemasangan infus,  skin test ampicilin, dan ampicilin injeksi 1 gr IV.
1.4  Riwayat Obstetri
Ini merupakan kehamilan ke-I klien. Riwayat TT 2 kali.. Umur perkawinan 1½ tahun. Riwayat  menggunakan kontrasepsi (-) . Menarche umur 15 tahun.
Riwayat Dismenorhoe (-),  Haid teratur setiap bulan. Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus (-). Riwayat  gemeli (-), Riwayat DM (-), Hepatitis  (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit saluran pernafasan (-).
 HPHT  01 Desember 2000 , TP : 08 September 2001. Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan sebanyak 5 kali.Sejak tanggal 27 Agustus 2001 Jam 03.30 klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS.  Riwayat infeksi saluran kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat kecemasan (-). Kemudian klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo. Terapi yang sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 27 Agustus 2001 yang berhubungan dengan kehamilan ini adalah:
-          Ampicilin 1 gr. Injeksi iv
-          Oxitocin drip 5 u  4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai mengeluh mules-mules setiap 4-5 menit.

1.5  Data Kebutuhan Dasar
a.       Bernafas
S  : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His.
O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-),

b.      Makan/minum:
S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya dan saat ini sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc) sejak  MRS.
O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan. Mulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (-). Peristaltik (+).  Blader kosong.

c.       Eliminasi
S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhadap bak nya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap bak sekitar 350 cc dan warnanya kuning jernih.
O : Skibala (-),  Blader kosong. Warna urine  kuning jernih.

d.      Gerak dan aktivitas
S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan
O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot – otot intak, tulang-tulang  intak. Parese (-).

e.       Istirahat dan tidur
S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan sekarang perut terasa nyeri.
O : Tampak lemah.

f.       Rasa Aman
S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya.
O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 27/8/2001 Jam 03.30.  DJJ 12 12 12,  UK 38/39 mg. TFU 33 cm T : 170/100 mmHg. Odema kaki (+). Klien  tampak gelisah.

g.      Nyaman
S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang tembus ke daereah pinggang  setiap 4/5 menit.
O : Nyeri berkurang jika punggung digosok-gosok.

h.      Spiritual
Klien beragama islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang klien hanya bisa berdoa.

1.6  Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak lemah.
Kesadaran Kompos mentis  ; GCS :15
Kepala             : Taa
Mata                : Taa ; konjunctiva merah muda.
Telinga            : Taa
Hidung            : Taa
Leher               : Taa, tyroid (n), tidak ada pembesaran  KGB
Dada       : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan     bersih
   kolostrum (+). areola  bersih. S1S2 tunggal (N), Wh -/-,
   Rh -/-, Rales -/-
Abdomen        : Abdomen membesar, tanda kehamilan berupa striae   (+), linea   alba   (+), TFU 33 cm, puka, letak kepala, pada pemeriksaan  leopold IV   kepala sudah masuk Pap. His (+) setiap 4/5 menit selama 3-5 detik, Djj : 12; 12; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol  dan teraba sangat keras. Perut terasa sangat nyeri jika diraba.

Ektremitas       : tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada
                        Kaki : odem (+). Parese (-).
Genital            : Bentuk normal, fluksus (+), lendir (+), ketuban (+) jernih,  VT pembukaan 8  cm ,   eff  : 90 %, ukuran panggul dalam (N),
Anal                : taa
Tanda vital      : Sr : 37o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 170100

1.7      Pemeriksaan Penunjang
Reduksi urine  : (-)
NST                             : N

2.      Analisa Masalah pada kala I
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
S :  Klien merasa sesak jika timbul his. Sudah keluar air ketuban sejak tanggal 27/8/2001 pk.03.30
O : T 170/100, RR : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 . Ketuban (-) jernih, fluxus (+). Djj 12 ; 13 ; 12. Odem pada kaki.
Toksemia kehamilan dan tekanan oleh uterus terhadap diafragma
 

Pelepasan Ca tidak terkontrol
 

Kejang

Hipoksia

Gawat janin


KPP

Ggn terhadap perlindungan uterus dan janin


 
Infeksi pada uterus
 

Infeksi pada janin
 

Distress janin

Resiko tinggi terjadi gawat janin












Resiko terjadi infeksi skunder  pada bayi
S : Kien mengatakan takut jika keadaannya dapat mengancam keselamatan bayinya.
O : Klien tidak mau makan, klien tampak iritabel. Odem pada kaki. T 170/100, RR : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20.

Kurangnya pengetahuan

Cemas b.d kurangnya pengetahuan


3.      Diagnose Keperawatan
3.1  Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat  dari toksemia kehamilan
3.2  Resiko terjadi  infeksi skunder pada bayi b.d dari ketuban pecah prematur.
3.3  Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang  keadaanya kehamilan dan persalinannya.

4.      Rencana Keperawatan
HARI/TGL/
JAM

DX

TUJUAN

TINDAKAN

RASIONAL
Senin, 27-8-2001 Jam. 09.00
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat  dari toksemia kehamilan
Setelah dirawat selama 2 jam tidak terjadi gawat janin Kriteria : 
Djj 12;11;12,
His setiap 3-5 menit.
T : 130/80
- Monitor CHPB setiap 2 jam







- Monitor vital sign ibu setiap 2 jam









- Monitor kesadaran setiap 2 jam
- Monitor tanda-tanda kejang








- Kolaborasi monitoring NST
- Untuk menge-tahui jika terjadi gangguan sirkulasi yang berakibat timbulnya distress pd janin.

- Peningkatan tensi merupakan pretensi dari adanya ancaman timbulnya kejang yang dapat mengancam keselamatan ibu dan janin.

- Penurunan kesadaran merupakan pertanda dari hipoksia sebagai akibat dari spasme yang muncul sebagai akibat lanjut dari preeklamsi.

- Ancaman distress pd janin diketahui dari perubahan gambaran NST yakni tejadinya peningkatan prekwensi.
Senin,27
Agustus 2001
Jam. 09.00
Resiko terjadi  infeksi skunder pada bayi b.d dari ketuban pecah prematur
Setelah dirawat selama 24 jam tidak terjadi infeksi pada ibu dan janin dengan kriteria:
- Djj 12 : 11; 12
- Sr : < 37,6


- Monitor djj






-

Monitor suhu rectal ibu setiap 2 jam




-

 Kolaborasi pemberian
 -  Ampicilin 4 X 1gr IV





 -Dexametason 2 X 16 mg

- Jika terjadi infeksi kecendrungan akan timbul distress yang ditandai dengan tachikardi.

- Suhu rectal  yang lebih dari 37,6 sebagai pertanda timbulnya infeksi skunder.


Sebagai propi-laksis untuk mencegah  timbulnya infeksi pada ibu dan bayi.

Untuk menjaga daya tahan dinding sel sehingga dapat mencegah kerusakan sel bayi maupun ibu serta untuk mempercepat maturitas perkembangan paru janin.
Senin, 27 Agustus 2001  Jam 09.00
Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang  keadaanya kehamilan dan persalinannya.

Setelah dirawat selama 3 jam klien tidak cemas dengan kriteria :
- Dapat mengontol nyeri.
- Tidak irritabel
- Mengikuti petunjuk dalam rangka persalinan.

- HE tentang keadannya dan tindakan yang mungkin akan didapatkan klien




-Latih klien agar  mampu mengatur nafas dan tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.


- Kien mengerti tentang kondisinya dan diharapkan mampu mengambil solusi terbaik.

-Kesalahan dalam mengatur nafas dapat menyebababkan  timbulnya kala 2 lama dan teknik mengejan yang salah dan belum pada waktunya akan mengurangi energi klien pada saat menjelang kala  2.

5.      Tindakan Keperawatan Pada Kala I
DX
HARI/TGL/JAM
TINDAKAN
EVALUASI
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat  dari toksemia kehamilan
Senin, 27 Agustus 2001
Jam. 09.00
        09.10

- Memoniitor CHPB
- Monitor vital sign
- Memonitor kesadaran
- Monitor tanda-tanda kejang



- Cont (+), Djj 12 :11 : 12 His setiap 4 menit lama 3-5 dt, Bundel  his (-). GCS : , Kejang (-)

Resiko terjadi  infeksi skunder pada bayi b.d dari ketuban pecah prematur
Senin, 27 Agustus 2001
Jam 09.00
- Memonitor djj
- Memonitor suhu rectal


- Monitor reaksi akibat pemberian
 -  Ampicilin 4 X 1gr IV
 -  Dexametason 2 X 16 mg
Djj 12 :11 : 12
S : 37,1 o C

Reaksi alergi (-)
Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang  keadaanya kehamilan dan persalinannya.

Senin, 27 Agustus 2001 Jam. 09.00
- He tentang keadannya dn tindakan yang mungkin akan didapatkan klien

- Melatih klien agar  mampu mengatur nafas dan tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.


- Klien mengerti



- Klien mengerti.





6.      Evaluasi
DX
SOAP
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat  dari toksemia kehamilan
S  : Klien siap untuk melahirkan
O : His (+), djj 12 : 11 : 12,  gerakan janin (+), pembukaan lengkap
A : Masalah tidak muncul
P :  Siapkan partus

Resiko terjadi  infeksi skunder pada bayi b.d dari ketuban pecah prematur
S  : -
O : -
A : Masalah belum muncul
P : Siapkan partus
Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang  keadaanya kehamilan dan persalinannya.

S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan
O : Klien kooperatif
A : Masalah teratasi
P : Siapkan partus


Pengkajian pada kala II  dan III
S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak,
O : Ku tegang, T : 170/90 mm  Hg, N : 92 X.mnt,  Vt pembukaan lengkap, presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N.

Diagnose :
Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan persalinan
Resiko tinggi terjadi atonia uteri b.d kelemahan ibu

a.         Rencana Dx 1

Kolaborasi persalinan spontan biasa.

b.         Tindakan

            Pk. 10.10-10.15

Proses persalinan klien.
            Bersamaan dengan his klien di pimpin mengejan. Pada waktu kepala membuka vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral sinistra, tangan kanan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur depleksi kepala.
      Waktu kepala di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai hipomoklion, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan akhirnya  seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar.  Kemudian kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai  lahir bahu depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik mendatar, maka lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi di suction lewat hidung dan mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di potong. Penilaian  APGAR skor menit 1  7-8, menit ke-5 8-9. Bayi dirawat,selanjutnya diukur  berat 3400 gr, PB  51 cm LK 33 cm, LD 32 cm. Pk. 10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus baik. TFU satu jari diatas pusat Luka epis  + 5 cm di jahit. Perdarahan abnormal (-).
     
Rencana Dx 2
-          Evaluasi kontraksi uterus
-          Observasi perdarahan
-          Kolaborasi pemberian uterotonika
a)         Tindakan
            Pk. 10.45- 11.00

-          Mengevaluasi kontraksi uterus
-          Mengobservasi perdarahan pervaginam
-          Kolaborasi pemberian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).

b)        Evaluasi
Dx 1
1)          S : Klien tenang karena bayi telah lahir
O : tanda-tanda injuri  pada bayi (-), luka epis pada ibu +  5 cm sudah dijahit, perdarahan tidak ada.
A  : Injuri patologis tidak ada
P : Lakukan observasi
(1)      Dx 2
(a)      S : -
O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit
A : Atonia uteri  tidak terjadi
P : Evaluasi hingga 2 jam PP
Ø  Pengkajian kala IV
Pk. 12.15
            S : Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina.
           O : T : 130/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik,  perdarahan abnormal (-)

DX :
  1. Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina
Rencana :
-          Latihan relaksasi dan mobilisasi dini
-          Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg

Tindakan
Pk. 12.20
-          Latih relaksasi nafas
-          Latih mobilisasi duduk di tempat tidur
-          Berikan resep pembelian mef acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan klien minum jika terasa nyeri.

  1. Resiko tinggi terjadi infeksi nifas b.d adanya luka episiotomi
Rencana :
-          He vulva hygiene
-          He tanda-tanda infeksi
-          He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein
-          Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg

Tindakan :
Pk. 12.25
-          He vulva hygiene
-          He tanda-tanda infeksi
-          He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein
-          Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri & Ginekologi FK. Unpad.1993. Ginekologi. Elstar. Bandung

Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta

Hartono,Poedjo. 2000. Kanker Serviks/Leher Rahim & Masalah Skrining Di Indonesia.Kursus Pra Kongres KOGI XI Denpasar.Mombar Vol. 5 No.2 Mei 2001

……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya.

Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo &  JNKKR -POGI, Jakarta.

TUGAS  DI RUANG BERSALIN I

Nama       : Subhan.
NIM         : 010030170 B.


  1. Untuk mengeluarkan colostrum daerah yang dipijat adalah daerah areola mammae oleh karena pada darah tersebut terdapat sinus laktiferus yang kan mengalirkan colostrum ke duktus laktiferus.


  1. Striae yang terdapat pada primigravida adalah striae Lividae.


3.      Proses terjadinya striae adalah                                                                                       a. Janin tumbuh, uterus membesar, menonjol keluar, yang mengakibatkan seSenint-           seSenint elastik dari lapisan kulit terdalam terpisah dan putus karena regangan. 
            b. Hiperfungsi dari glandula suprarenalis.

  1. Pemeriksaan Leopold I untuk menentukan :
-          Mentukan umur kehamilan/tuanya kehamilan
-          Menentukan bagian apa yang terdapat dalam fundus uteri.


  1. Terjadinya tanda Chadwick akibat dari :
-          Meningkatnya vaskularisasi dari pembuluh darah pada vagina yang menyebabkan  selaput lendir vulva dan vagina menjadi berwarna ungu/membiru.


  1. Untuk memeriksa terjadinya udema dilakukan di daerah Pretibia.
-          Akibat dari Preeklamsi atau Eklamsi.
-          Akibat dari tekanan dari rahim yang membesar yang menekan vena-vena di daerah pangggul, yang akan hilang dengan istirahat.


  1. Rumus Mc. Donald  untuk mengetahui umur kehamilan :
q    Tinggi fundus uteri dalam cm       =    Tuanya kehamilan dalam bulan
3,5 cm

1 komentar: