ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN
PREEKLAMSI BERAT
DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR. SOETOMO SURABAYA
1. Pengkajian
Pengkajian
dilakukan pada tanggal 27 Agustus 2001
Jam : 08.10 wib
1.1 Identitas
Klien Suami
Nama : Ny.
A Tn.
S
Umur : 27
th 30
th
Pendidikan : SMA SMA
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : Ibu
rumah tangga Karyawan
swasta
Alamat : Jl.Setro II No.16 Surabaya
MRS : 27 Agustus 2001 Jam : 05.00 WIB
1.2 Keluhan Utama :
Ketuban sudah
dengan umur kehamilan 38/39 minggu. Serta hasil pemeriksaan tekanan darah
menunjukkan tensinya agak tinggi.
1.3 Riwayat Keperawatan
Klien mengatakan
bahwa ketuban sudah pecah sejak tanggal 27 Agustus 2001 Jam 03.30 WIB.
Selanjutnya pada jam 05.00 dibawa ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin IRD
Lantai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah didapatkan klien di
IRD yaitu; pemasangan infus, skin test
ampicilin, dan ampicilin injeksi 1 gr IV.
1.4 Riwayat Obstetri
Ini merupakan
kehamilan ke-I klien. Riwayat TT 2 kali.. Umur perkawinan 1½ tahun.
Riwayat menggunakan kontrasepsi (-) .
Menarche umur 15 tahun.
Riwayat
Dismenorhoe (-), Haid teratur setiap
bulan. Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus (-).
Riwayat gemeli (-), Riwayat DM (-),
Hepatitis (-), Hipertensi (-), Penyakit
Jantung (-), Penyakit saluran pernafasan (-).
HPHT 01
Desember 2000 , TP : 08 September 2001. Pemeriksaan kehamilan dilakukan di
bidan sebanyak 5 kali.Sejak tanggal 27 Agustus 2001 Jam 03.30 klien mengeluh
keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS.
Riwayat infeksi saluran kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat
kecemasan (-). Kemudian klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo. Terapi yang sudah
diperoleh di IRD sejak tanggal 27 Agustus 2001 yang berhubungan dengan
kehamilan ini adalah:
-
Ampicilin 1 gr. Injeksi iv
-
Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah
mulai mengeluh mules-mules setiap 4-5 menit.
1.5 Data Kebutuhan Dasar
a.
Bernafas
S : Klien merasa agak sesak jika bernafas
terutama jika timbul His.
O : RR : 20
X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-),
b.
Makan/minum:
S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya
dan saat ini sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc)
sejak MRS.
O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan. Mulut
tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (-). Peristaltik
(+). Blader kosong.
c.
Eliminasi
S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan
terhadap bak nya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap
bak sekitar 350 cc dan warnanya kuning jernih.
O : Skibala
(-), Blader kosong. Warna urine kuning jernih.
d.
Gerak dan aktivitas
S : Saat ini
harus tidur saja sambil menunggu persalinan
O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot – otot intak,
tulang-tulang intak. Parese (-).
e.
Istirahat dan tidur
S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan
sekarang perut terasa nyeri.
O : Tampak lemah.
f.
Rasa Aman
S : Klien takut
jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya.
O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 27/8/2001 Jam 03.30. DJJ 12 12 12,
UK 38/39 mg. TFU 33 cm T : 170/100 mmHg. Odema kaki (+). Klien tampak gelisah.
g.
Nyaman
S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang tembus ke daereah
pinggang setiap 4/5 menit.
O : Nyeri berkurang jika punggung digosok-gosok.
h.
Spiritual
Klien beragama
islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang klien hanya bisa berdoa.
1.6 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Tampak lemah.
Kesadaran Kompos
mentis ; GCS :15
Kepala : Taa
Mata : Taa ; konjunctiva merah muda.
Telinga : Taa
Hidung : Taa
Leher : Taa, tyroid (n), tidak ada
pembesaran KGB
Dada :
Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih
kolostrum (+). areola bersih. S1S2 tunggal (N), Wh -/-,
Rh -/-, Rales -/-
Abdomen : Abdomen membesar, tanda kehamilan
berupa striae (+), linea alba
(+), TFU 33 cm, puka, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV
kepala sudah masuk Pap. His (+) setiap 4/5 menit selama 3-5 detik, Djj :
12; 12; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol
dan teraba sangat keras. Perut terasa sangat nyeri jika diraba.
Ektremitas : tangan ; kapilari refill (N), kelainan
tidak ada
Kaki : odem (+). Parese
(-).
Genital : Bentuk normal, fluksus (+), lendir
(+), ketuban (+) jernih, VT pembukaan
8 cm ,
eff : 90 %, ukuran panggul dalam
(N),
Anal : taa
Tanda vital : Sr : 37o C, N : 88 X/mnt, RR
: 20 X/mnt, T : 170100
1.7
Pemeriksaan Penunjang
Reduksi urine : (-)
NST : N
2.
Analisa Masalah pada kala I
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|||
S : Klien merasa sesak jika
timbul his. Sudah keluar air ketuban sejak tanggal 27/8/2001 pk.03.30
O : T 170/100, RR : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR :
20 . Ketuban (-) jernih, fluxus (+). Djj 12 ; 13 ; 12. Odem pada kaki.
|
Toksemia
kehamilan dan tekanan oleh uterus terhadap diafragma
Pelepasan
Ca tidak terkontrol
Kejang
Hipoksia
Gawat
janin
KPP
Ggn
terhadap perlindungan uterus dan janin
Infeksi
pada uterus
Infeksi
pada janin
Distress
janin
|
Resiko tinggi terjadi gawat janin
Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi
|
|||
S : Kien mengatakan takut jika keadaannya dapat mengancam
keselamatan bayinya.
O : Klien tidak mau makan, klien tampak iritabel. Odem pada kaki.
T 170/100, RR : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20.
|
Kurangnya
pengetahuan
|
Cemas b.d kurangnya pengetahuan
|
3.
Diagnose Keperawatan
3.1 Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan
3.2 Resiko terjadi infeksi
skunder pada bayi b.d dari ketuban pecah prematur.
3.3 Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.
4.
Rencana Keperawatan
HARI/TGL/
JAM
|
DX
|
TUJUAN
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
Senin, 27-8-2001 Jam. 09.00
|
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai
akibat dari toksemia kehamilan
|
Setelah dirawat selama 2 jam tidak
terjadi gawat janin Kriteria :
Djj 12;11;12,
His setiap 3-5 menit.
T : 130/80
|
- Monitor CHPB setiap 2 jam
- Monitor vital sign ibu setiap 2 jam
- Monitor kesadaran setiap 2 jam
- Monitor tanda-tanda kejang
- Kolaborasi monitoring NST
|
- Untuk menge-tahui jika terjadi gangguan sirkulasi yang berakibat
timbulnya distress pd janin.
- Peningkatan tensi merupakan pretensi dari adanya ancaman
timbulnya kejang yang dapat mengancam keselamatan ibu dan janin.
- Penurunan kesadaran merupakan pertanda dari hipoksia sebagai
akibat dari spasme yang muncul sebagai akibat lanjut dari preeklamsi.
- Ancaman distress pd janin diketahui dari perubahan gambaran NST
yakni tejadinya peningkatan prekwensi.
|
Senin,27
Agustus 2001
Jam. 09.00
|
Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi b.d dari ketuban
pecah prematur
|
Setelah dirawat selama 24 jam tidak
terjadi infeksi pada ibu dan janin dengan kriteria:
- Djj 12 : 11; 12
- Sr : < 37,6
|
- Monitor djj
-
Monitor suhu rectal ibu setiap 2 jam
-
Kolaborasi pemberian
- Ampicilin 4 X 1gr IV
-Dexametason 2 X 16 mg
|
- Jika terjadi infeksi kecendrungan akan
timbul distress yang ditandai dengan tachikardi.
- Suhu rectal yang lebih dari 37,6 sebagai pertanda
timbulnya infeksi skunder.
Sebagai propi-laksis untuk mencegah timbulnya infeksi pada ibu dan bayi.
Untuk menjaga daya tahan dinding sel
sehingga dapat mencegah kerusakan sel bayi maupun ibu serta untuk mempercepat
maturitas perkembangan paru janin.
|
Senin, 27 Agustus 2001 Jam 09.00
|
Cemas b.d kurangnya pengetahun
tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.
|
Setelah dirawat selama 3 jam klien tidak
cemas dengan kriteria :
- Dapat mengontol nyeri.
- Tidak irritabel
- Mengikuti petunjuk dalam rangka persalinan.
|
- HE tentang keadannya dan tindakan yang mungkin akan didapatkan
klien
-Latih klien
agar mampu mengatur nafas dan tidak
mengejan sebelum pembukaan lengkap.
|
- Kien mengerti tentang kondisinya dan
diharapkan mampu mengambil solusi terbaik.
-Kesalahan
dalam mengatur nafas dapat menyebababkan
timbulnya kala 2 lama dan teknik mengejan yang salah dan belum pada
waktunya akan mengurangi energi klien pada saat menjelang kala 2.
|
5.
Tindakan Keperawatan Pada Kala
I
DX
|
HARI/TGL/JAM
|
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai
akibat dari toksemia kehamilan
|
Senin, 27 Agustus 2001
Jam. 09.00
09.10
|
- Memoniitor CHPB
- Monitor vital sign
- Memonitor kesadaran
- Monitor tanda-tanda kejang
|
- Cont (+), Djj 12 :11 : 12 His setiap 4
menit lama 3-5 dt, Bundel his (-). GCS
: , Kejang (-)
|
Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi b.d dari ketuban
pecah prematur
|
Senin, 27 Agustus 2001
Jam 09.00
|
- Memonitor djj
- Memonitor suhu rectal
- Monitor reaksi akibat pemberian
- Ampicilin 4 X 1gr IV
- Dexametason 2 X 16 mg
|
Djj 12 :11 : 12
S : 37,1 o C
Reaksi alergi (-)
|
Cemas b.d kurangnya pengetahun
tentang keadaanya kehamilan dan
persalinannya.
|
Senin, 27 Agustus 2001 Jam. 09.00
|
- He tentang keadannya dn tindakan yang mungkin akan didapatkan
klien
- Melatih klien agar mampu
mengatur nafas dan tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
|
- Klien mengerti
- Klien mengerti.
|
6.
Evaluasi
DX
|
SOAP
|
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai
akibat dari toksemia kehamilan
|
S
: Klien siap untuk melahirkan
O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap
A : Masalah tidak muncul
P :
Siapkan partus
|
Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi b.d dari ketuban
pecah prematur
|
S
: -
O : -
A : Masalah belum muncul
P : Siapkan partus
|
Cemas b.d kurangnya pengetahun
tentang keadaanya kehamilan dan
persalinannya.
|
S : Klien paham dan menyatakan siap untuk
melahirkan
O : Klien kooperatif
A : Masalah teratasi
P : Siapkan partus
|
Pengkajian pada kala II dan III
S : Kenceng
kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak,
O : Ku tegang, T : 170/90 mm
Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan
lengkap, presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N.
Diagnose :
Resiko tinggi
terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan persalinan
Resiko tinggi
terjadi atonia uteri b.d kelemahan ibu
a. Rencana Dx 1
Kolaborasi persalinan
spontan biasa.
b. Tindakan
Pk.
10.10-10.15
Proses
persalinan klien.
Bersamaan dengan his klien di pimpin
mengejan. Pada waktu kepala membuka vulva dan meregang perineum dilakukan
efisiotomi mediolateral sinistra, tangan kanan penolong menekan perinium,
tangan kiri mengatur depleksi kepala.
Waktu kepala di dasar
panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai hipomoklion, maka lahirlah
berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi
luar. Kemudian kepala dipegang secara
biparietal, ditarik curam kebawah sampai
lahir bahu depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik
mendatar, maka lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi di suction lewat
hidung dan mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di
potong. Penilaian APGAR skor menit
1 7-8, menit ke-5 8-9. Bayi
dirawat,selanjutnya diukur berat 3400
gr, PB 51 cm LK 33 cm, LD 32 cm. Pk.
10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus baik.
TFU satu jari diatas pusat Luka epis +
5 cm di jahit. Perdarahan abnormal (-).
Rencana Dx 2
-
Evaluasi kontraksi uterus
-
Observasi perdarahan
-
Kolaborasi pemberian
uterotonika
a) Tindakan
Pk.
10.45- 11.00
-
Mengevaluasi kontraksi uterus
-
Mengobservasi perdarahan
pervaginam
-
Kolaborasi pemberian
uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).
b) Evaluasi
Dx 1
1) S : Klien tenang karena bayi telah lahir
O : tanda-tanda injuri pada
bayi (-), luka epis pada ibu + 5
cm sudah dijahit, perdarahan tidak ada.
A : Injuri patologis tidak
ada
P : Lakukan observasi
(1)
Dx 2
(a)
S : -
O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit
A : Atonia uteri tidak
terjadi
P : Evaluasi hingga 2 jam PP
Ø Pengkajian kala IV
Pk. 12.15
S
: Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina.
O : T : 130/85 mm
Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan abnormal (-)
DX :
- Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina
Rencana :
-
Latihan relaksasi dan
mobilisasi dini
-
Kolaborasi pemberian Mef. Acid
3 X 500 mg
Tindakan
Pk. 12.20
-
Latih relaksasi nafas
-
Latih mobilisasi duduk di
tempat tidur
-
Berikan resep pembelian mef
acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan klien minum jika terasa nyeri.
- Resiko tinggi terjadi infeksi nifas b.d adanya luka episiotomi
Rencana :
-
He vulva hygiene
-
He tanda-tanda infeksi
-
He minum yang cukup dan makan
yang tinggi kalori dan protein
-
Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg
Tindakan :
Pk. 12.25
-
He vulva hygiene
-
He tanda-tanda infeksi
-
He minum yang cukup dan makan
yang tinggi kalori dan protein
-
Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg
DAFTAR PUSTAKA
Bagian Obstetri & Ginekologi FK. Unpad.1993. Ginekologi. Elstar. Bandung
Carpenito,Lynda Juall, 2001.
Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta
Hartono,Poedjo. 2000. Kanker Serviks/Leher Rahim & Masalah
Skrining Di Indonesia.Kursus Pra Kongres KOGI XI Denpasar.Mombar Vol. 5
No.2 Mei 2001
……………...2001. Diktat Kuliah
Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya.
Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku
Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo & JNKKR
-POGI, Jakarta.
TUGAS DI RUANG BERSALIN I
Nama : Subhan.
NIM : 010030170 B.
- Untuk mengeluarkan colostrum daerah yang dipijat adalah daerah areola mammae oleh karena pada darah tersebut terdapat sinus laktiferus yang kan mengalirkan colostrum ke duktus laktiferus.
- Striae yang terdapat pada primigravida adalah striae Lividae.
3.
Proses terjadinya striae
adalah a.
Janin tumbuh, uterus membesar, menonjol keluar, yang mengakibatkan
seSenint- seSenint elastik dari
lapisan kulit terdalam terpisah dan putus karena regangan.
b.
Hiperfungsi dari glandula suprarenalis.
- Pemeriksaan Leopold I untuk menentukan :
-
Mentukan umur kehamilan/tuanya
kehamilan
-
Menentukan bagian apa yang
terdapat dalam fundus uteri.
- Terjadinya tanda Chadwick akibat dari :
-
Meningkatnya vaskularisasi dari
pembuluh darah pada vagina yang menyebabkan
selaput lendir vulva dan vagina menjadi berwarna ungu/membiru.
- Untuk memeriksa terjadinya udema dilakukan di daerah Pretibia.
-
Akibat dari Preeklamsi atau
Eklamsi.
-
Akibat dari tekanan dari rahim
yang membesar yang menekan vena-vena di daerah pangggul, yang akan hilang
dengan istirahat.
- Rumus Mc. Donald untuk mengetahui umur kehamilan :
q
Tinggi fundus uteri
dalam cm = Tuanya kehamilan dalam bulan
3,5 cm
1 komentar:
Click here for komentarada patofisiologinya gk ya
ConversionConversion EmoticonEmoticon