Salam Sehat dan Harmonis

-----

PRE EKLAMPSIA


PRAKTEK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS
PSIK FK UNAIR T.A. 2001/2002

LAPORAN PENDAHULUAN
PRE EKLAMPSIA




Sebab yang tidak diketahui
Faktor Predisposisi : Primigravida, Hidramnion, Gemelli, Mola Hitadidosa,Diabetik Gestase, Usia lebih 35 tahun, obesitas


 


Pre Eklamsia : Sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil dan masa nifas yang terdiri atas hipertensi, oedema danproteinuria, tetapi ibu hamil tidak menunjukkan adanya kelainan vaskuler atau hipertensi sebelum hamil.
(Rustam Muchtar, 1998)











 


Vasospasme                Penurunan osmotik koloid      Kerusahan Vaskuler












 



            Hipertensi                                Oedema









 




                        Gangguan Perfusi                               Gangguan kes. Cairan & elekt.
Otak                : Nyeri kepala, Penurunan kesadaran
Kardiovask      : Penurunan plasma, hipoosmotik, syock
Hati                 : Penumpukan sisa metab.
Jaringan/otot   : Asam laktat /
Ginjal              : BUN /, Proteinuria


 




Resiko tinggi untuk cidera     



Maternal                              Janin                   
Pemeriksaan Diagnostik        :

1.  Test HCG Urine                 Indikator kehamilan                Positif 
2. Ultra Sonografi                   Kondisi janin/cavum ut           kelainan janin
3. Kadar Hematocrit/Ht          Status Hemodinamika             Penurunan (< 35 mg%)
4. Creatinin Serum                  Status Hemodinamika             meningkat
5. Asam Urat                           Status Metabolisme                 Meningkat(>7 mg/100ml)
6. Proteinuria                           Status Cairan                           Meningkat ( 0,3 gr/lt)




DIAGNOSA  KEPERAWATAN

  1. Resiko tinggi untuk terjadinya trauma ibu s.d penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan TD)
  2. Resiko tinggi untuk terjadi trauma janin s.d penurunan perfusi plasenta
  3. Gangguan perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme dan oedema glomerolus
  4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d retensi air dan garam


INTERVENSI KEPERAWATAN

Resiko tinggi terjadinya trauma ibu b.d penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan TD)
Tujuan : Tidak terjadi trauma pada ibu

Intervensi :
Kaji tanda-tanda perubahan fugsi otak
R : Oedema selebral dan vasokontriksi dapat dievaluasi dari tanda subyektif, tingkah laku dan gangguan retina

Kaji tingkat kesadaran klien
R : Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan sirkulasi otak

Kaji adanya tanda eklamsi (hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguri)
R : Oedema keseluruhan dan vasokontriksi merupakan manivestasi dan perubahan pada SSP /otak, ginjal, jantung dan paru-paru yang mendahului status kejang

Pertahankan perhatian terhadap timbulnya kejang
R : Mempersiapkan pertolongan jika timbul gangguan/masalah pada klien etrutama keselamatan/keamanan

Tutup kamar/ruangan, Batasi pengunjunh/perawat tingkatkan waktu istirahat
R : mengurangi rangsangan lingkungan yang dapat menstimulasi otak dan dapat menimbulkan kejang

Lakukan palpasi rahim untuk mengetahui danya ketegangan, cek perdarahan pervaginam dan catat adanya riwayat medis
R : Mengetahui adanya solusio plasenta terlebih jika dikaitkan dengan adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit ginjal, jantung yang disebabkan oleh hipertensi

Monitor tanda-tanda adanya persalinan atau adanya kontraksi uterus
R : Kejang dapat meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan

Lakukan pemeriksaan funduskopi
R : Untuk mengetahuia danya perdarahan yang dapat dilihat dari retina
Diagnosa : Gangguan Perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme, edema glomerulus
Tujuan :
Perfusi jaringan ginjal lancar

Intervensi :
Lakukan tes albuminuria pada setiap kunjungan atau setiap hari bila klien masuk rumah sakit, perhatikan jika kadar albumin urine 2+ atau lebih
R : Nilai proteinuria ++ atau lebih sebagai indikasi adanya oedema glomerulus, atau spasme yang dapat meningkatkan permeabilitas glomerulus

Anjurkan klien bedrest dengan posisi miring
R : Bedrest dapat meningkatkan cardiac output dan urine output, dan menurunkan aktivitas kelenjar adrenal

Observasi intake dan output serta BJ Urine
R : Oliguri sebagai indikasi adanya hipovolemia sedang dan ginjal terganggu

Cek kadar kreatinin, asam urat dan BUN
R : Peningkatan kadar tersebut sebagai indikasi penurunan kondisi klien

Diagnosa : Resiko tinggi terjadi trauma pada janin s.d perubahan perfusi plasenta

Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin

Intevensi
Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktivitas janin turun)
R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi janin

Health edukasi tentang perlunya monitoring janin
R : Adanya penurunan aktiitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin

Kaji pertumbuhan janin setiap periksa
R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung  serta aktivitas janin

Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi
R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia premature, solusio plsenta

Kolaborasi melakukan USG
R : Penurunan fungsi plasenta dari ukuran janin dihubungkan dengan hipertensi dan kondisi janin merupkan  faktor terjadinya premature

Kolaborasi untuk pemeberian kortikosteroid
R : Kortilosteroid merangsang kematangan surfactaan paru janin sehingga bila lahir premature bayi lebih siap

Diagnosa : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit b.d retensi air dan garam
Tujuan : Keseimbangan cairan terjaga

Intervensi :
Timbang BB secara rutin
R : Peningkatan BB > 1 kb/minggu sebagai indikasi adanya retensi cairan abnormal pada klien

Monitor adanya oedema
R : Edema sebagai tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Catat intake protein dan kalori
R : Nutrisi yang adekuat dapat menurunkan insiden hipovolemik, hipoperfusi pada bayi pada masa prenatal

Catat kadar Hb dan Hematokrit
R : Identifikasi adanya hemokonsentrasi. HCT 3 X Hb merupakan indikasi adanya hemokonsentrasi.

Monitor : Output urine, suara parau, tanda vital
R : Indikator Kerja ginjal, indikator adanya oedema paru, adanya peningkatan tensi abdominal


Reverensi :
Yasmin Asih, (1995) Dasar-Dasar Keperawatan maternitas, Penerbit EGC , Jakarta
JNPKKR – POGI (2000), Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta
Taber Ben-Zion, MD (1994) Kapita Selekta : Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Penerbit EGC, Jakarta

PENGKAJIAN

Tanggal masuk   : 25 April 2001                                 Jam masuk       : 08.20 WIB
Ruang                 : VK IRD Lt.II RSDS Sby              No. Reg Med  : 10038314
Pengkajian          : 25 April 2001, pkl. 08.30 WIB

A. Identitas

Nama Pasien         : Ny. Asm.Hus                        Nama Suami    : Tn. S
Umur                     : 20 tahun                                Umur               : 24 tahun
Suku/Bangsa         : Jawa/Indonesia                     Suku/bangsa    : Jawa / Indonesia
Agama                   : Islam                                     Agama             : Islam
Pendidikan                        : SLTP                                     Pendidikan      : SLTA
Pekerjaan               : Ibu rumah tangga                  Pekerjaan         : Wiraswasta
Alamat                  : Medokan Ayu, Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1.      Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini :
  1. Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada tangal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB, dan mulai mengeluarkan darah sedikir mulai tanggal 25 April 2001 pukul 02.00 WIB, menyatakan bahwa dirinya akan melahirkan anak.
  2. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan oleh keluaga.

2.      Riwayat Kesehatan Saat ini :
Klien datang ke Rumah sakut karena klien mengeluh adanya his (kencang-kencang) pada  perutnya dan rasa nyeri dan mules yang dialami oleh klien mulai tanggal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB. His saat itu terjadi sekitar 5 –10 menit sekali. His dan nyeri yang timbul semakin lama dirasakan semakin bertambah kuat dan semakin sering. Pada tanggal 25 April 2000 timbul perdarahan sedikit dari kemaluan dan rasa nyeri semakin bertambah. Kondisi ini mengakibatkan klien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya berbaring di tempat tidur. Pada pukul 07.00 WIB Klien dibawa ke IRD RSUD Dr. Sutomo.

3.      Riwayat Obstetri
  1. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif banyak selama 4-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 20 Juli 2000,Taksiran Partus 27 April 2001.

  1. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :
Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya

  1. Kehamilan Saat ini
Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan dengan baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke bidan praktek. Pada usia kehamilan tujuh bulan (30 minggu) klien mengatakan ia sering pusing dan kakinya mulai membengkak. Setelah diperiksakan ke Balai Pengobatan Swasta, klien mendapatkan pengobatan selama hamil. Saat ini klien datang ke RSUD Dr. Sutomo karena dianjurkan oleh fihak BP Swasta untuk melahirkan di RS Dr. Sutomo.  Selama kehamilan klien tidak pernah mengalami perdarahan.

4.      Riwayat KB
Klien belum pernah menggunakan kontrasepsi. 

5.      Riwayat Kesehatan
Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok, dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran atau penyakit kehamilan lainnya pada anggota keluarga sebelumnya.

6.      Kebutuhan Dasar Khusus
1.      Pola Nutrisi
Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan. Setelah usai tujuh bulan klien dianjurkan untuk tidak banyak mengkonsumsi makanan banyak garam. Saat ini klien hanya makan 3-5 sendok saja dan mengatakan tidak nafsu makan sejak adanya his dan nyeri pada perut bagian bawah.

2.      Pola Aktivitas dan latihan
Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan orang lain selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di tempat tidur, dan tidak banyak bergerak; apalagi bila his timbul

7.      Pemeriksaaan Fisik
Kesadaraan Umum           : Composmentis          GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12)
Tekanan Darah                  : 150/90 mmHg           Berat Badan (hamil)    : 63 Kg
Pernafasan                         : 18 X/menit                Tinggi Badan              : 158 Cm
Nadi                                  : 80 X/menit

a.       Mata
-          Konjungtiva : tidak anemis
-          Sclera        : Anikteric
-          Iris             : Reflek cahaya (+) isokhor

b.      Hidung
- Kebersihan    : Bersih
- Dischart        : (-)
- perdarahan    : (-)

c.       Mulut
- Kebersihan    : bersih
- Sputum         : tidak hipersalivasi/menumpuk
- Lidah                        : tidak tremor
- Stomatitis      : tidak ditemukan

d.      Leher
- Pembesaran kelenjar thiroid  : tidak ditemukan
- Distensi vena jugular            : tidak ditemukan
- Stridor                                   : tidak ditemukan

e.       Dada
Inspeksi
Bentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting susu telah menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesi
Palpasi
Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetris
Perkusi
Lapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paru
Auskultasi
Suara nafas vesikuler pada lapang paru basal.

f.       Perut
Inspeksi
Bentuk perut tidak simetris, mengalami pembesaran, terdapat Striae gravida di area abdomen superior
Auskultasi
Suara bising usus (+) pada daerah kolon asenden dan desenden, Terdengar suara denyut jantung janin teratur 148 X/menit, suara keras dan jelas pada area sub umbilicoiliacal kanan.
Palpasi
Fundus uteri 3 jari diatas pusat. Terdapat tanda piscasec (segmen sinistra abdomen), Terasa adanya His sekitar dua kali setiap lima menit dan lama his 45-60 detik tiap his. His teratur
Perkusi
Hiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain pekak.

g.      Urogenital
Terdapat pengeluaran lendir dan darah sedikit, jumlah pengeluaran belum teridentifikasi. Tidak terdapat luka bekas episiotomi.

h.      Ekstremitas
Turgor kulit     : elastis
Warna kulit     : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi
Ruam kulit      : tidak ditemukan
Oedema           : ditemukan pada kaki
Lesi                 : tidak ditemukan

8.      Data Penunjang (25 April 2001)
Hemoglobin                      : 9,2  mg%
Albuminuria                      : + + (positif dua)

Diagnosa Medik          : G1 P0000  dengan Pre Eklampsia



Analisa Data
Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
DS :
-     Menyatakan mengalami nyeri perut
-     Menyatakan tidk kuat dengan sakit yang dialami
DO :
-     Sering meringis dan menjerit
-     His timbul teratur 2 X/ 5’
-     Berusaha untuk mengejan


DS :
-     Menyatakan kakinya bengkak sejak kehamilan tujuh bulan
DO :
-     Proteinuria ( + + )
-     Oedema kaki simetris





DS :
-      
DO :
-     Proteinuria sejak usia ke-hamilan tujuh bulan
-     Oedema kaki simetris
-     His semakin kuat
-     DJJ 148 X/menit,teratur
Adanya nyeri yang diakibatkan oleh his dapat mengkibatkan klien terangsang untuk mengejan. Hal ini dapat mengakibatkan trauma janin dan kelemahan ibu; yang dapat mempersulit proses kelahiran.

Adanya kondisi proteinuria dan oedema pada kaki serta adanya penurunan kadar protein serum menunjukkan adanya gangguan cairan dan elektrolit, yang disebabkan faktor yang tidak diketahui.

Terjadinya proteinuria dapat mengakibatkan rendahnya kadar protein ibu yang secara tidak langsung mempengaruhi status janin. Persalinan dengan kondisi janin yang buruk merupakan faktor resiko bagi janin
Resiko tinggi untuk Kelemahan

Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri



Gangguan keseimbangan Cairan dan elektrolit





Resiko cidera janin







Diagnosa Keperawatan :
  1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d  his fisiologis persalinan
  2. Resiko tinggi cidera janin s.d penurunan perfusi jaringan plasenta
  3. Resiko tinggi kelemahan s.d penggunaan energi berlebih selama masa persalinan
  4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d proteinuria


RENCANA KEPERAWATAN :
1.      Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d His Fisiologis Persalinan
Tujuan       :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami
Intervensi :
a.       Kaji derajad nyeri yang dialami klien
R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun deskripsi.
b.      Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya
R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri
c.       Kaji adanya nyeri diluar His atau nyeri terus-menerus
R : Nyeri diluar his mungkin merupakan komplikasi persalinan atau tanda terjadinya kejang
            d.   Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi
            R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri disamping kecemasan

2.  Resiko tinggi terjadi trauma pada janin s.d perubahan perfusi plasenta

Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin

Intevensi
  1. Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktivitas janin turun)
R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi janin
  1. Health edukasi tentang perlunya monitoring janin
R : Adanya penurunan aktivitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin
  1. Kaji pertumbuhan janin setiap periksa
R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung  serta aktivitas janin
  1. Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi
R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia



3.      Resiko tinggi terjadi kelemahan b.d Penggunaan energi berlebih selama persalinan
Tujuan :
Klien memiliki cukup energi hingga proses persalinan lengkap
Intervensi  :
  1. Monitoring tingkat/level kemampuan energi klien
R : Kemampuan energi klien sangat diperlukan dalam proses persalinan transvaginal, bila memungkinkan
  1. Asistensi klien selama masa laten/aktif kala II
R : Menghindari danya cidera ibu dan janin dan memberi sugesti terhadap ibu
  1. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi selama nyeri/his timbul
R : Menghemat energi yang mungkin ditimbulkan selama masa mengejan
  1. Terangkan bahaya mengejan diluar waktu yang tepat terhadap kondisi ibu dan janin
R : Meningkatkan kepatuhan klien terhadap anjuran perawat

4.      Gangguan Keseimbanggan  Cairan dan Elektrolit b.d Proteinuria
Tujuan       :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi gangguan cairan dan elektrolit.
Intervensi :
a.       Kaji kondisi status hidrodinamika
R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran cairan pervaginam ataupun IWL
b.   Ukur pengeluaran harian
R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal
c.   Berikan cairan perenteral/rehidrasi  sesuai kebutuhan
R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan
d.      Anjurkan klien untuk banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung protein tinggi
R : Mengembalikan protein yang mungkin hilang akibat proteinuria
e.       Anjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan tinggi kandungan garam
R : Mengurangi peningkatan tekanan darah

IMPLEMENTASI

Tanggal 25 April 2001
Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri b.d His Fisiologis Persalinan
Data
Jam
Tindakan
Respon
DS :
-    Menyatakan mengalami sakit pertu dan kencang-kencang
DO :
-    Meringis menahan nyeri
-    His teratur 2 X tiap lima menit

08.40
-   Melakukan pendekatan
-   Mengkomunikasikan tujuan perawatan
-   Menerangkan bagaimana fisiologis persalinan dan nyeri yang timbul
-   Mengatur posisi ibu
-   Mengkaji nyeri saat dan antar his

S : - Menyatakan nyeri pada pinggang dan punggung menjalar ke perut saat His, seperti tertekan
Nyeri hanya saat his dan berkurang /tidak ada antar his
- Mendengarkan penjelasan tentang fisiologis nyeri, tidak berkomentar, sambil menahan nyeri
O :- berbaring dambil menahan sakit
A : Masalah masih terjadi
P : Lakukan sesuai rencana, modifikasi sesuai situasi

DS : Menyatakan nyeri bertambah
DO :
-     Meringis menahan nyeri
-     Terbaring di tempat tidur
09.10
-   Mengkaji his yang timbul
-   Mengkaji nyeri saat dan antara his
-   Mengatur posisi ibu
-   Menganjurkan ubah posisi
-   Melakukan masase punggung
-   Mengajarkan teknik napas dalam
-    
S :
-Menyatakan nyeri bertambah sering dan tambah kuat
 -yeri his tidak timbul dominan
O:
-Posisi sims, posisi beruhah-ubah tiap lima menit
-Kadang bernafas dalam, nafas dalam belum efektif
A : Masalah teratasi sebagian
P: Adekuat asistensi dan teknik napas dalam
DS : Menyatakan nyeri bertambah
DO :
Klien terbaring, kadang menahan nyeri saat his
10.20
-   Melakukan masase punggung
-   Mengatur posisi ibu
-   Mengulang pengajaran teknik nafas dalam
S :
-Merasa agak enak dengan masase punggung
-Menyatakan nyeri masih ada
O:
-merubah-ubah posisi tiap lima menit
-Menerapkan nafas dalam, belum adekuat
A: Masalah teratasi sebagian
P : Aisitensi  dan teknik nafas dalam adekuat

Resiko tinggi Cidera Janin s.d Penurunan Perfusi Plasenta
Data
Jam
Tindakan
Respon
DS : -
DO :
-DJJ 148 X/menit
-Preeklampsia
-His makin kuat
08.30
-   Menerangkan pen-tingnya pemeriksaan kandungan saat akan melahirkan
-   Melakukan pengukuran DJJ
-   Melakukan pengkajian His tiap ½ jam sekali
-   Menganjurkan ibu tidak banyak bergerak
S : Menyatakan pentingnya periksa janin
O :
-Diam saat diperiksa
-Mengeluh nyeri saat muncul his tiba-tiba
-DJJ 144 X/mnt
-His 3 - 4 X/5 mnit, lama 60 detik
A: masalah masih resiko,  pengukuran teratur s.d persalinan
P : Mengukur DJJ dan His/ ½ jam
DS :-
DO :
-DJJ 144X/mnt
-His makin sering
09.00
-   Menganjurkan ibu tidak banyak bergerak
-   Menganjurkan ibu tarik nafas panjang
-   Melakukan pengukuran DJJ dan His
-   Memeriksa kondisi Vulva
S : -
O :
-Melakukan tarik nafas panjang dengan intruksi perawat
-DJJ 144 X/menit, kuat teratur
-His 3 – 4 kali/menit, lama 60 detik
-Vulva pengeluaran, ketuban belum pecah




Resiko tinggi terjadi Kelemahan s.d Penggunaan energi berlebih selama persalinan
Data
Jam
Tindakan
Respon
-     

-    




Data
Jam
Tindakan
Respon


-    




Tanggal 17 April 2001

Diagnosa Keperawatan Baru :
Kurang Pengetahuan tentang prosedur perawatan di ruangan s.d kurangnya infornasi.
Muncul setelah adanya situasi klien dipindahkan dari ruang UPI ke ruang rawat RB I. Klien menyatakan tidak tahu bagaimana perawatan di Ruang Rawat RB I

Kurang Pengetahuan tentang perawatan s.d kurang informasi
Data
Jam
Tindakan
Respon
DS :
-    menyatakan baru dipindah ke ruang rawat
-    mengatakan tidak tahu bagaimana perawatan di ruang rawat
DO :
-     

07.00
-   Menerangkan tentang kegiatan rutin ruangan yang dapat dijalankan di ruang rawat
-   Mengorientasikan ruang rawat
-   Menerangkan prosedur perawatan khusus untuk klien
S :
Menyebutkan kembali kegiatan yang akan dijalankan
Menyebutkan prosedur perawatan yang akan dijalankan

A : Masalah teratasi
P : Tindakan keperwatan diterminasi



Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas
Data
Jam
Tindakan
Respon
DS :
-    menyatakan sekarang meludah enak dan tidak ada rasa mengganjal di leher
DO :
-    auskultasi ronchii pada lapang paru basal (grade I)

07.00
-   Mengkaji kondisi mulut
-   Melakukan auskultasi paru
-   Mengatur posisi tubuh
-   Mendekatkan bengkok di dekat klien dan mem-bantu mengatur posisi untuk meludah
-   Mengatur posisi tubuh klien
-   Melakukan fibrasi dada
S : Menyatakan enak dengan fibrasi dada
O :
-   Ronchii minimal setelah fibrasi paru
-   Mulut bersih, mukosa lembab
-   Klien meludah, sputum encer warna putih keluar + 1 cc.
A : Masalah teratasi
P : Tindakan keperwatan diterminasi


Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan
Data
Jam
Tindakan
Respon
DS :
-    menyatakan ingin minum
DO :
-    Lochea rubra keluar
-    Bising usus baik
-    Terpasang infus
-    Kulit agak pucat
07.30
-   Mengkaji kondisi mukosa mulut dan bibir
-   Mengukur volume output urine
-   Menghitung kebutuhan cairan
-   Mengatur tetesan infus
-   Menganjurkan klien untuk minum sedikit-sedikit
S : Menyatakan akan mulai minum air
O :
-   Kondisi  mukosa lembab, bibir relatif kering
-   Output urine 4 jam 250 cc
-   Kebutuhan cairan harian 2200 cc
-   Infus mangalir lancar
-   Mimnum air 100 cc
A : Masalah teratasi
P : Tindakan diterminasi


Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif
Data
Jam
Tindakan
Respon
DS :
-    menyatakan nyeri pada perut
-    Nyeri bertambah bila mengubah posisi
DO :
-    Terdapat luka post op
-    Meringis/mengeluh saat mengubah posisi
08.30
-   Mengkaji derajad nyeri
-   Membantu klien mengubah posisi
-   Menganjurkan klien untuk mengunakan teknik yang diajarkan terutama saat akan beralih posisi
-   Menerangkan bahwa nyeri tidak akan hilang sebelum jaringan luka sembuh
-   Menyemangati klien untuk beradaptasi dengan nyeri
S :
Menyatakan masih nyeri
Nyeri derajad 6 (skala 1-10)
Menyatakan nyeri berkurang dengan distraksi
Menyatakan nyeri karena luka operasi
O :
-   Klien mau mengubah posisi walau dengan nyeri
-   Klien tampak mempraktekkan teknik distraksi tanpa perawat
-   Menyatakan akan berusaha melakukan kegiatan walau dengan nyeri
A : Masalah teratasi
P : -


Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab
Data
Jam
Tindakan
Respon
DS :
-    menyatakan habis melahirkan
DO :
-    Lochea rubra keluar, tidak berbau
-    Luka operasi tertutup dengan baik

10.40
-   Mengkaji kondisi lokhea dan kondisi balutan luka
-   Menanyakan beberapa tanda nonspesifik yang mungkin dialami klien

S :
Menyatakan masih keluar darah merah
Menyatakan tidak demam atau bertambah sakit pada bagian kemaluan

O :
-   Lochea rubra +  200 cc
-   Kondisi vulva lembab, basah
A : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien



Tanggal 18 April 2001

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab
Data
Jam
Tindakan
Respon
DS :
-    menyatakan habis melahirkan
DO :
-    Lochea rubra keluar, tidak berbau
-    Luka operasi tertutup dengan baik

10.40
-   Mengkaji kondisi lokhea dan kondisi balutan luka
-   Menanyakan beberapa tanda nonspesifik yang mungkin dialami klien
-   Melakukan perawatan luka
-   Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut bila telah kotor atau basah, tidak terjadwal dan diganti minimal 2 kali sehari

S :
Menyatakan masih keluar darah merah
Menyatakan tidak demam atau bertambah sakit pada bagian kemaluan
Menyatakan akan mengganti pembalut

O :
-   Lochea rubra +  200 cc
-   Kondisi vulva lembab, basah
-   Luka tampak baik, tidak terdapat dischat
A : Masalah termodifikasi dalam diagnosa Gangguan Integritas kulit s.d luka operasi
P : Tindakan dimodifikasi sesuai diagnosa


Tanggal 19 April 2001

Gangguan Integritas Kulit s.d Luka Operatif
Data
Jam
Tindakan
Respon
DS :
-    menyatakan habis melahirkan
DO :
-    Terdapat luka operasi
-    Luka operasi tertutup dengan baik

10.40
-   Mengkaji kondisi luka
-   Melakukan perawatan luka
-   Menganjurkan ibu untuk menjaga balutan tetap kering dan bersih

S :
Menyatakan akan menjaga kebersihan balutan dan luka

O :
-   Luka tampak baik, tidak terdapat dischat
A : Masalah teratasi
P : -

Previous
Next Post »

Translate