PRAKTEK KLINIK PROFESI
KEPERAWATAN MATERNITAS
PSIK FK UNAIR T.A.
2001/2002
LAPORAN PENDAHULUAN
PRE EKLAMPSIA
Faktor Predisposisi : Primigravida, Hidramnion,
Gemelli, Mola Hitadidosa,Diabetik Gestase, Usia lebih 35 tahun, obesitas
Pre Eklamsia : Sekumpulan gejala yang timbul pada
wanita hamil dan masa nifas yang terdiri atas hipertensi, oedema
danproteinuria, tetapi ibu hamil tidak menunjukkan adanya kelainan vaskuler
atau hipertensi sebelum hamil.
(Rustam Muchtar, 1998)
Vasospasme Penurunan
osmotik koloid Kerusahan Vaskuler
Hipertensi Oedema
Gangguan Perfusi Gangguan kes.
Cairan & elekt.
Otak : Nyeri kepala, Penurunan
kesadaran
Kardiovask : Penurunan plasma, hipoosmotik, syock
Hati : Penumpukan sisa metab.
Jaringan/otot : Asam laktat /
Ginjal : BUN /, Proteinuria
Resiko tinggi untuk cidera
Maternal Janin
Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan Diagnostik :
1. Test HCG Urine Indikator kehamilan Positif
2. Ultra Sonografi Kondisi janin/cavum ut kelainan janin
3. Kadar Hematocrit/Ht Status Hemodinamika Penurunan (< 35 mg%)
4. Creatinin Serum Status Hemodinamika meningkat
5. Asam Urat Status Metabolisme Meningkat(>7 mg/100ml)
6. Proteinuria Status Cairan Meningkat ( 0,3
gr/lt)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Resiko tinggi untuk terjadinya trauma ibu s.d penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan TD)
- Resiko tinggi untuk terjadi trauma janin s.d penurunan perfusi plasenta
- Gangguan perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme dan oedema glomerolus
- Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d retensi air dan garam
INTERVENSI KEPERAWATAN
Resiko tinggi terjadinya trauma ibu b.d penurunan
fungsi organ (vasospasme dan peningkatan TD)
Tujuan : Tidak terjadi
trauma pada ibu
Intervensi :
Kaji tanda-tanda
perubahan fugsi otak
R : Oedema selebral dan
vasokontriksi dapat dievaluasi dari tanda subyektif, tingkah laku dan gangguan
retina
Kaji tingkat kesadaran
klien
R : Penurunan kesadaran
sebagai indikasi penurunan sirkulasi otak
Kaji adanya tanda eklamsi
(hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi dan respirasi, nyeri
epigastrium dan oliguri)
R : Oedema keseluruhan
dan vasokontriksi merupakan manivestasi dan perubahan pada SSP /otak, ginjal,
jantung dan paru-paru yang mendahului status kejang
Pertahankan perhatian
terhadap timbulnya kejang
R : Mempersiapkan
pertolongan jika timbul gangguan/masalah pada klien etrutama keselamatan/keamanan
Tutup kamar/ruangan,
Batasi pengunjunh/perawat tingkatkan waktu istirahat
R : mengurangi rangsangan
lingkungan yang dapat menstimulasi otak dan dapat menimbulkan kejang
Lakukan palpasi rahim
untuk mengetahui danya ketegangan, cek perdarahan pervaginam dan catat adanya
riwayat medis
R : Mengetahui adanya
solusio plasenta terlebih jika dikaitkan dengan adanya riwayat hipertensi, DM,
penyakit ginjal, jantung yang disebabkan oleh hipertensi
Monitor tanda-tanda
adanya persalinan atau adanya kontraksi uterus
R : Kejang dapat
meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan
Lakukan pemeriksaan
funduskopi
R : Untuk mengetahuia
danya perdarahan yang dapat dilihat dari retina
Diagnosa : Gangguan Perfusi pada jaringan
ginjal s.d vasokontriksi, spasme, edema glomerulus
Tujuan :
Perfusi jaringan ginjal
lancar
Intervensi :
Lakukan tes albuminuria
pada setiap kunjungan atau setiap hari bila klien masuk rumah sakit, perhatikan
jika kadar albumin urine 2+ atau lebih
R : Nilai proteinuria ++
atau lebih sebagai indikasi adanya oedema glomerulus, atau spasme yang dapat
meningkatkan permeabilitas glomerulus
Anjurkan klien bedrest
dengan posisi miring
R : Bedrest dapat
meningkatkan cardiac output dan urine output, dan menurunkan aktivitas kelenjar
adrenal
Observasi intake dan
output serta BJ Urine
R : Oliguri sebagai
indikasi adanya hipovolemia sedang dan ginjal terganggu
Cek kadar kreatinin, asam
urat dan BUN
R : Peningkatan kadar
tersebut sebagai indikasi penurunan kondisi klien
Diagnosa : Resiko tinggi terjadi trauma pada janin s.d perubahan perfusi plasenta
Tujuan : Tidak terjadi
distress pada janin
Intevensi
Jelaskan tanda-tanda
solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktivitas janin turun)
R : Klien tahu tanda dan
gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi janin
Health edukasi tentang
perlunya monitoring janin
R : Adanya penurunan
aktiitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin
Kaji pertumbuhan janin
setiap periksa
R : Reaksi terapi dapat
menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung
serta aktivitas janin
Monitor Denyut Jantung
Janin sesuai dengan indikasi
R : Peningkatan Denyut
jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia premature, solusio plsenta
Kolaborasi melakukan USG
R : Penurunan fungsi plasenta
dari ukuran janin dihubungkan dengan hipertensi dan kondisi janin merupkan faktor terjadinya premature
Kolaborasi untuk
pemeberian kortikosteroid
R : Kortilosteroid merangsang kematangan
surfactaan paru janin sehingga bila lahir premature bayi lebih siap
Diagnosa : Gangguan Keseimbangan Cairan dan
Elektrolit b.d retensi air dan garam
Tujuan : Keseimbangan
cairan terjaga
Intervensi :
Timbang BB secara rutin
R : Peningkatan BB > 1
kb/minggu sebagai indikasi adanya retensi cairan abnormal pada klien
Monitor adanya oedema
R : Edema sebagai tanda
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Catat intake protein dan
kalori
R : Nutrisi yang adekuat
dapat menurunkan insiden hipovolemik, hipoperfusi pada bayi pada masa prenatal
Catat kadar Hb dan Hematokrit
R : Identifikasi adanya
hemokonsentrasi. HCT 3 X Hb merupakan indikasi adanya hemokonsentrasi.
Monitor : Output urine,
suara parau, tanda vital
R : Indikator Kerja
ginjal, indikator adanya oedema paru, adanya peningkatan tensi abdominal
Reverensi :
Yasmin Asih, (1995) Dasar-Dasar Keperawatan
maternitas, Penerbit EGC , Jakarta
JNPKKR – POGI (2000), Pelayanan Kesehatan
maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta
Taber Ben-Zion, MD (1994) Kapita Selekta :
Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Penerbit EGC, Jakarta
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 25 April 2001 Jam masuk : 08.20 WIB
Ruang
: VK IRD Lt.II RSDS Sby No.
Reg Med : 10038314
Pengkajian
: 25 April 2001, pkl. 08.30 WIB
A. Identitas
Nama Pasien : Ny. Asm.Hus Nama Suami : Tn. S
Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :
SLTP Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah
tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Medokan Ayu,
Surabaya
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini :
- Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada tangal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB, dan mulai mengeluarkan darah sedikir mulai tanggal 25 April 2001 pukul 02.00 WIB, menyatakan bahwa dirinya akan melahirkan anak.
- Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan oleh keluaga.
2. Riwayat Kesehatan Saat ini :
Klien datang ke Rumah sakut karena klien mengeluh adanya his
(kencang-kencang) pada perutnya dan rasa
nyeri dan mules yang dialami oleh klien mulai tanggal 24 April 2001 pukul 23.00
WIB. His saat itu terjadi sekitar 5 –10 menit sekali. His dan nyeri yang timbul
semakin lama dirasakan semakin bertambah kuat dan semakin sering. Pada tanggal
25 April 2000 timbul perdarahan sedikit dari kemaluan dan rasa nyeri semakin
bertambah. Kondisi ini mengakibatkan klien tidak dapat melakukan aktivitas dan
hanya berbaring di tempat tidur. Pada pukul 07.00 WIB Klien dibawa ke IRD RSUD
Dr. Sutomo.
3. Riwayat Obstetri
- Riwayat Menstruasi
Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah
relatif banyak selama 4-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama
Haid Terakhir tanggal 20 Juli 2000,Taksiran Partus 27 April 2001.
- Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :
Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya
- Kehamilan Saat ini
Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan dengan
baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke bidan praktek. Pada
usia kehamilan tujuh bulan (30 minggu) klien mengatakan ia sering pusing dan
kakinya mulai membengkak. Setelah diperiksakan ke Balai Pengobatan Swasta,
klien mendapatkan pengobatan selama hamil. Saat ini klien datang ke RSUD Dr.
Sutomo karena dianjurkan oleh fihak BP Swasta untuk melahirkan di RS Dr.
Sutomo. Selama kehamilan klien tidak
pernah mengalami perdarahan.
4. Riwayat KB
Klien belum pernah menggunakan kontrasepsi.
5. Riwayat Kesehatan
Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis,
gondok, dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran atau
penyakit kehamilan lainnya pada anggota keluarga sebelumnya.
6. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien
tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan. Setelah
usai tujuh bulan klien dianjurkan untuk tidak banyak mengkonsumsi makanan
banyak garam. Saat ini klien hanya makan 3-5 sendok saja dan mengatakan tidak
nafsu makan sejak adanya his dan nyeri pada perut bagian bawah.
2. Pola Aktivitas dan latihan
Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan
orang lain selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di
tempat tidur, dan tidak banyak bergerak; apalagi bila his timbul
7. Pemeriksaaan Fisik
Kesadaraan Umum : Composmentis GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12)
Tekanan Darah : 150/90 mmHg Berat Badan (hamil) : 63 Kg
Pernafasan : 18 X/menit Tinggi
Badan : 158 Cm
Nadi : 80 X/menit
a. Mata
-
Konjungtiva :
tidak anemis
-
Sclera : Anikteric
-
Iris : Reflek cahaya (+) isokhor
b. Hidung
- Kebersihan : Bersih
- Dischart : (-)
- perdarahan : (-)
c. Mulut
- Kebersihan : bersih
- Sputum : tidak hipersalivasi/menumpuk
- Lidah : tidak tremor
- Stomatitis : tidak ditemukan
d. Leher
- Pembesaran kelenjar thiroid : tidak ditemukan
- Distensi vena jugular : tidak ditemukan
- Stridor : tidak ditemukan
e. Dada
Inspeksi
Bentuk dada simetris, buah dada
simetris, mengalami pembesaran dan puting susu telah menonjol. Areola mamae
hiperpigmentasi, tidak ada lesi
Palpasi
Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak
dada simetris
Perkusi
Lapang paru sonor, tidak ditemukan
pekak abnormal lapang paru
Auskultasi
Suara nafas vesikuler pada lapang
paru basal.
f. Perut
Inspeksi
Bentuk perut tidak simetris,
mengalami pembesaran, terdapat Striae gravida di area abdomen superior
Auskultasi
Suara bising usus (+) pada daerah kolon asenden
dan desenden, Terdengar suara denyut jantung janin teratur 148 X/menit, suara
keras dan jelas pada area sub umbilicoiliacal kanan.
Palpasi
Fundus uteri 3 jari diatas pusat. Terdapat tanda
piscasec (segmen sinistra abdomen), Terasa adanya His sekitar dua kali setiap
lima menit dan lama his 45-60 detik tiap his. His teratur
Perkusi
Hiperthimpani pada area epigastrik,
lapang abdomen lain pekak.
g. Urogenital
Terdapat pengeluaran lendir dan darah sedikit,
jumlah pengeluaran belum teridentifikasi. Tidak terdapat luka bekas episiotomi.
h. Ekstremitas
Turgor kulit : elastis
Warna kulit : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi
Ruam kulit : tidak ditemukan
Oedema : ditemukan pada kaki
Lesi : tidak ditemukan
8. Data Penunjang (25 April 2001)
Hemoglobin : 9,2
mg%
Albuminuria : + + (positif dua)
Diagnosa Medik : G1 P0000 dengan Pre Eklampsia
Analisa Data
Data
|
Etiologi
|
Masalah Keperawatan
|
DS :
-
Menyatakan
mengalami nyeri perut
-
Menyatakan
tidk kuat dengan sakit yang dialami
DO :
-
Sering
meringis dan menjerit
-
His timbul
teratur 2 X/ 5’
-
Berusaha
untuk mengejan
DS :
-
Menyatakan
kakinya bengkak sejak kehamilan tujuh bulan
DO :
-
Proteinuria
( + + )
-
Oedema kaki
simetris
DS :
-
DO :
-
Proteinuria
sejak usia ke-hamilan tujuh bulan
-
Oedema kaki
simetris
-
His semakin
kuat
-
DJJ 148
X/menit,teratur
|
Adanya nyeri yang diakibatkan oleh his dapat mengkibatkan klien
terangsang untuk mengejan. Hal ini dapat mengakibatkan trauma janin dan kelemahan
ibu; yang dapat mempersulit proses kelahiran.
Adanya kondisi
proteinuria dan oedema pada kaki serta adanya penurunan kadar protein serum
menunjukkan adanya gangguan cairan dan elektrolit, yang disebabkan faktor
yang tidak diketahui.
Terjadinya proteinuria
dapat mengakibatkan rendahnya kadar protein ibu yang secara tidak langsung
mempengaruhi status janin. Persalinan dengan kondisi janin yang buruk
merupakan faktor resiko bagi janin
|
Resiko tinggi untuk Kelemahan
Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri
Gangguan keseimbangan Cairan dan elektrolit
Resiko cidera janin
|
Diagnosa Keperawatan :
- Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d his fisiologis persalinan
- Resiko tinggi cidera janin s.d penurunan perfusi jaringan plasenta
- Resiko tinggi kelemahan s.d penggunaan energi berlebih selama masa persalinan
- Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d proteinuria
RENCANA KEPERAWATAN :
1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d His Fisiologis
Persalinan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri
yang dialami
Intervensi :
a. Kaji derajad nyeri yang dialami klien
R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun
deskripsi.
b. Terangkan nyeri yang diderita klien dan
penyebabnya
R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri
c. Kaji adanya nyeri diluar His atau nyeri
terus-menerus
R : Nyeri diluar his mungkin merupakan komplikasi persalinan atau tanda
terjadinya kejang
d. Lakukan
pendidikan kesehatan teknik distraksi
R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat
menurunkan nyeri disamping kecemasan
2. Resiko tinggi terjadi trauma pada janin s.d perubahan perfusi plasenta
Tujuan : Tidak terjadi
distress pada janin
Intevensi
- Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktivitas janin turun)
R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan
tahu akibat hipoksia bagi janin
- Health edukasi tentang perlunya monitoring janin
R : Adanya penurunan aktivitas sebagai indikasi
adanya gangguan pada janin
- Kaji pertumbuhan janin setiap periksa
R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktivitas janin
- Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi
R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai
indikasi terjadinya hipoksia
3.
Resiko
tinggi terjadi kelemahan b.d Penggunaan energi berlebih selama persalinan
Tujuan :
Klien memiliki cukup energi hingga proses persalinan lengkap
Intervensi :
- Monitoring tingkat/level kemampuan energi klien
R : Kemampuan energi klien sangat diperlukan dalam proses persalinan
transvaginal, bila memungkinkan
- Asistensi klien selama masa laten/aktif kala II
R : Menghindari danya cidera ibu dan janin dan memberi sugesti terhadap ibu
- Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi selama nyeri/his timbul
R : Menghemat energi yang mungkin ditimbulkan selama masa mengejan
- Terangkan bahaya mengejan diluar waktu yang tepat terhadap kondisi ibu dan janin
R : Meningkatkan kepatuhan klien terhadap anjuran perawat
4. Gangguan Keseimbanggan Cairan dan Elektrolit b.d Proteinuria
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi gangguan cairan
dan elektrolit.
Intervensi :
a. Kaji kondisi status hidrodinamika
R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran
cairan pervaginam ataupun IWL
b. Ukur pengeluaran harian
R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan
jumlah cairan yang hilang pervaginal
c. Berikan
cairan perenteral/rehidrasi sesuai
kebutuhan
R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan
d. Anjurkan klien untuk banyak mengkonsumsi makanan
yang mengandung protein tinggi
R : Mengembalikan protein yang mungkin hilang akibat proteinuria
e. Anjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan
tinggi kandungan garam
R : Mengurangi peningkatan tekanan darah
IMPLEMENTASI
Tanggal 25 April 2001
Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri b.d His Fisiologis
Persalinan
|
|||
Data
|
Jam
|
Tindakan
|
Respon
|
DS :
-
Menyatakan
mengalami sakit pertu dan kencang-kencang
DO :
-
Meringis
menahan nyeri
-
His teratur
2 X tiap lima menit
|
08.40
|
-
Melakukan pendekatan
-
Mengkomunikasikan
tujuan perawatan
-
Menerangkan
bagaimana fisiologis persalinan dan nyeri yang timbul
-
Mengatur
posisi ibu
-
Mengkaji
nyeri saat dan antar his
|
S : - Menyatakan nyeri pada pinggang dan punggung menjalar ke perut saat
His, seperti tertekan
Nyeri hanya saat his dan berkurang /tidak ada antar his
- Mendengarkan penjelasan tentang fisiologis nyeri, tidak berkomentar,
sambil menahan nyeri
O :- berbaring dambil menahan sakit
A : Masalah masih terjadi
P : Lakukan sesuai rencana, modifikasi sesuai situasi
|
DS : Menyatakan nyeri bertambah
DO :
-
Meringis
menahan nyeri
-
Terbaring
di tempat tidur
|
09.10
|
-
Mengkaji
his yang timbul
-
Mengkaji
nyeri saat dan antara his
-
Mengatur
posisi ibu
-
Menganjurkan
ubah posisi
-
Melakukan
masase punggung
-
Mengajarkan
teknik napas dalam
-
|
S :
-Menyatakan nyeri bertambah sering dan tambah kuat
-yeri his tidak timbul dominan
O:
-Posisi sims, posisi beruhah-ubah tiap lima menit
-Kadang bernafas dalam, nafas dalam belum efektif
A : Masalah teratasi sebagian
P: Adekuat asistensi dan teknik napas dalam
|
DS : Menyatakan nyeri bertambah
DO :
Klien terbaring, kadang menahan nyeri saat his
|
10.20
|
-
Melakukan
masase punggung
-
Mengatur
posisi ibu
-
Mengulang
pengajaran teknik nafas dalam
|
S :
-Merasa agak enak dengan masase punggung
-Menyatakan nyeri masih ada
O:
-merubah-ubah posisi tiap lima menit
-Menerapkan nafas dalam, belum adekuat
A: Masalah teratasi sebagian
P : Aisitensi dan teknik nafas
dalam adekuat
|
Resiko tinggi Cidera Janin s.d Penurunan Perfusi
Plasenta
|
|||
Data
|
Jam
|
Tindakan
|
Respon
|
DS : -
DO :
-DJJ 148 X/menit
-Preeklampsia
-His makin kuat
|
08.30
|
-
Menerangkan
pen-tingnya pemeriksaan kandungan saat akan melahirkan
-
Melakukan
pengukuran DJJ
-
Melakukan
pengkajian His tiap ½ jam sekali
-
Menganjurkan
ibu tidak banyak bergerak
|
S : Menyatakan
pentingnya periksa janin
O :
-Diam saat diperiksa
-Mengeluh nyeri saat
muncul his tiba-tiba
-DJJ 144 X/mnt
-His 3 - 4 X/5 mnit,
lama 60 detik
A: masalah masih
resiko, pengukuran teratur s.d
persalinan
P : Mengukur DJJ dan
His/ ½ jam
|
DS :-
DO :
-DJJ 144X/mnt
-His makin sering
|
09.00
|
-
Menganjurkan
ibu tidak banyak bergerak
-
Menganjurkan
ibu tarik nafas panjang
-
Melakukan
pengukuran DJJ dan His
-
Memeriksa
kondisi Vulva
|
S : -
O :
-Melakukan tarik nafas
panjang dengan intruksi perawat
-DJJ 144 X/menit, kuat
teratur
-His 3 – 4 kali/menit,
lama 60 detik
-Vulva pengeluaran,
ketuban belum pecah
|
Resiko tinggi terjadi Kelemahan s.d Penggunaan
energi berlebih selama persalinan
|
|||
Data
|
Jam
|
Tindakan
|
Respon
|
-
|
|
-
|
|
|
|||
Data
|
Jam
|
Tindakan
|
Respon
|
|
|
-
|
|
Tanggal 17 April 2001
Diagnosa Keperawatan Baru
:
Kurang Pengetahuan
tentang prosedur perawatan di ruangan s.d kurangnya infornasi.
Muncul setelah adanya
situasi klien dipindahkan dari ruang UPI ke ruang rawat RB I. Klien menyatakan
tidak tahu bagaimana perawatan di Ruang Rawat RB I
Kurang Pengetahuan tentang perawatan s.d kurang
informasi
|
|||
Data
|
Jam
|
Tindakan
|
Respon
|
DS :
-
menyatakan
baru dipindah ke ruang rawat
-
mengatakan
tidak tahu bagaimana perawatan di ruang rawat
DO :
-
|
07.00
|
-
Menerangkan
tentang kegiatan rutin ruangan yang dapat dijalankan di ruang rawat
-
Mengorientasikan
ruang rawat
-
Menerangkan
prosedur perawatan khusus untuk klien
|
S :
Menyebutkan kembali
kegiatan yang akan dijalankan
Menyebutkan prosedur
perawatan yang akan dijalankan
A : Masalah teratasi
P : Tindakan keperwatan diterminasi
|
Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d
Penumpukan Sekret pada Jalan Napas
|
|||
Data
|
Jam
|
Tindakan
|
Respon
|
DS :
-
menyatakan
sekarang meludah enak dan tidak ada rasa mengganjal di leher
DO :
-
auskultasi
ronchii pada lapang paru basal (grade I)
|
07.00
|
-
Mengkaji
kondisi mulut
-
Melakukan
auskultasi paru
-
Mengatur
posisi tubuh
-
Mendekatkan
bengkok di dekat klien dan mem-bantu mengatur posisi untuk meludah
-
Mengatur
posisi tubuh klien
-
Melakukan
fibrasi dada
|
S : Menyatakan enak
dengan fibrasi dada
O :
-
Ronchii
minimal setelah fibrasi paru
-
Mulut
bersih, mukosa lembab
-
Klien
meludah, sputum encer warna putih keluar + 1 cc.
A : Masalah teratasi
P : Tindakan keperwatan diterminasi
|
Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan
|
|||
Data
|
Jam
|
Tindakan
|
Respon
|
DS :
-
menyatakan
ingin minum
DO :
-
Lochea
rubra keluar
-
Bising usus
baik
-
Terpasang
infus
-
Kulit agak
pucat
|
07.30
|
-
Mengkaji
kondisi mukosa mulut dan bibir
-
Mengukur
volume output urine
-
Menghitung
kebutuhan cairan
-
Mengatur
tetesan infus
-
Menganjurkan
klien untuk minum sedikit-sedikit
|
S : Menyatakan akan
mulai minum air
O :
-
Kondisi mukosa lembab, bibir relatif kering
-
Output
urine 4 jam 250 cc
-
Kebutuhan
cairan harian 2200 cc
-
Infus
mangalir lancar
-
Mimnum air
100 cc
A : Masalah teratasi
P : Tindakan diterminasi
|
Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif
|
|||
Data
|
Jam
|
Tindakan
|
Respon
|
DS :
-
menyatakan
nyeri pada perut
-
Nyeri
bertambah bila mengubah posisi
DO :
-
Terdapat
luka post op
-
Meringis/mengeluh
saat mengubah posisi
|
08.30
|
-
Mengkaji
derajad nyeri
-
Membantu
klien mengubah posisi
-
Menganjurkan
klien untuk mengunakan teknik yang diajarkan terutama saat akan beralih
posisi
-
Menerangkan
bahwa nyeri tidak akan hilang sebelum jaringan luka sembuh
-
Menyemangati
klien untuk beradaptasi dengan nyeri
|
S :
Menyatakan masih nyeri
Nyeri derajad 6 (skala
1-10)
Menyatakan nyeri
berkurang dengan distraksi
Menyatakan nyeri karena
luka operasi
O :
-
Klien mau
mengubah posisi walau dengan nyeri
-
Klien
tampak mempraktekkan teknik distraksi tanpa perawat
-
Menyatakan
akan berusaha melakukan kegiatan walau dengan nyeri
A : Masalah teratasi
P : -
|
Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan,
Kondisi Vulva lembab
|
|||
Data
|
Jam
|
Tindakan
|
Respon
|
DS :
-
menyatakan
habis melahirkan
DO :
-
Lochea
rubra keluar, tidak berbau
-
Luka
operasi tertutup dengan baik
|
10.40
|
-
Mengkaji
kondisi lokhea dan kondisi balutan luka
-
Menanyakan
beberapa tanda nonspesifik yang mungkin dialami klien
|
S :
Menyatakan masih keluar
darah merah
Menyatakan tidak demam
atau bertambah sakit pada bagian kemaluan
O :
-
Lochea
rubra + 200 cc
-
Kondisi vulva
lembab, basah
A : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien
|
Tanggal 18 April 2001
Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan,
Kondisi Vulva lembab
|
|||
Data
|
Jam
|
Tindakan
|
Respon
|
DS :
-
menyatakan
habis melahirkan
DO :
-
Lochea
rubra keluar, tidak berbau
-
Luka
operasi tertutup dengan baik
|
10.40
|
-
Mengkaji
kondisi lokhea dan kondisi balutan luka
-
Menanyakan
beberapa tanda nonspesifik yang mungkin dialami klien
-
Melakukan
perawatan luka
-
Menganjurkan
ibu untuk mengganti pembalut bila telah kotor atau basah, tidak terjadwal dan
diganti minimal 2 kali sehari
|
S :
Menyatakan masih keluar
darah merah
Menyatakan tidak demam
atau bertambah sakit pada bagian kemaluan
Menyatakan akan
mengganti pembalut
O :
-
Lochea
rubra + 200 cc
-
Kondisi
vulva lembab, basah
-
Luka tampak
baik, tidak terdapat dischat
A : Masalah termodifikasi dalam diagnosa Gangguan Integritas kulit s.d
luka operasi
P : Tindakan dimodifikasi sesuai diagnosa
|
Tanggal 19 April
2001
Gangguan Integritas Kulit s.d Luka Operatif
|
|||
Data
|
Jam
|
Tindakan
|
Respon
|
DS :
-
menyatakan
habis melahirkan
DO :
-
Terdapat
luka operasi
-
Luka
operasi tertutup dengan baik
|
10.40
|
-
Mengkaji
kondisi luka
-
Melakukan
perawatan luka
-
Menganjurkan
ibu untuk menjaga balutan tetap kering dan bersih
|
S :
Menyatakan akan menjaga
kebersihan balutan dan luka
O :
-
Luka tampak
baik, tidak terdapat dischat
A : Masalah teratasi
P : -
|
ConversionConversion EmoticonEmoticon