LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
DENGAN ENSEFALITIS
DI RUANG ANAK RSUD Dr.
SUTOMO SURABAYA
16 – 27 JULI 2001
OLEH :
SUBHAN
NIM : 010030170 B
PROGRAM STUDI
ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2003
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
ANAK “S” DENGAN “GE + ENSEFALITIS”
DIRUANG ANAK RSUD DR. SUTOMO SURABAYA
DARI TANGGAL 2 - 13 JULI
2001
MENGETAHUI
PEMBIMBING
AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK
RIRIN PROBOWATI, SKP SRI MULYANI,SST
NIP : 140 NIP
: 140
ASUHAN
KEPERAWATAN ANAK DENGAN ENSEFALITIS
Nama Mahasiswa :
Subhan Ruangan
: Anak
NIM :
01003017045 B No.
Reg : 10063541
PENGKAJIAN
I.
Identitas Klien
Nama :
An. A
Jenis Kelamin :
Perempuan
TTL :
Lamongan, 4 – 12 – 1999
Umur :
18 Bulan
Anak :
I
Nama Ayah :
Tn.T
Nama Ibu :
Ny.U
Pendidikan Ayah :
SMP
Pendidikan Ibu :
SMP
Agama :
Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat :
Geger Turi Lamongan
MRS :
10 Juli 2001
Diagnosa Medis : Ensefalitis
Sumber Informasi :
Orang tua, RM.
II.
Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Kejang spastik pada ekstremitas atas dan
bawah
2. Riwayat Penyakit
Sekarang
Anak menderita demam disertai dengan
muntah-muntah yang sering 2 hari sebelum di RS. Lamongan
3. Riwayat Penyakit
Dahulu
Anak sudah 4 kali dirawat di
RS dengan keluhan muntah-muntah disertai dengan badan panas. Sejak umur 1 bulan
anak sering muntah-muntah serta sakit flu dan batuk-batuk7.
III.
Riwayat Keperawatan Sebelumnya
PATOFISIOLOGI
Penyakit
Campak
Cacar
Air
Herpes
Bronchopneumonia
Virus/Bakteri
masuk Jaringan Otak
Peradangan Di Otak
Edema Pembentukan
Transudat & Eksudat
Gangguan Perfusi Reaksi
Kuman Iritasi Korteks Kerusakan Kerusakan
Jaringan Cerebral Patogen Cerebral Area Saraf IV Saraf IX
Fokal
Seizure
Suhu
Tubuh Resiko Trauma Sulit Sulit
Nyeri Mengunyah
Makan
Deficit Cairan Gangguan
Pemenuhan
Nutrisi
Kesadaran Hipovolemik
Stasis Cairan Tubuh Gangguan
Mobilitas Fisik
Gangguan Persepsi Sensori
Penumpukan Sekret
Gangguan Bersihan Jalan Nafas
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN ENSEFALITIS
I. PENGERTIAN
Ensefalitis
adalah infeksi yang mengenai CNS (Central Nervus System) yang disebabkan oleh
virus atau mikroorganisme lain yang non purulent.
II.
Patofisiologi Ensefalitis
Virus masuk
tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke
dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
·
Setempat:virus
alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.
·
Penyebaran
hematogen primer:virus masuk ke dalam darah
Kemudian menyebar ke organ
dan berkembang biak di organ tersebut.
·
Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di
permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari
ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan,
malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan
perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis
tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.
Penyebab
Ensefalitis:
Penyebab terbanyak : adalah virus
Sering : - Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang : - Entero
virus
-
Mumps
-
Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
-
Varisella
Post Vaksinasi : - Pertusis
Ensefalitis supuratif akut :
Bakteri penyebab
Ensefalitis adalah : Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan
T. Pallidum.
Ensefalitis virus:
Virus yang
menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus
rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes
Zoster,varisela,Herpes simpleks,vario;lla.
Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada
Ensefalitis :
·
Panas
badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang
disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
·
Anak
tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan
penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.
PENGKAJIAN
I.
Identitas
Umur : dapat menyerang semua kelompok umur.
Jenis Kelamin :
tidak terdapat perbedaan.
Status ekonomi :
sering terjadi keadaan nutrisi yang buruk, karena faktor ekonomi.
Lingkungan tempat tinggal
yang tidak memenuhi persyaratan kesehatan menunjang juga terjadinya penyakit
ini.
II. Riwayat
Keperawatan
1. Keluhan Utama.
Kejang-kejang dapat disertai
dengan penurunan kesadaran,tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (kaku kuduk,.
2. Riwayat Penyakit
Sekarang
Anak menjadi lesu atau
terjadi kelemahan secara umum, nyeri ekstremitas, mudah terangsang/irritable,
demam (39°- 41°C), nafsu makan menurun, muntah-muntah, nyeri kepala, nyeri
tenggorokan, pucat, gelisah,
3. Riwayat Penyakit
Dahulu
Anak pernah
menderita penyakit yan disebabkan oleh virus, seperti virus influenza,
varisella,adenovirus, coxsachie, echovirus atau parainfluenza, infeksi bakteri,
parasit satu sel, cacing, fungus, riketsia.
4. Riwayat Penyakit
Keluarga
Anggota keluarga ada yang
menderita penyakit yang dapat menular kepada anak.
III. Riwayat Tumbuh
Kembang
Anak usia
todler adalah masa anak mulai berjalan dan merupakan masa yang paling hebat
dalam tumbuh kembang, yaitu pada usia 12-36 bulan. Pada usia ini anak
mengeksplorasi secara giat tentang lingkungannya sepereti berusaha mengetahui
bagaimana sersuatu bekerja, apa kata-kata dan bagaimana mengontrolnya dengan
tuntunan, negativisme dan berkeras kepala.
Masa ini
merupkan masa yang penting terhadap perkembangan kepandaian dan pertumbuhan
intelektual.
Perkembangan Biologis.
Rata-rata
penambahan berat badan sekitar 1,8 – 2,7 kg atau kurang lebih 2,5 kg/tahun.
Pada usia 2 tahun rata-rata BB 12 kg dan pada usia 2,5 tahun menjadi 4 kali
berat badan waktu lahir. Penambahan TB juga melambat kurang lebih 7,5 cm/tahun.
Perekembangan fungsi Mental/intelektual mulai lahir – 2
tahun.
Pada masa
ini anak berkembang dari aktif refleks
ke pengulangan tingkah laku sederhana, anak juga mulai merasakan penyebab
sesuatu dan akibatnya. Keingintahuan anak besar dan memcoba memperoleh
kesenangan. Dan mulai menyadari dirinya dan obyek yang menarik diluar dirinya.
Pada tahap akhir dari masa ini kemampuan bahasa
anak mulai berkembang.
Perkembangan Psikososial/Emosional
Bayi setelah lahir tidak berdaya terhadap
lingkungannya, sehingga ia harus dibantu untuk mempertahankan hidupnya, seperti
sewaktu masih dalam kandungan dimana hidupnya secara teratur dan nyaman serta
semua kebutuhannya dipenuhi.
IV. Pola-pola Fungsi
Kesehatan
1. Pola persepsi dan
tatlaksana hidup sehat
Riwayat imunisasi yang telah diberikan
2. Pola Nutrisi dan
Metabolisme
Terjadi perubahan dalam
kebiasaan atau jenis makanan yang diberikan akibat dari kondisi penyakitnya
3. Pola Eliminasi
Terjadi perubahan dari
karakteristik faeses dan urine (warna , konsistensi, bau), dapat terjadi
inkontinensia atau retensi dari urin atau alvi, nyeri tekan abdomen.
4. Pola Tidur dan
Istirahat
Anak menjadi mudah
terangsang/irritable, terjadi kejang spastik, penurunan kesadaran
(apatis-koma).
5. Pola Aktivitas
Dapat ditemukan
gerakan-gerakan yang involunter, hipotonia, keterbatasan dalam rentang gerak,
ataksia, kelumpuhan, masalah dalam hal berjalan atau keterbatsan akibat dari
kondisi penyakitnya.
6. Pola Hubungan dan
Peran
Terjadi perubahan status
mental sehingga
7. Pola Persepsi dan
Konsep diri
Pada anak usia Toddler tidak
dapat diikuti
8. Pola Sensori dan
Kognitif
Pada anak usia toddler
dengan keadaan terjadi penurunan tingkat kesadaran terjadi penurunan status
mental, bisa terjadi letargi sampai kebingungan yang sangat berat hinggga koma,
delusi atau halusinasi/psikosis organik.
9. Pola Reproduksi
Seksual
10 .Pola Penanggulangan Strees
11.Pola Tata Nilai dan
Kepercayaan
V.
Pemeriksaan Penunjang
VI.
Penatalaksaan dan Pengobatan
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :
I. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Tujuan :
Pasien kembali pada keadaan status
neurologis sebelum sakit
Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi
sensoris
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Rasa sakit kepala berkurang
Kesadaran meningkat
Tidak ada atau hilangnya tanda-tanda
tekanan intrakranial yang meningkat.
Rencana Tindakan :
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa
bantal
|
Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan
resiko untuk terjadinya herniasi otak
|
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
|
Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut
|
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi
dan hati-hati pada hipertensi sistolik
|
Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan
tekanan darah sistemik berubah secara fluktuatif. Kegagalan autoregulasi akan
menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan
sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan
suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
|
Monitor intake dan output
|
Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan
meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar serta
nausea yang menurunkan intake per oral
|
Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien
untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.
|
Aktifitas muntah atau batuk dapat meningkatkan tekanan intrakranial
dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi
dapat melindungi diri dari efek valsava
|
Kolaborasi :
Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.
|
Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan
intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral
|
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen
|
Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan
oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
|
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid,
Aminofel, Antibiotika.
|
Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas
kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan kejang.
|
II. Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
Tujuan :
Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit
terkontrol
Kriteria evaluasi :
Pasien dapat tidur dengan tenang
Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.
Rencana Tindakan :
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Independent
Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang
|
Menurunkan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau
kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat
|
Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mata
|
Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak
|
Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi
dengan lembut dan hati-hati
|
Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat
menurunkan rasa sakit / disconfort
|
Kolaborasi :
Berikan obat analgesik
|
Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan :
Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis
sehingga sukar untuk dikaji.
|
III.Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang,
perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan:
Pasien bebas dari injuri
yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran
Rencana Tindakan :
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Independent :
Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka
lainnya
|
Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi
yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya
komplikasi.
|
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang,
papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.
|
Melindungi pasien bila kejang terjadi
|
Pertahankan bedrest total selama fase akut
|
Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope,
dan ataksia terjadi
|
Kolaborasi :
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam,
phenobarbital, dll.
|
Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi
dan sedasi.
|
IV. Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan kekuatan
otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif
Tujuan :
Tidak terjadi kontraktur,
footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi bowell dan bladder optimal serta
peningkatan kemampuan fisik
Rencana Tindakan
Intervensi
|
Rasional
|
Independen :
Review kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadi
|
Mengidentifikasi kerusakan fungsi dan menentukan pilihan
intervensi
|
Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala ketergantungan dari
0 - 4
|
Kemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya memerlukan
bantuan minimal (1)Memerlukan bantuan moderate (3) Memerlukan bantuan komplit
dari perawat (4)Klien yang memerlukan pengawasan khusus karena resiko injury
yang tinggi
|
Berikan perubahan posisi yang teratur pada klien
|
Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan
secara meneyluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta mencegah dekubitus
|
Pertahankan body aligment adekuat, berikan latihan ROM
pasif jika klien sudah bebas panas dan kejang
|
Mencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat
mempercepat pengembalian fungsi tubuh nantinya
|
Berikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan masasse,
ganti pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam
keadaan kering
|
Memfasilitasi sirkulasi dan mencegah gangguan integritas
kulit
|
Berikan perawatan mata, bersihkan mata dan tutup dengan
kapas yang basah sesekali
|
Melindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya mata terus
menerus
|
Kaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak pada area kulit
|
Indikasi adanya kerusakan kulit
|
V. Kerusakan
sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori, transmisi sensori dan integrasi sensori
Tujuan :
1. Kesadaran klien dan persepsi sensori membaik
RencanaTindakan :
Intervensi
|
Rasional
|
Evaluasi secara teratur perubahan orientasi klien,
kemampuan bicara, keadaan emosi serta proses berpikir klien.
|
Kerusakan area otak akan menyebabkan klien mengalami
gangguan persepsi sensori. Sejalan dengan proses peneymbuhan, lesi area otak
akan mulai membaik sehingga perlu dievaluasi kemajuan klien
|
Kaji kemampuan menterjemahkan rangsang sensori misalnya :
respon terhadap sentuhan, panas atau dingin, serta kesadaran terhadap
pergerakan tubuh.
|
Informasi tersebut penting untuk menentukan tindak lanjut
bagi klien
|
Batasi suara-suara bising serta pertahankan lingkungan yang
tenang
|
Menurunkan kecemasan, dan mencegah kebingungan pada klien
akibat rangsang sensori berlebihan
|
Tetap bicara dengan klien dengan suara yang tenang, gunakan
kata-kata yang sederhana dan singkat serta pertahankan kontak mata
|
Rangsang sensori tetap diberikan pada klien walaupun dalam
keadaan tidak sadar untuk memacu kemampuan sensori persepsi klien
|
Kolaborasi :
Rujuk ke ahli fisioterapi atau okupasi
|
Untuk dapat memberikan penanganan menyeluruh pada klien
|
VI.Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan
hipermetabolik
Tujuan :
Nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria tidak adanya tanda
malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam batas norma
l
Rencana Tindakan
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk dan adanya sekret
|
Faktor-faktor tersebut menentukan kemampuan menelan klien
dan klien harus dilindungi dari resiko aspirasi
|
Auskultasi bowel sounds, amati penurunan atau
hiperaktivitas suara bpowell
|
Fungsi gastro intestinal tergantung pula pada kerusakan
otak, bowelll sounds menentukan respon feeding atau terjadinya komplikasi
misalnya illeus
|
Timbang berat badan sesuai indikasi
|
Untuk megevaluasi efektifitas dari asupan makanan
|
Berikan makanan dengan cara meninggikan kepala
|
Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi
|
Pertahankan lingkungan yang tenang dan anjurkan keluarga
atau orang terdekat untuk memberikan makanan pada klien
|
Membuat klien merasa aman sehingga asupan dapat
dipertahankan
|
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan
Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah,
Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.
Rahman
M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, Kelompok
Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian,
Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta ,1993.
Sutjinigsih
(1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.
ConversionConversion EmoticonEmoticon