BAB III
TINJAUAN KASUS
Langkah I Pengkajian
Tanggal : 03 Mei 2006
Tempat : Puskesmas Banyu Urip
A.
Data Subjektif
1.
Biodata
Nama Bayi : By.
Ny. S
Tgl. Lahir : 02
Mei 2006
Jenis Kelamin : ♂
Umur : 8 Jam
Alamat : Tempel
sukarejo
Nama Ibu : Ny. S Nama
Ayah : Tn. S
Umur : 34 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : STM
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Satpam
Alamat : Tempel Sukarejo Alamat : Tempel Sukarejo
2.
Keluhan Utama
Bayi baru lahir normal dengan umur 8
jam.
3.
Riwayat Kehamilan dan
Persalinan
1.
Riwayat prenatal
·
Ini merupakan anak yang kedua
dan pada kehamilan ini tidak mengalami komlikasi seperti DM, Ashma, Hepatitis,
Jantung, dll.
·
ANC 4 kali di puskesmas dr.
Soetomo Kupang Segunting dan mendapatkan imunisasi TT 1 kali pada usia umur
kehamilan 7 bulan.
·
Keluahan saat hamil : TI : Mual,
pusing dan muntah.
TII : Tidak
ada keluhan.
TIII : Sering
kencing, dan sakit punggung.
2.
Riwayat natal
Ibu melahirkan dengan normal
tanggal 02 Mei 2006 Jam 21.45 WIB engan BB : 4500 gram PB : 52 cm
A - S : 7 - 8 langsung menangis
RR : 48 x/menit S : 37º C N : 120 x/menit Anus : (+). Tidak ada cacat maupun kelainan.
3.
Riwayat post natal
·
K/U Bayi Baik
TTV : RR : 48 x/menit S : 37ºC
N : 120 x/menit. Bayi belum mendapatkan imunisasi, tali pusat dibungkus
dengan kasa kering steril.
·
2 jam PP TFU 2 jari bawah
pusat, perdarahan ± 50 cc.
T : 120/80 mmHg N : 88 x/mnt
S : 36ºC UC : Baik VU : Kosong.
4.
Kebutuhan dasar
a.
Pola nutrisi
Setelah bayi lahir tidak langsung
disusukan karena ASI belum keluar dan diber dengan PASI (cairan Glukosa 5% dan
Susu Lactogen 1 x 30 cc).
b.
Pola eliminasi
BAB : (+) BAK : (+)
c.
Pola istirahat
Bayi lebih banyak tidur, bangun ketika
lapar, BAK, dan BAB.
d.
Pola akifitas
Bayi menangis dengan keras bila lapar,
BAK, BAB, dan merasa tidak nyaman.
5.
Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga tidak ada
keturunan kembar, tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun, menahun,
seperti TBC, Hepatitis, DM, Ashma, Jantung, HT dll.
6.
Riwayat psikososial
·
Ibu dan keluarga telah
mempersiapkan diri untuk menerima anggota baru dalam keluarganya.
·
Ibu sangat bahagia dengan
kelahiran anak keduanya.
B.
Data Objektif
1.
Keadaan Umum
Kemampuan menghisap : Baik
Warna kulit : Merah
Gerak : Aktif
2.
Tanda-tanda Vital
S : 37ºC RR : 48 x/menit
N : 120 x/menit
3.
Pemeriksan fisik
Kepala : Rambut
hitam tipis, caput suksodanum (+), tidak ada cepal hematoma.
Muka : Simetris,
kulit merah.
Mata : Simetris, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, tidak ada
hematoma.
Hidung : Simetris,
tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Telinga : Simetris,
bersih dan tidak ada kelainan.
Mulut : Bibir
tidak sumbing, simetris, reflek menghisap baik, tidak ada gigi susu, lidah
bersih.
Leher : Tidak
ada pembesaran kel. Tyroid dan pembesaran vena jugularis.
Dada : Simetris,
tidak ada retraksi intercosta, tidak ada wheezing ronchi.
Abdomen : Tidak
ada pembesaran hepar, tali pusat basa, tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali
pusat.
Punggung : Simetris,
tidak ada spina bifida, lurus.
Genetalia : Testis
sudah masuk dalam scrotum, penis (+).
Anus : Ada
Extremitas : Simetris,
jumlah jari kaki dan tangan normal tidak ada polidaktil / syndaktil.
4.
Pemeriksaan Neorolagis
1.
Reflek moro
Jika bayi diberi sentuhan mendadak
khususnya dengan jari tangan maka akan menimbulkan gerak terkejut.
2.
Reflek menggenggam
Jika telapak tangan bayi disentuh dengan
jari pemeriksa maka bayi akan berusaha mengenggam jari pemeriksa.
3.
Reflek Rooting
Jika pipi bayi disentuh dengan jari pemeriksa maka akan
menolehkan kepalanya mencari sentuhan itu.
4.
Reflek menghisap, sueking
reflek
Reflek menghisap baik, saat di beri susu dengan
menggunakan sendok bayi berusaha mengisap
5.
Glabella reflek
Saat daerah os glabella / pangkal hidung disentuh dengan
jari tangan, maka bayi akan mengerutkan keningnya dan mengedipkan matanya.
6.
Gland reflek
Saat disentuh pada
lipatan paha kanan dan kiri dengan jari tangan maka bayi akan mengangkat kedua
pahanya.
7.
Conjungtiva mandibularis reflek
Saat diberi rangsangan dari pangkal
kelopak mata keatas dan membentuk garis lurus menuju mandibularis. Bayi menutup
mata kemudian membuka dan disertai reflek mengangkat pipi.
5.
Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
6.
Pemeriksaan Antropometri
BB :
4500 gram
PB : 52 cm
Lingkar Kepala :
34 cm
Lingksr lengan atas :
12 cm
Lingkar dada :
34 cm
Lingkaran kepala
·
Diameter SOB : 34
·
Diameter SOF : 35
·
Diameter FOO : 35
Langkah II INTREPRETASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN
DX :
BAyi baru lahir normal umur 8 jam
Ds :
-
Do :
K/U Baik
Tali pusat basah terbungkus dengan kasa
steril
TTV :
S : 37ºC N : 120x/mnt RR : 48 x/mnt
Akral
hangat.
Bayi lahir spt.B
tanggal 03 – 05 – 2006 jam 23.00 WIB
PB/BB : 52 cm /
4500jam, lingkar badan : 34 cm, lila : 12 cm
Usia kehamilan
aterm ( 39 - 40 minggu )
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan :
·
Lingkungan yang kering,bersih
dan hangat
·
Perawatan tali pusat
·
Memberikan ASI sesring mungkin
·
Menjaga kebersihan bayi saat
BAK / BAB
Langkah III ANTISIPASI
MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
Langkah IV IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN SEGERA
Tidak ada
Langkah V INTERVENSI
Dx : Bayi baru lahir normal umur 8 jam
Tujuan : Setelah
dilakukan asuhan kebidanan diharapkan bayi tetap dalam keadaan sehat.
Kriteria :
S: 37ºC N: 120 – 160 x/mnt RR : 40 – 60 x / mnt
Akral hangat
Reflek menghisap baik tidak terjadi
komplikasi.
Intervensi :
- Lakukan pendekatan pada ibu mengenai perawatan bayi baru lahir dan tindakan yang akan dilakukan
R/ Komunikasi terapeutik dapat membangun kepercayaan
pada petugas Px dapat kooperatif dengan tindakan yang akan dilakukan.
- Menjaga tali pusat agar tetap dalam keadaan kering
R/ Daerah yang basah merupakan media yang baik bagi
perkembangan / pertumbuhan kuman.
- Ganti popok sehabis BAK / BAB
R/ Menciptakan rasa nyaman pada bayi dan mencegah
terjadinya komplikasi.
- Anjurkan ibu untuk meneteki bayinya sesering mungkin ( ASI eklusif selama 6 bulan ).
R/ Membantu memperlancar produksi ASI.
- Ajari ibu cara merawat bayi
R/ Ibu dapat merawat dan menjaga kesehatan bayi dirumah
secara sendiri.
- Observasi TTV
R/TTV merupakan gambaran umum dari keadaan px.
- Anjurkan ibu untuk sering kontak langsung denga bayi
R/ Tercipta hubungan yang lebih erat dengan ibu
Langkah VI IMPLEMENTASI
Tanggal 03 – 05 – 2006 Jam 06 . 00 WIB
Dx : Bayi baru lahir normal umur
8 jam
- Melakukan Pendidikan pada ibu dan memberikan konseling mengenai cara merawat bayi dan menjaga kesehatan bayi dengan komunikasi terapeutik
- Mengganti kasa pada tali pusat dengan kasa bersih dan kering setiap kali sehabis mandi untuk mencegah terjadinya infeksi. Tanda : infeksi tali pusat diantaranya merah,keluar nanah / darah.
- Menjaga kebersihan bayi setiap habis BAK,BAB dengan mengganti popok dan hindarkan bayi dari kontak benda dingin.
- Menganjurkan pada ibu untuk meneteki bayinya sesering mungkin. ASI ekslusif selama + 6 bulan pertama tanpa di bantu dengan pasi. Meneteki bayi setiap 2,3 jam bila bayi tidur dibagunkan untuk menetek.
- Mengajari ibu cara merawat bayi tidur
- Cara merawat tali pusat dan menggantinya dengan kasa steril
- Memandikan bayi 2x sehari pagi dan sore dengan air hangat dan sabun
- Melakukan Observasi
S: 37ºC N:
120 x/menit RR : 48 x/menit
- Menganjurkan ibu untuk kontak langsung dengan bayi untuk menumbuhkan / menciptakan tali kasih yang erat antara anak dan ibu.
Langkah VII EVALUASI
Tanggal 03 – 05 – 2006 Jam
06.00
Dx : Bayi baru lahir
normal umur 8 jam
S : -
O : S : 37ºC RR: 48 x/menit N : 120 x/menit
·
Tali pusat terbungkus kasa
steril
·
Akral hangat
·
Reflek menghisap baik
·
Tidak terjadi komplikasi
A : Bayi baru lahir
normal
P : - Perawatan tali
puasat
- ASI eklusif
- Imunisasi
- Kontrol 1 minggu lagi
Di blog ini juga Saya membagikan beberapa hasil karya tulis Saya seperti yang bisa sobat baca secara gratis. Harapan Saya yaitu semoga blog ini dapat memberikan kontribusi yang bermanfaat bagi sobat semua.
ConversionConversion EmoticonEmoticon