Info Kesehatan

healhty

Sabtu, 14 April 2012

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS FISIOLOGIS HARI KE-1


BAB III
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS FISIOLOGIS
PADA Ny. “ A “ P20002  POST PARTUM SPONTAN B HARI KE – 1
DIRUANG NIFAS
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SURABAYA

1.PENGKAJIAN
Tanggal        : 14 Februari 2008                               Jam : 15.00 WIB
No reg          : 01 / 83 / 87
A.    Data Subyektif
1.      Identitas
Nama istri    : Ny. A
Nama suami : Tn. M
Umur           : 22  Tahun
Umur            : 32 Tahun
Agama         : Islam
Agama          : Islam
Pendidikan   : PGTK
Pendidikan   : SMA
Pekerjaan     : Guru
Pekerjaan     : Wiraswasta  
Alamat    : Pesapen lor no. 3
Alamat   : Pesapen lor no. 3
2.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan nyeri pada bekas luka jahitan
3.      Riwayat keluhan utama
Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan setelah melahirkan tanggal 20 Februari 2008 jam 04.30 WIB
4.      Riwayat Obstetri
         Riwayat persalinan
ü  Kala I : tanggal 13 Februari 2008 ibu mengatakan perut terasa kenceng – kenceng sejak jam 21.00 WIB. Jam 03.20 WIB tanggal 14 Februari 2008, ibu dating ke RS dilakukan pemeriksaan dalam dan hasilnya pembukaan 3 cm, eff.30 %, ket (+), kep. HI
ü  Kala II : tanggal 14 Februari 2008 jam 06.45 WIB, ketuban pecah : warna keruh, bau anyir dengan jumlah + 350 cc, kemudian dilakukan VT : pembukaan 10 cm, eff. 100 %, ket (-),kep.HIII. bayi lahir tanggal 14 Februari 2008 pukul 08.03 WIB. Bayi baru lahir spontan belakang kepala dengan jenis kelamin laki – laki dengan BB/PB : 3100 gram/50cm, A – S : 8 - 9
ü  Kala III : tanggal 14 Februari 2008, berlangsung selam 5 menit jam 08.08 WIB plasenta lahir spontan lengkap, indikasi uri lepas dan sisa plasenta tidak ada,perdarahan 150 cc
ü  Kala IV : tanggal 14 Februari 2008 jam 08.15 WIb s/d 10.15 WIB

5.      Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas dan anak yang lalu
No
Kehamilan
Persalinan
Anak
Nifas
KB
Suami
UK
Pylt
TT
Pnlg
Jns
Pylt
JK
BB/PB
H/U
Mntk
1
1
9 bln
-
2x
dokter
VE
-
L
2750/-
H/ 6 tahun
6 bln
Tnp pylt
Sntk 3 bln
2
Hamil ini

6.      Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga
Ibu tidak punya keturunan kembar
Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit menurun ( DM, Hipertensi  )
Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular ( TBC,Hepatitis )
Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit menahun ( Hipertensi )
7.      Keadaan Psikososial spiritual
Kehamilan ini direncanakan sehingga kelahiran bayi disambut dengan gembira
Ibu mengatakan tinggal bersama suami dan anaknya
Ibu mengatakan hubungan dengan tetangga baik  
8.      Latar Belakang Budaya
Ibu tidak percaya takhayul
Ibu tidak tarak makanan
Dalam keluarga biasanya mengadakan tasyakuran pada saat pernikahan, kelahiran, dll
9.      Pola Kebiasan Sehari – hari 
Pola kebiasaan
Selama hamil
Nifas hari ke – 1
Pola nutrisi
Ibu makan 3 x/ hari, tiap makan habis 1 piring sedang dengan komposisi nasi, lauk pauk, sayur, dan 8 gelas air putih / hari
Ibu makan 1x habis 1 porsi sedang, dengan komposisi nasi, lauk pauk, dan sayur, minum air putih, susu ½ gelas
Pola eliminasi
BAK 4-5x / hari warna jernih dan tidak nyeri, pada hamil tua ibu BAK 5-6 x/hari
BAB 1 - 2x / hari konsistensi lembek
BAK 2x warna jernih dan tidak nyeri
Ibu belum BAB
Pola aktivitas
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti ; mencuci, menyapu dan memasak
Ibu sudah berjalan – jalan kekamar mandi, ibu belum menyusui bayinya
Pola istirahat
Ibu tidur siang + 1 jam  dan tidur malam + 7-8  jam
Ibu tidur  + 2 jam
Pola personal hygiene
Ibu mandi, gosok gigi, ganti pakaian dan celana dalam 2x / hari, keramas 3x / minggu
- Ibu mandi, ganti baju, ganti celana dalam dan pembalut serta gosok gigi 1x/hari
   B . Data Obyektif
     1. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran          : Composmentis
GCS                   : 6-5-4
TTV : TD           : 110/70 mmHg
Nadi          : 68x/ menit
Suhu          : 36,7 0 C
RR             : 21x / menit
·         Kepala : rambut warna hitam, ikal, panjang, distribusi merata, kulit kepela bersih, tidak berketombe, tidak ada lesi
·         Muka : tidak ada cloasma dan tidak oedema, bentuk wajah bulat, finger print kembali dalam detik pertama
·         Mata : sclera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, conjungtiva merah muda
·         Hidung : mukosa lembab, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak sianosis, tidak terdapat polip, terdapat bulu hidung
·         Mulut : mukosa lembab, warna bibir merah muda, tidak ada stomatitis, tidak aptae, lidah bersih tidak berslag, gigi putih, tidak ada caries
·         Leher : tidak ada kaku kuduk, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
·         Dada : bentuk dada simetris, bulat datar, payudara asimetris, membesar dan menggantung, terdapat hyperpigmentasi areola mammae, putting menonjol, konsistensi kenyal, payudara tegang, terdapat kelenjar Montgomery, tidak terdapat benjolan yang mencurigakan, colostrums sudah keluar dari kedua payudara
·         Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, , UC teraba keras, terdapat hiperpigmentasi  linea alba, terdapat striae lividae, tidak terdapat luka bekas operasi
·         Genital : tidak ada odema dan varises, terdapat lokhea rubra 1 kotex, terdapat luka episiotomi ± 5 cm dan masih basah  
·         Anus : tidak ada hemoroid, terdapat luka jahitan perineum masih basah
·         Ekstremitas : atas dan bawah  tidak terdapat odema dan varises
2.      Terapi yang diberikan PO
- Intermoxyl      : 3 x 500 mg         
 - Mefinal           : 3 x 500 mg           
 - Inbion             : 3 x 0,125 mg       

II. INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa    : P20002 post partum hari ke – 1 dengan persalinan spontan B
DS              : Ibu mengatakan senang atas kelahiran  anaknya yang pertama pada
                     tanggal 14 Februari 2008 jam 08.05 WIB
DO             : KU            : Baik
                     Kesadaran : Composmentis 
   TTV        : TD     : 110/80 mmHg
           Nadi : 68 x/menit
           Suhu : 36,7 0 C
           RR     : 21 x/menit
TFU        : 2 jari bawah pusat  
UC         : terba keras
Lokhea   : rubra 1  kotex
Colostrums keluar pada kedua payudara
Masalah           : Nyeri luka jahitan
DS                   : ibu mengatakan nyeri luka jahitan  
DO                  : terdapat luka jahitan dengan panjang ± 5 cm dan masih basah      
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
                -
IV. ANTISIPASI MASALAH / KEBUTUHAN SEGERA
                -
V.PERENCANAAN
Tujuan : Diharapkan setelah dilakukan asuhan kebidanan selama di RS, masa nifas
               atau involusi uteri berjalan normal dengan kriteria hasil :
K         : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan yaitu perawatan masa nifas
              dan tahu penyebab nyeri  dan cara mengatasinya
A         : Ibu mau melakukan perawatan masa nifas
P          : Ibu mampu  melakukan perawatan masa nifas
P          :Masa nifas berjalan normal yang ditandai dengan :
ü  TTV dbn ;  -    TD       : ( 110/70 – 130/80 ) mmHg
-          Nadi    : ( 60 – 100 ) x/menit
-          Suhu    : ( 36 – 37 ) 0 C
-          RR       : ( 16 – 24 ) x/menit 
ü  Nyeri luka operasi berkurang s/d hilang  
ü  UC baik
ü  TFU turun 1 cm / hari
ü  Lokhea normal : Lokhea rubra hari ke 1 – 3
Lokhea sanguinolenta hari ke 4 – 7
Lokhea serosa hari ke 8 – 14
Lokhea alba lebih dari hari ke - 14
·         Lakukan pendekatan terapeutik
      R/ membina hubungan saling percaya
·         Jelaskan pada ibu tentang keadaannya
      R/ dengan pengetahuan adekuat ibu lebih kooperatif dalam tindakan
          kebidanan
·         Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri
R/ ibu lebih kooperatif dalam tindakan kebidanan
·         Ajarkan dan anjurkan ibu teknik relaksasi saat nyeri timbul
R/ nyeri disebabkan karena ketegangan otot polos dan sirkulasi darah yang tidak lancar
·         Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
      R/ membantu mempercepat involusi uteri dan ASI merupakan
          makanan terbaik bagi bayi
·         Kaji pengetahuan ibu tentang perawatan payudara, personal hygiene dan vulva hygiene
      R/ kebersihan ibu terjaga dan menurunkan kejadian infeksi
·         Beritahukan pada ibu pentingnya mobilisasi
      R/ mobilisasi dapat memperlancar peredaran darah sehingga involusi
          berjalan dapat berjalan normal
·         Motivasi ibu untuk tidak tarak makanan, memberikan diit dan menganjurkan ibu untuk menghabiskan porsi makan yang telah diberikan
      R/ nutrisi yang cukup dapat membantu mempercepat involusi uteri
·         Observasi TTV tiap 8 jam
      R/ Perubahan TTV yang tidak pada batas normal menunjukkan
      adanya masalah
·         Observasi involusi uteri tiap hari
      R/ setiap fase dapat mengalami perpanjangan dan hal tersebut
          menunjukkan adanya masalah
·         Lanjutkan terapi atas advice dokter
      R/  Intermoxyl à antibiotic untuk mencegah infeksi
           Mefinal à analgesic untuk mengurangi nyeri
           Inbion  à antianemi untuk mecegah terjadinya anemia
VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI
Tanggal / Jam
Implementasi
parap

14 Februari 2008
15..30


15.40





15.50







16.00


16.20


16.30


17.00

17.30

ü  Melakukan pendekatan terapeutik dengan menjalin hubungan baik
ü  Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya yaitu ibu dalam keadaan baik dan hasil pemeriksannya normal
ü  Mengajarkan dan menganjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang  melalui hidung, ditahan sebentar kemudian dikeluarkan perlahan – lahan melalui hidung 
ü  Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
ü  Mengkaji dan menjelaskan pada ibu tentang perawatan payudara yaitu kompres dengan baby oil kemudian tutup dengan kapas, diamkan + 5 menit, lalu dan bilas dengan air hangat kemudian air dingin. Personal hygiene dengan mandi gosok gigi, ganti pakaian dan celana dalam 2x / hari, vulva hygiene dengan sering ganti pembalut bila terasa basah, bersihkan luka perineum dengan sabun / antiseptik
ü  Memberitahukan pada ibu pentingnya mobilisasi dan membantu ibu untuk melakukannya serta  memotivasi ibu untuk tidak tarak makan
ü  Memeriksa pengeluaran lokhea dan didapatkan lokhea rubra ± 1 kotex dan memeriksa kontraksi uterus dan hasilnya uterus teraba keras dan TFU 2 jari dibawah pusat
ü  Observasi TTV tiap 8 jam dan hasilnya :
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit , Suhu : 36,7 0 C, RR : 21 x/menit
ü  Memberikan diet dan memotivasi ibu untuk menghabiskan porsi makan yang berikan
ü  Melanjutkan terapi atas advice dokter
Intermoxyl  500 mg          Inbion 1 tablet
  Menifal 500 mg 



S  : - Ibu mengatakan senang karena kondisinya sudah membaik dan merasa lebih
         sehat dan sudah berjalan kekamar mandi
      - Ibu mengatakan sudah bertemu anaknya dan sudah menyusui bayinya
      - Ibu mengatakan sudah mengganti pembalut  
O : wajah ibu tampak lebih sehat dan segar
 - Kesadaran             : composmentis
- TTV                 : TD     : 100 / 70 mmHg
  Nadi : 70 x/menit
  Suhu : 37 0 C
  RR     : 22 x/menit
- TFU                 : 3 jari bawah pusat
- UC                   : keras
- Lokhea rubra 1 kotex
- ASI keluar dari kedua payudara
- luka jahitan masih basah
- ibu sudah minun obat, minum air putih ± 4 gelas, inum susu 1 gelas dan ibu  
   makan habis 1 porsi
    A : P20002 post partum fisiologis hari ke – 2 dengan nyeri luka jahitan  teratasi
          sebagian
    P  : - Lanjutkan intervensi
          - Observasi TTV tiap 8 jam
          - Observasi involusi uteri tiap hari
          - Observasi pengeluaran lokhea 

Tanggal : 16 Februari 2008                                               Jam : 08.00 WIB
S  : - ibu mengatakan nyeri sudah jarang dirasakan
      - ibu mengatakan sudah menyusui bayinya dan sudah ganti pembalut
      - ibu mengatakan sudah sehat dan berencana untuk pulang hari ini
      - ibu mengatakan sedih karena anaknya belum bisa diajak pulang karena masih
         mendapatkan suntikan dan anaknya masih lemah
O : - kesadaran         : composmentis
- TTV                 : TD     : 120 / 80 mmHg
  Nadi : 80 x/menit
  Suhu : 36, 7 0 C
  RR     : 21 x/menit
- TFU                 : 4 jari bawah pusat
- UC                   : keras
- Lokhea rubra 1 kotex
- Ibu sudah minum obat, air putih 2 gelas dan susu 1 gelas
- ASI keluar dari kedua payudara
    A : P20002 post partum hari ke – 3 dengan nyeri luka jahitan  teratasi
    P  : - Lanjutkan terapi atas advice dokter
- Berikan HE pulang : - tanda – tanda bahaya masa nifas dan tanda bahaya pada 
                                       bayi  
 - KB, perawatan bayi, tali pusat dan imunisasi
- ASI ekslusif  
 - Kontrol ke Rumah Sakit
           - Persiapan pasien pulang
   I : - Memberikan HE pada ibu tentang :
·         Tanda bahaya masa nifas yaitu sakit kepala hebat, mata berkunang – kunang, mual muntah, nyeri perut bawah, perdarahan pervaginam, oedema pada wajah, tangan dan kaki serta tanda bahaya pada bayi yaitu bayi malas minum, perdarahan tali pusat, ikterus, muntah dan mencret, letarghi, demam dan kejang
·         KB dapat dilakukan segera setelah masa nifas berakhir ( + 36 hari ) dan menyarankan pada ibu untuk memilih kontrasepsi yang tidak mengganggu produksi ASI seperti KB suntik 3 bulan dan memberitahu ibu untukl tidak hamil lagi dalam jangka waktu minimal 2 tahun karena persalinan ibu dilakukan secara  SC
·         Memandikan bayi, mengganti popok bayi, merawat tali pusat dengan kasa bersih dan kering, serta imunisasi BCG diberikan sebelum bayi berusia 1 bulan  dan HB harus diberikan sebelum bayi berusia 7 hari, dserta  imunisasi harus lengkap saat bayi berusia 9 bulan
·         Kontrol ke RS 1 minggu lagi atau  bila ada keluhan
           -Mempersiapkan pasien pulang  

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar